ĐIỀU TRỊ HEN Bs TS Lê Thượng Vũ Giảng Viên BM Nội Đại Học Y Dược TP HCM Phó Trưởng Khoa Hô Hấp BV Chợ Rẫy Tổng thư ký Hội Hơ hấp Tp Hồ Chí Minh Điều trị Hen Nhắc lại Tầm quan trọng Hen Định nghĩa Cơ chế bệnh sinh Chẩn đoán đánh giá Điều trị kiểm soát Hen Điều trị Hen cấp Prevalence of asthma in children aged 13-14 years © Global Initiative for Asthma GINA 2016 Appendix Box A1-1; figure provided by R Beasley © Global Initiative for Asthma Tần suất hen hen nặng trẻ 13-14 tuổi Việt Nam theo ISAAC pha Hen: đỏ > 20% Hen nặng: đỏ > 7,5% Lai, C.K Thorax, 2009 64(6): p 476-83 Hen chưa đạt kiểm soát tốt Zainudin, B.M., et al., Asthma control in adults in Asia-Pacific Respirology, 2005 10(5): p 579-86 ĐỊNH NGHĨA Hen bệnh không đồng nhất, thường đặc trưng viêm mạn đường thở Hen xác nhận triệu chứng hơ hấp khị khè, khó thở, nặng ngực ho thay đổi cường độ/ theo thời gian kèm với tắc nghẽn đường dịng khí thở Cơ chế bệnh sinh HEN CƠ CHẾ VIÊM VÀ VỊ TRÍ TÁC ĐỘNG CỦA CÁC NHĨM THUỐC ĐIỀU TRỊ HEN Màng Phospholipid tế bào Phospholipase A2 Corticosteroids Arachidonic Acid PGE2 PGD2 PGF2 PGI2 Cyclooxygenase 5-LO FLAP Prostaglandins LTC4 Synthase Thromboxane Synthase Thromboxanes LTC4 LTA4 LTA4 Hydrolase LTB4 LTD4 LTE4 5-LO=5 lipoxygenase; FLAP=5-lipoxygenase-activating protein; PG=prostaglandin; LT=leukotriene Adapted from Holgate ST et al J Allergy Clin Immunol 1996;98:1–13; Hay DWP et al Trends Pharmacol Sci 1995;16:304–309; Chung KF Eur Respir J 1995;8:1203–1213; Spector SL Ann Allergy 1995;75:463–474 Yếu tố khởi phát hen Dị ứng ngun Chất nhiễm khơng khí Nhiễm trùng hơ hấp Gắng sức tăng thơng khí Thay đổi thời tiết Sulfur dioxide (SO 2) Thức ăn, gia vị chất bảo quản, thuốc Triệu chứng năng/thực thể Lâm sàng Hô hấp ký Tiền thân / gia đình có bệnh dị ứng ví dụ hen, viêm mũi dị ứng, viêm kết mạc dị ứng, viêm da tiếp xúc, dị ứng thức ăn Nhiều triệu chứng sau: ho khan, khó thở, khị khè, nặng ngực Triệu chứng thay đổi thời gian cường độ Ban đêm sáng, theo mùa Tăng có yếu tố khởi phát: nhiễm siêu vi, gắng sức, tiếp xúc dị ứng nguyên, thay đổi thời tiết, cười, chất kích thích khói thải, khói thuốc lá, mùi mạnh… Triệu chứng không gợi ý hen là: có bốn triệu chứng ho khạc đàm khơng phải ho khan khó thở kèm chóng mặt, choáng váng, dị cảm chân tay đau ngực thở rít hít vào Khị khè thay đổi Tăng với FVC Triệu chứng gợi ý hen là: = Hen Khám Tiềm lực liều tương đương số glucocorticoid tiêu Thuốc Thời gian bán Hiệu lựcHiệu lực i lực với Liều tương biểu + hủy sinh học kháng giữ Na (giờ) viêm receptor đương glucocorticoid (mg) Thời gian tác động ngắn (8 – 12 giờ) Cortisol – 12 1 100 20 Cortison – 12 0,8 0,8 25 Thời gian tác động trung bình (12 – 36 giờ) Prednison 12 – 36 0,8 5 Prednisolon 12 – 36 0,8 220 Methylprednisolon 12 – 36 0,5 1190 Triamcinolon 12 – 36 190 Thời gian tác động dài (36 – 72 giờ) Betamethason 36 – 72 25 740 0,75 Dexamethason 36 – 72 25 540 0,75 iều tương đương áp dụng cho đường uống đường tiêm tónh mạch Corticoid khơng hít Uống: Đơn: Dexa, Predni, Methylprednisolone (Medexa, Medrol) Phối hợp: Asmacort, Asmin Chích Methylprednisolone (Medexa, SoluMedrol) ICS hen cấp Tích cực Meta-analysis Rodrigo 2006 Hodder 2009 Guideline GINA 2012 EPR-3 2007 Tốt so ICS giả dược Chưa đủ chứng thay SCS: phối Bảo thủ Review Krishnan 2009 Meta-analysis Edmonds 2002 Edmonds 2003 Guideline BTS 2011 Cần thêm chứng Cơ chế? Rodrigo, G J (2006) Chest, 130(5), 1301-1311 Belda, J 2007 Eur Respir J, 30(6), 1143-1149 Liều lượng cắt Khí dung: Fluticasone 500mcg 15 phút Budesonide 800mcg 30 phút Chai xịt buồng đệm có van Fluticasone 500mcg 10 phút Budesonide 400mcg 30 phút Tối thiểu 90 phút Rodrigo, G J (2006) Chest, 130(5), 1301-1311 Rodrigo, G J (2003) Chest, 123(6), 1908 …appears to be safe and beneficial in patients who present with severe acute asthma … in addition to 2-agonist: improved pulmonary function in patients with severe asthma a trend towards benefit in hospital admission Adult > Ped; Severe > Mild or Moderate Thực tế sử dụng magne sulfate Cấp cứu Anh 2009 93% khoa Cấp cứu Jones LA, Goodacre S. Magnesium sulphate in the treatment of acute asthma: evaluation of current practice in adult emergency departments. Emerg Med J 2009;26:783 3Mg trial 1109 bn (1200) - 84% power MgSO4 tĩnh mạch: giảm nhập viện Khơng có vai trị MgSO4 khí dung?? Loại trừ: SpO2 120 beats per minute (b.p.m.) (d) respiratory rate of > 30 breaths per minute (e) use of accessory neck muscles Yung Asthma Severity Score MAGNETIC 508 trẻ em: 252 MgSO4 sv 256 placebo Khác biệt Yung Asthma Severity Score T60 {0.25; p = 0.034} T240 [0.20; p = 0.042] Ai hưởng lợi? Hen cấp nặng (p = 0.034) Triệu chứng xuất (p = 0.049) Magne sulfate khí dung + salbutamol khí dung sử dụng hen cấp nặng (FEV1400ml 15%) Lập lại xn bn có tri? ??u chứng sau ngưng thuốc dãn phế quản GINA 2014 = Hen Flo w Norm al Asthma (after BD) Asthma (before BD) Volume Đánh giá Hen tri? ??u chứng tại/nguy