Mẫu số ĐẢNG BỘ CHI BỘ * ĐẢNG CỘNG SẢN VIỆT NAM ., ngày tháng năm PHIẾU NHẬN XÉT ĐẢNG VIÊN (nơi đảng viên cư trú năm 2012) -Họ tên đảng viên: Nơi công tác, sinh hoạt đảng: Nơi cư trú: Nội dung nhận xét: (bản thân, gia đình chấp hành chủ trương, nghị Đảng, sách, pháp luật Nhà nước; tham gia phòng trào, công tác xã hội địa phương, lối sống, quan hệ với nhân dân ) XÁC NHẬN CỦA ĐẢNG ỦY (Ký, ghi rõ họ tên đóng dấu) , ngày tháng năm 201 T/M CHI ỦY (ký, ghi rõ họ tên)