NGOҤI KHOA LÂM SÀNG-2007 3.1.2.2.2-Cҫm máu bҵng thҳt búi tƭnh mҥch thӵc quҧn: Ngày nay, ÿây phѭѫng pháp cҫm máu ÿѭӧc cân nhҳc ÿӃn trѭӟc tiên Cҫm máu bҵng thҳt búi tƭnh mҥch thӵc quҧn cho hiӋu quҧ cҫm máu tѭѫng ÿѭѫng chích xѫ nhѭng biӃn chӭng hѫn (không gây thӫng hay hҽp thӵc quҧn) Kӻ thuұt: búi dãn tƭnh mҥch ÿѭӧc “hút” vào mӝt ӕng hình trө gҳn kèm theo ӕng nӝi soi Mӝt vòng thҳt bҵng cao su sau ÿó ÿѭӧc bұt thҳt quanh búi dãn tƭnh mҥch (hình 5) Sau bӏ thҳt, búi dãn tƭnh mҥch trãi qua trình hoҥi tӱ, huyӃt khӕi cuӕi xѫ hoá Trong trình này, hiӋn tѭӧng loét bӅ mһt có thӇ xҧy ra, dүn ÿӃn biӃn chҧy máu, thѭӡng ӣ mӭc ÿӝ trung bình CNJng tѭѫng tӵ nhѭ trѭӡng hӧp chích xѫ, hiӋu quҧ cҫm máu cӫa thҳt búi dãn tƭnh mҥch phình vӏ không cao Hình 5- Th̷t búi dãn tƭnh m̩ch qua n͡i soi 3.1.2.3-Cҫm máu bҵng tҥo shunt cӱa-chӫ gan qua ngҧ tƭnh mҥch cҧnh (TIPStransjugular intrahepatic portosystemic shunt): Nguyên tҳc cӫa TIPS tҥo sӵ thông nӕi giӳa tƭnh mҥch gan tƭnh mҥch cӱa bҵng mӝt nòng làm bҵng lѭӟi kim loҥi, qua ÿó giҧi áp tƭnh mҥch cӱa (hình 6) TIPS cho hiӋu quҧ cҫm máu 90% tӍ lӋ tӱ vong 10% Ĉӕi vӟi BN nһng, TIPS không làm tăng tӍ lӋ tӱ vong VӅ mһt kӻ thuұt, TIPS bao gӗm bѭӟc sau: o Tê tҥi chӛ o Mӣ tƭnh mҥch cҧnh o Dѭӟi sӵ hѭӟng dүn cӫa siêu âm hay huǤnh quang: Luӗn thông ÿӃn tƭnh mҥch gan (thѭӡng tƭnh mҥch gan phҧi) Ĉâm kim tӯ tƭnh mҥch gan vào tƭnh mҥch cӱa nhu mô gan Luӗn dây dүn Rút kim Nong rӝng ÿѭӡng hҫm quanh dây dүn Ĉһt nòng kim loҥi (loҥi có thӇ bung ÿѭӧc) ChӍ ÿӏnh cӫa TIPS: 441 NGOҤI KHOA LÂM SÀNG-2007 o Vӥ dãn tƭnh mҥch thӵc quҧn hay phình vӏ, cҫm máu bҵng thuӕc hay qua nӝi soi thҩt bҥi o Chҧy máu tái phát, cҫm máu bҵng thuӕc hay qua nӝi soi thҩt bҥi o Bөng báng nhiӅu, không ÿáp ӭng vӟi ÿiӅu trӏ nӝi khoa o Hӝi chӭng Budd-Chiari o Hӝi chӭng gan thұn o Vӥ dãn tƭnh mҥch lҥc chӛ o BN có kèm theo tràn dӏch màng phәi o BӋnh lý ruӝt mҩt protein tăng áp tƭnh mҥch cӱa Hình 6- T̩o shunt c͵a-chͯ gan