BỆNH VIỆN BÌNH DÂN HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN & ĐIỀU TRỊ BÀNG QUANG THẦN KINH Định nghĩa & nguyên nhân: 1.1.Định nghĩa: Bàng quang thần kinh (BQTK) (neurogenic bladder) tình trạng rối loạn chức đường tiểu (ĐTD) tổn thương hay bệnh lý hệ thần kinh (TK) chi phối 1.2.Nguyên nhân: • Các tổn thương TK não gây BQTK gồm có: bướu não, sa sút trí tuệ (dementia), liệt não (cerebral palsy), bệnh Parkinson, tai biến mạch máu não, chấn thương sọ não … • Các tổn thương TK tủy sống gây BQTK gồm có: xơ hóa rải rác (multiple sclerosis), thương tổn tủy sống (từ nhóm nguyên nhân: chấn thương - ví dụ chấn thương cột sống, mạch máu – ví dụ nhồi máu tủy, nội khoa – ví dụ viêm tủy cắt ngang, bẩm sinh – ví dụ thoát vị màng tủy gai sống chẻ đôi), xẹp đốt sống, thoát vị đĩa đệm, hẹp ống sống, phẫu thuật cột sống … • Các tổn thương TK ngoại vi gây BQTK bao gồm: Một số bệnh lý nội khoa có đặc điểm làm tổn thương hệ TK ngoại vi gây rối loạn chức ĐTD như: đái tháo đường, nghiện rượu, hội chứng Guillain-Barré ; Ngoài ra, số phẫu thuật lớn vùng chậu cắt bỏ trực tràng, cắt bỏ tử cung, cắt bỏ tiền liệt tuyến … làm tổn thương dây thần kinh chi phối hoạt động ĐTD Diễn tiến & sinh lý bệnh BQTK: 2.1.Giai đoạn sốc tủy: • Khi tổn thương TK liên quan đến vùng chi phối hoạt động ĐTD xảy đột ngột (chẳng hạn chấn thương sọ não, tai biến mạch máu não, chấn thương cột sống, nhồi máu tủy, viêm tủy cắt ngang …) Mất phản xạ chức ĐTD: bàng quang không co bóp, thắt niệu đạo không hoạt động Bí tiểu (bên cạnh biểu khác liệt hạ chi, liệt tứ chi, liệt nửa người …) Gọi giai đoạn sốc tủy, giai đoạn thường kéo dài vài ngày hay vài tuần, chí vài tháng Sau phục hồi phần hay hoàn toàn phản xạ họat động chức ĐTD • Lưu ý trường hợp tổn thương TK diễn từ từ không thấy giai đoạn sốc tủy 2.2.Giai đoạn tiến triển: • Ảnh hưởng lên đường tiểu dưới: HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ - BỆNH VIỆN BÌNH DÂN BỆNH VIỆN BÌNH DÂN Rối loạn chức chứa đựng: dung tích bàng quang nhỏ lớn, co bóp bất thường chóp bàng quang giai đoạn chứa đựng, bị giảm khả giãn nở bàng quang … Rối loạn chức tống xuất: gặp triệu chứng tiểu khó, tiểu gấp, tiểu nhiều lần, tiểu không kiểm soát …, ứ đọng nhiều nước tiểu bàng quang Nhiễm trùng ĐTD, biến thể bàng quang, sỏi bàng quang … biến chứng thường gặp BQTK, hậu tồn lưu nước tiểu kéo dài lần thông tiểu để thoát lưu nước tiểu • Ảnh hưởng lên đường tiểu trên: Chướng nước đường tiểu trên: hậu ứ đọng nước tiểu lâu dài bàng quang, chít hẹp khúc nối niệu quản-bàng quang, biến thể thành bàng quang, trào ngược bàng quang-niệu quản Là biến chứng đáng báo động BQTK, ảnh hường lên đường tiểu dẫn đến tổn hại chức thận ảnh hưởng đến sinh mạng bệnh nhân Áp lực cao BQ, bất