BENH DAI THAO ĐƯỜNG

BENH DAI THAO ĐƯỜNG BENH DAI THAO ĐƯỜNG BENH DAI THAO ĐƯỜNG BENH DAI THAO ĐƯỜNG BENH DAI THAO ĐƯỜNG BENH DAI THAO ĐƯỜNG BENH DAI THAO ĐƯỜNG BENH DAI THAO ĐƯỜNG BENH DAI THAO ĐƯỜNG BENH DAI THAO ĐƯỜNG BENH DAI THAO ĐƯỜNG BENH DAI THAO ĐƯỜNG

ĐÁI THÁO ĐƯỜNG Mục tiêu: Nêu nguyên nhân sinh lý bệnh Đái tháo đường Mô tả triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng Nắm đươc tiêu chuẩn chẩn đoán xác định chẩn đoán thể bệnh Mô tả biến chứng Biết hướng điều trị tiên lượng ĐỊNH NGHĨA Đái tháo đường (ĐTĐ) nhóm bệnh lý chuyển hoá, đặc trưng tăng đường huyết khiếm khuyết tiết insulin và/hoặc suy giảm hoạt tính insulin Tăng đường huyết gây biến chứng cấp tính, tình trạng dễ bị nhiễm trùng lâu dài, gây tổn thương, rối loạn suy giảm chức quan khác nhau, đặc biệt mắt, thận, thần kinh, tim mạch máu Do đó, ĐTĐ thuật ngữ phạm vi rộng bệnh không đồng nhất, có bệnh nguyên chế bệnh sinh phức tạp PHÂN LOẠI ĐTĐ THEO BỆNH NGUYÊN (ADA-1999) 2.1 Đái tháo đường tip (Tế bào β bị hủy, thường đưa đến thiếu insulin tuyệt đối) a Qua trung gian miễn dịch (chiếm hầu hết trường hợp) b Vô 2.2 Đái tháo đường tip (có thể thay đổi từ tình trạng đề kháng insulin ưu với thiếu insulin tương đối đến đề kháng insulin nhẹ giảm tiết insulin chủ yếu) 2.3 Đái tháo đường thai kỳ Là tình trạng rối lọan dung nạp glucose phát lần thai kỳ, bao gồm ĐTĐ chẩn đoán 2.4 Các típ đặc hiệu khác: a Giảm chức tế bào β khiếm khuyết gen: Gồm thể MODY từ 1- b Giảm hoạt tính insulin khiếm khuyết gen: Đề kháng insulin loại A; hội chứng Rabson – Mandenhall; ĐTĐ thể teo mỡ, … c Bệnh lý tụy ngoại tiết: Viêm tụy; Chấn thương/ cắt bỏ tụy; Ung thư; Xơ kén tụy; Bệnh nhiễm sắc tố sắt; Bệnh tụy xơ sỏi,… d Bệnh nội tiết: Bệnh to đầu chi; Hội chứng Cushing; cường giáp; U glucagon; U tủy thượng thận tiết catecholamin; U tiết somatostatin; U tiết aldosteron,… e Tăng đường huyết thuốc, hoá chất: Corticoid; Thyroxine; Thiazide; Diazoxid; Thuốc đồng vận giao cảm β; phenytoin; Interferon alpha, Vacor,… f Nhiễm trùng: Paramyxovirus gây quai bị, CMV, Rubella bẩm sinh; … g Các thể không thường gặp ĐTĐ qua trung gian miễn dịch: Hội chứng người cứng; Kháng thể kháng thụ thể insulin;… h Một số bệnh di truyền kết hợp với ĐTĐ: Hội chứng Down; Hội chứng Klinefelter; Hội chứng Turner; Loạn dưỡng trường lực cơ; Porphyria,… CƠ CHẾ BỆNH SINH 3.1 Cơ chế bệnh sinh ĐTĐ tip Đa số trường hợp ĐTĐ tip khởi bệnh trước tuổi 20, có trình phản ứng tự miễn qua trung gian lympho T với kích thích kháng nguyên ban đầu chưa rõ Hậu trình hủy hoại chọn lọc tế bào β tụy gây thiếu insulin tuyệt đối Bệnh thường xảy địa di truyền nhạy cảm với bệnh (hệ HLA – DR DQ,…), phối hợp với yếu tố nhiễm khuẩn (Coxsakie, Rubella, Quai bị, CMV, ), yếu tố môi trường (albumin sữa bò, số thuốc, chấn thương,…) yếu tố miễn dịch Sự hoạt hóa đáp ứng tự miễn lúc đầu xảy với kháng nguyên nằm bề mặt tế bào β GAD (glutamic acid decarboxylase) Sau bị viêm phá hủy, tế bào β lại bộc lộ kháng nguyên nội bào khác khiến cho đáp ứng tự miễn lan rộng làm trầm trọng thêm tình trạng viêm huỷ hoại tế bào β Quá trình viêm kéo dài nhiều tháng, nhiều năm Thời kỳ đầu, chức tế bào β trì chuyển hoá glucose bình thường Thời kỳ lâm sàng thường xuât có gia tăng đột ngột nhu cầu insulin có nhiễm trùng dậy Tuy nhiên, sau khởi bệnh, có giai đoạn “trăng mật” Khi nhu cầu insulin điều trị không cần Cuối cùng, toàn tế bào β bị phá hủy, bệnh nhân cần insulin để sống Một số nghiên cứu cho thấy làm ngừng đảo ngược trình phá hủy tế bào β giai đoạn sớm với thuốc ức chế miễn dịch, azathioprin, cyclosporin,… Các tự kháng thể tìm thấy ĐTĐ tip anti-GAD; ICA (Islet cell antibodies, IA-2B); tự kháng thể kháng insulin (IAA) Có đến 88% trường hợp thể bình thường có diện loại kháng thể tiến triển sau thành ĐTĐ tip lâm sàng Một chứng khác chế