qua ng̫ tƭnh m̩ch c̫nh Các nguyên nhân cӫa sӵ thҩt bҥi cӫa TIPS (BN vүn tiӃp tөc bӏ tăng áp tƭnh mҥch cӱa) bao gӗm: o Liên quan ÿӃn nòng kim loҥi: nòng bӏ hҽp, bӏ co rút, bӏ huyӃt khӕi hay bӏ lӋch chӛ… 442 NGOҤI KHOA LÂM SÀNG-2007 o Suy tim phҧi, dò ÿӝng-tƭnh mҥch o Lách to cӵc ÿҥi BiӃn chӭng cӫa TIPS: o Suy gan, bӋnh lý não (30%) o Loҥn nhӏp tim o Chҧy máu, ÿһc biӋt chҧy máu ÿѭӡng mұt o Tө máu gan o Tәn thѭѫng tƭnh mҥch cӱa gan o Dò ÿӝng mҥch gan-tƭnh mҥch cӱa o Dò tƭnh mҥch cӱa-ÿѭӡng mұt 3.1.2.4-Cҫm máu bҵng phүu thuұt: Có ba phѭѫng pháp ÿiӅu trӏ tăng áp tƭnh mҥch cӱa bҵng phүu thuұt: phүu thuұt tҥo shunt, phүu thuұt triӋt mҥch ghép gan, ÿó phүu thuұt triӋt mҥch tҥo shunt ÿѭӧc chӍ ÿӏnh trѭӡng hӧp cҩp cӭu vӟi mөc ÿích cҫm máu 3.1.2.4.1-Phүu thuұt tҥo shunt giҧm áp: Mөc ÿích cӫa shunt giҧm áp tҥo sӵ thông nӕi giӳa hӋ cӱa hӋ chӫ bҵng phүu thuұt Có ba loҥi shunt cӱa-chӫ ÿѭӧc thӵc hiӋn bҵng phүu thuұt: shunt toàn phҫn (không chӑn lӑc), shunt bán phҫn shunt chӑn lӑc Shunt cӱa-chӫ toàn phҫn (hình 7): o Shunt cӱa-chӫ toàn phҫn tҥo sӵ thông nӕi vӟi miӋng nӕi ÿӫ rӝng (hѫn 10 mm) o Có hai loҥi shunt cӱa-chӫ toàn phҫn: shunt tұn-bên (ÿѭӡng dò Eck) bênbên Trong phүu thuұt tҥo shunt cӱa-chӫ tұn-bên, tƭnh mҥch cӱa, ÿoҥn gҫn gan, ÿѭӧc cҳt ngang Ĉҫu gan cӫa tƭnh mҥch cӱa ÿѭӧc khâu ÿóng, ÿҫu tұn ÿѭӧc khâu nӕi vӟi tƭnh mҥch chӫ dѭӟi Shunt cӱa-chӫ tұn-bên giҧi áp tӕt áp lӵc tƭnh mҥch cӱa gan nhѭng vүn trì áp lӵc cao xoang tƭnh mҥch trung tâm, ÿó sau phүu thuұt tình trҥng báng bөng giҧm Shunt cӱa-chӫ bên-bên chuyӇn lѭu toàn bӝ máu tӯ tƭnh mҥch cӱa vào tƭnh mҥch chӫ, ÿó có tác dөng cҫm máu giҧm báng bөng xuҩt sҳc nhѭng BN có nguy cѫ bӏ suy gan cao hѫn so vӟi shunt cӱa-chӫ tұn-bên o Nguy cѫ ÿáng ngҥi nhҩt cӫa shunt toàn phҫn bӋnh lý não Sau phүu thuұt tҥo shunt toàn phҫn, 40-50% BN sӁ có biӇu hiӋn bӋnh lý não o Ngày nay, loҥi shunt cӱa-chӫ toàn phҫn ÿѭӧc chӍ ÿӏnh, ÿһc biӋt shunt cӱa-chӫ bên-bên Shunt