Y học thực hành (816) - số 4/2012 106 Nội. Kỷ yếu Hội nghị VSATTP lần thứ 5. Nhà xuất bản Y học, tr 191 - 196. 3. Nguyễn Hùng Long, Lâm Quốc Hùng, Cao Văn Trung và cs (2009). Đặc điểm vệ sinh môi trờng và VSATTP ở một số cơ sở sản xuất, chế biến thực phẩm năm 2007. Kỷ yếu Hội nghị VSATTP lần thứ 5. Nhà xuất bản Y học, tr 135-144. 4. Ngô Thị Oanh, Dơng Thị Hiển, Nguyễn Văn Thể (2005). Thực trạng vệ sinh cơ sở sản xuất thực phẩm có công bố chất lợng hàng hóa trên địa bàn tỉnh Bắc Giang năm 2004. Kỷ yếu Hội nghị VSATTP lần thứ 3. Nhà xuất bản Y học, tr 11-15. 5. Phạm Duy Tuyến (2009). Đánh giá hoạt động công tác quản lý VSATTP tỉnh Hải Dơng năm 2008. Kỷ yếu Hội nghị VSATTP lần thứ 5. Nhà xuất bản Y học, tr 48 53. Tìm hiểu tổn thơng mô bệnh học và mối liên quan với tỷ lệ nhiễm Hp ở bệnh viêm dạ dày xuất huyết Đinh Thị Quỳnh Hơng, Nguyễn Thị Hòa Bình TóM TắT Nghiên cứu đợc tiến hành trên 71 bệnh nhân đợc chẩn đoán viêm dạ dày xuất huyết qua nội soi. Kết quả mô bệnh học cho thấy: 81.8% viêm xuất huyết trên nền mạn tính; trong đó 74.7% có tổn thơng viêm teo; 32,4% có loạn sản. 49/ 71 bệnh nhân chiếm 69% tổn thơng mô bệnh học mức độ nặng; 3/ 23 bệnh nhân chiếm 13% loạn sản mức độ nặng. Tỷ lệ tổn thơng mô bệnh học các mức độ ở nhóm bệnh nhân có Hp (+) cao hơn nhóm bệnh nhân có Hp (-), đặc biệt là tổn thơng viêm teo; sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Tuy nhiên mức độ nhiễm Hp không liên quan đến mức độ tổn thơng mô bệnh học (p>0,05) Từ khóa: viêm dạ dày xuất huyết, nội soi. SUmMARY The study was conducted on 71 patients diagnosed with hemorrhagic gastritis by endoscopy. Histopathological results showed that 81.8% based inflammatory chronic hemorrhage, of which 74.7% had atrophic lesions; 32.4% have dysplasia. 49/71 patients accounted for 69% of pathological tissue damage severity; 3/23 13% of patients with severe dysplasia. The rate of pathologic tissue damage levels in patients with Hp (+) higher than among patients with Hp (-), especially atrophic lesions; the difference is statistically significant with p<0,05. However the level of Hp infection is not related to vulnerability histopathology (p>0.05) Keywords: hemorrhagic gastritis, endoscopy ĐặT VấN Đề Viêm dạ dày xuất huyết là một quá trình viêm niêm mạc cấp tính thờng là một trạng thái nhất thời, có đặc tính khởi phát bất ngờ, diễn biến nhanh. Viêm phối hợp với chảy máu ở niêm mạc và trong những trờng hợp nặng hơn có sự long tróc biều mô bề mặt [2], [4]. Viêm dạ dày xuất huyết có thể là một viêm dạ dày cấp hoặc một đợt tiến triển cấp tính của một viêm dạ dày mạn tính [5], [7]. Marshall và Warren lần đầu tiên phân lập trực khuẩn HP vào năm 1982, kể từ đó có rất nhiều nghiên cứu về vai trò của nó trong bệnh lý dạ dày, nhất là bệnh lý loét và bệnh lý ung th dạ dày [1], [2], [6]. Tuy nhiên, ở Việt Nam, việc nghiên cứu, đánh giá bệnh viêm xuất huyết dạ dày bằng nội soi - mô bệnh học cũng nh mối liên quan với vi khuẩn Hp cũng cha đợc các bác sĩ nội soi và bác sĩ lâm sàng quan tâm thỏa đáng, ảnh hởng rất nhiều đến hiệu quả điều trị - t vấn - theo dõi diễn biến bệnh cho bệnh nhân. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu: Tìm hiểu tổn thơng mô bệnh học và mối liên quan với tỷ lệ nhiễm Hp ở bệnh viêm dạ dày xuất huyết. ĐốI TƯợNG Và PHƯƠNG PHáP NGHIÊN CứU. 1. Đối tợng nghiên cứu. 71 bệnh nhân đợc chẩn đoán viêm dạ dày xuất huyết trên nội soi, khám tại Trung tâm Kỹ thuật cao Bệnh viện Thanh Nhàn từ tháng 6/ 2007 - đến tháng 6/ 2008. 2. Phơng pháp nghiên cứu. - Nghiên cứu tiến cứu, chọn bệnh nhân và kỹ thuật phân tích kết quả theo thống kê mô tả cắt ngang. - Tất cả bệnh nhân nghiên cứu đều đợc hỏi bệnh và thăm khám kỹ lỡng, làm đầy đủ các xét nghiệm, ghi biên bản theo mẫu bệnh án thống nhất phù hợp với mục tiêu nghiên cứu do các bác sỹ chuyên khoa tiêu hóa thực hiện. - Đặc điểm mô bệnh học: Bệnh phẩm sinh thiết lấy trong khi soi dạ dày đợc ngâm trong dung dịch formol 10%, đợc đúc nến, cắt, nhuộm tiêu bản theo phơng pháp HE, Giemsa. - Đọc kết quả mô bệnh học và vi khuẩn Hp bằng kính hiển vi quang học ở vật kính 10, 20, 40, 100 với độ phóng đại từ 100, 200, 400, 1000 lần do GS. Trần Văn Hợp và cộng sự Bộ môn Giải phẫu bệnh -Trờng Đại học Y Hà Nội đọc - Mẫu CLO- test (Khoa vi sinh, Bệnh viện Quân Y 108) - Thu thập và xử lý số liệu bằng phần mềm SPSS 13.0 KếT QUả NGHIÊN CứU 1. Tổn thơng mô bệnh học ở bệnh nhân viêm dạ dày xuất huyết. Bảng 1. Tỷ lệ tổn thơng viêm trên mô bệnh học Tổn thơng Số lợng (n= 71) Tỷ lệ % Viêm cấp tính 13 18.3 Viêm mạn tính + hoạt động Viêm teo Viêm không teo 58 53 5 81.7 74.6 7.1 Tổng 71 100 Nhận xét: Chủ yếu là viêm xuất huyết trên nền mạn tính (81.8%), trong đó 53 bệnh nhân (74.7%) có tổn thơng viêm teo. Chỉ có 18.3% bệnh nhân viêm xuất huyết cấp tính đơn thuần. Y học thực hành (816) - số 4/2012 107 Bảng 2. Tỷ lệ loạn sản, dị sản trên mô bệnh học Tổn thơng Số lợng (n= 71) Tỷ lệ % Dị sản ruột 4 5.6 Loạn sản 23 32.4 Nhận xét: 32.4% bệnh nhân có loạn sản. Bảng 3. Mức độ tổn thơng trên mô bệnh học Mức độ tổn thơng (n=71) Loại tổn thơng Nhẹ Vừa Nặng Tổng Viêm cấp tính 1 (7,7) 4 (30,8) 8 (61,5) 13 (100%) Viêm mạn tính 10 (17,2) 7 (12,1) 41 (70,7) 58(100%) Viêm teo 46 (86,8) 6 (11,3) 