Tờ khai của thân nhân

Mẫu số 09A-HSB CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc -TỜ KHAI CỦA THÂN NHÂN I Họ tên người khai (1): ; sinh ngày tháng năm ; quan hệ với người chết: Nơi cư trú: Số CMND …………………………cấp ngày tháng năm II Họ, tên người chết: .số sổ BHXH/số hồ sơ ; chết ngày tháng năm Nơi hưởng lương hưu/trợ cấp BHXH đơn vị công tác (đối với người làm việc), nơi cư trú (đối với người bảo lưu thời gian đóng BHXH), nơi đóng BHXH (đối với người đóng BHXH tự nguyện, tự đóng tiếp BHXH) trước chết: ………………… …………………………………………………… III Danh sách thân nhân người chết (kê khai tất thân nhân theo thứ tự con, vợ chồng, cha đẻ, mẹ đẻ, cha vợ cha chồng, mẹ vợ mẹ chồng; người khác mà người tham gia BHXH có trách nhiệm nuôi dưỡng sống Trường hợp thân nhân chết ghi "đã chết tháng… năm …" vào cột địa nơi cư trú kê khai cột ngày tháng năm sinh cột bên phải) (2): Số TT Họ tên Địa nơi cư trú Mối quan Ngày, Mức thu Nguồn thu Nghề hệ với tháng, năm (ghi địa từ cấp xã trở nhập hàng nhập (4) nghiệp (5) người chết sinh tháng (3) lên) Sau nghiên cứu quy định sách, đề nghị quan BHXH giải trợ cấp tuất hàng tháng thân nhân theo thứ tự ưu tiên (nếu thân nhân đủ điều kiện hưởng trợ cấp tuất hàng tháng gạch chéo phần này): Số TT Địa nơi cư trú người hưởng Họ tên Số chứng minh nhân Ghi (6) (ghi cụ thể số nhà, phố, tổ, thôn, xã/phường/thị trấn, dân (nếu có) quận/huyện, tỉnh/thành phố) … Trường hợp thân nhân chưa đủ 15 tuổi bị mất, hạn chế lực hành vi dân khai bổ sung: Số Họ tên thân nhân Họ tên người Mối quan hệ người nhận trơ cấp Số chứng minh nhân dân TT hưởng trợ cấp đứng nhận trợ cấp với người hưởng trợ cấp … IV Cam kết người khai: Trường hợp hưởng trợ cấp mai táng, trợ cấp chết TNLĐ, BNN trợ cấp tuất lần, xin thay mặt cho tất thân nhân đứng tên nhận tiền trợ cấp Tôi xin cam đoan nội dung kê khai đầy đủ, thật chịu trách nhiệm trước pháp luật nội dung kê khai trường hợp xảy tranh chấp tiền trợ cấp thân nhân Đề nghị quan BHXH xem xét, giải chế độ tử tuất cho gia đình theo quy định / , ngày tháng năm Xác nhận UBND cấp xã nơi người khai cư trú (ký, đóng dấu) , ngày tháng năm Người khai (ký, ghi rõ họ tên) , ngày tháng năm , ngày tháng năm Xác nhận UBND cấp xã nơi thân nhân Xác nhận UBND cấp xã nơi thân nhân hưởng hưởng tuất tháng cư trú (7) tuất tháng cư trú (7) (ký, đóng dấu) (ký, đóng dấu) HƯỚNG DẪN LẬP TỜ KHAI THEO MẪU SỐ 09A-HSB - (1) Người khai thân nhân người chết theo quy định, đại diện cho thân nhân lĩnh trợ cấp mai táng, trợ cấp tuất lần, trợ cấp khu vực lần (nếu có) trợ cấp chết TNLĐ, BNN (nếu có); trường hợp thân nhân chưa đủ 15 tuổi bị mất, hạn chế lực hành vi dân người khai người đại diện hợp pháp thân nhân theo quy định pháp luật dân đứng tên nhận trợ cấp tuất tháng; - (2) Trường hợp người chết hưởng trợ cấp cán xã hàng tháng, trợ cấp công nhân cao su, trợ cấp theo QĐ91, trợ cấp theo QĐ613 thân nhân kê khai Mục III; -(3) Chỉ kê khai thân nhân cha đẻ, mẹ đẻ, vợ chồng; cha, mẹ vợ chồng mà nam từ đủ 60 tuổi trở lên, nữ từ đủ 55 tuổi trở lên; người nuôi dưỡng mà nam từ đủ 60 tuổi trở lên, nữ từ đủ 55 tuổi trở lên thân nhân có nguyện vọng giám định y khoa; -(4) Ghi rõ tiền lương, tiền công lương hưu loại trợ cấp nguồn thu nhập thực tế có; -(5) Ghi nghề nghiệp tại; học ghi học sinh, sinh viên; -(6) Trường hợp thân nhân có nguyện vọng giám định mức suy giảm khả lao động để làm hưởng trợ cấp tuất tháng ghi: Đề nghị GĐYK; -(7) Trường hợp người khai đồng thời người hưởng trợ cấp tuất tháng người đứng tên nhận trợ cấp tuất tháng không cần phần xác nhận này; trường hợp nhiều thân nhân cư trú đơn vị hành cấp xã cần xác nhận lần; thân nhân hưởng trợ cấp tuất tháng tỉnh khác lấy xác nhận sau nhận Tờ khai Bảo hiểm xã hội huyện nơi thân nhân cư trú chuyển đến Nếu Tờ khai từ 03 trang trở lên tờ phải đóng dấu giáp lai quyền địa phương nơi thực xác nhận  ... trợ cấp tuất tháng tỉnh khác lấy xác nhận sau nhận Tờ khai Bảo hiểm xã hội huyện nơi thân nhân cư trú chuyển đến Nếu Tờ khai từ 03 trang trở lên tờ phải đóng dấu giáp lai quyền địa phương nơi thực... cư trú (7) tuất tháng cư trú (7) (ký, đóng dấu) (ký, đóng dấu) HƯỚNG DẪN LẬP TỜ KHAI THEO MẪU SỐ 09A-HSB - (1) Người khai thân nhân người chết theo quy định, đại diện cho thân nhân lĩnh trợ cấp... , ngày tháng năm Xác nhận UBND cấp xã nơi người khai cư trú (ký, đóng dấu) , ngày tháng năm Người khai (ký, ghi rõ họ tên) , ngày tháng năm