Đặc điểm sọ mặt trên phim sọ nghiêng từ xa theo phân tích steiner ở người trưởng thành 18 25 tuổi

Từ đó đến nay, phim Cephalometric được sử dụng rộng rãitrong nghiên cứu phân tích sự phát triển của sọ mặt, trong chẩn đoán, lên kếhoạch điều trị chỉnh hình răng mặt.. Tuy nhiên, phươngp

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đồng hành với sự phát triển kinh tế xã hội thì thẩm mỹ khuôn mặt ngàycàng được quan tâm hơn Tuy nhiên quan niệm về cái đẹp luôn có sự thay đổitheo thời gian, và có sự khác biệt giữa các chủng tộc khác nhau Bởi vậy, đểđưa ra tiêu chuẩn cho một khuôn mặt được coi là đẹp vẫn là thách thức khôngchỉ với ngành Răng hàm mặt mà còn với các ngành như phẫu thuật chỉnhhình, thẩm mỹ

Phim Cephalometric được giới thiệu lần đầu tiên vào năm 1931 bởiBroadbent (Mỹ) Từ đó đến nay, phim Cephalometric được sử dụng rộng rãitrong nghiên cứu phân tích sự phát triển của sọ mặt, trong chẩn đoán, lên kếhoạch điều trị chỉnh hình răng mặt Ngoài ra Cephalometric còn tiến tới có thể

sử dụng để phân tích ảnh hưởng của quá trình điều trị chỉnh nha bằng các hệthống dụng cụ khác nhau và nghiên cứu các phần mềm cho quá trình phẫuthuật [1]

Hiện nay, có rất nhiều phương pháp phân tích phim cephalometric như:Steiner, Downs, Ricketts, Tweed, Delaire [2],[3],[4],[5] Tuy nhiên, phươngpháp phân tích Steiner thường được sử dụng rộng rãi bởi các nhà chỉnh nhalâm sàng và các phẫu thuật viên do đơn giản, dễ sử dụng trong việc đánh giátương quan giữa xương hàm trên và xương hàm dưới theo chiều trước sau,đồng thời đánh giá được từng phần tạo nên thẩm mỹ khuôn mặt bao gồmxương, răng và mô mềm

Trên thế giới, đã có nhiều công trình nghiên cứu sử dụng phân tíchSteiner để nghiên cứu các chỉ số nhân trắc sọ mặt trên phim Cephalometricnhư Fujio Miura(Nhật) và Carlos J Garcia(Mỹ) [6]… nhưng tại Việt Namnhững công trình nghiên cứu sử dụng phân tích Steiner để nghiên cứu các chỉ

số nhân trắc sọ mặt trên phim Cephalometric còn rất ít, chưa đáp ứng nhu cầuứng dụng trong điều trị.

Vì vậy, các bác sỹ chỉnh hình răng mặt Việt Nam trong lâm sàngthường phải căn cứ vào các chỉ số và số đo của các công trình nghiên cứuthống kê của nước ngoài Một người được coi là bình thường về răng hàmmặt phải là người có sự cân bằng về hình thái, chức năng và thẩm mỹ củahàm mặt và răng Tuy sự cân bằng về chức năng là giống nhau, song về hìnhthái và thẩm mỹ mỗi dân tộc, chủng tộc có những đặc điểm và quan niệmkhác nhau Những kết luận được xem là “chuẩn mực” có thể đúng và phổ biếncho một địa phương, một dân tộc thậm chí một chủng tộc, nhưng cũng khôngthể đem ứng dụng hoàn toàn cho những chủng tộc khác Bởi vậy, việc xácđịnh, các chỉ số nhân trắc sọ mặt trên phim Cephalometric và mối liên hệ giữaxương và phần mềm của mặt cũng đang là một yêu cầu bức thiết

Xuất phát từ thực tiễn đó, chúng tôi đã tiến hành đề tài: “Đặc điểm mặt trên phim sọ nghiêng từ xa theo phân tích Steiner ở người trưởng thành 18-25 tuổi” với 2 mục tiêu sau:

sọ-1 Xác định một số chỉ số sọ-mặt trên phim sọ nghiêng từ xa theo phân tích Steiner ở một nhóm người 18-25 tuổi năm 2016-2017.

2 Nhận xét mối tương quan giữa mô cứng và mô mềm của nhóm đối tượng nghiên cứu trên.

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Sự tăng trưởng và phát triển sọ mặt của người từ 18-25 tuổi

1.1.1 Sơ lược sự tăng trưởng đầu mặt sau sinh

Mỗi xương được tạo thành sẽ được tăng trưởng theo ba hướng: sự đắpthêm xương bề mặt, mô liên kết giữa các xương biến thành xương, sụn thànhxương Quá trình tăng trưởng được thể hiện qua ba hiện tượng chủ yếu: Sựdịch chuyển, sự xoay, sự phát triển của bộ răng

Để hiểu sự tăng trưởng ở bất kỳ vị trí nào của cơ thể, cần phải nắmđược: Vị trí tăng trưởng; dạng tăng trưởng xảy ra ở vị trí đó và các yếu tố xácđịnh hoặc kiểm soát quá trình tăng trưởng

* Cơ chế của quá trình tăng trưởng

- Sự tăng trưởng của sụn

Các tế bào xương phát triển từ tế bào liên kết của màng sụn Khối lượngxương tăng dần trong khi số lượng sụn giảm đi và sự cốt hóa diễn ra dần dần.Tạo xương từ sụn không phải là mô sụn chuyển thẳng thành mô xương mà sụnchết được dần thay thế bởi xương mới xâm lấn vào mẫu sụn Các vùng ở sọ mặt

có sự tăng trưởng từ sụn là: nền sọ, vách mũi và đầu lồi cầu

Hình 1.1 Những vùng tăng trưởng sụn của hệ thống sọ mặt [7]

- Sự tăng trưởng ở các đường khớp xương

Sụn bướm – chẩm Sụn vách

mũi

Lồi cầu

Sự tạo xương từ các mô liên kết của các đường ráp xương làm cho xương tăng trưởng theo hướng thẳng góc với các đường khớp của chúng do đường khớp này có cả ba chiều trong không gian nên sự tạo xương giúp phức hợp sọ mặt phát triển theo tất cả các hướng.

Hình 1.2 Đường khớp sụn [8]

- Sự đắp và tiêu xương bề mặt diễn ra dưới màng xương và các

khoảng trống nằm giữa xương

Đây là cách tăng trưởng của phần lớn các xương phẳng của vòm sọ, đặcbiệt là xương tạo nên khung mặt Sự tạo xương bề mặt làm gia tăng thể tíchkhối xương, tuy nhiên có hiện tượng tiêu xương mặt trong giúp khối xươnggia tăng kích thước ba chiều trong không gian mà không có sự gia tăng đáng

kể khối lượng của nó

Hình 1.3 Quá trình tái tạo và dịch chuyển xương [8]

Sự tăng trưởng của các thành phần của phức hợp sọ mặt là kết quả củacác hoạt động phối hợp của nhiều các quá trình tăng trưởng và chúng tác động

theo những cách khác nhau và làm thay đổi kích thước và hình dạng của cáccấu trúc sọ mặt- răng Tuy nhiên, ở một mức độ nào đó các cấu trúc sọ mặt-răng tăng trưởng một cách hài hòa với nhau Vì vậy, các tỷ lệ mặt khi đã hìnhthành sẽ ít thay đổi trong quá trình tăng trưởng.