tự miễn diện với tần số cao bệnh tự miễn khác viêm giáp tự miễn Hashimoto, bệnh Basedow, bệnh Addison, thiếu máu ác tính, bạch biến, rụng tóc viêm gan mạn hoạt động Các trường hợp ĐTĐ tip chứng tự miễn, không kết hợp yếu tố di truyền HLA, không cần điều trị với insulin, gọi ĐTĐ tip không qua trung gian miễn dịch (vô căn) 3.2 Cơ chế bệnh sinh ĐTĐ tip ĐTĐ tip có bệnh nguyên đa yếu tố chế bệnh sinh phức tạp Trong đó, hai yếu tố có liên hệ mật thiết đề kháng insulin rối loạn tiết insulin + Sự đề kháng insulin: xác định 90% bệnh nhân ĐTĐ tip thường xuất nhiều năm trước chẩn đoán bệnh Đề kháng insulin có liên hệ nhân mật thiết với tình trạng tăng insulin máu hàng loạt biểu hội chứng chuyển hoá: béo phì, rối loạn lipid máu, xơ vữa động mạch, tăng huyết áp rối loạn dung nạp glucose Các yếu tố di truyền môi truờng có ảnh hưởng thúc đẩy tình trạng đề kháng insulin như: béo phì, tuổi già, thiếu vận động, thai kỳ, bệnh nặng phẫu thuật, hội chứng Cushing số thuốc (steroid, lợi tiểu thiazides,…) Trên lâm sàng, nhận biết tình trạng đề kháng insulin qua biểu gián tiếp hội chứng chuyển hoá, chứng gai đen, gan nhiễm mỡ, tăng nồng độ insulin nồng độ peptid C máu + Rối loạn tiết insulin: Ở thời kỳ tiền ĐTĐ, người có tình trạng đề kháng insulin thường có gia tăng tương đối nồng độ insulin máu peptid C Tuy nhiên, gia tăng không đáp ứng thích hợp cho nhu cầu chuyển hoá Khiếm khuyết phóng thích insulin pha sau ăn đáp ứng dao động theo nồng độ đường huyết gây hậu tăng đường huyết sau ăn Ngoài ra, giảm tiết insulin khiến không đủ để ức chế tân sinh đường từ gan gây hậu tăng đường huyết lúc đói Khi đường huyết tăng cao liên tục, gây tượng nhiễm độc glucose mạn tính Tình trạng với gia tăng mạn tính acid béo tự làm suy giảm thêm tiết insulin gây chết tế bào β tụy Hậu cuối cạn kiệt tế bào β Điều giải thích tượng trường hợp bệnh nhân ĐTĐ tip lâu năm không đáp ứng với thuốc uống kích thích β tụy tiết insulin + Ảnh hưởng di truyền ĐTĐ tip mạnh dựa quan sát: - Tỉ lệ hai anh/ chị em sinh đôi trứng bị ĐTĐ từ 90 -100% - Bệnh nhân thường có liên hệ trực hệ bị ĐTĐ tip - Các chủng tộc, sắc dân giới có tỷ lệ mắc bệnh khác nhiều 3.3 Cơ chế bệnh sinh thể khác: - Khiếm khuyết kiểu đơn gen tế bào β : bệnh ĐTĐ tip người trẻ (MODY; Maturity Onset Diabete in the young ) từ 1 tương ứng với khiếm khuyết đơn gen nhiễm sắc thể 20,7, 12, 13, 17, Các đột biến gen gây hậu rối loạn giảm tiết insulin, bệnh nhân thường không mập, tuổi nhỏ 25, không dễ bị nhiễm cetone, không cần điều trị với insulin - Bệnh lý tụy ngoại tiết: Mọi trình bệnh lý mắc phải ảnh hưởng đến tụy xơ sỏi tụy, nhiễm sắc tố sắt, viêm tụy, chấn thương tụy, cắt bỏ tụy, carcinoma tụy gây ĐTĐ chủ yếu gây tổn thương giảm số lượng tế bào β phần toàn - Các bệnh nội tiết: Các bệnh nội tiết Cushing, cường giáp, u tụy tiết glucagon, u tụy tiết somatostatin, u tủy thượng thận tăng tiết catecholamin, u tiết aldosteron với hormon tương ứng gây hội chứng tăng đường huyết giống ĐTĐ tip - ĐTĐ thuốc hoá chất: Các thuốc thường gây ĐTĐ đối tượng có tình trạng đề kháng insulin: glucocorticoides, thuốc ngừa thai có estrogen, lợi tiểu thiazides, phenytoin,… gây giảm tiết insulin Interferon – α có kháng thể kháng đảo tụy Thuốc diệt chuột Vacor pentamidin phá hủy vĩnh viễn β LÂM SÀNG 4.1 Triệu chứng tăng đường huyết Có thể thay đổi theo thể bệnh, chủ yếu triệu chứng bệnh sử Hầu hết trường hợp ĐTĐ tip trường hợp ĐTĐ tip có biến chứng cấp thường có triệu chứng điển hình: - Tiểu nhiều, tiểu đêm tiểu dầm trẻ em - Uống nhiều khát nhiều - Sụt cân nhiều tip thườg tip - Ăn nhiều chán ăn; thèm ăn nhiều thức ăn trước Ngòai ra, thực hành nên lưu ý biểu không điển hình khác để chẩn đoán sớm, ĐTĐ tip diễn tiến bệnh thường âm thầm: - Mệt mỏi tình trạng sức không giải thích - Sụt cân vừa, không giải thích - Nhìn mờ (do