………………………… CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM ………………………… Độc lập – Tự – Hạnh phúc Số: ……./QĐ …… , ngày … tháng … năm … QUYẾT ĐỊNH TẠM GIỮ NGƯỜI THEO THỦ TỤC HÀNH CHÍNH - Căn Điều 39 Pháp lệnh xử lý vi phạm hành chánh ngày 6-7-1995 - Căn biên vi phạm hành chánh lập ngày … tháng … năm … Tôi: …………………………………………………………………………………………………………………… … Chức vụ: ………………………………………………………………………………………… ……………………… Đơn vị công tác: ………………………………………… …………………………………………………………… QUYẾT ĐỊNH TẠM GIỮ - Họ tên: …………………………………………………………………………………………………………… - Ngày tháng năm sinh: …………………………………………………………………………………………… - Nơi đăng ký hộ thường trú (hoặc nơi công tác): ………………………………………………………… - Dân tộc: ……………………… (quốc tịch): ……………………………………………………………………… - Nghề nghiệp: ……………………………………………………………………………………………………… - CMND (hộ chiếu) số: ……………………………… Ngày cấp: ………………………………………………… - Nơi cấp: ………………………………………………………………………………… ………………………… - Hành vi vi phạm: …………………………………………………………………………………………………… Quy định Điều: …………………………………………… Nghị định 141/HĐBT ngày 25-4-1991 - Thời gian tạm giữ từ: …………… giờ, ngày ………………………… đến ……………… giờ, ngày … tháng … năm … - Địa điểm tạm giữ: ………………………………………………………………………………………………… Trong thời gian tạm giữ, người bị tạm giữ có tên phải chấp hành quy định mà người phụ trách tạm giữ phổ biến NGƯỜI RA QUYẾT ĐỊNH (Ký ghi rõ họ tên)