* Sự tăng trưởng của nền sọ

Các xương của nền sọ được tạo thành ban đầu dưới hình thức sụn sau

đó được biến đổi thành xương bởi cơ chế hình thành xương từ sụn Nhữngvùng phát triển quan trọng ở nền sọ là các đường khớp sụn giữa xương bướm

và giữa các xương bướm và xương sàng Về mô học các đường khớp sụn nàygiống như bản sụn giữa hai xương chứa sụn đang tăng trưởng Đường khớpsụn này gồm có vùng tăng sản tế bào ở giữa và nhóm tế bào sụn trưởng thànhtrải dài ở hai đầu, mà sau này sẽ được thay thế bởi xương [8]

* Sự tăng trưởng xương hàm trên

Sự tăng trưởng của xương hàm trên ảnh hưởng lớn đến tầng giữa mặt.Xương hàm trên tăng trưởng theo 3 chiều trong không gian [9]:

- Chiều rộng:

Có hai cơ chế tăng trưởng chiều rộng xương hàm trên

Sự tăng trưởng của đường khớp xương ở giữa: là sự đắp thêm xươngmới ở hai bên đường dọc giữa (hai mấu khẩu cái xương hàm trên, hai mấungang xương khẩu cái)

Sự bồi xương ở mặt ngoài thân xương hàm và sự tạo xương ổ răng chorăng mọc: Cùng với sự bồi xương mặt ngoài là sự tiêu xương ở mặt trong vàgiữa xương hàm để tạo nên xoang hàm, làm tăng kích thước mà khối lượngkhông quá nặng

- Chiều cao:

Có sự phối hợp của nhiều yếu tố giúp tăng chiều cao mặt như: sự pháttriển của nền sọ, sự tăng trưởng của vách mũi (xương sàng, xương khẩu cái,

xương lá mía), các đường khớp xương: trán và hàm trên, gò má và hàm trên,chân bướm khẩu cái, phần lớn là do sự tăng trưởng của xương ổ răng về phíamặt nhai Cùng lúc có sự phát triển xuống dưới của mấu khẩu cái xương hàmtrên và mấu ngang xương khẩu cái Chiều dày của vòm miệng không bao giờquá dày do có hiện tượng đắp xương ở một mặt và tiêu xương ở mặt đối diện.

- Chiều trước – sau:

Chịu ảnh hưởng của sự di chuyển ra trước của nền sọ, ngoài ra còn chịuảnh hưởng gián tiếp của các đường khớp

Sự đắp xương bề mặt, nhất là đắp xương mặt sau của nền hàm để cungcấp chỗ cho răng hàm lớn vĩnh viễn Đặc biệt do sự bồi đắp xương ở mặtngoài và tiêu xương ở mặt trong của lồi củ tại ra sự di chuyển ra sau của vỏxương và phát triển xoang Sự di chuyển này gọi là di chuyển tiên phát giúptăng trưởng xương hàm ra sau

Trong sự phát triển ra trước của xương hàm trên, hầu như toàn bộ bềmặt phía trước của xương hàm trên bị tiêu đi chứ không phải được bồi đắpmặc dù bề mặt hướng tăng trưởng ra trước Những thay đổi do tạo hình lạikhông phải luôn luôn đối lập với hướng dịch chuyển Tùy thuộc từng vị trí cụthể, sự dịch chuyển và tạo hình lại có thể ngược với nhau hoặc có thể hỗ trợnhau

* Sự tăng trưởng xương hàm dưới

Sự tăng trưởng xương hàm dưới ảnh hưởng đến tầng dưới mặt Xươnghàm dưới phát triển theo 3 chiều trong không gian [9]

xương ở bờ trước nhưng với tốc độ chậm hơn và do độ nghiêng của cành lênxương hàm dưới theo hướng từ trong ra ngoài làm xương hàm dưới phát triểntheo chiều rộng nhiều hơn về phía sau (làm tăng kích thước theo chiều sâu).

- Chiều cao:

Sự tăng trưởng chiều cao xương hàm dưới là sự kết hợp của những yếutố: sự tăng trưởng của xương ổ răng và sự đắp xương ở mặt ngoài (bờ dướixương hàm dưới, ở bờ trên cành lên xương hàm dưới) Chiều cao của mặtđược phát triển đúng mức và cân đối do sự phát triển đồng thời và hòa hợpcủa: hai nhánh đứng xương hàm dưới, sự phát triển về mặt nhai xương hàmtrên và xương hàm dưới, xương ổ răng của hai hàm cùng với sự ăn khớp củahai hàm răng, sự phát triển của nền sọ

- Chiều trước – sau:

Một trong những dáng vẻ quan trọng của tăng trưởng xương hàm dưới

là sự di chuyển ra trước và xuống dưới Ở cành lên, xương hàm dưới có sựđắp xương ở bờ sau, tiêu xương ở bờ trước, nhưng sự tiêu xương xảy ra vớitốc độ chậm hơn (do độ nghiêng của cành lên xương hàm dưới theo hướng từtrong ra ngoài) Ở trẻ sơ sinh cành lên ở khoảng vị trí răng hàm sữa thứ nhất

sẽ mọc Sự tạo hình lại ở phía sau do hiện tượng bồi xương/ tiêu xương tạothêm khoảng cho răng hàm sữa thứ hai và sau đó cho các răng hàm vĩnh viễn.Tuy nhiên sự tăng trưởng này thường chấm dứt trước khi có đủ chỗ cho rănghàm vĩnh viễn thứ 3, làm cho răng này thường mọc ngầm trong cành lênxương hàm dưới

Do góc tạo bởi nhánh đứng và nhánh ngang xương hàm dưới, đầu lồicầu nghiêng ra ngoài và sau, nên sự tạo xương ở đầu lồi cầu làm tăng kíchthước của nhánh đứng xương hàm dưới theo chiều trước sau nhiều hơn làchiều cao

Gián tiếp do hai đường khớp ở nền sọ: bướm – chẩm, giữa hai xươngbướm

1.1.2 Sự tăng trưởng ở lứa tuổi trưởng thành

Nghiên cứu của Behrents vào đầu những năm 1980 cho thấy sự tăngtrưởng mặt vẫn tiếp tục diễn ra ở người trưởng thành Chủ yếu là mọi kíchthước mặt gia tăng nhưng cả kích thước và hình dạng của phức hợp đầu – mặtđều thay đổi với thời gian Những thay đổi chiều cao ở người trưởng thànhnổi bật hơn những thay đổi theo chiều trước sau, trong khi những thay đổitheo chiều rộng thì ít xảy ra nhất và những thay đổi quan sát đượcr hệ xươngmặt người lớn có vẻ như tiếp tục kiểu tăng trưởng trong thời kỳ trưởng thành.Một điểm đặc biệt, trước năm 20 tuổi mức độ tăng trưởng ở nữ giảm rõ vàđến những năm 20 tuổi thì tăng trở lại Nghiên cứu này cũng cho thấy sự xoaycủa hai hàm vẫn tiếp tục diễn ra ở người trưởng thành, cùng với những thayđổi theo chiều cao và sự mọc răng Thông thường xương hàm ở nam xoay ratrước, trong khi xương hàm ở nữ có khuynh hướng xoay ra sau, góc mặtphẳng hàm dưới tăng Ở cả hai giới do răng có những thay đổi bù trừ, nênphần lớn tương quan khớp cắn được duy trì

Theo kết quả nghiên cứu của Behrents, rõ ràng rằng việc xem xét sựtăng trưởng mặt là một quá trình dừng lại ở cuối giai đoạn thanh niên hoặcđầu những năm 20 tuổi cần được sửa đổi Tuy nhiên, đánh giá đúng về quátrình tăng trưởng là quá trình giảm dần sau khi đã có sự trưởng thành sinh dục

và ảnh hưởng ở trong cả ba mặt phẳng không gian Sự tăng trưởng chiều rộngkhông những đạt tới giá trị của người trưởng thành đầu tiên mà còn thườngđạt tới sự hoàn thành cơ bản từ giai đoạn tăng trưởng dậy thì và những thayđổi về sau thì rất ít Sự tăng trưởng theo chiều trước sau vẫn ở tốc độ khánhanh trong thời gian dài hơn, giảm dần khi đã đạt tới ngưỡng sau thời kỳ dậythì nhưng vẫn có những thay đổi đáng kể trong suốt thời kỳ người lớn Sựtăng trưởng theo chiều dọc vẫn tiếp tục mạnh sau thời kỳ dậy thì ở cả hai giới

và tiếp tục tăng trưởng với mức độ trung bình trong suốt thời kỳ người trưởngthành về sau [9]