tăng áp lực thẩm thấu dịch kính biến chứng mắt) - Rối loạn chức tình dục nam; rối loạn cương - Tê, dị cảm đầu chi Chóng mặt Da khô - Các tình trạng nhiễm trùng thông thường kéo dài tái phát nhiễm trùng da (nhọt, vết thương lâu lành), nhiễm trùng tiểu, viêm hô hấp trên, viêm nhiễm vùng sinh dục (nấm candida âm hộ, qui đầu,…); ngứa hậu môn, nấm candida họng – thực quản - Bệnh nhân phát nước tiểu kiến bu, nếm nước tiểu có vị 4.2 Hình ảnh lâm sàng chẩn đoán * ĐTĐ tip khởi bệnh thường bệnh sử ngắn với triệu chứng kinh điển “bốn nhiều” rầm rộ Nếu bệnh nhân đến khám muộn, kèm theo triệu chứng tình trạng nhiễm cetone acid chóng mặt, nước, tụt huyết áp, buồn nôn nôn, đau bụng mơ hồ, mê sảng * Hầu hết thể bệnh không phụ thuộc insulin, ĐTĐ tip chiếm đa số, có diễn tiến bệnh thường chậm với biểu không rõ ràng Khoảng 1/3 trường hợp chẩn đoán tình cờ thăm khám sức khoẻ định kỳ xét nghiệm tiền phẫu, chí bệnh nhân đến khám biến chứng mạn ĐTĐ Nhiều trường hợp có nhiều biến chứng mạn thời điểm chẩn đoán Một số trường hợp khác nhập viện lần đầu với biến chứng cấp nặng tăng áp lực thẩm thấu, nhiễm cetone, nhiễm trùng, … 4.3 Các đối tượng có nguy bị đái tháo đường tip - Tuổi 45 - Thuộc chủng tộc thiểu số có nguy cao (người Mỹ gốc châu Á, Phi) - Có bố mẹ anh chị em ruột bị ĐTĐ tip - Béo phì, BMI > 27kg/m2, đặc biệt béo phì kiểu trung tâm - Có tiền rối loạn đường huyết đói rối loạn dung nạp glucose - Có tiền ĐTĐ thai kỳ và/ sinh nặng Kg - Có tăng huyết áp (>140/90mmHg) - Có rối loạn lipid máu: HDL ≤ 35mg/dL, Triglycerid ≥ 250mg/dL - Tiền suy dinh dưỡng bào thai năm đầu sau sinh - Ít hoạt động thể lực, hút thuốc lá, uống nhiều rượu bia, ăn nhiều béo Các đối tượng nên tầm soát để chẩn đoán sớm bệnh biến chứng mạn tính mắt, thận biến chứng xuất từ 5-6 năm trước chẩn đoán bệnh CẬN LÂM SÀNG 5.1 Các xét nghiệm để chẩn đoán xác định 5.1.1 Đường huyết (glycemia): xét nghiệm đo nồng độ glucose máu toàn phần (lấy máu mao mạch) huyết tương ( lấy máu tĩnh mạch quay ly tâm tách bỏ thành phần tế bào) Trị số bình thường glucose lúc đói máu toàn phần 60-100mg/dL, huyết tương 70-110mg/dL Trong chẩn đoán, nên sử dụng glucose huyết tương máu tĩnh mạch sau nhịn ăn (FPG) Trong theo dõi điều trị bệnh nặng, biến chứng cấp theo dõi đường huyết nhà, thường dùng máu toàn phần mao mạch thời điểm ngày, sau ăn giờ, trước ngủ đêm 5.1.2 Nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống (OGTT): Nếu đạt đủ tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ đường huyết đói không cần làm thêm nghiệm pháp Trong trường hợp nghi ngờ chuơng trình tầm soát, làm nghiệm pháp theo khuyến cáo WHO Để có kết tốt, cần tôn trọng điều kiện sau đây: - Bệnh nhân phải ăn phần giàu carbonhydrat (khoảng 150-200g ngày) ngày trước làm nghiệm pháp Sau nhịn đói từ 12 đêm buổi sáng trước tiến hành Không vận động sức trước thực nghiệm pháp - Không thực có bệnh cấp tính - Kết dương tính giả bệnh nhân sử dụng thuốc glucocorticoid, thiazide, đồng vận beta, phenytoin… bệnh nhân bị suy dưỡng, nhiễm trùng, chấn thương tâm lý, nằm liệt giường - Phải sử dụng đường huyết tĩnh mạch phương pháp phòng xét nghiệm ( không dùng đường huyết mao mạch) Tiến hành đo đường huyết đói (FPG) Cho bệnh nhân uống 75g glucose pha 250-300ml nước trà, cố gắng uống hết phút; (trẻ em uống 1,75g glucose/kg cân nặng lý tưởng) Sau giờ, đo mẫu thử đường huyết thứ Biện luận kết nghiệm pháp: - Bình thường đường huyết tương tĩnh mạch lúc đói 1,7 mmol/l, trẻ em cao người lớn 45 - Magnesium: Bình thường 0,7 – 1,2mmol/l huyết Trong suy cận giáp Mg bình thường - Ca2+ niệu: Bình thường 3,75 – 6,25 mmol/ 24 Trong suy cận giáp nhiều thường < 2,25 mmol/24 - Phospho niệu: Bình thường: 16 – 48,5 mmol/ 24 Trong suy cận giáp nói chung làm giảm, thay đổi theo bệnh nhân theo chế độ ăn theo nhịp ngày - Độ thải