168bc.pdf.signed

UBND TiNH BAc GIANG CONG HOA SOYTE xX HOI CHi) NGHiA VIeT NAM DQc l~p- Tl! do-H~nh plnic S6:168/SYT-TTr Bcic Giang, 13 thang ndm 2017 BAocAo Vi~c thuc hi~n chinh sach, phap lu~t bao hi~m y t~ tir 0110112016d~n h~t Quy I nam 2017 Thuc hien Cong van s6 355/TRrB-BYT 3115/2017 cua Thanh tra BQ Y tS vS viec bao cao viec thirc hien chinh sach, phap ludt bao hiem y tS tir 0110112016 dSn hSt Quy I nam 2017, So' Y tS B~c Giang bao cao nhir sau: Tinh hinh thu, chi quy kham b~nh, chfra b~nh bao hi~m y t~ - S6 the BHYT da phat hanh nam 2016: 1.440.166 the; - Ty I~ bao phu BHYT: 86,8% (tang 11,8% so voi nam 2015); - Mire dong trung binh/the/nam: 728.041 dong; - Quy kham chua benh BHYT diroc giao nam 2016 la: 1.048,5 ty d6ng Tuy nhien, dua tren s6 thirc thu nen quy KCB BHYT Ia 855,5 ty d6ng - Tinh hinh chi quy KCB: + Phat sinh tai cac ca So' KCB: 837,9 ty d6ng; + Chi phi KCB da tuyen ngoai tinh: 382,4 ty dong; - Vuot quy, vU9t tdn nam 2016 Ia: 364,8 ty d6ng Cac cO' so' y t~ dil di~u ki~n kham, chfra b~nh ban dAu toim tlnh: - H~ th6ng cong I?p: + TuySn tinh: 08 B~nh vi~n da khoa va chuyen khoa tuySn tinh, B~nh vi~n f)a khoa khu vgc, 01 Phong kham da khoa thuQc Trung tam CDC + TuySn huy~n: 08 B~nh vi~n da khoa; 03 Phong kham da khoa kIm v\!'c tnJc thuQc B~nh vi~n da khoa huy~n - H~ th6ng ngoai cong l?p: Co 13 ca So' KCB BHYT 03 B~nh vi~n tu nhan, do: 02 B~nh vi~n da khoa va 01 B~nh vi~n chuyen khoa; 10 Phong kham da khoa tu nhan Tinh hinh phan b8 the BHYT va xac dinh quy KCB ban dAu T6ng s6 the BHYT: 1,275,544.75; Quy KCB duqc su dVng: 698,670.40 (Chi tzit co phl;l ll;lC1 kern thea) Ký bởi: Sở Y tế Tỉnh Bắc Giang Thời gian ký: 15.06.2017 17:20:27 +07:00 Tinh hinh ky ho'p dang kham b~nh, chua b~nh BHYT sa - H~ thong cong lap: 21 co (08 Benh vien da khoa va chuyen khoa tuyen tinh, Benh vien Da khoa khu V\IC,08 Benh vien da khoa tuyen huyen, 03 Phong kham da khoa khu V\ICtrue thuoc Benh vien da khoa huyen, Phong kham da khoa thuoc Trung tam CDC) - H~ thong ngoai cong lap: Co 13 co nhan, 10 Phong kham da khoa nr nhan), sa KCB BHYT (03 Benh vien tu Tinh hinh giam djnh va s8 li~u tir ch8i toan d8i v6'i cac co' sO' KCBBHYT - Nam 2016, mot s6 thay d6i vS chinh sach kham chua benh BHYT nhir: Kham chua benh BHYT thea 110htrinh thong tuyen huyen, gia dich vu y tS tang, nguoi dan tiep can voi dich vu y tS ciing dS dang han tnroc nen nhu cau KCB cua nguoi dan tang, cac co kham chua benh chu phat triSn va d\lng nhiSu ky thu~t mai Ben c~mh d6, c6 mQt s6 nguyen nhan cling gay nen tinh tr~ng vUQi tdn, vUQi quy khiSn BHXH tinh til' ch6i toan nhu: VUQiqua cong su~t thea QuySt dinh s6 3959/QD-BYT 22/9/2015 cua BQ Y tS quy dinh muc nhan l\Ic va thai gian lam ca xay d\Ing gia dich vv kham b~nh, chua b~nh; DMKT khong c6 gia duQ'c c~p co th~m quySn phe duy~t va chenh l~ch gia DVKT; Sieu am khong in du gi~y anh; ViSu tri viem rang khong chvp phim Xquang Rang va mQt s6 t6n t~i Slr dVng thu6c, v~t tu y tS (Chi ti~t co ph¥ l¥c kern thea) ap sa sa - Truac ch6t s6 li~u cung nhu ly til' ch6i toan chi phi KCB da c6 S\I trao d6i va c6 S\I th6ng nh~t giua BHXH vai cac ca KCB thS hi~n ky xac nh~n t~i bien ban quySt toan hang quy cua nam, h:lU hSt khong c6 y kiSn kiSn nght gi (Chi ti~t co ph¥ l¥c kern thea) sa Bao cao vi~c th\fc hi~n hgp dang KCB BHYT v6'i tA chuc BHXH sa - Cac ca KCB tren dia ban tinh co gi~y phep ho~t dQng, duQ'cth~m dinh du diSu ki~n kham chua b~nh BHYT ban d:lu da th\Ic hi~n ky ky hQ'Pd6ng vai ca quan BHXH thea nien dQmQt nam - Qua trinh triSn khai th\Ic hi~n hQ'pd6ng KCB BHYT: + Cac ca sa KCB da th\Ic hi~n nghiem tuc cac diSu khoan da ky hQ'p d6ng va cac quy dinh cua lu~t KCB, Lu~t BHYT, l~p t6 giam dinh h6 sa b~nh an, dan thu6c, ap gia dich vv nh~m h~n chS t6n t~i sai s6t vi~c tri~n khai th\Ic hi~n quy chS chuyen mon, quy trinh ky thu~t, t6ng hQ'Pchi phi KCB BHYT dS nghi ca quan BHXH toan thea quy dinh + Cac ca quan BHXH th\Ic hi~n giam sat va giam dinh kSt qua chi phi sa KCB BHYT cua ca KCB thea hai hinh thuc: b6 tri Giam dinh vien thucmg tr\Ic va giam dinh thea nh6m thea nien dQhang quy, KSt qua giam dinh duQ'CSUo d\mg lam can cu quySt toan chi phi KCB BHYT thea hQ'Pd6ng Cong tac kham chira b~nh BHYT - T6ng s6 hrot KCB: So hrot KCB ngoai tru: 1.942.108 (tang 6% so voi nam 2015); So hrot KCB nQi tru: 225.741 (tang 5% so voi nam 2015); Quan ly, diSu tri benh man tinh ngoai tni: 71.746 benh nhan - CO'c~u chi phi KCB ngoai tru, nQi tru (Chi tiit co phu luc kem thea) - Cac dan vi du diSu kien kham chua benh BHYT ban d~u da co ban tuan thu cac quy dinh chuyen mon, ky thuat kham chua benh BHYT thea guy dinh cua BQ Y tS, cac quy dinh vS chinh sach, chS dQ KCB BHYT thea huang d~n cua Luat KCB, Luat BHYT D?c biet viec t6 chirc thirc hien quy trinh kham chua benh thea quy dinh tai QD s6 1313/QD-BYT, t6 chirc thuc hien KCB bHYTtheo huang dan tai TT s6 4112014/TTLB-BYT-BTC Tinh hinh tam rng, toan, quyet toan chi phi KCB BHYT - Cac co sa KCB tren dia ban tinh ph6i hqp vai cO'quan BHYT thl)'c hi~n nghiem tuc cac nQi dung cua hqp d6ng da ky vS tC;lmung quy, quySt toan KCB BHYT Can cu kSt qua quySt toan chi phi KCB BHYT cua quy truac, hang quy BHXH huy~n tC;lmung du 80% s6 quy duqc su dVng cho b~nh vi~n, sau Imi t6ng hqp bao cao xong nSu du quySt toan d~y du cho b~nh vi~n kip thai thea dung quy dinh - Vi~c thl)'c hi~n quySt toan giua cO'sa kham chua benh va cO'quan BHXH thl)'c hi~n thea Thong tu 