VIÊM PHỔI MỤC TIÊU: 1. Kể được các nguyên nhân gây viêm phổi trẻ em theo lứa tuổi. 2. Nêu được các yếu tố thuận lợi và yếu tố nguy cơ gây viêm phổi. 3. Mô tả được các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của viêm phổi. 4. Trình bày được các thể lâm sàng của viêm phổi. 5. Nêu được các loại kháng sinh thích hợp cho các nguyên nhân gây bệnh. NỘI DUNG : 1. Định nghĩa và phân loại: 1.1. Định nghĩa: Viêm phổi là viêm nhu mô phổi. Hầu hết các trường hợp gây ra do vi sinh vật, những nguyên nhân không do nhiễm khuẩn có thể gặp như: hít sặc thức ăn, dịch dạ dày; dị vật đường thở, hít chất hydrocarbon, chất dầu, phản ứng quá mẫn 1.2. Phân loại: - Theo giải phẫu: Viêm phế quản phổi, Viêm phổi thùy, Viêm phổi kẽ, Abcese phổi. - Theo mức độ nặng nhẹ (ARI hoặc IMCI): Viêm phổi, Viêm phổi nặng. 2. Dịch tễ học: Tại Bắc Mỹ, hằng năm trẻ lớn hơn 9 tuổi tỉ lệ mắc bệnh viêm phổi từ 6 – 12‰, trẻ dưới 5 tuổi tỉ lệ từ 30 – 45‰. Tại Châu Âu, ước chừng 2,5 triệu trường hợp viêm phổi ở trẻ em hằng năm. Tại các nước đang phát triển tỉ lệ mắc bệnh viêm phổi ở trẻ em hằng năm cao gấp 10 lần các nước phát triển, tỉ lệ tử vong ở trẻ dưới 5 tuổi do bệnh viêm phổi 5 triệu trẻ/năm. Tại Việt Nam, theo Nguyễn Đình Hường, tử vong do viêm phổi là 2‰, chiếm 33% tổng số tử vong do mọi nguyên nhân. Tại Bệnh viện Nhi đồng 1, viêm phổi có tỉ lệ nhập viện cao đứng thứ 2 sau tiêu chảy. 3. Nguyên nhân: 3.1. Do virus: Là nguyên nhân ưu thế gây viêm phổi ở trẻ em mọi lứa tuổi, lây truyền do tiếp xúc trực tiếp hoặc qua các hạt chất tiết đường hô hấp. Các virus thường gặp là virus hợp bào hô hấp (RSV), cúm, á cúm, adenovirus… 3.2. Do vi khuẩn: Tùy theo lứa tuổi: - Sơ sinh: Liên cầu khuẩn nhóm B, Trực khuẩn đường ruột gram âm. - Từ 1 tháng đến 3 tháng: Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum, Bordetella pertussis. - Từ 1 tháng đến 12 tháng: Phế cầu trùng, Haemophilus influenzae, Tụ cầu trùng, Moraxella catarrhalis. - Từ 1 - 5 tuổi: Phế cầu, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia trachomatis. - Trên 5 tuổi: Phế cầu, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae. 3.3. Những yếu tố thuận lợi - Hoàn cảnh kinh tế - xã hội thấp. 158 - Môi trường sống đông đúc, kém vệ sinh. - Khói thuốc lá, khói bụi trong nhà. - Sinh non tháng, nhẹ cân, suy dinh dưỡng. - Thời tiết lạnh. - Không biết cách chăm sóc trẻ. 3.4. Yếu tố nguy cơ gây viêm phổi tái phát - Bất thường sản xuất kháng thể. - Suy giảm miễn dịch bẩm sinh hay mắc phải. - Bệnh xơ nang. - Dị tật bẩm sinh đường hô hấp. - Dị vật bỏ quên. - Dãn phế quản bẩm sinh. - Dò khí quản – thực quản. - Trào ngược dạ dày – thực quản. - Tăng lưu lượng máu lên phổi. 4. Bệnh sinh 4.1. Cơ chế đề kháng của đường hô hấp Bình thường đường hô hấp dưới được bảo vệ vô khuẩn bởi các cơ chế: - Phản xạ đóng nắp thanh quản khi nuốt, hít. - Phản xạ ho đẩy các chất dịch ra khỏi khí phế quản. - Lớp lông chuyển đẩy chất lạ ra ngoài. - IgA tại đường hô hấp chống virus và ngưng kết vi khuẩn. - IgG trong huyết thanh và đường hô hấp dưới. - Đại thực bào trong phế nang. - Bạch cầu đa nhân trung tính huy động giết vi khuẩn. 