phospho: Bình thường – 12 ml/phút, đồng thời có tăng tỉ lệ tái hấp thu phospho - Các dấu hiệu điện: + Hạ Ca2+ tác động sâu rộng đến hệ thần kinh trung ương ngoại biên, dấu hiệu bất thường điện làm điện +Điện tâm đồ: QT kéo dài, sóng T cao nhọn, đảo ngược, rối loạn dẫn đến block nhĩ thất Các biểu nhanh chóng lượng Ca 2+ máu trở bình thường Điện não đồ: Thường có rối loạn 50% trường hợp Cường cận giáp nguyên phát: 3.1 Đại cương: Cường cận giáp hội chứng bệnh lý chuyển hóa liên quan đến tiết hormon mức tuyến cận giáp u cường sản tuyến Là bệnh gặp Bệnh thường gặp phụ nữ (2: 1), thấy lứa tuổi, 50% trường hợp xảy từ 40 – 60 tuổi Bệnh phát triển âm thầm, nhiều trường hợp từ lúc mắc bệnh phát kéo dài – 10 năm 3.2 Bệnh sinh Hormon cận giáp nhiều sẽ tác động lên xương làm tăng hoạt tính hủy cốt bào, gây tình trạng huy động calci phospho từ xương vào máu Thiếu calci phospho xương tạo thành hang xương, thay tổ chức xương tổ chức xơ, xương mềm, dễ bị uốn cong, dễ gẫy 46 Hormon cận giáp ức chế tái hấp thu phospho ống lượn gần, tăng tiết phospho niệu giảm phospho máu Do thể huy động phospho từ xương vào máu, ngược lại, hormon cận giáp ngăn tiết calci qua thận gây tăng calci máu Tăng calci máu làm hưng phấn thần kinh, làm giảm trương lực Tăng calci máu nước tiểu nguyên nhân gây sỏi thận vôi hóa thận Ảnh hưởng việc toan hoá nước tiểu: tăng tiết PTH làm giảm tiết ion H + thận làm cho nước tiểu kiềm 3.3 Triệu chứng lâm sàng Trong giai đoạn toàn phát bệnh biểu triệu chứng sau: 3.3.1 Các biều xương Chỉ chiếm 45 – 60% trường hợp * Đau xương: - Đau nhiều xương dài, cột sống, xương chậu Đau với tính chất lan toả, không điển hình, giả thấp khớp, đau mức độ vừa, đau tăng lên gắng sức, ấn mạnh vùng xương, giảm nghỉ ngơi - Đôi có đau kịch liệt “đau kiểu gãy xương mà gãy xương” dấu hiệu phát triển thành u xương gãy xương tự phát * Sưng xương: gặp thường muộn, hay gặp xương hàm xương sườn, xương chày xương đốt ngón * Gãy xương tự nhiên: Đôi triệu chứng báo hiệu bệnh, xảy có chấn thương nhỏ, liền xương chậm * Rụng răng: Là dấu hiệu gợi ý gặp 3.3.2 Các biểu thận: chiếm hàng đầu tổn thương tạng thương tổn thận bao gồm: - Sỏi thận: thường bị bên tái phát - Thận nhiễm calci: hạt calci nhỏ vài mm nằm nhu mô thận chỗ nối tủy vỏ thận Thường bị bên phối hợp với sỏi thận - Suy thận biến chứng nặng, thường dẫn đến tăng huyết áp - Các rối loạn ống thận: Thiếu sót việc cô đặc nước tiểu, thường hội chứng đái nhiều uống nhiều Tăng Ca2+ gây uống nhiều tiểu nhiều 47 3.3.3 Biểu tiêu hoá: Cơ năng: đau bụng, buồn nôn, nôn, biếng ăn, táo bón Loét dày, tá tràng có tăng tiết dịch vị gastrin Viêm tụy cấp kèm theo sỏi tụy 3.3.4 Biểu thần kinh cơ: Yếu mức độ trung bình nặng, gây khó khăn vận động, bị teo Yếu thần kinh bị thoái hóa Bệnh nhân thường mệt mỏi lo lắng, trầm cảm Các triệu chứng tâm thần xuất đa dạng 3.3.5 Các biều tim mạch: - Tăng huyết áp: Thường gặp, liên quan đến thận 3.3.6 Các biểu khác: - Calci hoá nhiều nơi: Sụn khớp, vôi hoá giác mạc, màng tiếp hợp màng nhĩ, vôi hoá động mạch, vôi hoá phần mềm vùng quanh khớp Ngứa: Là triệu chứng gặp 3.4 Cận lâm sàng: - Định lượng PTH: tăng nhiều cường tuyến cận giáp, đo PTH miễn dịch phóng xạ Ảnh hưởng dư thừa PTH Tăng calci huyết 105mg/L hay 2,75 mmol/L có giá trị chẩn đoán lớn lấy máu cách Tăng calci ion hóa số có giá trị calci toàn phần Khi kết calci huyết phospho huyết không rõ ràng cần ý đến xét nghiệm bất thường khác như: - Tăng calci niệu (trên 250mg/24 với chế độ ăn có 600mg calci/ ngày) - Thanh thải phospho tăng 150mL/mn, số tái hấp thu phospho giảm < 82% - Khuynh hướng toan hóa máu - Phosphotaza kiềm tăng - Triệu chứng XQ: chất vôi, tiêu xương khu trú, calci hóa sụn khớp 48 3.4.1 Nghiệm pháp động: Đánh giá tình trạng cường cận giáp nguyên phát giúp phân biệt với tăng Ca 2+ nguyên nhân khác