en Mau so 06
CONG HOA XA HOI CHU NGHIA VIET NAM
Trang 2Mau so 06 12 Quan hé than than: Don vi Na ; I _ a Ho va tén sin nh Địa chỉ thường trú Nghê nghiệp | công tác : : (nêu có) Bo Me Anh/ chi/em ruot Chồng /Vợ Con
Tôi xin cam kêt hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật vê tính chính xác, trung thực của các nội dung trên
, NEY NgàY thang 08 een HOME am 2015 , Hgày thang nam 2015 : ' 2
Xác nhận của chính quyền dia `
NGƯỜI KHAI