1 (1,9) 53(100%) Dị sản ruột 4 (100) 0 (0,0) 0 (0,0) 4(100%) Loạn sản 18 (78,3) 2 (8,7) 3 (13) 23(100%) Nhận xét: - Trong viêm cấp tính: chủ yếu tổn thơng mô bệnh học mức độ nặng và vừa chiếm 92.3% - Trong viêm mạn tính: tổn thơng mức độ nặng chiếm tỷ lệ cao nhất 70.7%. - Trong viêm teo: chủ yếu viêm teo mức độ nhẹ 86.6% - Chủ yếu dị sản và loạn sản mức độ nhẹ, trong số loạn sản có 13% loạn sản mức độ nặng. 2. Mối liên quan giữa nhiễm Hp với tổn thơng mô bệnh học. Bảng 4. Tỷ lệ nhiễm Hp và tổn thơng mô bệnh học Hp (-) (n=19) Hp (+) (n=52) Loại tổn thơng SL % SL % p Viêm cấp tính (n=13) 6 46,15 7 53,85 >0,05 Viêm mạn tính(n=58) 13 22,4 45 77,6 <0,05 Viêm teo (n=53) 10 18,9 43 81,1 <0,05 DSR (n=4) 1 25 3 75 >0,05 LS (n=23) 5 21,7 18 58,3 >0,05 Nhận xét: ở nhóm BN có Hp (+) có tỷ lệ các tổn thơng mô bệnh học cao hơn nhóm bệnh nhân có Hp (-), đặc biệt là tổn thơng viêm mạn tính và viêm teo sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Bảng 5. Mức độ nhiễm Hp và tổn thơng mô bệnh học Nhẹ (+) Vừa (++) Nặng (+++) Tổn thơng mô bệnh học SL % SL % SL % p Viêm cấp tính(n=13) 2 28.6 4 57.1 1 14.3 Viêm mạn tính (n=58) 22 48.9 13 28.9 10 22.2 Viêm teo (n=53) 20 46.5 13 30.2 10 23.3 DSR (n=4) 1 33.3 1 33.3 1 33.3 LS (n=23) 13 72.2 3 16.7 2 11.1 >0,05 Nhận xét: - Viêm xuất huyết cấp tính đơn thuần: tổn thơng mô bệnh học có tỷ lệ cao nhất ở nhóm nhiễm Hp mức độ vừa 57.1% - Viêm xuất huyết cấp tính trên nền mạn tính, viêm teo, loạn sản có tổn thơng mô bệnh học chiếm tỷ lệ cao ở nhóm nhiễm Hp mức độ nhẹ. Tuy nhiên sự khác biệt là không có ý nghĩa thống kê với p > 0.05 BàN LUậN 1. Tổn thơng mô bệnh học. Tổn thơng viêm: Trong nghiên cứu của chúng tôi có một tỷ lệ viêm dạ dày xuất huyết cấp tính đơn thuần, không có tổn thơng viêm mạn tính là 18,3%. Do nghiên cứu của các tác giả khác về viêm dạ dày mạn tính nên những BN này đã loại khỏi nhóm nghiên cứu. Tỷ lệ viêm teo trong nghiên cứu của chúng tôi là 74,7 phù hợp với nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thị Hoà Bình [2], Mai Minh Huệ [4]. Viêm hoạt động trong viêm dạ dày xuất huyết là 100%, bởi viêm dạ dày xuất huyết là đợt viêm cấp tính đơn thuần hoặc đợt viêm cấp tính trên nền mạn tính. Các nghiên cứu về VDDM tỷ lệ viêm hoạt động rất cao: 80,3% (của Nguyễn Quang Chung)[3], và 80,7% (của Mai Minh Huệ)[4]. Nh vậy tỷ lệ các tổn thơng viêm teo của thể viêm xuất huyết không khác biệt so với viêm teo trong VDDM chung của các thể. Mức độ tổn thơng: Viêm cấp tính mức độ nặng chiếm tỷ lệ cao nhất: 61,5%, mức độ vừa là 30,8%, mức độ nhẹ 7,7%. Viêm mạn tính: chiếm 81,7%, mức độ nặng chiếm