đồng vận BQ-cơ thắt yếu tố làm tăng nguy bị biến chứng đường tiểu Diễn tiến chướng nước thận với mức độ từ nhẹ đến nặng, sỏi thận, thận ứ nước nhiễm trùng … làm hủy hoại cấu trúc thận sau dẫn đến suy thận … 3.Chẩn đoán & phân loại BQTK: 3.1.Chẩn đoán: • Một bệnh nhân chẩn đoán BQTK, theo định nghĩa, có tình trạng rối loạn chức ĐTD nguyên nhân thần kinh • Lưu ý y văn từ 10 năm qua xuất khái niệm BQTK không TK (Non-neurogenic Neurogenic Bladder) Đây trường hợp có biểu lâm sàng cận lâm sàng giống hệt BQTK, kể rối loạn chức ĐTD, lẫn diễn tiến sinh lý bệnh, nhiên lại không xác định nguồn gốc tổn thương TK gây tình trạng 3.2.Phân loại: • Có nhiều nguyên nhân sinh BQTK, triệu chứng lâm sàng BQTK đa dạng, diễn tiến bệnh lý biến chứng BQTK phức tạp Vì thế, việc phân loại bệnh lý BQTK cần thiết nhằm định vị tổn thương thần kinh, đánh giá rối loạn chức ĐTD, thống thuật ngữ định hướng xử trí • Có nhiều hệ thống phân loại BQTK, có loại dựa quan điểm thần kinh, có loại dựa đánh giá chức năng, có loại dựa niệu động học, có loại phối hợp… Cho HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ - BỆNH VIỆN BÌNH DÂN BỆNH VIỆN BÌNH DÂN đến có đến phân loại BQTK, nhiên nói chưa có phân loại thực hoàn hảo • Phân loại Madersbacher: Được trình bày từ năm 1990, sau nhiều tác giả ủng hộ hệ thống phân loại đơn giản dễ hiểu đầy đủ, vừa thể vị trí tổn thương thần kinh, vừa thể hậu rối loạn chức ĐTD Phân loại phổ biến rộng rãi, Hội Tiểu Không Kiểm Soát Quốc Tế (ICS) chấp thuận từ năm 2005 Sách Hướng dẫn Hội Niệu Khoa Châu Âu (EAU guideline) áp dụng từ năm 2008 Bảng: Một số hệ thống phân loại mô tả rối loạn chức tiểu Hình - Phân loại Madersbacher (1990) Phân loại Madersbacher chia BQTK làm loại, tùy theo kết hợp chức chóp bàng quang thắt vân niệu đạo Mỗi loại thường tương ứng với vị trí tổn thương TK điều hòa hoạt động chức ĐTD HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ - BỆNH VIỆN BÌNH DÂN BỆNH VIỆN BÌNH DÂN 4.Điều trị BQTK: 4.1.Mục tiêu điều trị: • Đảo ngược tiến trình bệnh lý có thể, • Giảm nhẹ triệu chứng (đặc biệt tiểu không kiểm soát) đảo ngược, • Bảo tồn chức thận 4.2.Đối với trường hợp tăng hoạt chóp: Dạng BQTK dễ làm suy nhược bệnh nhân, đặc biệt có tiểu không kiểm soát Hiện có nhiều lựa chọn điều trị tăng hoạt chóp, biện pháp thực hiệu • Dùng thuốc: Anticholinergics nhóm thuốc chủ yếu Các thuốc thông dụng gồm có: Oxybutynin (viên 5mg, viên ngày), Tolterodine (viên 2mg, tới viên ngày), Solifenacin (viên 5mg, tới viên ngày) Tác dụng phụ nhóm gồm khô miệng, chóng mặt, táo bón, uể oải … Thận trọng sử dụng bệnh nhân bị glôcôm góc đóng làm tăng nhãn áp Thuốc chống trầm cảm vòng phối hợp với anticholinergics Thuốc thông dụng Imipramine (viên 25mg, tới viên ngày) • Phương