Nghiên cứu cũng cho thấy sự xoay của hai xương hàm vẫn tiếp tục diễn

ra ở người trưởng thành cùng với sự thay đổi theo chiều cao và sự mọc răng.Thông thường, hai xương hàm ở nam đều xoay ra trước làm giảm nhẹ gócmặt phẳng hàm dưới trong khi xương hàm ở nữ có khuynh hướng xoay ra sau

và làm tăng góc mặt phẳng hàm dưới Trong cả hai giới có răng có những thayđổi để bù trừ nên phần lớ trương quan cắn khớp được duy trì Mô mềm thayđổi nhiều hơn: mũi dài ra, hai môi phẳng hơn và cằm trở nên rõ rệt hơn

Hình 1.4 Tương quan tăng trưởng nền sọ và tăng trưởng mặt [10]

1.2 Phân loại khớp cắn theo Angle

Năm 1899, Edward H Angle công bố phân loại khớp cắn với việc lấyRHL vĩnh viễn thứ nhất là chìa khóa khớp cắn Đây là mốc quan trọng trongngành nắn chỉnh răng bởi ông không chỉ phân ra ba loại sai khớp cắn chính

mà còn định nghĩa một cách đơn giản và rõ ràng về khớp cắn bình thường củahàm răng tự nhiên [11]

 Định nghĩa sai khớp cắn

Sai khớp cắn là sự lệch lạc của tương quan giữa các răng trên một hàmvà/ hoặc giữa hai hàm gây ảnh hưởng đến chức năng và thẩm mỹ [12]

 Phân loại khớp cắn theo Angle

Edward Angle đã phân loại khớp cắn thành [11]:

Khớp cắn bình thường

Đỉnh múi ngoài gần RHL thứ nhất hàm trên khớp với rãnh ngoài gầnRHL thứ nhất hàm dưới, các răng còn lại sắp xếp đều trên một đường congđều đặn và liên tục ta được một khớp cắn bình thường

Sai khớp cắn loại I

Đỉnh múi ngoài gần RHL thứ nhất hàm trên khớp với rãnh ngoài gầnRHL thứ nhất hàm dưới nhưng đường cắn khớp không đúng do các răng mọckhông đúng vị trí, xoay răng hoặc do các nguyên nhân khác

Sai khớp cắn loại II

Đỉnh múi ngoài gần RHL thứ nhất hàm trên ở phía gần so với rãnh ngoàigần RHL thứ nhất hàm dưới

Sai khớp cắn loại III

Đỉnh múi ngoài gần RHL thứ nhất hàm trên ở phía xa so với rãnh ngoàigần RHL thứ nhất hàm dưới

Hình 1.5 Khớp cắn bình thường và các loại sai khớp cắn theo Angle [13]

1.3 Phim X-quang sọ nghiêng

1.3.1 Chụp phim:

Phần đầu của đối tượng nghiên cứu được hướng dẫn tại 1 vị trí trongmáy chụp phim sọ nghiêng, tương ứng với khoảng cách từ mặt phẳng đứng

dọc giữa đến phim là 60 inch hay 152,4cm Hướng của ống chụp phim hướng

về bên trái của mặt Bản phim được đặt trong một túi đựng ít ánh sáng songsong với mặt phẳng đứng dọc của khuôn mặt của đối tượng nghiên cứu saocho chùm tia X được chiếu thẳng vào Trong hầu hết các trường hợp, khoảngcách từ mặt phẳng đứng dọc giữa đến bản phim là 7 inch (18cm) Hai thanh

đỡ tai được sử dụng để cố định đầu trong mặt phẳng thẳng đúng Đầu đốitượng nghiên cứu được điều chỉnh sao cho mặt phẳng ngang Frankfort songsong với nền nhà và hướng dẫn sao cho đầu thẳng và thoải mái với răng ở vịtrí khớp cắn trung tâm của bệnh nhân, môi thả lỏng trong suốt quá trình chụpphim [13],[14]

Hình 1.6: Phương pháp chụp phim sọ nghiêng 1.3.2 Tiêu chuẩn của phim sọ mặt nghiêng từ xa

Chất lượng phim sọ mặt nghiêng từ xa được đánh giá dựa trên các tiêuchí sau [13],[14]:

 Đối quang hợp lý: Độ sáng tối và độ tương phản tốt

 Phim thể hiện đầy đủ các cấu trúc giải phẫu:

- Thấy rõ được các cấu trúc mô xương và mô mềm

- Thấy rõ các điểm mốc giải phẫu nghiên cứu

Tư thế chụp đúng:

- Hai lỗ tai trùng nhau và đường cành ngang xương hàm dưới trùngnhau

- Hàm răng ở tư thế cắn khít trung tâm

1.3.3 Ưu nhược điểm của phân tích phim sọ mặt nghiêng từ xa

Phim sọ mặt nghiêng từ xa cung cấp các thông tin về kích thước, vị tríxương, các tỷ lệ, sự cân xứng của mỗi cá thể, từ đó giúp ta đánh giá sự bất hàihòa xương Phim sọ mặt nghiêng từ xa góp phần quan trọng vào chẩn đoán,lên kế hoạch điều trị thông qua các kích thước và các góc về tương quanxương hàm trên, xương hàm dưới và trong mối tương quan với răng Nó đãtrở thành một công cụ không thể thiếu trong chẩn đoán và lên kế hoạch điềutrị [10]

18 152,4

Đầu bệnh nhân trongthiết bị cố định đầu

Mặt phẳngdọc giữa

Nguồn

tia X

Casse

Mặc dù có rất nhiều công dụng, với ưu điểm vượt trội là giúp các nhànghiên cứu quan sát được mô xương và răng bên dưới, phim sọ mặt nghiêng

từ xa cũng có những hạn chế nhất định Các sai số của phim sọ mặt nghiêng

từ xa được phân loại thành các sai số hệ thống và các sai số ngẫu nhiên Sai số

hệ thống là kết quả của việc sử dụng hình ảnh hai chiều để mô tả cho vật thể

ba chiều không gian, nó được gọi là sự biến dạng Khi các tia không songsong mà phân kì từ một nguồn phát nhỏ đến phim, nó sẽ làm hình ảnh lớnlên Mức độ phóng đại phụ thuộc vào khoảng cách tương đối từ phim đếnnguồn tia Phim càng đặt xa vật thể, thì độ phóng đại càng lớn Các sai sốngẫu nhiên có thể tăng do sự thay đổi tư thế đầu của bệnh nhân khi chụpphim Các điểm mốc trên mô mềm đặc biệt bị ảnh hưởng bởi tư thế củabệnh nhân Sự thay đổi của tỷ trọng và độ sắc nét trên phim cũng dẫn tớinhững sai số ngẫu nhiên [15]

1.3.4 Một số điểm mốc chung trên phim sọ nghiêng

1.3.4.1 Trên mô xương

- Điểm Nasion (Na): điểm trước nhất trên đường khớp trán-mũi theo mặtphẳng dọc giữa

- Sella Turcica (S): điểm giữa của hố yên xương bướm

- Basion (Ba): điểm dưới nhất của bờ trước lỗ chẩm

- Orbital (Or): điểm thấp nhất của bờ dưới hốc mắt

- Anterior Nasal Spine (ANS): điểm gai mũi trước

- Posterior Nasal Spine (PNS): điểm gai mũi sau

- Subspinale (Ss hoặc điểm A): điểm sau nhất của xương ổ răng hàm trên

- Submental (Sm hoặc điểm B): điểm sau nhất của xương ổ răng hàm dưới

- Điểm D: Điểm trung tâm của cằm, không tính đến bờ xương ổ răng vàrăng cửa

- Pogonion (Pg hoặc Pog): điểm trước nhất của cằm

- Gnathion (Gn): điểm trước nhất và dưới nhất của cằm

- Menton (Me): điểm thấp nhất của cằm

- Gonion (Go): điểm dưới nhất và sau nhất của góc hàm dưới

- Porion (Po): điểm cao nhất của bờ trên ống tai ngoài

- Articulare (Ar): giao điểm giữa bờ sau nhánh đứng xương hàm dưới và bờtrước của nền sọ sau (phần xương chẩm).