4.2. Đường xâm nhập của vi khuẩn vào phổi: Theo 2 đường: - Đường hô hấp: thường gặp nhất - Đường máu: ít gặp hơn, sau ổ nhiễm trùng nơi khác. 5. Lâm sàng Viêm phổi trẻ em thường diễn tiến qua 2 giai đoạn. Tùy theo nguyên nhân gây bệnh, lứa tuổi, bệnh cảnh lâm sàng có những đặc điễm khác nhau. Mô tả một trường hợp viêm phổi do vi trùng. 5.1. Giai đoạn khởi phát - Triệu chứng viêm hô hấp trên: sốt nhẹ, ho, đau họng, nhức đầu. - Một số trường hợp trẻ sốt cao kèm theo rối loạn tiêu hóa như chán ăn, buồn nôn, nôn, tiêu lỏng, chướng bụng… (thường gặp ở trẻ nhỏ). - Có thể gặp trẻ kích thích, bứt rứt, quấy khóc. - Triệu chứng thực thể tại phổi chưa phát hiện. 5.2. Giai đoạn toàn phát Biểu hiện đầy đủ các triệu chứng cơ năng và thực thể của viêm phổi. - Sốt vừa hoặc sốt cao tùy nguyên nhân gây bệnh, đôi khi hạ thân nhiệt. - Mệt mỏi, quấy khóc, nhức đầu, ớn lạnh. - Rối loạn tiêu hóa như: nôn, tiêu chảy, chướng bụng, đau bụng. 159 - Các dấu hiệu và triệu chứng tại hô hấp: Ho: ho khan hoặc ho có đàm, có thể không ho ở trẻ nhỏ. Khó thở, thở nhanh, co kéo các cơ hô hấp phụ. Cánh mũi phập phồng, rên rỉ, tím tái - Khám phổi: Nghe: ran nổ, ran ẩm nhỏ hạt một hoặc hai bên phổi. Trẻ nhỏ có thể nghe được ran ngáy, ran rít. Gõ: giai đoạn đầu ứ khí gõ trong, về sau độ trong giảm. Nếu có xẹp phổi, gõ đục vùng phổi bị xẹp. 6. Cận lâm sàng: 6.1. Xét nghiệm máu: - Công thức máu: bạch cầu tăng, chủ yếu đa nhân trung tính nghĩ nhiều nguyên nhân do vi khuẩn. Trường hợp nhiễm khuẩn nặng, bạch cầu có thể giảm. Bạch cầu trong giới hạn bình thường hoặc tăng nhẹ, gợi ý nguyên nhân do virus. - CRP (Creactive protein): là dấu hiệu chỉ điểm của tình trạng viêm. CRP tăng > 20 mg/L gợi ý do vi khuẩn. - Cấy máu: là phương pháp đặc hiệu giúp xác định tác nhân gây bệnh. (+) ở 3 – 11% ở bệnh nhi cấp cứu viêm phổi. (+) ở 25 – 95% viêm phổi do Phế cầu hoặc Haemophilus influenzae typ B. (+) ở 1/3 trẻ viêm phổi do Tụ cầu nguyên phát, 89% trẻ bệnh toàn thân. 6.2. X quang phổi: Giúp xác định chẩn đoán, góp phần chẩn đoán nguyên nhân và mức độ nặng của bệnh. Tổn thương thường gặp: - Rốn phổi đậm do phì đại hạch rốn phổi. - Tăng sinh tuần hoàn phổi ra 1/3 ngoài phế trường. - Thâm nhiễm lan ra ngoại biên cả hai phế trường. Có những trường hợp tổn thương trên x quang không tương xứng với biểu hiện lâm sàng. 6.3. Xét nghiệm dịch khí quản (NTA: nasotracheal aspiration) Dịch khí quản đúng chuẩn khi chứa > 25 bạch cầu đa nhân và < 10 tế bào lát trong một quang