pháp ức chế ngược sinh học (biofeedback): áp dụng tốt bệnh nhân di chuyển phối hợp với dùng thuốc Tập luyện bàng quang theo Frewen phương pháp đơn giản nhất: Với bảng nhật ký tiểu, bệnh nhân ghi thời gian tiểu lượng tiểu Sau bệnh nhân khuyến khích tăng khoảng thời gian lần tiểu, kết hợp với sử dụng anticholinergics Những phương pháp khác phức tạp hơn, bệnh nhân tập kềm hãm co bóp bàng quang thông qua chế biofeedback thị giác hay thính giác • Kích thích điện lên niêm mạc âm đạo hay trực tràng làm co thắt đáy chậu ức chế hoạt động chóp bàng quang, dẫn đến gia tăng khả chứa đựng nước tiểu • Tạo hình mở rộng bàng quang ruột với kỹ thuật xẻ ống ruột, vừa làm tăng dung tích bàng quang, vừa làm giảm áp lực bàng quang, biện pháp hữu hiệu để điều trị BQTK tăng co bóp kháng trị với biện pháp nội khoa bảo tồn 4.3.Đối với trường hợp giảm hoạt chóp bàng quang: • Dùng thuốc: Sympathomimetic choline thuốc chủ yếu Betanechol chloride sử dụng từ lâu, hiệu so với anticholinergics dùng bàng quang tăng co bóp Liều thường dùng 50 – 100mg, lần ngày Tác dụng phụ gặp: đỏ bừng mặt, đổ mồ hôi, nhức đầu, tiêu chảy, đau quặn dày-ruột, co thắt phế quản … HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ - BỆNH VIỆN BÌNH DÂN BỆNH VIỆN BÌNH DÂN • Thông tiểu cách quãng: Được áp dụng thành công bệnh nhân giảm co bóp bàng quang Đây phương pháp đơn giản, rẻ tiền, hiệu đề làm trống bàng quang bị ứ đọng nước tiểu suy chóp bàng quang Có thể kết hợp với thuốc anticholinergics để giảm mức độ tiểu không kiểm soát Một yếu tố quan trọng bác sĩ điều dưỡng phải hướng dẫn kỹ cách đặt, giải thích lợi ích động viên bệnh nhân chấp nhận phương pháp tự thông tiểu cách quãng Kỹ thuật sạch: hầu hết bệnh nhân có thễ huấn luyện để thực phương pháp Qui đầu nam giới miệng niệu đạo nữ giới làm povidoneiodine, hexachlorophene hay xà phòng thường Bệnh nhân rửa tay xà phòng trước cầm ống thông Thông loại 12 – 14F, bôi trơn loại dầu bôi trơn tan nước Sau tự đặt thông lấy nước tiểu làm trống bàng quang, ống thông rửa tái sử dụng nhiều lần Thỉnh thoảng bị nhiễm trùng niệu cần dùng kháng sinh, tỉ lệ nhiều so với lưu thông bàng quang thường trực Kỹ thuật vô trùng: cần thiết cho bệnh nhân bị tổn thương hệ miễn dịch bệnh nhân có khuynh hướng nhiễm trùng niệu tái phát nhiều lần Khác biệt so với kỹ thuật sát trùng da, đeo găng tay vô trùng dùng thông • Thủ thuật Valsava Crede: áp dụng cho hầu hết bệnh nhân bị liệt hạ chi chừng mà bế tắc dòng tiểu rõ rệt, 4.4.