cӱa-chӫ bên-bên ÿôi ÿѭӧc chӍ ÿӏnh trѭӡng hӧp vӥ dãn tƭnh mҥch thӵc quҧn chҧy máu ӗ ҥt BN có báng bөng lѭӧng nhiӅu, hay hӝi chӭng Budd-Chiari cҩp tính BN suy chӭc gan NӃu BN chuҭn bӏ ÿѭӧc ghép gan, giӳa hai loҥi shunt toàn phҫn, shunt cӱa-chӫ bên bên ÿѭӧc lӵa chӑn kӻ thuұt thӵc hiӋn loҥi shunt không cҫn phүu tích rӕn gan Shunt cӱa-chӫ bán phҫn (hình 7): 443 NGOҤI KHOA LÂM SÀNG-2007 Hình 7- Các lo̩i shunt gi̫m áp ÿi͉u tr͓ tăng áp tƭnh m̩ch c͵a b̹ng ph̳u thu̵t: a-Shunt c͵a-chͯ t̵n-bên (shunt toàn ph̯n), b-Shunt c͵a-chͯ bên-bên (shunt toàn ph̯n), c-Shunt dùng ͙ng ghép (shunt bán ph̯n): 1-Shunt c͵a-chͯ, 2-Shunt m̩c treo-chͯ, 3-Shunt m̩c treo-th̵n, dShunt lách (ÿ̯u g̯n)-th̵n (shunt bán ph̯n) o Dòng chҧy tƭnh mҥch cӱa vүn 80% BN, ÿó nguy cѫ suy gan bӋnh lý não thҩp hѫn shunt cӱa-chӫ toàn phҫn o Các loҥi shunt bán phҫn: Dùng ӕng ghép (tӵ thân hay nhân tҥo) nӕi tƭnh mҥch cӱa hay tƭnh mҥch mҥc treo tràng vӟi tƭnh mҥch chӫ dѭӟi, nӕi tƭnh mҥch mҥc treo tràng vӟi tƭnh mҥch thұn Shunt lách (ÿҫu gҫn)-thұn o Các loҥi shunt cӱa-chӫ bán phҫn không “ÿөng chҥm” ÿӃn tƭnh mҥch cӱa ÿѭӧc chӍ ÿӏnh BN ÿѭӧc dӵ trù ghép gan Shunt chӑn lӑc (hình 8): o Giҧi áp có chӑn lӑc ӣ phҫn dãn tƭnh mҥch phình vӏ thӵc quҧn, vүn trì áp lӵc cao phҫn lҥi cӫa tƭnh mҥch cӱa o Ĉҧm bҧo ÿѭӧc lѭu lѭӧng tƭnh mҥch cӱa qua gan, tránh nguy cѫ suy gan o Phүu thuұt ÿiӇn hình: tҥo shunt lách (ÿҫu xa)-thұn 444 NGOҤI KHOA LÂM SÀNG-2007 Bóc tách, di ÿӝng tƭnh mҥch lách tƭnh mҥch thұn trái Cҳt ngang tƭnh mҥch lách, khâu buӝc ÿҫu gҫn Cҳm ÿҫu xa tƭnh mҥch lách vào tƭnh mҥch thұn trái o TӍ lӋ bӋnh lý não thҩp (10-15%) nhѭng sau mә bөng sӁ báng nhiӅu hѫn Hình 8- Shunt lách (ÿ̯u xa)-th̵n (shunt ch͕n l͕c) 3.1.2.4.2-Phүu thuұt triӋt mҥch: 3.1.2.4.2.1-Cҳt lách: Lách nguӗn máu tƭnh mҥch dүn ÿӃn búi dãn tƭnh mҥch phình vӏ thӵc quҧn Tuy nhiên, hiӃm BN ÿѭӧc cҳt lách ÿѫn thuҫn Lách thѭӡng ÿѭӧc cҳt kèm theo phүu thuұt Sugiura 3.1.2.4.2.2-Phүu thuұt Sugiura: Nӝi