gồm nghiệm pháp sau - Nghiệm pháp Howard gây tăng Ca2+ máu - Nghiệm pháp dùng corticoide - Nghiệm pháp PTH Ngày xét nghiệm kinh điển không sử dụng không chắn Siêu âm tuyến cận giáp, CT- scan: phát tuyến cận giáp nhu mô giáp Chụp động mạch, tĩnh mạch: Ít làm 3.5.4 Chẩn đoán Khi có triệu chứng xương như: - Đau xương dài, cột sống, xương chậu - Gãy xương tự nhiên - Biến dạng muộn xương Chẩn đoán phân biệt - U tế bào khổng lồ - Loạn sản sợi xương - Bệnh Paget - Đa u tủy xương - Di xương bệnh ác tính 3.6 Điều trị 3.6.1 Điều trị nội khoa Tác dụng hạn chế Chế độ giảm calci: không làm thay đổi calci huyết bao nhiêu, chế độ ăn thiếu calci làm thiếu hụt thêm cân thu nhập calci Phospho: làm giảm calci huyết Propanolol: giảm calci huyết, giảm nồng độ PTH, tác dụng rõ cường cận giáp thứ phát Một số thuốc khác cimetidin, Diphosphonat có tác dụng giảm PTH 49 3.6.2 Ngoại khoa: Là biện pháp điều trị để giải cường tuyến cận giáp nguyên phát Để có kết tốt phải tuân thủ điều kiện sau: - Chẩn đoán chắn dựa vào lượng calci máu, PTH máu tăng, siêu âm Doppler màu, CT-scan - Phẫu thuật viên chuyên khoa có kinh nghiệm - Cường cận giáp nguyên phát - Cắt bỏ hay nhiều tuyến cận giáp Tài liệu tham khảo “Các nguyên lý y học nội khoa – Harrison”, (2004), Nhà xuất Y Học Trần Hữu Dàng – Nguyễn Hải Thủy, (2008), “Giáo trình sau đại học chuyên ngành nội tiết chuyển hóa”, nhà xuất Đại học Huế Mai Thế Trạch – Nguyễn Thi Khuê, (2007), “Nội tiết học đại cương”, Nhà xuất Y Học “William Textbook of Endocrinology” (2008), elevent edition HỘI CHỨNG CHUYỂN HÓA MỤC TIÊU Trình bày dịch tể học, đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng, biến chứng Hội chứng chuyển hóa Nhớ ý nghĩa thành tố Hội chứng chuyển hóa Nắm vững tiêu chuẩn chẩn đoán, mục tiêu điều trị Hội chứng chuyển hóa Điều trị bệnh nhân có Hội chứng chuyển hóa NỘI DUNG Đại cương 50 Hội chứng chuyển hóa (HCCH) vấn đề sức khỏe cộng đồng quan tâm Theo hiệp hội đái tháo đường quốc tế (IDF), HCCH tập hợp yếu tố nguy bệnh tim mạch nội tiết (như đái tháo đường type 2), ảnh hưởng đến chất lượng sống bệnh nhân tốn ngân sách y tế toàn dân nhiều nước giới Nhiều thuật ngữ đồng nghĩa HCCH (Metabolic syndrome) bao gồm, hội chứng X chuyển hóa (Metabolic X syndrome), Hội chứng đa chuyển hóa (Plurimetabolic syndrome), Hội chứng rối loạn chuyển hóa (Dysmetabolic syndrome), HC kháng insulin (Insulin Resistant syndrome), HC Raven (Raven syndrome)… HCCH bao gồm yếu tố nguy (YTNC) tăng huyết áp (THA), bất thường dung nạp glucose, tăng Triglycerides (TG), giảm HDL-cholesterol, đề kháng insulin Sau bất thường chuyển hóa khác qui cho HCCH béo phì, albumin niệu vi thể (Microalbuminuria), bất thường tiêu sợi huyết rối loạn đông máu Ngoài nhiều yếu tố khác tăng acid uric máu, tăng yếu tố ức chế hoạt hóa Plasminogen 1(Plasminogen activator inhibitor – 1: PAI – 1)… Một số đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng HCCH Một số đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng HCCH ghi nhận: - Béo phì - Đái tháo đường giảm dung nạp glucose - Tăng huyết áp - Rối loạn lipid máu - Albumin niệu vi thể (Microalbuminuria : MAU) - Tồn gia tăng chất điểm viêm mạn tính - Bất thường tiêu sợi huyết đông máu - Tăng acid uric máu bệnh Gout - Gia tăng hoạt động hệ thần kinh giao cảm - Hiện diện bệnh lý gan nhiễm mỡ hội chứng buồn trứng đa nang Chẩn đoán hội chứng chuyển hóa Có nhiều tiêu chuẩn chẩn đoán Hội chứng chuyển hóa khác Hiện tiêu chuẩn IDF WHO quốc tế chấp nhận tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán xác định người có hội chứng chuyển hóa 3.1 Tiêu chuẩn Tổ chức y tế giới (TCYTTG hay WHO) năm1999: Một người chẩn đoán xác định có Hội chứng chuyển hóa khi: • Đường huyết: - Tăng glucose máu lúc đói: G0: ≥ 6,1 mmol/l (110mg/dl), - Hoặc rối loạn dung nạp glucose G2: ≥ 