- Pterygomaxillare (Ptm): khe chân bướm hàm có hình giọt nước, giới hạnphía trước là bờ sau của xương hàm trên, giới hạn phía sau là phần trướcmỏm chân bướm của xương bướm Điểm thấp nhất của khe chân bướmhàm là Ptm

- Điểm E: Hình chiếu của điểm xa nhất của lồi cầu trên đường SN

- Điểm L: Hình chiếu của điểm Pog trên SN

Hình 1.7 Một số điểm mốc trên xương [16]

1.3.4.2 Trên mô mềm

- Glabella (G): điểm trước nhất của trán

- Nasion (Ns hoặc Na’): điểm sau nhất của mô mềm vùng khớp trán-mũi

- Pronasale (Pn): điểm trước nhất trên đỉnh mũi

- Subnasale (Sn): điểm ngay dưới chân mũi

- Librale superius (Ls): điểm giữa trên bờ viền môi trên

- Librale inferius (Li): điểm giữa trên bờ viền môi dưới.

- Pogonion (Pog): điểm trước nhất của cằm

- Gnathion (Gn’): điểm trước nhất và dưới nhất của cằm

- Meton (Me’): điểm dưới nhất của cằm

- Orbital (Or): điểm thấp nhất của bờ dưới hốc mắt

Hình 1.8 Một số điểm mốc trên mô mềm [17]

Các mặt phẳng tham chiếu:

• Mặt phẳng nền sọ (S-N): là mặt phẳng để đánh giá sự thay đổi do quátrình tăng trưởng hoặc điều trị của cá thể đó vì hai điểm S và N tương đối

dễ xác định và ít bị thay đổi

• Mặt phẳng Frankfort Horizotal (FH): đi qua hai điểm Po và Or

• Mặt phẳng khẩu cái (PP - Palatal Plane): là mặt phẳng đi qua hai điểmgai mũi trước và gai mũi sau

• Mặt phẳng khớp cắn (OP – Occlusal Plane): là mặt phẳng đi qua giữa độcắn chùm của răng hàm lớn thứ nhất và độ cắn chùm răng cửa, nếu trongtrường hợp răng cửa sai vị trí thì mặt phẳng này đi qua giữa độ cắn chùmrăng hàm lớn thứ nhất và răng hàm nhỏ thứ nhất

• Mặt phẳng hàm dưới (MP – Maldibular Plane): có 4 mặt phẳng hàmdưới

 Mặt phẳng hàm dưới đi qua hai điểm Gnathion và Gonion.

 Mặt phẳng đi qua hai điểm Menton và Gonion

 Mặt phẳng song song với trụ thân xương hàm dưới và tiếp tuyến vớiđiểm thấp nhất của hàm dưới

 Mặt phẳng phía sau tiếp tuyến với góc hàm nơi thấp nhất, phía trướctiếp tuyến với điểm thấp nhất của cằm

Hình 1.9: Các mặt phẳng tham chiếu trên phim sọ nghiêng [17]

1.4 Phân tích Steiner

Cecil C Steiner (1896 – 1989) là người đi đầu trong lĩnh vực chỉnh nhatrên thế giới Ông được biết đến với rất nhiều đóng góp trong lĩnh vực chỉnhnha, đặc biệt là việc ứng dụng phân tích phim sọ nghiêng trong thực hànhchỉnh nha

Có thể kể đến một số công trình nghiên cứu của ông như các bài báo:Phim sọ nghiêng cho bạn và tôi (Cephalometric for you and me – Tạp chí nhakhoa Hoa Kỳ tháng 1/1953, “Phim sọ nghiêng trong thực hành lâm sàng(Cephalometric in clinical practice) – Tạp chí Chỉnh nha tháng 1/1959, Ứngdụng của chụp phim sọ nghiêng trong việc bước đầu xác định và đánh giáphương pháp chỉnh nha – Tạp chí Nha khoa Hoa Kỳ tháng 10/1960

1.4.1 Nguồn gốc phân tích Steiner

Từ những năm 1950, Steiner đã phát triển phân tích phim sọ nghiêngcủa ông tập trung vào rất nhiều phần của hộp sọ; cụ thể là xương, răng và mômềm hình thái mô mềm [1] Nghiên cứu về chỉnh nha của Steiner chủ yếuđược lấy cảm hứng từ Reidel Reidel xác định điểm trước nhất của răng cửahàm trên và hàm dưới rồi đặt tên là điểm A và B theo thứ tự Mặc dù các nhàchỉnh nha thời bấy giờ tin rằng mặt phẳng lý tưởng là mặt phẳng Frankfortnằm ngang, Reibel thì tin rằng điểm Porion và Orbital theo truyền thống được

sử dụng như là điểm tham chiếu vì nhà nhân chủng học đã sử dụng các mốcvào phân tích hộp sọ khô và những điểm đã được xác định dễ dàng [1] Tuynhiên ông nhận thấy có nhiều lỗi liên quan đến nhận dạng của những điểm đó

và mặt phẳng chính của khuôn mặt để phân tích tham chiếu của mình Do vậyông đặt ra mặt phẳng nền sọ, từ hố yên đến khớp trán mũi (Sella đến Nasion –SN) như là một mặt phẳng tham chiếu cho phân tích của ông Từ SN, Reidel

kẻ những đường từ A và B để tạo nên góc SNA và SNB Những góc này chophép ông phân tích độc lập xương hàm trên và hàm dưới và sự tương quan

của 2 hàm thông qua góc ANB Cuối cùng, Reidel tập trung với mặt phẳnghàm dưới bằng việc nối một đường từ Gonion (điểm lồi nhất của biên giớinền hàm dưới) và Gnathion (trung điểm giữa Pogonion và Menton) và kéo dàigặp đường SN để tạo nên góc mặt phẳng hàm dưới.

Steiner bị ảnh hưởng bởi Reidel và sử dụng những phát kiến của Reidelnhư là một phần của phân tích của ông Cùng với các góc SNA, SNB, Steinertập trung thêm với 2 góc ANB và SN - GoGn như là trung tâm trong phân tíchcủa ông với các góc độ trung bình: SNA 82°, SNB 80°, ANB 2°, và SNGoGn32° Sự khác biệt so với giá trị trung bình hàm liên quan như thiếu hoặc thừatùy thuộc vào giá trị của các góc và phân loại xương thích hợp được áp dụng.Steiner cũng nhấn mạnh giá trị của việc giải thích tất cả các khía cạnh củaviệc phân tích và không chỉ đơn giản là đọc các con số Góc ANB quá 2°không luôn luôn có nghĩa là hàm trên đưa ra và có khớp cắn loại II răng Nếugóc SNA nằm trong khoảng giới hạn (82o +/- 3,9o) [18] thì thường là hàmdưới bị lùi và có thể xác định bằng góc SNB

Để minh họa bằng đồ thị cho sự khác biệt trên bệnh nhân với những giátrị “chuẩn” được công bố trước đó, Steiner tạo chữ V đại diện cho lý tưởng vàgiá trị chấp nhận được so với lý tưởng

Hình 1.10: Đồ thị các giá trị chuẩn và các giá trị chấp nhận được trong

phân tích Steiner [18]

Phương pháp phân tích của ông đề ra các chỉ số như sau: góc ANB 2o,răng cửa giữa hàm trên đến NA: 4mm và 22 °, răng cửa giữa hàm dưới đến

NB: 4mm và 25° Phân tích của Steiner đề ra một giới hạn cho từng bệnhnhân và định mức chấp nhận được điền vào cơ sở mục tiêu điều trị thực tế.