dung cӫa phүu thuұt Sugiura: o TriӋt mҥch toàn bӝ bӡ cong lӟn dҥ dày, tӯ môn vӏ ÿӃn tâm vӏ o TriӋt mҥch 2/3 bӡ cong nhӓ dҥ dày o TriӋt mҥch cm cuӕi cӫa thӵc quҧn (lên tӟi mӭc tƭnh mҥch phәi dѭӟi) 445 NGOҤI KHOA LÂM SÀNG-2007 o Cҳt ngang thӵc quҧn nӕi lҥi BN ÿѭӧc phүu thuұt Sugiura có thӇ bӏ dãn tƭnh mҥch tái phát bàng hӋ tái hình thành ĈӇ giҧi quyӃt vҩn ÿӅ này, mӝt sӕ phүu thuұt viên thӵc hiӋn phүu thuұt Sugiura cҧi biên (hình 9) Nӝi dung cӫa phүu thuұt Sugiura cҧi biên tѭѫng tӵ nhѭ phүu thuұt Sugiura kinh ÿiӇn, nhѭng phүu thuұt Sugiura cҧi biên, cung tƭnh mҥch vành vӏ ÿѭӧc bҧo tӗn, nhҵm trì thông nӕi tƭnh mҥch cӱa-tƭnh mҥch ÿѫn Ngoài ra, phүu thuұt Sugiura cҧi biên cҳt thҫn kinh X (chӑn lӑc) mӣ rӝng môn vӏ Hình 9-Ph̳u thu̵t Sugiura c̫i biên 3.1.2.5-Cҫm máu bҵng ép vӥ dãn tƭnh mҥch bҵng thông có bóng khí: Ĉây phѭѫng pháp cҫm máu tҥm thӡi, trѭӟc triӇn khai phѭѫng pháp cҫm máu khác Phѭѫng pháp có hiӋu quҧ cҫm máu tӭc thӡi cao (90-95%) NӃu vүn chҧy máu sau ÿһt thông: hoһc ÿһt không ÿúng kӻ thuұt, hoһc chҧy máu tӯ mӝt nguӗn khác Có hai loҥi thông ÿѭӧc sӱ dөng: thông Minesota thông Sengstaken- Blakemore (hình 10) Thông Minnesota: o Có cәng: cәng hút dҥ dày, cәng bѫm bóng dҥ dày bóng thӵc quҧn, cәng hút bóng thӵc quҧn o Kӻ thuұt ÿһt: 446 NGOҤI KHOA LÂM SÀNG-2007 Hình 10- Các lo̩i thông ÿ˱ͫc s͵ dͭng ÿ͋ c̯m máu vͩ dãn tƭnh m̩ch thc qu̫n: thông Sengstaken-Blakemore (hình trái), thông Minesota (hình d˱ͣi) 447 NGOҤI KHOA LÂM SÀNG-2007 Ĉһt qua ÿѭӡng miӋng hay ÿѭӡng mNJi KiӇm tra chҳc chҳn ÿҫu ӕng nҵm dҥ dày Bѫm bóng dҥ dày 200 mL khí Kéo ӕng cho ÿӃn gһp lӵc cҧn Bѫm bóng thӵc quҧn Giӳ ӕng ӣ vӏ trí cӕ ÿӏnh Thông Sengstaken- Blakemore khác thông Minnesota ӣ chӛ cәng thӭ tѭ ÿӇ hút dӏch ӭ ÿӑng ӣ phía bóng thӵc quҧn Thӡi gian lѭu ӕng không ÿѭӧc giӡ Thӡi gian lѭu ӕng dài có thӇ dүn ÿӃn hoҥi tӱ thành thӵc quҧn BiӃn chӭng: o Loét dҥ dày, loét thӵc quҧn o Viêm phәi hít o Thӫng thӵc quҧn 3.1.3-Thái ÿӝ ÿiӅu trӏ xuҩt huyӃt tiêu hoá vӥ dãn tƭnh mҥch thӵc quҧn (hình 11): Chӑn lӵa hàng ÿҫu can thiӋp qua nӝi soi kӃt hӧp thuӕc co mҥch tҥng Khi chӑn lӵa hàng ÿҫu thҩt bҥi, cân nhҳc TIPS Khi TIPS thҩt bҥi hay không thӇ thӵc hiӋn TIPS, cân nhҳc phүu thuұt (triӋt mҥch hay tҥo shunt cӱa-chӫ) Ép vӥ dãn tƭnh mҥch bҵng thông có bóng khí phѭѫng pháp cҫm máu tҥm, ÿѭӧc chӍ ÿӏnh máu ÿang chҧy mà phѭѫng tiӋn can thiӋp nói thҩt bҥi hay chѭa thӇ ÿѭӧc triӇn khai 3.1.4-ĈiӅu trӏ phòng ngӯa vӥ dãn tƭnh mҥch thӵc quҧn tái phát: 40% BN ÿã bӏ vӥ dãn tƭnh mҥch thӵc quҧn sӁ bӏ chҧy máu tái phát vòng tuҫn, 80% vòng năm Các phѭѫng pháp phòng ngӯa vӥ dãn tƭnh mҥch thӵc quҧn tái phát sau ÿây có thӇ ÿѭӧc cân nhҳc ÿӃn: thҳt búi dãn tƭnh mҥch, chích xѫ, thuӕc, phүu thuұt tҥo shunt cӱa-chӫ hay TIPS ghép gan Thҳt búi tƭnh mҥch: o Là phѭѫng pháp ÿѭӧc lӵa chӑn trѭӟc tiên o Cҫn thӵc hiӋn 2-4 lҫn, lҫn cách 1-2 tuҫn cho ÿӃn nӝi soi kiӇm tra không thҩy búi dãn t ƭnh mҥch Chích xѫ: o Mӛi tuҫn mӝt lҫn o Cҫn chích bә xung 4-5 lҫn cho ÿӃn búi dãn tƭnh mҥch biӃn mҩt Propranolol (và nadolol) có tác dөng phòng ngӯa chҧy máu tái phát tѭѫng ÿѭѫng chích xѫ, nhѭng gây biӃn chӭng hѫn chích xѫ Ghép gan phѭѫng pháp ÿiӅu trӏ ѭu viӋt nhҩt có hai mөc ÿích: 448 NGOҤI KHOA LÂM SÀNG-2007 Hình 11- Phác ÿ͛ x͵ trí vͩ dãn tƭnh m̩ch thc qu̫n o ĈiӅu trӏ dӭt ÿiӇm tăng áp tƭnh mҥch cӱa, vӥ dãn tƭnh mҥch thӵc quҧn, bӋnh lý não báng bөng 449 NGOҤI KHOA LÂM SÀNG-2007 o Phөc hӗi chӭc gan Thái ÿӝ chӑn lӵa phѭѫng pháp phòng ngӯa vӥ dãn tƭnh mҥch thӵc quҧn tái phát : o Chӑn lӵa hàng ÿҫu: thҳt búi tƭnh mҥch, chích xѫ, propranolol, thҳt búi tƭnh mҥch kӃt hӧp propranolol o Khi chӑn lӵa hàng ÿҫu thҩt bҥi, cân nhҳc ÿӃn phѭѫng pháp can thiӋp có tính cách xâm lҩn hѫn: Chӭc gan ӣ giai ÿoҥn A (theo Child-Pugh): shunt cӱa-chӫ Chӭc gan ӣ giai ÿoҥn B: shunt cӱa-chӫ hay TIPS Chӭc gan ӣ giai ÿoҥn C: ghép gan 3.2-ĈiӅu trӏ phòng ngӯa vӥ dãn tƭnh mҥch thӵc quҧn: 3.2.1-Thuӕc ӭc