BỆNH án điều TRỊ LAO

bệnh án điều trị lao phổi đưa ra các bệnh án rõ ràng mạch lạc về căn bệnh lao phổi của các bệnh nhân là tài liệu tham khảo, có thể sử dụng để thuyết trình hoặc khảo sát cũng như phòng tránh và điều trị lao phổi

II Lý do nhập viện

 Ho kéo dài

III Bệnh sử

 Khoảng 15 ngày trước nhập viện, BN ho khan, liên tục trong ngày, không yếu tố tăng giảm, kèm theo mệt mỏi, chán ăn, ra mồ hôi trộm ban đêm, không sốt, không khó thở, tiêu tiểu bình thường

III Bệnh sử

 Cách nhập viện 2 ngày, BN cảm thấy đau lưng (T), tăng khi ho và hít thở sâu nên không dám thở mạnh Vẫn còn

ho khan, mệt mỏi, sụt 2-3 kg

 Bn khám tại BV Phạm Ngọc Thạch, chụp X-quang phổi,

có bất thường và được cho nhập viện

IV Tiền sử

 Bản thân:

 Đái tháo đường type 2:

 ∆ tại BV NDGĐ cách đây 4 năm.

 Hiện đang dùng thuốc Hansanbest

(Metformin 500mg + Glibenclamide 5mg)

 Đường huyết ~ 120 - 160 mg/dl (tự đo tại nhà).

 Uống thuốc không đều và không tái khám.

IV Tiền sử

 Bản thân:

 Viêm gan siêu vi B:

 Chẩn đoán tại BV Chợ Rẫy cách đây 13 năm.

 Điều trị 6 tháng, từ đó đến nay không tái khám.

 Không ghi nhận THA

IV Tiền sử

 Thói quen:

 Hút thuốc lá 20 pack-years, bỏ hút khoảng 3 tháng nay.

 Uống bia rượu thường xuyên, 2-3 lần/tuần, 20 năm.

IV Tiền sử

 Gia đình:

 Mẹ bị đái tháo đường type 2, THA.

V Lược qua các cơ quan

 Tim mạch: không đau ngực, không hồi hộp

 Hô hấp: còn ho khan ít, hết đau lưng (T), không khó thở

 Tiêu hóa: ăn uống được, tiêu phân vàng đóng khuôn

 Tiết niệu – sinh dục: tiểu bình thường, không gắt buốt

 Thần kinh – cơ xương khớp: không đau đầu chóng mặt, không đau cơ, khớp

 Không dấu xuất huyết.

 Không phù, không dấu mất nước

 Tuyến giáp không to.

 Hạch ngoại biên không sờ chạm

VI Khám lâm sàng

5 Cơ xương khớp:

 Vận động tốt, không biến dạng, không sưng đỏ các khớp

 Không vết loét khó lành

VI Khám lâm sàng

6 Thần kinh:

 Cổ mềm

 Không dấu thần kinh định vị

 Không tê tay chân

VIII Đặt vấn đề

 Ho khan kéo dài

 Hội chứng nhiễm lao chung

 Tiền căn:

 Lao phổi AFB(-), bỏ trị.

 Đái tháo đường type 2.

 VGSV B mạn.

X Chẩn đoán sơ bộ

 Lao phổi / Lao phổi cũ bỏ trị, ĐTĐ2, VGSV

B mạn

IX Biện luận

 BN có hội chứng nhiễm lao chung, ho khan kéo dài kèm theo lao phổi cũ bỏ trị gần đây và cơ địa ĐTĐ type 2

không điều trị ổn nên nghĩ nhiều lao phổi, lao màng phổi

 Tuy nhiên lâm sàng khám phổi không có hội chứng 3 giảm nên ít nghĩ lao màng phổi

 Không nghĩ viêm phổi vì không có hội chứng nhiễm trùng, ho khan không đàm, phổi không rale

IX Biện luận

 Nghĩ nhiều lao phổi, đồng thời BN tiền căn lao phổi trước đó, dùng phác đồ 2RHZE/6HE điều trị ngoại trú được khoảng 5 tháng, không dùng thuốc trên 2 tháng, nên nguy cơ kháng thuốc lao cao

 đề nghị X.quang phổi thẳng, soi đàm trực tiếp, nuôi cấy

BK, kháng sinh đồ

IX Biện luận

 Triệu chứng đau lưng (T) nghĩ nhiều do BN ho nhiều, tuy nhiên không loại trừ bệnh lý thực thể  kiểm tra trên X.quang phổi

 Nhóm triệu chứng mệt mỏi, chán ăn, sụt cân có thể là hội chứng cận ung, kèm theo BN có ho khan kéo dài, hút thuốc lá 20 gói-năm nên không thể loại trừ ung thư phổi

 kiểm tra trên X.quang phổi thẳng

IX Biện luận

 BN có tiền căn ĐTĐ 2, điều trị không ồn định, trên lâm sàng chưa phát hiện biến chứng thần kinh, mạch máu, tuy nhiên cần soi đáy mắt đánh giá mạch máu võng mạc

Bilirubin total 16.9 5-19 umol/L

Bilirubin Direct 4.8 0-5.1 umol/L

2 Sinh hóa máu:

 Lao phổi (T)/ lao phổi cũ.

 Viêm phổi (T)/ lao phổi

cũ.

XII Kết quả CLS đã có

4 AFB đàm:

• 2 mẫu thử 28/3/14: đều cho kết quả AFB 1+

5 Nuôi cấy MGIT, kháng sinh đồ:

• Chờ kết quả

XIII Chẩn đoán xác định

 Lao phổi điều trị lại sau bỏ trị/ ĐTĐ2.

XIV Điều trị

1 Nguyên tắc điều trị:

 Điều trị ổn định đường huyết

 Điều trị lao theo phác đồ 2 CTCLQG:

2 SHRZE / 1 HRZE / 5 R 3 H 3 E 3

 Điều trị triệu chứng: giảm ho

 Ngưng uống rượu

XIV Điều trị

2 Điều trị cụ thể:

 Điều trị ổn định đường huyết:

 Tiết chế ăn uống.

 Vận động thể lực.

 Insulin : 0.5 UI/kg/ngày, 2 lần/ngày, tiêm dưới da, trước bữa ăn.

 Theo dõi đường huyết hàng ngày.

XIV Điều trị

 Điều trị lao:2 SHRZE / 1 HRZE / 5 R 3 H 3 E 3 CN: 48 kg

 1 tháng điều trị tấn công tiếp:

XIV Điều trị

 3 tháng điều trị tấn công, uống hằng ngày, mỗi ngày

uống thuốc 1 lần vào sáng sớm, trước bữa ăn 30 phút

 5 tháng điều trị duy trì, uống 3 lần/tuần, uống 1 lần vào

sáng sớm trước ăn 30 phút

 Chờ kết quả nuôi cấy và kháng sinh đồ, điều chỉnh lại thuốc nếu có kháng thuốc

XV Theo dõi – Tiên lượng

 Xét nghiệm đờm vào cuối tháng 3, 5, 7.

 Chức năng gan (AST,ALT), CN thận (urê, creatinin), đường huyết đói, HbA1C

 Soi đáy mắt

 Chức năng thính lực

 Tiên lượng TB

CÁM ƠN THẦY VÀ CÁC BẠN

ĐÃ THEO DÕI