1.4.2 Đặc điểm phân tích Steiner

Steiner nhấn mạnh sự khó khăn trong việc xác định vị trí điểm Porion

và sự thay đổi tương đối của nó, có thể được quan sát trên phim X Quang Khiđiểm Porion và Orbital đều là những điểm nằm ở hai bên của sọ, vị trí của haiđiểm này sẽ bị thay đổi khi đầu đối tượng nghiêng trong lúc chụp phim Dovậy nó sẽ ảnh hưởng tới hướng của mặt phẳng Frankfort Mặt khác, việc xácđịnh điểm S và điểm Na thuộc mặt phẳng dọc giữa cơ thể làm tăng độ chínhxác khi xác định các tương quan

Ông đề ra rằng, với một phương pháp giống với khi xác định điểm S,chúng ta có thể xác định một điểm ở hàm dưới để sử dụng cho mục đíchtương tự, chúng ta chỉ đánh giá mặt cắt ngang thân của vùng cằm, bỏ qua tiếntrình của xương ổ răng bị ảnh hưởng bởi vị trí của răng cửa và có thể bị thayđổi Bằng trực quan hay bằng các công cụ, điểm này được xác định tại trungtâm của khối cằm và được gọi là điểm D Giống như điểm S ở nền sọ, điểmnày được bao quanh bởi xương đặc và cô lập với những vùng tăng trưởngbình thường của răng và xương Độ chênh lệch ở trung tâm của vùng cằm làkhông nghiêm trọng Điểm D được sử dụng như điểm tham chiếu chính khi sosánh đường vẽ phim sau đó bằng cách chồng phim một cách chính xác [2]

Tuy dễ xác định, nhưng mặt phẳng SNa lại thay đổi theo từng cá thể.Mặt phẳng SNa có thể dốc lên hoặc dốc xuống làm tương quan xương hàm sovới xương bị thay đổi và mặt phẳng SNa ngắn hay dài có thể làm tương quanhai hàm không còn chính xác nữa Do đó trong nhiều trường hợp cần phốihợp với các phân tích khác

Ngoài ra mặt phẳng hàm dưới của Downs được thay thế bằng đườngGonion –Gnathion vì nó ổn định hơn do không chịu ảnh hưởng của sự thayđổi hình thể ở rìa xương hàm dưới

Steiner tổng hợp rằng ở những bệnh nhân không còn phát triển xương,

và tương quan xương không thể thay đổi, nó có thể không thể là bộ răng được

sửa chữa theo tiêu chuẩn lý tưởng Để điều trị răng theo tình trạng chấp nhậnrằng sẽ che giấu sự biến dạng của xương nằm phía dưới càng nhiều càng tốt làđiều cần thiết.

Mặt khác, giống như Reidel, Steiner [2],[18] là người đã phổ biến gócANB vào năm 1959 trong một bài báo của ông Góc này đã được chấp nhậnrộng rãi như là một phương pháp có ý nghĩa quan trọng trong việc đánh giátương quan xương hai hàm theo chiều trước sau [19] và hiện nay góc này vẫn

là giá trị trên phim sọ nghiêng từ xa được sử dụng phổ biến nhất trong chẩnđoán và điều trị của các bác sỹ phẫu thuật chỉnh hình hàm mặt tại Việt Nam.Góc ANB là góc giữa đường thẳng NA (Nasion – Subspinal) và đường thẳng

NB (Nasion – Submental) Góc này được xác định bằng cách đo trực tiếphoặc bằng cách lấy góc SNA trừ đi góc SNB

Hình 1.11 Góc SNA, SNB, ANB [20]

Mặc dù vẫn rất phổ biến và hữu dụng, nhưng góc ANB đã được chứngminh trong y văn là thường có sự khác biệt giữa giá trị của góc này và sự khácbiệt thực sự với nền sọ [21] Một vài tác giả đã chỉ ra rằng điểm Nasion không

cố định trong quá trình phát triển (điểm Nasion tăng lên 1mm mỗi năm) và

bất cứ sự thay đổi vị trí nào của điểm Nasion cũng ảnh hưởng trực tiếp đếngóc ANB Hơn nữa, sự xoay của xương hàm trong quá trình phát triển cũngnhư điều trị chỉnh nha cũng có thể làm thay đổi góc ANB Chiều dài, độnghiêng của nền sọ và chiều cao mặt trước cũng là những yếu tố ảnh hưởngđến góc ANB Tuổi càng tăng, giá trị góc ANB càng giảm do sự phát triểnxoay theo chiều kim đồng hồ của xương hàm Vì lý do đó, phân tích củaSteiner nên sử dụng khi đánh giá người trưởng thành với sự phát triển xươnggần như ngừng lại [21].

Tuy nhiên những chỉ số đo đạc sử dụng trong phân tích được dựa trênmẫu là những Người Mỹ da trắng và có thể không được áp dụng như là mộttiêu chuẩn cho chẩn đoán và điều trị cho các chủng tộc khác

Hình 1.12 Theo dõi và đánh giá các chỉ số trên phim sọ nghiêng [22]

a: Theo chiều trước sau b: Theo chiều đứng

Mặt phẳng Hố yên - Gốc mũi được đưa làm mặt phẳng tham chiếu.Phân tích Steiner chỉ nên được sử dụng làm định hướng chứ không là giá trịtuyệt đối cho mỗi bệnh nhân Vì vậy để chẩn đoán và điều trị dựa vào địnhhướng của phân tích Steiner, cần thiết phải dựa vào tiêu chuẩn đặc trưng của

quần thể Do vậy nhu cầu cấp thiết là phải nghiên cứu đưa ra những chỉ sốriêng cho quần thể người Việt.

1.4.3 Các bước phân tích Steiner

• Giá trị trung bình của góc SNA là 820

• Nếu SNA > 820: hàm trên nhô ra trước

• Nếu SNA < 820: hàm trên lùi sau

Xương hàm dưới

- Góc SNB

- Góc tạo bởi các đường thẳng nối điểm S, điểm Na và điểm B.Đánh giá hàm dưới ở phía trước hay phía sau so với nền sọ

• Giá trị trung bình của góc SNB là 800

• Nếu SNB > 800: hàm dưới nhô ra trước

• Nếu SNB < 800: hàm dưới lùi sau

- Góc SND :

• D là điểm giữa của cằm cũng là điểm giữa của nền xương hàmdưới Điểm D không thay đổi bởi sự di chuyển của răng trong quátrình điều trị chỉnh hình Do vậy, góc SND xác định chính xác hơn

vị trí trước sau của thân xương hàm dưới (Nghĩa là xương hàmdưới nhô hoặc lùi)

• Giá trị trung bình của góc SND là 760

- Nghiên cứu vị trí của hàm dưới cần thêm 2 giá trị khác: SE và SL.

• SE: giá trị trung bình là 22 mm

• E có thể xem như là vị trí của phần sau lồi cầu so với nền sọ

• Nếu SE giảm: lồi cầu hàm dưới đưa ra trước so với nền sọ

• Nếu SE tăng: lồi cầu hàm dưới lùi ra sau so với nền sọ

• Nếu khoảng cách này giảm trong hoặc sau quá trình điều trị thì có

sự trượt ra trước của hàm dưới mà như vậy sẽ có nguy cơ tái phát

*SL

• SL: giá trị trung bình là 51 mm

• SL xác định phần trước của xương hàm dưới

• Nếu SL tăng hoặc giảm có nghĩa hàm dưới đưa ra trước hoặc lùisau

SE + SL: xác định độ dài của xương hàm dưới (nhưng phải tính đến góc

SN – GoGn).

- Góc SN - GoGn :

• Đánh giá SE và SL phải dựa thêm vào góc SN - GoGn Góc nàyxác định hướng phát triển của xương hàm dưới đi xuống nhiềuhoặc ít so với sự phát triển chung của khối mặt (Giá trị của gócnày còn giúp xác định hướng sử dụng của lực ngoài mặt)

• Góc này càng lớn thì hướng phát triển của hàm dưới càng đứng vàhình chiếu của đoạn SL trên S-Na càng ngắn

Giá trị trung bình của góc SN - GoGn là 320

1.4.3.2 Tương quan giữa xương hàm trên và xương hàm dưới

- Góc ANB

• Góc SNA và SNB chỉ đánh giá tương quan của xương hàm trên vàxương hàm dưới nhô hoặc lùi so với nền sọ Còn góc ANB và

SNB xác định sự khác biệt theo chiều trước sau giữa nền xươnghàm trên và nền xương hàm dưới.