trường. Xét nghiệm tìm tác nhân gây bệnh: nhuộm gram và soi dưới kính hiển vi. Cấy và làm kháng sinh đồ. 6.4. Xét nghiệm xác định kháng nguyên vi khuẩn - Phương pháp điện di miễn dịch đối lưu. - Phương pháp ngưng kết hạt Latex. Dùng để phát hiện kháng nguyên Phế cầu hoặc Haemophilus trong huyết thanh và nước tiểu của bệnh nhi. Phản ứng ngưng kết hạt Latex trong nước tiểu cho kết quả (+) cao hơn trong huyết thanh. 6.5. Sinh thiết phổi mù hoặc chọc hút qua da: Cho phép xác định chính xác tác nhân gây bệnh nhưng gây nhiều biến chứng nên ít thức hiện. 7. Chẩn đoán: 160 Chẩn đoán trẻ viêm phổi khi có các triệu chứng như sốt, ho, thở nhanh, suy hô hấp và nghe phổi có ran nổ. Theo Tổ chức Y tế Thế giới dấu hiệu thở nhanh (từ 0 – 2 tháng: 60 lần/phút, 2 tháng – 12 tháng: 50 lần/phút, 12 tháng – 5 tuổi: 40 lần/phút) rất nhạy để chẩn đoán trẻ bị viêm phổi. Đa số viêm phổi ở trẻ em khó xác định tác nhân gây bệnh. Chẩn đoán theo các cấp: Chẩn đoán tại tuyến cở sở: dựa chủ yếu vào ARI, IMCI. Phân loại bệnh: Viêm phổi nặng, viêm phổi, không viêm phổi. Chẩn đoán tại tuyến huyện, tỉnh: Dựa trên phân loại ARI, IMCI và thăm khám lâm sàng để đề nghị xét nghiệm tìm nguyên nhân gây bệnh. 8.Các thể lâm sàng: 8.1. Viêm phổi do virus: Thường gặp chiếm >80% các trường hợp viêm phổi ở trẻ em. Tỉ lệ mắc cao nhất 2 năm đầu và giảm dần sau đó. Các virus gây bệnh như: virus hợp bào hô hấp, virus cúm, á cúm, Adenovirus, Picornavirus. Riêng Adenovirus týp 3,7,11, 21 có thể gây viêm phổi hoại tử tối cấp ở trẻ nhũ nhi, hoặc bệnh phổi mạn tính. - Lâm sàng: Tiền triệu bao gồm ho, hắt hơi, sổ mũi. Trong gia đình có người mắc bệnh tương tự. Sốt nhẹ, thở nhanh, co lõm ngực. Nghe phổi có ran lan tỏa, khò khè. - Cận lâm sàng: X quang phổi: hình ảnh thân nhiễm lan tỏa 2 bên, tăng sáng hai phế trường, có thể có hình ảnh của xẹp thùy phổi. CTM: bạch cầu bình thường hoặc tăng nhẹ, lympho chiếm ưu thế. CRP: bình thường hoặc tăng nhẹ. Dùng kháng thể đặc hiệu để phát hiện kháng nguyên virus trong chất tiết hô hấp. Phân lập virus hoặc huyết thanh chẩn đoán ít hữu ích trên lâm sàng. 8.2. Viêm phổi do Phế cầu: Là nguyên nhân thường gặp nhất của viêm phổi cộng đồng: 26-78%. Lứa tuổi thường gặp: 13 – 18 tháng tuổi. - Lâm sàng: Nhũ nhi: khởi đầu với nhiễm siêu vi hô hấp trên. Sau đó trẻ đột ngột sốt cao, kích thích, thở rên, thở nhanh, cánh mũi phập phồng, co kéo các cơ hô hấp phụ, tím môi. Nghe phổi có ran. Có thể kèm theo chướng bụng, cứng gáy. Trẻ lớn (bệnh cảnh tương tự như người lớn): khởi đầu bằng nhiễm siêu vi hô hấp trên. Đột ngột sốt cao kèm lạnh run, ho, đau ngực, tím tái quanh môi. Đôi khi lo lắng hoặc mê sảng. Trẻ thường nằm nghiêng bên ngực bệnh để giảm đau. Khám: gõ đục, rung thanh tăng, phế âm giảm. Giai đoạn hồi phục nghe phổi nhiều ran ẩm, ho khạc đàm màu