Đối với bất đồng vận chóp – thắt: Dễ gây trào ngược bàng quang – niệu quản nên nhìn chung cần điều trị để tránh gây tổn hại lên đường tiểu trên, bệnh nhân nam Có thể áp dụng thông tiểu cách quãng kết hợp dùng thuốc anticholinergics Bệnh nhân liệt hạ chi tự làm, Bệnh nhân liệt hạ chi áp dụng có người chăm sóc thực giúp • Dùng thuốc: Một số thuốc áp dụng baclofen, dantrolene, diazepam, nhìn chung hiệu • Đặt thông niệu đạo lưu: để giải bất đồng vận thắt ngoài, lâu dài sinh nhiều biến chứng nhiễm trùng niệu, viêm loét hay hẹp niệu đạo … • Xẻ thắt ngoài: đem lại hiệu giảm co thắt thắt vân niệu đạo, có biến chứng tiểu không kiểm soát, chảy máu, bất lực …, 1/3 số trường hợp tái phát sau thời gian cần xẻ lại 4.5.Niệu đạo bất toàn Bệnh nhân BQTK thường điều trị tương tự niệu đạo bất toàn co nguyên nhân khác • Dùng thuốc làm tăng trương lực niệu đạo: Pseudoephedrine hydrochloride, 30 – 60mg, lần ngày; Phenilpropanolamine hydrochloride, 50mg, lần ngày Nên cẩn HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ - BỆNH VIỆN BÌNH DÂN BỆNH VIỆN BÌNH DÂN thận dùng thuốc kích thích giao cảm bệnh nhân lớn tuổi, cao huyết áp, tiểu đường, bệnh tim thiếu máu, tăng nhãn áp, bế tắc ĐTD tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt • Các phẫu thuật dây treo (Sling procedures): áp dụng chọn lọc cho trường hợp són tiểu nặng kể BQTK Dây treo dùng Marlex, Goretex, Polypropylene, hay cân thẳng bụng tự thân Nhược điểm gây bí tiểu điều chỉnh căng mức chống són tiểu, loét mòn niệu đạo dây treo • Cơ thắt nhân tạo (Artificial Urinary Sphincter): phương pháp điều trị hữu hiệu trường hợp són tiểu nặng niệu đạo bất toàn, kể BQTK Chống định cho trường hợp bàng quang bất ổn định, bàng quang tăng co bóp, bàng quang dãn nở Nhược điểm thiết bị đắt tiền chưa phổ biến Việt Nam, mặt khác có biến chứng hỏng hóc học, di lệch vị trí, nhiễm trùng, loét niệu đạo … TÀI LIỆU THAM KHẢO: I Nguyễn Văn Ân, Đào Quang Oánh (2002): Niệu học thần kinh & Xét nghiệm Niệu động học Niệu Học Lâm Sàng, chủ biên: Vũ Lê Chuyên, NXB Y học, chương 20: tr 308-323 II Wein AJ, Dmochowski RR (2012): Neuromuscular Dysfunction of the Lower Urinary Tract Campbell-Walsh Urology, 10th Edition, edited by Wein AJ, Kavoussi LR, Novick AC, Partin AW& Peters CA, Saunder-ElSevier, section 14, chap 65: pp 1909-1946 HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ - BỆNH VIỆN BÌNH DÂN ... chóp bàng quang thắt vân niệu đạo Mỗi loại thường tương ứng với vị trí tổn thương TK điều hòa hoạt động chức ĐTD HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ - BỆNH VIỆN BÌNH DÂN BỆNH VIỆN BÌNH DÂN 4 .Điều trị. .. trúc thận sau dẫn đến suy thận … 3 .Chẩn đoán & phân loại BQTK: 3.1 .Chẩn đoán: • Một bệnh nhân chẩn đoán BQTK, theo định nghĩa, có tình trạng rối loạn chức ĐTD nguyên nhân thần kinh • Lưu ý y... đường tiểu trên: Chướng nước đường tiểu trên: hậu ứ đọng nước tiểu lâu dài bàng quang, chít hẹp khúc nối niệu quản -bàng quang, biến thể thành bàng quang, trào ngược bàng quang- niệu quản Là