• Giá trị trung bình của góc ANB là 20

• Nếu góc ANB >40 : khuynh hướng sai khớp cắn hạng II

• Nếu góc ANB <00 : khuynh hướng sai khớp cắn hạng III

1.4.3.3 Phân tích vị trí của răng trên xương hàm

- Vị trí của răng cửa hàm trên (Góc và khoảng cách U1 - NA)

Vị trí và độ nghiêng của trục răng cửa trên được xác định bằng tươngquan của răng cửa trên với đường NA

Khoảng cách từ điểm lồi nhất của thân răng cửa giữa hàm trên đếnđường NA là 4mm

Góc giữa trục răng cửa giữa hàm trên so với đường NA: trung bình là 220.Góc giữa răng cửa trên và NA cho thấy tương quan tương đối về gócgiữa răng cửa trên và NA Trong khi đó, khoảng cách giữa răng cửa trên đếnđường NA cho thấy vị trí nhô ra trước hay lùi ra sau của răng cửa trên so vớihàm trên

Nếu chỉ có giá trị góc thì cũng không cung cấp đủ thông tin thích hợp

về tương quan theo chiều trước sau của răng cửa trên với phức hợp sọ mặt.Răng cửa trên hợp một góc 220 với NA nhưng có thể vẫn nhô ra trước hoặc lùisau

Ngược lại, khoảng cách từ điểm nhô nhất của răng cửa trên đến NA là4mm nhưng răng cửa trên có thể quá nghiêng ra trước hoặc quá nghiêng vàotrong

Như vậy khi đánh giá răng cửa trên cần kết hợp với cả hai giá trị góc vàkhoảng cách

- Vị trí của răng cửa hàm dưới (Góc và khoảng cách L1 - NB°)

Vị trí và độ nghiêng của trục răng cửa dưới được xác định bằng tương

quan của răng cửa dưới với đường NB.

Khoảng cách từ điểm lồi nhất của thân răng cửa giữa hàm dưới đếnđường NB là 4mm

Góc giữa trục Răng cửa giữa hàm dưới với đường NB trung bình là 25 độ.Tương tự như răng cửa hàm trên, khi đánh giá răng cửa hàm dưới cần kết hợp cả hai giá trị góc và khoảng cách

1.4.3.4 Tương quan giữa răng cửa trên và răng cửa dưới

Bình thường góc giữa răng cửa trên và răng cửa dưới là 131 độ

Nếu góc này <131 độ, răng cửa trên hoặc /và răng cửa dưới cần dựng trục đứng thẳng hơn

Ngược lại, nếu góc này >131 độ: răng cửa trên hoặc / và răng cửa dưới cần đẩy nghiêng ra trước nhiều hơn

Để xác định răng cửa trên hoặc răng cửa dưới cần điều trị, chúng tacần dựa vào góc và vị trí tương đối của răng cửa trên với NA và răng cửadưới với NB

Vị trí của răng cửa dưới so với cằm

Cằm ảnh hưởng đến nét nghiêng của khuôn mặt do đó khi phân tích nétnghiêng mặt cần đánh giá vị trí vùng cằm

Độ nhô của cằm góp phần xác định vị trí của răng trên cung hàm Theo Holdaway, khoảng cách từ cằm (Pog) đến NB = khoảng cách từ răng cửa dưới đến NB = 4mm Như vậy răng cửa dưới ổn định trên xương hàm dưới và nét nghiêng mặt hài hòa

Có thể chấp nhận sự chênh lệch 2mm giữa hai khoảng cách trên

Nếu sự khác biệt > 4mm: cần được điều trị

1.4.3.5 Phân tích mô mềm

Khám lâm sàng có thể đánh giá được mô mềm Tuy nhiên phân tích mômềm trên phim sọ nghiêng nhằm đánh giá tương quan mô mềm với mô xương

bên dưới Steiner, Ricketts, Holdaway và Merrifield đã sử dụng các tiêu chuẩncũng như đường tham chiếu để đánh giá sự thăng bằng của nét mặt nhìnnghiêng Mặc dù chưa có quan niệm thống nhất thế nào là nét mặt nhìnnghiêng lý tưởng, nhưng cho đến nay người ta vẫn sử dụng đường S củaSteiner để đánh giá nét nghiêng mặt trong chỉnh hình răng mặt

Đường thẩm mỹ Steiner (đường S): đi từ Pog mô mềm đến điểm giữacủa cánh mũi

Hình 1.13 Tương quan giữa môi và đường mũi - cằm Steiner hay

đường S [8]

Đường S đánh giá mức độ nhô của hai môi so với mũi và cằm TheoSteiner, để có nét nghiêng mặt hài hòa, môi dưới và môi trên phải chạmđường này

Nếu hai môi nằm trước đường S: trong trường hợp này răng hoặc/vàhàm cần được điều trị để giảm độ nhô của hai môi

Nếu hai môi nằm sau đường S: nét nghiêng mặt bệnh nhân bị lõm: cần đẩy răng về phía trước để hai môi có thể chạm đường S

1.5 Đánh giá so sánh phân tích Steiner với các phân tích khác

1.5.1 Phân tích Wits

Phương pháp phân tích Wits [23] là một biện pháp đo mà hàm trên vàhàm dưới có liên quan đến nhau trong mặt phẳng đứng dọc

Phân tích Wits được sử dụng trong các trường hợp góc ANB được coi

là không đáng tin cậy do các yếu tố như vị trí của điểm nasion và sự xoay của

xương hàm.

Một mặt phẳng chức năng được vẽ qua điểm giữa độ cắn phủ của cácrăng hàm nhỏ và răng hàm lớn Kẻ các đường vuông góc từ điểm A và điểm Btới mặt phẳng này tạo nên các đường AO và BO tương ứng

Khoảng cách giữa điểm AO và BO cho thấy tương quan theo chiềutrước sau của hai hàm Nếu BO nằm trước AO, số đo mang dấu (-); ngược lạinếu BO nằm sau AO số đo mang dấu (+)

Phân tích Wits có tính đến mối quan hệ ngang và dọc của hàm, nhưng

nó vẫn còn thiếu sót do thực tế là nó bị ảnh hưởng bởi bộ răng và do lệchphân tích từ chỉ ra sự khác biệt thực sự giữa xương hàm

1.5.2 Phân tích Downs

Trong phương pháp phân tích của mình, Downs đã chú ý đến hai phần

rõ rệt là phần xương và phần răng Các mặt phẳng và đường tham chiếu được

sử dụng bao gồm mặt phẳng Frankfort, đường NA, NPog, APog, AB để đánhgiá tương quan xương và răng Downs nhận thấy vị trí xương hàm dưới và độnhô các răng cửa có ảnh hưởng lớn tới sự hài hòa của khuôn mặt Từ các kếtquả thu được, ông xây dựng nên đa giác Downs cho biết tương quan xươnggiữa hai hàm, tương quan giữa răng cửa trên và răng cửa dưới

1.5.3 Phân tích Ricketts

Phân tích Ricketts [16] cho một kết quả cụ thể về một số vấn đề chính

- Hình thái học của nền sọ để đánh giá phân loại dạng khuôn mặt

- Vị trí và mối tương quan của các thành phần khác nhau của một số cấutrúc Răng – xương – mặt

Ưu điểm: Giá trị của mỗi lần đo được hình thành với một sự điều chỉnh gắnliền với tuổi của đối tượng