tỷ lệ cao nhất 74,7%. Viêm teo (74,7%) chủ yếu thấy tổn thơng ở mức độ nhẹ 86.8%, mức độ vừa 11,3%, mức độ nặng chỉ có 1BN chiếm 1.9%. Một số tác giả có kết quả nghiên cứu tơng tự nh: Nguyễn Thị Hoà Bình [2] thấy trong viêm dạ dày xuất huyết: viêm teo 72,6% trong đó viêm teo nhẹ 66,7%,viêm teo vừa 2%, viêm teo nặng 3,9%. Nguyễn Quang Chung [3] thấy chủ yếu là viêm teo mức độ nhẹ 72,9%, viêm teo vừa:27,1%, không gặp trờng hợp nào có viêm teo nặng. Dị sản ruột: Theo Martin ED, Roset F và cộng sự [trích dẫn 2] rất hay gặp trong bệnh viêm teo đặc biệt ở vùng tiền môn vị, có thể coi Dị sản ruột (DSR) là một hình thái mô học của viêm dạ dày teo mạn tính. Khi nghiên cứu về tình trạng DSR và nguy cơ phát triển của viêm teo dạ dày ngời ta cần xác định týp DSR. Có 3 týp DSR: týp I (DSR hoàn toàn): niêm mạc dạ dày chuyển gần nh toàn bộ thành niêm mạc ruột. Týp II và III (DSR không hoàn toàn): vẫn còn có những đặc điểm của niêm mạc dạ dày. Nghiên cứu của Filipe MI và cộng sự (1985) DSR týp I: 73,2%, týp II: 17%, týp III: 9% và chỉ có týp II và III mới có liên quan đến ung th dạ dày [trích dẫn 1] Trong nghiên cứu của chúng tôi cha xác định đợc týp DSR nhng viêm dạ dày xuất huyết có tỷ lệ DSR là 5,6%, không có trờng hợp nào có DSR diện rộng. Tỷ lệ này gặp thấp hơn so với nghiên cứu của Nguyễn Thị Hoà Bình [2] 10,6%, Nguyễn Quang Chung [3] (17,7%). Loạn sản: Loạn sản (LS) là biến đổi mô bệnh học gặp trong các bệnh lý dạ dày và đợc coi là nguy cơ cao tiến triển thành ác tính. Khi xem xét về tình trạng LS để tiên lợng sự phát triển của LS ngời ta dựa vào mức độ LS nhẹ, vừa và nặng. Nagayo và Morson nhận xét rằng: đa số LS nhẹ tiến triển khỏi hoàn toàn, ngợc lại LS nặng là một quá trình không đảo ngợc và có thể tiến triển thành viêm teo dạ dày[trích dẫn 2]. Y học thực hành (816) - số 4/2012 108 Trong nghiên cứu của chúng tôi có tới 32,4% có LS trong đó có 3BN có LS nặng chiếm tỷ lệ 13% cần phải đợc theo dõi. Kết quả này cao hơn nhiều so với tỷ lệ LS trong nghiên cứu về VDDM của các tác giả Nguyễn Thị Hoà Bình [2] loạn sản chiếm 3,8% và đều là loạn sản nhẹ. Mai Minh Huệ[4] thấy trên 171BN VDDM có 11% LS và chỉ có LS nhẹ và vừa, không có LS nặng, Nguyễn Quang Chung [3] thấy tỷ lệ loạn sản ở hang vị là 9,4% chủ yếu ở mức độ nhẹ. Potet F và CS (1993) thấy tỷ lệ LS chiếm 3%. Nh vậy tổn thơng cấp tính viêm dạ dày xuất huyết phần lớn trên nền viêm mạn tính (81,69%), có tỷ lệ viêm teo và LS cao đặc biệt có tỷ lệ LS nặng cao (13%). Đây là vấn đề cần đựợc các bác sĩ nội soi và lâm sàng quan tâm để t vấn, điêù trị và theo dõi cho BN. 2. Nhiễm Hp và tổn thơng mô