7,8 mmol/l (140mg/dl), - Hoặc ĐTĐ: ĐH đói ≥ 126mg %, Hoặc sau ăn G2 ≥ 11 mmol/l (200mg/dl) - Hoặc đề kháng insulin Và kèm với thành phần sau • Béo phì: Vòng bụng/vòng mông > 0,85 (Nữ), > 0,90 (Nam) và/hoặc BMI ≥ 30 kg/m2 • RL lipid máu: TG ≥ 150mg/dl và/hoặc HDL-c < 40mg/dl • Tăng huyết áp: ≥ 140/90 mmHg dùng thuốc điều trị THA 51 Albumin niệu vi thể: độ lọc albumin AER > 20µg/phút, albumin /Creatinin ≥ 30 mg/g Tiêu chuẩn hội chứng chuyển hóa NCEP - ATP III (National Cholesterol Education Program - Adult Treatment Panel III) (2001): Được chẩn đoán xác định có Hội chứng chuyển hóa có thành phần sau: • Béo phì dạng nam: Vòng bụng > 102cm (Nam), > 89cm (Nữ) • Tăng Triglyceride máu: ≥ 150mg/dL (1,69mmol/L) • Giảm HDL-c: < 40mg/dL (1,04mmol/L) (Nam), < 50mg/dL (1.29mmol/L) (Nữ) • Tăng huyết áp: ≥ 130 / 85 mmHg dùng thuốc điều trị THA • Tăng glucose máu: Glucose huyết tương tĩnh mạch lúc đói ≥ 6,1mmol/L • 3.2 3.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán Hiệp hội nhà Nội tiết Lâm sàng Mỹ - AACE (American Association of Clinical Endocrinologists) 2003: + Tiêu chuẩn chính: • Đề kháng insulin biểu tăng nồng độ insulin máu tương đối so với đường máu • BMI ≥ 25 Kg/m2 • RL lipid máu TG ≥ 150mg/dL HDL-c < 40mg/dL nam < 50mg/dL nữ • Tăng huyết áp ≥ 130/85mmHg • Rối loạn đường huyết đói hay ĐTĐ type • Tăng acid uric máu + Tiêu chuẩn phụ: • Tăng đông máu • Albumin niệu vi thể • Hội chứng buồng trứng đa nang • Bệnh động mạch vành • Rối loạn chức lớp nội mạc mạch máu 3.4 Tiêu chuẩn chẩn đoán Liên đoàn đái tháo đường quốc tế - IDF (International Diabetes Federation) 2005: • Sự gia tăng vòng bụng cộng với tiêu chuẩn sau: • TG ≥ 150mg/dL hay điều trị tăng TG • HDL-c < 40mg/dL nam < 50mg/dL nữ hay điều trị • THA ≥130/85mmHg hay điều trị thuốc hạ huyết áp • Đường máu ≥ 100mg/dL ĐTĐ chẩn đoán trước Dân tộc Châu Âu Nam Á (Việt Nam) Trung Quốc Nhật 52 Giới Nam Nữ Nam Nữ Nam Nữ Nam Vòng bụng ≥ 94cm ≥ 80cm ≥ 90cm ≥ 80cm ≥ 94cm ≥ 80cm ≥ 85cm Nữ ≥ 90cm Bảng 1: Trị số đánh giá vòng bụng theo chủng tộc Ý nghĩa thành tố HCCH: 4.1 Béo phì dạng nam: Béo phì kiểu bụng (BPKB) đặc trưng tình trạng mô mỡ dư thừa thể tập trung chủ yếu quanh eo lưng, vùng bụng, làm gia tăng nguy phát triển HCCH gia tăng nồng độ acid béo tự tĩnh mạch cửa dẫn đến tăng tiết VLDL-cholesterol giảm thoái biến insuline gan Cách đánh giá BPKB đo vòng bụng (VB) đánh giá tỷ lệ vòng bụng vòng mông (VB/VM) Tiêu chí đánh giá béo phì dạng nam: Chỉ số vòng bụng đánh giá theo tiêu chuẩn WHO dành cho dân tộc Châu Á VB nam ≥ 90cm, nữ ≥ 80cm Mốc thể học đo vòng bụng vị trí ngang qua trung điểm xương sườn cuối mào chậu, cuối kỳ thở bình thường Béo phì, đặc biệt béo phì kiểu bụng liên quan rõ với bệnh mạn tính khác ĐTĐ Type 2, bệnh tim động mạch vành, rối loạn lipid máu Béo phì dạng nam tiêu chí định HCCH theo IDF có tương quan béo phì dạng nam với phân bố mỡ phủ tạng tổ chức mỡ xem quan có chức nội tiết * Các cytokin tổ chức mỡ: - TNF-α, Interleukin-6 có vai trò bệnh sinh béo phì đề kháng insulin - PAI – (plasminogen activator inhibitor – 1): chất ức chế hoạt hóa plasminogen tiết từ nhiều loại tế bào mô mỡ mỡ nội tạng Trong béo phì có gia tăng sản xuất hoạt hóa PAI – tác động nhiều tiến trình sinh học khác tân sinh mạch máu gây xơ vữa - Protein hệ thống Renin angiotensin (RAS): angiotensin tiết chủ yếu mỡ tạng tương quan chặt chẽ với mức độ béo phì RAS có tác dụng co mạch có khả gây tăng huyết áp Tóm lại HCCH nói chung béo phì dạng nam xem thực tế lâm sàng để nhận nguy cao bệnh tim mạch 4.2 Rối loạn lipid máu HCCH Rối loạn lipid máu yếu tố tách rời Hội chứng chuyển hóa Trong có hai thành phần quan trọng Triglyceride HDL- c ý HCCH Cholesterol LDL.Tiêu chí Triglyceride 150mg%, HDL-c < 40mg % nam < 50mg % nữ Rối loạn lipid máu xem nguyên nhân quan trọng bệnh