1.6 Các nghiên cứu trong và ngoài nước

Có rất nhiều những nghiên cứu phân tích các chỉ số của khuôn mặt quaphim sọ nghiêng từ xa theo phương pháp phân tích Steiner nhằm đưa ra cácchỉ số sọ mặt cơ bản như: Người châu Âu (Miyajima và cộng sự 1996), Ngườichâu Phi (Conner và cộng sự 1985), Người Nhật Âu (Miyajima và cộng sự1996), Người Trung Quốc (Lew và cộng sự 1992), Người Mông Cổ (Ji-Hwan

và cộng sự 2011), Người Hàn Quốc (Ji-Hwan và cộng sự 2011), Người Ấn

Độ (Nanda 1969), Người Malay (Foo và Woon, 1983 & 1984)… Nghiên cứuphim sọ nghiêng của những dân tộc khác nhau kể cả nghiên cứu của Chan ởTrung Quốc, Garda ở người Mexico, Negroes và Park ở người Hàn Quốctrưởng thành đã chỉ ra những đo đạc bình thường của nhóm chủng tộc nàykhông thể coi là bình thường của nhóm chủng tộc khác Những nhà nghiêncứu như Fujio Miura ở Nhật và Carlos J Garcia ở Mỹ đã công bố những giá trịbình thường của phân tích Steiner [6]

Rathore AS, Dhar V, Arora R và cộng sự (2012) nghiên cứu sử dụngphân tích Steiner nhằm xác định các giá trị trung bình cho trẻ em Mewari lứatuổi 11-13 ở Rajasthan, từ đó so sánh với những giá trị tiêu chuẩn của người

da trắng So sánh cho thấy trẻ em Mewari có sự lùi sau xương hàm dưới sovới nền sọ, xương hàm trên và răng cửa đưa ra trước, cằm không rõ nét [24].Lahcen Ousehal và cộng sự (2012) nghiên cứu trên nhóm đối tượng 19-

27 tuổi ở Morocco với phương pháp phân tích Steiner cũng đã đưa ra một sốkết luận vê chỉ số sọ nghiêng của người Morocco: Tương quan xương hai hàmlùi sau hơn so với nghiên cứu của Steiner, sự khác biệt theo mặt phẳng đứngdọc lớn hơn, thân răng cửa dưới ngả về phía môi nhiều hơn [25]

Navaro và cộng sự (2013) đã nghiên cứu đánh giá để dự đoán sự thayđổi các chỉ số góc ANB, khoảng cách và góc 1-NA, khoảng cách và góc 1-

NB, khoảng cách Pog-NB sau khi chỉnh nha trên 90 đối tượng đã được chỉnhnha ở Đại học Londrina (UEL, Brazil) với việc chia 3 nhóm ngang, dọc và

cân bằng Kết quả cho thấy các giá trị được đề xuất cho ANB là khác nhau có

ý nghĩa thống kê từ giá trị thu được ở cuối điều trị; trong nhóm phân tích theochiều đứng giá trị cuối cùng là một trong đó hầu hết các tiếp cận các giá trịđược đề nghị; về L1-NB các giá trị đề xuất với việc phân tích Steiner cho cácnhóm cân bằng và thẳng đứng không thực hiện được Đối với Pog-NB, không

có sự khác biệt giữa giới tính Đối với U1-NA đã được quan sát thấy rằng cácgiá trị thu được vào cuối điều trị khác với các ước tính trong ba nhóm Kếtluận: Những hạn chế với các ước tính của các biện pháp này không làm mấthiệu lực sử dụng lâm sàng hoặc giảng dạy, nếu nhận thức được khiếm khuyết,các phân tích có thể được sử dụng với những hạn chế [26]

Nghiên cứu trên một nhóm người trưởng thành từ 18 - 28 tuổi ởChhattisgarh Ấn Độ với mặt ngoài cân đối và khớp cắn hạng I, cắn chùm cắnchìa tối thiểu và không điều trị chỉnh hình răng qua phim sọ nghiêng và sửdụng phân tích của Steiner (các góc SNA, SNB, góc răng cửa trên và dướitương ứng lần lượt so với NA, NB, góc giữa 2 răng cửa, góc mặt phẳng khớpcắn và SN, góc SN-GoGn.) cho thấy kết so sánh với các chỉ số chuẩn theoSteiner ở người da trắng thì có đưa ra trước nhiều hơn, và có mô hình tăngtrưởng theo chiều ngang, cằm nhô, răng cửa chìa và hàm trên đưa ra trướcnhiều hơn [27]

Trong nước cũng có một số nghiên cứu về phân tích sọ mặt qua phimmặt nghiêng chụp từ xa Có thể kể đến nghiên cứu của Đồng Khắc Thẩm(2010), nghiên cứu dọc trên phim sọ nghiêng của trẻ từ 3 – 13 tuổi về mối liên

hệ giữa nền sọ và hệ thống sọ mặt trong quá trình tăng trưởng Chiều dài nền

sọ trước (SN) ở nàm và nữ hầu như không khác biệt có ý nghĩa thống kê ởtừng lứa tuổi nhưng chiều dài nền sọ trước của nam lớn hơn nữ có ý nghĩa ởlứa tuổi 5 và 7 Ở cả 2 giới, chiều dài nền sọ trước tăng có ý nghĩa trong giaiđoạn từ 3 – 13 tuổi [28]

Nghiên cứu của Võ Trương Như Ngọc và cộng sự với đề tài “Nghiêncứu đặc điểm kết cấu sọ - mặt và đánh giá khuôn mặt hài hoà ở một nhómngười Việt tuổi từ 18-25” năm 2014 đã dựa vào kết quả nghiên cứu và phântích các số đo, tỷ lệ, và chỉ số, bước đầu đưa ra được một số tiêu chuẩn đánhgiá khuôn mặt hài hòa ở người Việt Nam [29].

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Đề tài thực hiện là một nhánh của đề tài cấp nhà nước:”Nghiên cứunhân trắc đầu mặt của người Việt Nam để ứng dụng trong y học'', số liệutrong đề tài là một phần của đề tài nhà nước Tuy nhiên vì thời gian nghiêncứu ngắn, với đối tượng và mục tiêu cụ thể nên chúng tôi có tính toán lại, cỡmẫu có nhỏ hơn, nhưng vẫn lấy đối tượng nghiên cứu từ đề tài nhà nước

Nghiên cứu được thực hiện trên người Việt sinh sống tại các tỉnh thànhtrên toàn quốc có độ tuổi từ 18 – 25 có đầy đủ các tiêu chuẩn lựa chọn

• Tiêu chuẩn lựa chọn: Có đầy đủ các tiêu chí sau

+ Tuổi: từ 18 tuổi đến 25 tuổi có bố mẹ, ông bà là người Việt

+ Có đủ 28 răng vĩnh viễn (không kể răng hàm lớn thứ ba) không có tổnthương mất tổ chức cứng gây giảm chiều dài cung răng

+ Chưa điều trị nắn chỉnh răng và các phẫu thuật tạo hình khác

+ Khớp cắn cùng loại ở cả hai bên

+ Không có dị dạng hàm mặt, không có tiền sử chấn thương hay phẫuthuật vùng hàm mặt

+ Đối tượng không có các dấu hiệu rối loạn thần kinh

+ Phim chụp sọ nghiêng có độ tương phản, độ nét tốt, thấy rõ các điểm

và chi tiết cần khảo sát và thấy rõ được cả xương và phần mềm trên phim.+ Trên phim sọ nghiêng, răng ở vị trí cắn khít trung tâm (lồng múi tối đa)

và môi ở tư thế nghỉ tự nhiên

• Tiêu chuẩn loại trừ: Khi có một trong các tiêu chí sau

+ Mất răng hàm lớn thứ nhất, răng hàm lớn thứ hai (một bên hoặc hai bên)

+ Có phục hình, hoặc tổn thương tổ chức cứng làm thay đổi chiều gần xacủa răng.