4112014/TTLT-BYT-BTC 24/1112016, QuySt dinh s6 1399/QD BHXH Vi~t Nam va Hqp d6ng ky kSt giua hai dan vi Chua co y kiSn phim anh cua cO'sa Imam chua b~nh BHYT vS vi~c tC;lmlrng, quySt toan ch?m - S6 kinh phi chi phi KCB BHYT duqc cO'quan BHXH ch~p nh?n toan nhung chua duqct hanh toan thea quy dinh: Khong K~t qua tra, ki~m tra phong chBng hanh vi gian l~n, tr\lc IQ'i quy BHYT, t~i cac co' sO' kham b~nh, chua b~nh 9.1 Tang sa cu{Jc tra, kiJm tra Nam 2016: 03 cUQcthanh tra co nQi dung tra chinh sach BHYT tC;li' cac cO'sa Imam chua b~nh cong I?p va ngoai cong I?p Cv th~ Ia: Thanh tra vS con~ b&ng tron,g cham soc suc khoe tC;lituySn y tS cO'sa nam 2016 tC;li10 trC;lmY te xa, thi tran tren dia ban huy~n Vi~t Yen va huy~n Hi~p Hoa; Thanh tra ch~p hanh phap Iu?t vS kham b~nh, chua b~nh; chinh sach bao hi~m y tS (BHYT) d6i vai 16 cO'sa kham b~nh, chua b~nh ngoai cong l?p va t-BYT 22/9/2015 cua BYT ban hanh quy dinh dinh muc nhan l\Ic va thai gian lam Co' sa xay d\Ing gia dich vv kham b~nh, chua b~nh; chi phi DVKT khong co gia duqc c~p co th~m quYSn phS duy~t; DV Sieu am khong in du gi~y anh kSt qua SA; di~u tri ding khong chVP phim Xquang rang dS xac dinh h~ th6ng tuy; th\Ic hi~n DVKT khong ph~m vi ho~t d9ng chuyen mon duqc phS duy~t; Bac sy chi dinh DVKT YHCT khong chi dinh r5 vi tri th\Ic hi~n/khong chi dinh HSBA - Con t6n t~i d6i v6i nguai hanh nghS: Bac sy nghi khong di lam, khong tr\Ic tiSp KCB cho nguai b~nh BHYT v~n ky kSt qua, dan thu6c; can b9 y tS n~m diSu tri n9i tru t~i Co' sa KCB nhung v~n ch~m cong di lam Ngoai ra, tinh tr~ng chi phi kham chua b~nh BHYT vuqt tr:1n, vUqt quy chua duqc quYSt toan da:gay kho lilian vS tai chinh phvc vv KCB BHYT t~i m9t s6 dan vi - S6 Khong Co' sa phat hi~n co d~u hi~u l~l1ndVng, trvc lqi quy KCB BHYT: Tuy nhien, co tinh tr~ng khai thac tri~t dS chinh sach thong tuySn huy~n, co 01 co sa KCB ngoai cong l~p da t6 chuc ph6i hqp vai h9i nguai cao tu6i, khuyen mai xe dua don nguoi benh di kham, da d~n dSn tinh trang nguoi dan di kham thea doan, thea dja du hanh chinh, m6i doan kham tit 10-30 nguoi, - Hinh thirc da xu Iy: CO'quan BHXH da tit ch6i toan chi phi kharn thea doan; thea dia du hanh chinh, yeu c~u dan vi KCB BHYT cam ket thuc hien t6t chinh sach KCB BHYT - Yeu c~u Thu tnrong cac dan vi KCB BHYT thirc hien tang cirong kiem tra, soat, chi dao cac t?P thS, ca nhan dan vi kh~c phuc nhimg tbn tai, sai sot da phat hien; bao dam thirc hien t6t cac quy dinh vS quy chS chuyen mon, quy trinh ky thuat, sir dung quy tiSt kiem, hieu qua - KiSn nghi: co quan BHXH tinh phoi hop t6t voi SO'Y tS viec tra, kiSm tra phat hien nhtmg tbn, t~i, sai ph~m, kiSn nghi nguai co thftm qUYSn xu ph~t vi ph~m hanh chinh thea quy dinh 