lý mạch máu xơ vữa như: bệnh động mạch vành, đột quỵ, bệnh mạch máu ngoại vi, xơ vữa mạch máu tạng Đặc biệt gia tăng triglycerid giảm HDL-c có liên quan chặt chẽ với đề kháng insulin, cường insulin rối loạn dung nạp glucose 4.3 Tăng huyết áp HCCH THA HCCH liên quan béo phì đề kháng insulin Tăng nồng độ insulin huyết tương làm THA thông qua chế sau: - Tăng insulin máu làm gia tăng hoạt tính hệ thống thần kinh giao cảm làm gia tăng cảm ứng giao cảm huyết áp hệ thống 53 - Tăng insulin gia tăng hoạt tính giao cảm kích thích hấp thu muối thận dẫn đến gia tăng thể tích Ngoài đề kháng insulin gây cân đối sử dụng glucose sản xuất nitric oxide (NO) chất quan trọng gây dãn mạch insulin tăng điều hòa angiotensin II type kéo dài thời gian tác dụng gia tăng thời gian bán hủy angiotensin II Bên cạnh gia tăng nồng độ cytokin tổ chức mỡ bệnh nhân béo phì tác động hệ thống huyết áp 4.4 Rối loạn glucose HCCH Trong đề kháng insulin, tế bào cơ, mỡ tế bào gan không sử dụng insulin cách thích hợp Do tăng đường máu, nhu cầu insulin tăng, tụy sản xuất insulin nhiều hơn, cuối tụy không sản xuất đủ nhu cầu inslin thể glucose tăng máu Người bị đề kháng insulin có nồng độ glucose máu cao insulin cao lưu thông máu lúc Những người có nồng độ glucose máu cao bình thường mức ĐTĐ gọi tiền ĐTĐ, tình trạng gọi rối loạn đường máu đói hay rối loạn dung nạp glucose Phần lớn người bị tiền ĐTĐ phát triển thành ĐTĐ vòng 10 năm người tiền ĐTĐ có nguy bệnh tim mạch cao 4.5 HCCH số yếu tố nguy khác Lối sống: - Chế độ dinh dưỡng - Ít vận động - Nhiễm khuẩn Hội chứng chuyển hóa: - Béo phì trung tâm - Tiểu đường - Tăng huyết áp - Rối loạn lipid máu - Kháng Insulin Viêm Stress oxy hóa Thay đổi nội môi nước tiều Giảm số lượng cầu thận Suy giảm chức thận Rối loạn chức TB nội mạc Albumin niệu vi thể đại thể Tăng biến cố mắc bệnh tử vong tim mạch Suy thận mạn giai đoạn cuối Sơ đồ 1: Sơ đồ mối liên hệ albumin niệu vi thể HCCH 54 Albumin niệu vi thể (MAU) Được gọi albumin niệu vi thể lượng albumin tương đương 30 – 300 mg/ ngày (tương đương độ thải albumin niệu từ 20 – 200 µg/phút), tỉ lệ albumin/ creatinin nước tiểu từ 30 – 300mg/g Trong HCCH tập hợp yếu tố nguy mà thân yếu tố liên hệ chặc chẽ với MAU ngoại trừ béo phì, điều giải thích MAU xem yếu tố nguy độc lập yếu tố nguy tử vong tim mạch lớn MAU coi yếu tố dự đoán biến chứng bệnh thận tim mạch bệnh nhân ĐTĐ MAU chứng xuất bệnh thận với tần suất gấp 20 lần bệnh nhân ĐTĐ type hay ĐTĐ 4.5.2 Đề kháng insulin Đề kháng insulin tình trạng tổ chức nhạy cảm insulin mỡ, gan đáp ứng với tác dụng sinh học insulin, ảnh hưởng đến ổn định nội môi glucose theo chiều hướng gia tăng làm nồng độ insulin máu cao bình thường để trì glucose máu bình thường Hậu gia tăng insulin máu gây nhiều rối loạn chuyển hóa biến chứng nhiều quan Đánh giá đề kháng insulin người ta thường đo insulin lúc đói, đo gián tiếp số HOMA – IR Đề kháng insulin liên quan đến gia tăng nhiều YTNC tim mạch Đề kháng insulin HCCH có chế phức tạp, tác động qua lại béo phì trung tâm đề kháng insulin Những đặc điểm quan trọng chế sinh bệnh là: - Đề kháng insulin liên kết với bệnh mạch vành - Rối loạn lipid máu gây xơ vữa động mạch, biểu yếu tam chứng làm giảm HDL-C phối hợp với tăng TG phân tử LDL nhỏ, đậm đặc - THA thường xảy người đề kháng insulin - Tình trạng tiền viêm với chất điểm CRP tiền huyết khối với tăng nồng độ plasminogen activator inhibitor (PAI-1) fibrinogen huyết tương 4.5.3 Phản ứng viêm rối loạn đông máu Sự gia tăng số chất điểm tiền viêm dự báo cho hình thành HCCH phản ứng viêm cầu nối HCCH xơ vữa mạch Cả tình trạng tiền viêm tiền huyết khối béo phì làm gia tăng nguy bệnh mạch vành - Protein C phản ứng (CRP) chất phản ứng pha cấp xem số viêm phối hợp với hội chứng vành cấp thông qua khả làm ổn định gây vỡ mãng xơ vữa - PAI-1 phóng