+ Bị dị dạng hàm mặt

+ Đã điều trị nắn chỉnh răng, hoặc phẫu thuật vùng hàm mặt

+ Không hợp tác nghiên cứu

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

2.2.1 Thời gian:

Từ tháng 11 năm 2016 đến tháng 11 năm 2017

2.2.2 Địa điểm:

Tại thành phố Hà Nội

2.3 Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu cắt ngang mô tả

2.4 Cỡ mẫu nghiên cứu

Cỡ mẫu được xác định bởi công thức ước tính cỡ mẫu cho một giá trịtrung bình trong quần thể [30]:

Trong đó:

+ n: cỡ mẫu tối thiểu nghiên cứu cần có

+ : Sai lầm loại I (α): Chọn α = 0,05, tương ứng có ít hơn 5% cơ hội rút ra mộtkết luận dương tính giả Khi đó, là 1,96

+ : Sai lầm loại II (β) hoặc lực mẫu (power là 1- β): Chọn β = 0,1 (hoặc lựcmẫu=0,9), tương ứng có 90% cơ hội tránh được một kết luận âm tính giả Khi

đó, là 1,28

+ : độ lệch chuẩn của chỉ số nghiên cứu trước Dựa vào nghiên cứu củaSteiner [1],[2] chọn là 20

+ δ: sai số mong muốn (cùng đơn vị với Chọn d = 0,4

Căn cứ vào công thức trên, chúng tôi tính được cỡ mẫu tối thiểu theo lýthuyết cho nghiên cứu n = 263 đối tượng Trên thực tế, chúng tôi đã lấy 521đối tượng tại địa bàn thành phố Hà Nội thuộc đề tài nhà nước và áp dụng loạitrừ theo tiêu chuẩn lựa chọn để tiến hành nghiên cứu

Cỡ mẫu: Chọn mẫu toàn bộ, các đối tượng tham gia nghiên cứu tại địa

bàn thành phố Hà Nội, thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ Thực tế,chúng tôi đã lựa chon 521 đối tượng tham gia vào nghiên cứu

2.5 Vật liệu và trang thiết bị nghiên cứu

- Dụng cụ nha khoa thông thường: Gương, gắp, thám châm, trong khaykhám vô trùng, compa, thước đo tiêu chuẩn

- Máy chụp phim

- Phần mềm đo phim

2.6 Các bước nghiên cứu

- Bước 1: Lập danh sách đối tượng nghiên cứu

- Bước 2: Khám sàng lọc và lập danh sách đối tượng nghiên cứu

- Bước 3: Tiến hành chụp phim sọ mặt nghiêng từ xa

- Bước 4: Đo đạc và ghi nhận các chỉ số trên phim thông qua phần mềm

- Bước 5: Nhập và xử lý số liệu

- Bước 6: Viết luận văn

2.6.1 Lập danh sách đối tượng nghiên cứu

Lập danh sách đối tượng nghiên cứu theo đơn vị

2.6.2 Khám sàng lọc và lập danh sách đối tượng nghiên cứu

Khám sàng lọc, chọn những đối tượng đủ tiêu chuẩn, lên danh sách.Trong nghiên cứu chúng tôi lấy tất cả các đối tượng đủ tiêu chuẩn là dântộc Kinh, độ tuổi 18-25, có đầy đủ các răng trong miệng, phù hợp với tiêu chuẩnlựa chọn

+ Khám ngoài miệng: Sự cân đối, hài hoà của khuôn mặt.

2.6.3 Tiến hành chụp phim sọ mặt nghiêng từ xa

Đối tượng nghiên cứu được chụp phim tại Viện đào tạo Răng Hàm Mặt - Đạihọc Y Hà Nội bằng máy SIRONA ORTHOPHOS XG 5 theo các tiêu chuẩn:

 Răng ở tư thế chạm múi tối đa

 Môi ở tư thế nghỉ

 Đầu được định hướng theo tư thế thăng bằng tự nhiên, theo kỹ thuật củaMorrees năm 1958 Để đầu đạt được tư thế tự nhiên, người chụp đứngthẳng, mắt nhìn thẳng vào trong gương Gương được đặt cách ngườiđược chụp 90cm và có trục dọc trùng với đường thẳng đứng đi qua điểmgiữa hai đồng tử của người được chụp

Hình 2.1 Máy chụp phim SIRONA ORTHOPHOS XG 5

 Đối tượng được hướng dẫn bỏ hoa tai, vòng cổ, kính mắt, các đồ có kimloại (nếu có) trước khi vào chụp phim Hướng dẫn đối tượng đứng thẳngthoải mái trong vị trí chụp

 Điều chỉnh chiều cao máy chụp, đặt 2 thanh giữ tai vào tai đối tượng,hướng dẫn cho mặt phẳng Frankfort song song với nền nhà

 Gập cây định vị mũi xuống, ấn nhẹ và giữ nút khóa của cây định vị mũitrong lúc điều chỉnh cây định vị mũi dọc theo xương sống mũi Tháolỏng nút khóa cây định vị mũi, đẩy nhẹ cây vào sát sống mũi

 Yêu cầu đối tượng thả lỏng, nhắm mắt, giữ nguyên tư thế trong quátrình chụp

 Chụp phim theo chương trình

Hình 2.2 Tư thế khi chụp phim

A: Nhìn trước B: Định vị tai

2.6.4 Đo đạc và ghi nhận các chỉ số trên phim thông qua phần mềm.

Những phim đạt tiêu chuẩn được lựa chọn sẽ được đem ra phân tích các chỉ sốcần thiết để đánh giá về đặc điểm trên phim sọ nghiêng của nhóm đối tượng nghiên cứu

2.7 Các biến số và chỉ số nghiên cứu.

2.7.1 Các biến số nghiên cứu.

*Các điểm mốc sử dụng

• Điểm A: điểm sau nhất của xương ổ răng hàm trên

• Điểm B: điểm sau nhất của xương ổ răng hàm dưới

• Điểm Na: điểm trước nhất trên đường khớp trán-mũi theo mặtphẳng dọc giữa

• Điểm S: điểm giữa của hố yên xương bướm

• Điểm D: Điểm trung tâm của cằm, không tính đến bờ xương ổrăng và răng cửa

• Điểm Go: Điểm dưới nhất và sau nhất của góc hàm dưới

• Điểm Pog: Điểm trước nhất của cằm

• Điểm Gn: Điểm trước nhất và dưới nhất của cằm

• Điểm E: Hình chiếu của điểm xa nhất của lồi cầu trên đường SN

• Điểm L: Hình chiếu của điểm Pog trên SN

Bảng 2.1 Các biến số trong nghiên cứu

Tên biến Loại biến Công cụ thu thập Thôn

U1 – NA(mm) Định lượngL1 – NB

(mm) Định lượngPog - NB Định lượng

2 Các góc

PhimCephalometric

Sn-GoGn Định lượngU1 – NA0 Định lượngL1 – NB0 Định lượng

Ls-S Định lượngCm-Sn-Ls Định lượngLi-B'-Pg' Định lượngSn-Ls/Li-Pg' Định lượng

2.7.2 Các chỉ số nghiên cứu

Xương hàm trên

- SNA: Góc tạo bởi SN và NA

Hình 2.3 Góc SNA

• Giá trị góc SNA để đánh giá hàm trên ở phía trước hay phía sau sovới nền sọ

• Giá trị trung bình của góc SNA là 820

• Nếu SNA > 820: hàm trên nhô ra trước

• Nếu SNA < 820: hàm trên lùi sau

• Giá trị trung bình của góc SNB là 800.

• Nếu SNB > 800: hàm dưới nhô ra trước

• Nếu SNB < 800: hàm dưới lùi sau

- Góc SND : Góc tạo bởi SN và ND

Hình 2.5 Góc SND

• D là điểm giữa của cằm cũng là điểm giữa của nền xương hàmdưới Điểm D không thay đổi bởi sự di chuyển của răng trong quátrình điều trị chỉnh hình Do vậy, góc SND xác định chính xác hơn

vị trí trước sau của thân xương hàm dưới (Nghĩa là xương hàmdưới nhô hoặc lùi)

• Giá trị trung bình của góc SND là 760

- Nghiên cứu vị trí của hàm dưới cần thêm 2 giá trị khác: SE và SL.

*SE: Khoảng cách từ điểm S đến hình chiếu điểm xa nhất lồi cầu đến SN.

Hình 2.6 Khoảng cách SE

• SE: giá trị trung bình là 22 mm

• E có thể xem như là vị trí của phần sau lồi cầu so với nền sọ

• Nếu SE giảm: lồi cầu hàm dưới đưa ra trước so với nền sọ

• Nếu SE tăng: lồi cầu hàm dưới lùi ra sau so với nền sọ