bệnh học. Trong viêm dạ dày xuất huyết cấp tính đơn thuần tỷ lệ Hp (-) là 46,2% và Hp (+) là 53,8% (p > 0,05). Trong viêm dạ dày xuất huyết có viêm mạn tính thấy ở nhóm Hp (+) các tổn thơng MBH chiếm tỷ lệ cao: viêm teo (81,1%), DSR(75%), LS (58,3%) cao hơn nhóm HP (-) tỷ lệ viêm teo (18,9%), DSR (25%), LS (21,7%) (p <0,05). Kết quả này phù hợp với một số nghiên cứu khác về VDDM: Hp(+) Hp(-) Tác giả Viêm teo DSR LS Viêm teo DSR LS Nguyễn Thị Hoà Bình [2] 68,7 71 87,5 50 29 12,5 Nguyễn Quang Chung [3] 77,7 78,1 62,5 53,9 31,7 15 Mai Minh Huệ [4] 87,4 32,4 9,9 65 31,7 15 Nguyễn Văn Thịnh [5] Farimatin [theo 1] 72 Đinh Thị Quỳnh Hơng 81,1 75 58,3 18,9 25 21,7 Nh vậy: sự nhiễm HP có liên quan đến các tổn thơng mô bệnh học mạn tính. Mức độ nhiễm Hp: Trong nghiên cứu của chúng tôi thấy 46,1% nhiễm Hp mức độ nhẹ, 32,7% mức độ vừa và 21,2% mức độ nặng (p>0,05). Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của Nguyễn Thị Hoà Bình [2] thấy tỷ lệ nhiễm HP: mức độ nhẹ 37%, mức độ vừa là 43,1% và nặng là 19,9%. Nhng không thấy sự liên quan tổn thơng mô bệnh học với mức độ nhiễm Hp: Tỷ lệ viêm teo cao nhất ở nhóm nhiễm Hp mức độ nhẹ: 48,9%, vừa: 30,2%, nặng: 23,3%, sự khác biệt này không có ý nghĩa với p>0,05. Nghiên cứu của Nguyễn Thị Hoà Bình [2] thấy tỷ lệ viêm teo tăng dần từ mức độ nhiễm Hp nhẹ đến mức độ nhiễm Hp nặng theo thứ tự là: 27%: 44,5%: 89,5%. Có sự khác biệt này có thể do sự khác nhau về đối tợng nghiên cứu, mẫu nghiên cứu của chúng tôi nhỏ. Bình thờng dạ dày đợc hàng rào niêm mạc bảo vệ, khi nhiễm Hp hàng rào niêm mạc cũng bị tổn thơng do Hp làm giảm chất nhày và biến đổi chất nhầy, Hp tăng tiết NH 3 và tiết ra độ tố tế bào phá huỷ tế bào niêm mạc dạ dày. Mặt khác, Hp làm giảm vitamin C ở dạ dày, từ đó làm pH dạ dày tăng lên, tế bào niêm mạc dạ dày giảm, gây viêm teo niêm mạc dạ dày, viêm dạ dày nặng dần. Ngợc lại, Hp sống đợc trong chất nhầy của niêm mạc dạ dày nhờ môi trờng kiềm quanh Hp, ở mức độ viêm teo nặng môi trờng của dạ dày không thuận lợi cho Hp do đó ít khi Hp đợc tìm thấy ở mảnh sinh thiết lấy ở vùng viêm teo dạ dày nặng [Trích dẫn 2]. Tổn thơng LS chiếm tỷ lệ cao nhất ở nhóm nhiễm Hp mức độ nhẹ là 72,2%, thấp nhất ở nhóm nhiễm Hp mức độ nặng là 11,1%. DSR chia đều ở 3 nhóm. Hp là yếu tố nguy cơ khởi đầu gây viêm teo dạ dày, Hp nh một động lực thúc đẩy quá trình DSR đến sớm hơn bằng cách gây tăng sản ở vùng niêm mạc đã bị viêm và làm biến đổi nhanh niêm mạc dạ dày sang niêm mạc ruột sau đó tiến triển thành LS. Tỷ lệ DSR và LS ở 2 nhóm Hp (-) và Hp (+) có sự khác biệt (p<0,05). Tuy nhiên theo một số tác giả DSR