thích với số lượng gia tăng từ mô mỡ bụng có khuynh hướng làm gia tăng huyết khối vỡ mãng xơ vữa - Các yếu tố khác phân tử kết dính tế bào thành mạch (VCAM-1) liên kết bạch cầu gây xơ vữa tế bào đơn nhân, lympho T gia tăng hoạt động lipid biến đổi lipoprotein Các cytokin tiền viêm IL-1b, TNF-α làm trình bày VCAM-1 tế bào nội mạc mạch máu - Angiotensin II phân tử tiền viêm quan trọng tiến trình xơ vữa tế bào nội mạc mạch và tế bào trơn, gây tình trạng oxy hóa, di trú tăng sinh tế bào trơn tái tạo mạch CRP kích thích tăng sinh di trú tế bào trơn gây angiotensin II Biến chứng HCCH 5.1 Bệnh tim mạch 4.5.1 55 HCCH làm gia tăng nguy tử vong bệnh mạch vành kể có ĐTĐ không ĐTĐ có nhiều yếu tố HCCH nguy tử vong tim mạch cao 5.2 Tiền ĐTĐ ĐTĐ Ở Hoa kỳ hầu hết bệnh nhân ĐTĐ type xảy người có số BMI > 22kg/m Nhiều nghiên cứu ghi nhận nhóm người 45 tuổi có BMI > 25 cần phải sàng lọc tiền ĐTĐ type 2, nhiên < 45 tuổi BMI > 25 có nhiều yếu tố nguy cần sàng lọc tiền ĐTĐ type 5.3 Các biến chứng béo phì: Rối loạn chức hô hấp, rối loạn hệ thống xương khớp, ung thư, bệnh tiêu hóa, hệ thống da, hệ thống tuyến nội tiết, tâm thần kinh… biến chứng gặp người béo phì gia tăng tỉ lệ tử vong trước hết yếu tố nguy tim mạch Điều trị HCCH 6.1 Mục tiêu điều trị: Thay đổi lối sống với biện pháp không dùng thuốc dùng thuốc mục đích làm giảm nguy yếu tố HCCH biến chứng tim mạch Cụ thể sau : Tiêu chí HCCH Nguy cao Nguy cao Huyết áp (mmHg) < 135/85 < 120/80 Glucose máu đói (mmol/l) < 6,1 < 5,6 Glucose sau ăn (mmol/l) < 10 0,9 > 1,0 Nữ > 1,0 > 1,1 6.2 Mục tiêu điều trị béo phì: Theo tác giả George A Bay, mục tiêu điều trị thành công béo phì sau: - Lý tưởng trở trọng lượng lý tưởng ban đầu giảm YTNC - Sụt cân 2kg/tháng tháng đầu điều trị - Giảm 5% trọng lượng từ – tháng điều trị - Giảm cân từ 10 – 15% trọng lượng kết tốt, 15% tuyệt vời - Sử dụng tối đa loại Sibutramin năm, loại Orlistat năm 6.3 Phương pháp không dùng thuốc: Theo hiệp hội ĐTĐ quốc tế (IDF), can thiệp HCCH thay đổi lối sống với số biện pháp không dùng thuốc bao gồm : - Giảm cân nặng - Hạn chế rượu bia - Gia tăng hoạt động thể lực cách luyện tập thể dục - Giảm sử dụng muối ăn - Duy trì chế độ ăn kiêng đầy đủ Ca2+, K+ Mg2+ - Ngưng thuốc giảm lượng mỡ bảo hòa cholesterol 6.4 Điều trị HCCH thuốc 6.4.1 Hướng dẫn thực hành: (1) - Dùng thuốc cho người béo phì BMI > 30kg/m dùng chế độ ăn kiêng, thay đổi lối sống có mục tiêu giảm cân (2) - Sử dụng thuốc cho người thất bại chế độ ăn kiêng vận động 56 (3) - Các thuốc bao gồm Sibutramine, Orlistat, phentermine, diethipropion (4) - Phẫu thuật cần xét đến trường hợp BMI > 40 kg/m 2, thất bại biện pháp cần thực trung tâm chuyên khoa với phẫu thuật viên kinh nghiệm 6.4.2 Điều trị yếu tố HCCH - Điều trị ĐTĐ type - Điều trị THA - Điều trị rối loạn lipid máu Tài liệu tham khảo PGS TS Trần Hữu Dàng – PGS TS Nguyễn Hải Thủy, (2008), “Giáo trình sau đại học chuyên ngành nội tiết chuyển hóa”, Trường Đại Học Y – Dược Huế, Nhà xuất Đại Học Huế GS Mai Thế Trạch – GS Nguyễn Thy Khuê, (2008), “Nội tiết học đại cương”, Nhà xuất Y học Larsen, Kronenberg at al, (2009), “William text book of Endocrinology”, Elevent edition, Nhà xuất Saunders 57 ... động theo nồng độ đường huyết gây hậu tăng đường huyết sau ăn Ngoài ra, giảm tiết insulin khiến không đủ để ức chế tân sinh đường từ gan gây hậu tăng đường huyết lúc đói Khi đường huyết tăng cao... CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG ĐH ≥200mg/dL Có triệu chứng tăng đường huyết kinh điển ĐH 140 - 199mg/dL Đái tháo đường FPG ≥ 126mg/dL Không có triệu chứng tăng đường huyết kinh điển FPG:110... đó, việc điều trị nâng nồng độ đường máu lên phải thực phát bệnh nhân có hạ đường huyết - Bình thường nồng độ đường máu 3,9- 5,6 mmol/L (70- 100 mg/dl) lúc đói Khi đường máu giảm xuống 3,9 mmol/L