ĐƠN XIN TRỢ GIÚP CHỮA BỆNH TIM Kính gửi: - Chương trình "Trái tim cho em" Họ tên bệnh nhân: Ngày tháng năm sinh : Trú (số nhà, tổ/thôn, xã/ phường, huyện/ quận, Tỉnh/Thành phố): (Đính kèm vẽ đường đến nhà bệnh nhân) Điện thoại liên hệ: (nếu cho số người quen): Họ tên cha: Năm Sinh Nghề nghiệp: Thu nhập bình quân/ nàm: Họ tên mẹ: .Năm sinh Nghề nghiệp: .Thu nhập bình quân/ nàm: Hoàn cảnh gia đình: a Số người chung với bệnh nhân: (không kể cha mẹ): Stt Họ tên Năm Mối quan hệ Nghề nghiệp Thu nhập bình sinh quân/ năm b Thu nhập: * Trồng trọt: Stt Loại trồng/ Diện tich( sào) * Chăn nuôi: Stt Loại gia súc Thu hoạch/ năm Quy thành tiền Ghi Thu hoạch/ năm Quy thành tiền Ghi * Các thu nhập khác (nếu có): Chương trình Trái tim cho em Đường dây nóng :6 969 969 Page Stt Loại thu nhập Quy thành tiền Ghi c Tài sản gia đình: Nhà : Sở hữu Thuê: Của người khác 2, Diện tích: m làm bằng: tường: mái: + Vật dụng gia đình: Tivi: cái, tủ lạnh cái, máy vi tính Phương tiện lại : xe máy: - Khả gia đình đóng góp vào chi phí mổ: - Bảo hiểm (có hiệu lực đến thời điểm tại) + BHYT Học sinh năm năm năm + BHYT tuổi có không + BH người nghèo có không - Ghi rõ hoàn cảnh khó khăn gia đình Tôi xin cam đoan thông tin cung cấp hoàn toàn xác thật Xác nhận quyền địa phương Ngày tháng năm Người làm đơn( ký ghi rõ họ tên) Chương trình Trái tim cho em Đường dây nóng :6 969 969 Page ... đoan thông tin cung cấp hoàn toàn xác thật Xác nhận quyền địa phương Ngày tháng năm Người làm đơn( ký ghi rõ họ tên) Chương trình Trái tim cho em Đường dây nóng :6 969 969 Page