cao trong nhóm Hp (-) vẫn do Hp gây ra do Hp đã khởi động ban đầu của quá trình viêm, sau đã đợc điều trị tiệt trừ sạch nhng các thay đổi của mô bệnh học vẫn tiếp diễn: nhiễm Hp - viêm teo mạn DSR LS - ung th dạ dày. Nh vậy nhiễm Hp là một yếu tố nguy cơ chính gây nên các tổn thơng mô bệnh học mạn tính trong viêm dạ dày xuất huyết, không phải là yếu gây nên những đợt viêm cấp tính xuất huyết. KếT LUậN Kết quả mô bệnh học cho thấy: 81.8% viêm xuất huyết trên nền mạn tính; trong đó 74.7% có tổn thơng viêm teo; 32,4% có loạn sản. 49/ 71 bệnh nhân chiếm 69% tổn thơng mô bệnh học mức độ nặng; 3/ 23 bệnh nhân chiếm 13% loạn sản mức độ nặng. Tỷ lệ tổn thơng mô bệnh học các mức độ ở nhóm bệnh nhân có Hp (+) cao hơn nhóm bệnh nhân có Hp (-), đặc biệt là tổn thơng viêm teo; sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Tuy nhiên mức độ nhiễm Hp không liên quan đến mức độ tổn thơng mô bệnh học (p>0,05) TàI LIệU THAM KHảO 1. Thái Phan ất (2005), Đặc điểm nội soi, mô bệnh học, tỷ lệ nhiễm HP của viêm dạ dày thể trợt lồi, Luận văn tốt nghiệp chuyên khoa cấp I, 2005, 20-21, 39, 42. 2. Nguyễn Thị Hoà Bình (2001), Nghiên cứu chẩn đoán bệnh viêm dạ dày mạn tính bằng nội soi, mô bệnh học và tỷ lệ nhiễm Helicobacter Pylori trong bệnh viêm dạ dày mạn, Luận án Tiến sĩ y học, Hà Nội 2001, 10,74-85, 88-92. 3. Nguyễn Quang Chung, Tạ Long, Trịnh Tuấn Dũng(1995), Hình ảnh nội soi, mô bệnh học của viêm dạ dày mạn có nhiễm HP, Tạp chí khoa học tiêu hoá Việt Nam số 7, 2007, 389-393. 4. Mai Thị Minh Huệ (1999), Nghiên cứu tình trạng dị sản ruột, dị sản dạ dày, và loạn sản ở bệnh nhân viêm dạ dày mạn tính. Luận văn tốt nghiệp chuyên khoa cấp II, 1999, 36-55. 5. Nguyễn Văn Thịnh, Nguyễn Văn Oai, Tạ Long, Trần Văn Hợp (2001), Mối liên quan giữa tình trạng nhiễm HP với Dị sản ruột, Loạn sản trong bệnh viêm loét dạ dày tá tràng, Nội khoa số 3-2001, 16-18. 6. Mae F.Go, MD (2005), Helicopacter Pylori and gastroduodenal disease, Advanced therapy in Gastrenterology and liver disease, 2005,T 138-155. . diễn biến bệnh cho bệnh nhân. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu: Tìm hiểu tổn thơng mô bệnh học và mối liên quan với tỷ lệ nhiễm Hp ở bệnh viêm dạ dày xuất huyết. ĐốI TƯợNG Và PHƯƠNG. yếu Hội nghị VSATTP lần thứ 5. Nhà xuất bản Y học, tr 48 53. Tìm hiểu tổn thơng mô bệnh học và mối liên quan với tỷ lệ nhiễm Hp ở bệnh viêm dạ dày xuất huyết Đinh Thị Quỳnh Hơng, Nguyễn. độ nặng. 2. Mối liên quan giữa nhiễm Hp với tổn thơng mô bệnh học. Bảng 4. Tỷ lệ nhiễm Hp và tổn thơng mô bệnh học Hp (-) (n=19) Hp (+) (n=52) Loại tổn thơng SL % SL % p Viêm cấp tính