chӃ beta: Propranolol: o Chҩt ӭc chӃ beta không chӑn lӑc (ӭc chӃ adrenoreceptor beta-1 cѫ tim adrenoreceptor dãn mҥch mҥch máu tҥng, gây giҧm cung lѭӧng tim giҧm áp lӵc tƭnh mҥch cӱa o LiӅu: bҳt ÿҫu bҵng 20 mg/12 giӡ ChӍnh liӅu ÿӇ nhӏp tim giҧm 25% (hay 55 nhӏp/phút) LiӅu thông dөng 40 mg x /ngày o Tác dөng phө phә biӃn nhҩt là: ÿau nhҽ ÿҫu, mҩt ngNJ, khó thӣ gҳng sӭc, co thҳt phӃ quҧn, liӋt dѭѫng, rӕi loҥn ngôn ngӳ… o Chӕng chӍ ÿӏnh: bӋnh hen, bӋnh phәi tҳc nghӁn mãn tính (COPD), block nhƭ thҩt, chӭng ÿau cách hӗi, bӋnh tâm thҫn Nadolol: ½ liӅu cӫa propranolol, ngày lҫn 3.2.2-Thuӕc dãn mҥch: Isosorbide mononitrate: tác dөng giҧm dҫn theo thӡi gian (do BN dung nҥp) Ít ÿѭӧc chӍ ÿӏnh nhѭ mӝt ÿѫn trӏ liӋu, cҧ BN có chӕng chӍ ÿӏnh vӟi propranolol 3.2.3-Chích xѫ: Các nghiên cӭu gҫn ÿây cho thҩy rҵng, chích xѫ không làm giҧm nguy cѫ chҧy máu ӣ BN tăng áp tƭnh mҥch cӱa có dãn tƭnh mҥch thӵc quҧn 3.2.4-Thҳt búi dãn tƭnh mҥch thӵc quҧn: Khác vӟi chích xѫ, thҳt búi dãn tƭnh mҥch thӵc quҧn có thӇ làm giҧm nguy cѫ chҧy máu ӣ BN tăng áp tƭnh mҥch cӱa có dãn tƭnh mҥch thӵc quҧn ChӍ ÿӏnh: dãn tƭnh mҥch thӵc quҧn ÿӝ III BN có chӕng chӍ ÿӏnh dùng propranolol 3.2.5-Phүu thuұt: Không có chӍ ÿӏnh can thiӋp phүu thuұt ÿӇ phòng ngӯa vӥ dãn tƭnh mҥch thӵc quҧn nӃu nhѭ dãn tƭnh mҥch chѭa hӅ có biӃn chӭng vӥ 450 ... bөng sӁ báng nhiӅu hѫn Hình 8- Shunt lách (ÿ̯u xa)-th̵n (shunt ch͕n l͕c) 3.1 .2. 4 .2- Phүu thuұt triӋt mҥch: 3.1 .2. 4 .2. 1-Cҳt lách: Lách nguӗn máu tƭnh mҥch dүn ÿӃn búi dãn tƭnh mҥch phình vӏ thӵc... theo phүu thuұt Sugiura 3.1 .2. 4 .2. 2-Phүu thuұt Sugiura: Nӝi dung cӫa phүu thuұt Sugiura: o TriӋt mҥch toàn bӝ bӡ cong lӟn dҥ dày, tӯ môn vӏ ÿӃn tâm vӏ o TriӋt mҥch 2/ 3 bӡ cong nhӓ dҥ dày o TriӋt... tҥng, gây giҧm cung lѭӧng tim giҧm áp lӵc tƭnh mҥch cӱa o LiӅu: bҳt ÿҫu bҵng 20 mg/ 12 giӡ ChӍnh liӅu ÿӇ nhӏp tim giҧm 25 % (hay 55 nhӏp/phút) LiӅu thông dөng 40 mg x /ngày o Tác dөng phө phә biӃn