10 Nhfi'ng sO' ho', bAt c~p Clla chinh sach, phap lu~t; nhfi'Dg taD t~i, vu'o'ng m~c, kho khan vi~c thl)'c hi~D chinh sach phap lu~t BHYT treD dja bim - Do chinh sach thong tuYSn huy~n vS kham, chua b~nh BHYT da t~o S\1'thu?n 1qi cho nguai tham gia BHYT, bao dam qUYSnh,ra chQn cO'sO'kham chua b~nh uy tin dS kham chua b~nh; nhung bi~n pham quan 1y KCB BHYT chua du m~nh dS kiSm soat S\f l~m d\1ng m9t s6 d6i tuqng nguai dan di kham nhiSu cO'sO'KCB, nhiSu l~n ngay, tu~n, thang dS l~y thu6c Ubng thai cO'sO'KCB, d?c bi~t cO'sO'KCB ngoai cong l?p da khai thac tri~t dS chinh sach thong tuySn, da v?n d9ng, tuyen truySn cac d6i tUQng KCB BHYT dSn cO'sO'minh KCB - M9t s6 cO'sO'kham chua b~nh chua triSn khai d~y du cac bi~n phap quan 1y KCB BHYT dS quan 1y vi~c KCB, Slr d\1ng thu6c, DVKT, Slf d\1ng quy BHYT tiSt ki~m, hi~u qua - Vi~c ban hanh quy dinh dinh muc nhan l\fc va thai gian lam cO'sa xay d\fng gia dich V\1kham b~nh, chua b~nh t~i QuySt dinh s6 3959/QU-BYT 22/9/2015 cua BYT Tuy nhien, triSn khai t~i cac cO' sa KCB bHYT cho th~y vi~c thvc hi~n thvc tS t~i cO'sa KCB khong d~t duqc dinh muc quy dinh, cO'quan BHXH da su 1y b~ng bi~n phap ap dinh muc trung binh va da tu ch6i toan chi phi KCB BHYT cua cO'sa KCB vi vuqt qua cong xu~t quy dinh UiSu da gay kho khan vS kinh phi da chi phi (thu9C, DVKT, VTYTTH, HC ) KCB cho nguai b~nh cua m9t s6 cO'sa KCB BHYT - KiSn nghi B9 Y tS: + C~n huang d§n 1'5 vi~c triSn khai thvc hi~n QuySt dinh s6 3959/QDBYT, dbng thai co phuO'ng an thao gO' cho m9t s6 dan vi da bi tu ch6i vi I;' vU'qtqua cong xu~t, dbng thai cho y kiSn vS vi~c cO'quan BHXH tu ch6i chi phi KCB BHYT cua cO'sa KCB vi vuqt qua cong xu~t thea quy dinh t~i QuySt dinh s6 3959IQD-BYT co phil hop va dung quy dinhc au phap Iu?t khong, + Xem xet, huang d~n viec BHXH til' ch6i toan chi phi KCB BHYT d6i voi DVKT chup X-Quang, sieu am khong hru phim, khong in anh kSt qua SA co phil hop voi quy dinh vS chuyen mon va quy dinh vS quyet toan chi phi hien hanh + Tang cuong chi dao cac ca s6 KCB irng dung cong nghe thong tin va cac bien phap kiem soat chat hrong benh vien nham nang cao chat Iuong kham chua benh, Sl1' dung quy KCB BHYT tiSt kiem, hieu qua + Ph6i hop voi BHXHVN sam xay dung va ban hanh Goi dich vu co ban quy BHYT chi tra, toan theo dinh suat, toan theo tnrong hop benh, trich chuyen dfr lieu di~n tir phuc vu QLKCB BHYT dam bao ch~t hrong, hieu qua - KiSn nghi ca quan BHXHVN tlnrong xuyen ph6i hgp vai BQ Y tS, chi d~o ca quan BHXH cac c~p kiSm tra, giam sat, huang d~n cac ca s6 kham chua b~nh BHYT thvc hi~n dung cac quy dirth cua phap Iu?t hi~n hanh vS kham chfra b~nh BHYT.I Nui nh{ill: - Thanh tra B9 Y t€; VT, TTr - LUll Ball tlifll til': - Lanh d