rỉ sắt. - Cận lâm sàng: 161 X quang phổi: hình ảnh đông đặc phổi, thường xuất hiện trước khi phát hiện trên lâm sàng, có thể kèm theo phản ứng màng phổi. Hình ảnh viêm phế quản phổi gặp ở trẻ nhũ nhi. CTM: bạch cầu tăng cao 15.000 – 40.000/ml, đa nhân trung tính chiếm ưu thế. Cấy máu, dịch màng phổi: 10-30% cấy máu (+). Phương pháp ngưng kết hạt Latex tìm kháng nguyên Phế cầu trong nước tiểu bệnh nhân. 8.3. Viêm phổi do Haemophilus influenzae. Là trực khuẩn gram (-) nhỏ, bất động. Thường xảy ra ở trẻ dưới 4 tuổi. Vào mùa đông hoặc xuân. - Lâm sàng: Sốt, ho, thở nhanh, có thể kèm theo viêm tai giữa hoặc viêm màng não. Khám phổi đôi khi phát hiện hội chứng đông đặc kèm theo tràn dịch màng phổi. Khó phân biệt với viêm phổi do Phế cầu hoặc Tụ cầu. - Cận lâm sàng: Cấy máu: (+) 75-95% các trường hợp. Cấy dịch màng phổi, dịch hút khí quản (NTA). Tìm kháng nguyên trong nước tiểu bằng ngưng kết hạt Latex. X quang phổi: hình ảnh đông đặc 1 bên hoặc 2 bên phổi, có thể kèm theo tràn dịch màng phổi. 8.4. Viêm phổi do Tụ cầu. Bệnh ít xảy ra so với viêm phổi do virus và Phế cầu. Bệnh thường diễn tiến nhanh và nặng. Xảy ra mọi lứa tuổi, 30% ở trẻ < 3 tháng và 70% ở trẻ < 1 tuổi. Nam nhiều hơn nữ. - Lâm sàng: Viêm phổi nguyên phát do Tụ cầu khi không có nhiễm Tụ cầu ngoài phổi. Viêm phổi thứ phát do Tụ cầu xảy ra khi có một hay nhiều vị trí ngoài phổi bị nhiễm Tụ cầu. Khởi đầu sốt cao, ngay sau đó có triệu chứng hô hấp nặng: thở nhanh, rên rỉ, tím tái, da nổi bông. Tiến triển xấu rất nhanh. Hội chứng nhiễm trùng, nhiễm độc nặng. Triệu chứng tại phổi nghèo nàn, không tương xứng với mức độ suy hô hấp. Có thể kèm dấu hiệu tràn dịch màng phổi. Nhiễm Tụ cầu ngoài phổi như: nhọt da, viêm da cơ, viêm tủy xương… - Cận lâm sàng: Không có X quang đặc hiệu cho viêm phổi do Tụ cầu. Có thể gặp hình ảnh tổn thương đông đặc 1 thùy phổi. Thâm nhiễm lan tỏa hai bên. Tràn dịch màng phổi lúc đầu. Bóng khí. Công thức máu: bạch cầu tăng cao, đa nhân chiếm ưu thế. Cấy đàm, dịch màng phổi tìm Tụ cầu. Cấy máu: > 90% (+) trong viêm phổi thứ phát. 162 8.5. Viêm phổi do Mycoplasma pneumoniae. Là vi khuẩn dạng sợi chỉ mảnh, không có thành tế bào (nên không bị ảnh hưởng bởi nhóm bêta-lactamines), có một đầu gắn kết vào tế bào để lấy chất dinh dưỡng. Là nguyên nhân chính gây viêm phổi ở tuổi học đường (5-15 tuổi) Lây qua các giọt chất tiết lớn, thời gian ủ bệnh 1-3 tuần. - Lâm sàng: Khởi phát với các triệu chứng nhức đầu, mệt mỏi, sốt, chảy mũi, đau họng kèm theo khàn giọng, ho. Ho nặng dần trong 2 tuần đầu, lúc đầu ho khan, sau ho có đàm trắng. Sốt cao nhất vào ngày 4 – 5 của bệnh, tuần lễ thứ hai trẻ bớt sốt nhưng ho kéo dài dai dẳng. Khám: ran nổ, ran ẩm nhỏ hạt, ran rít, hoặc hội chứng đông đặc hoặc hội chứng 3 giảm, thường tổn thương vùng đáy phổi bên phải. Có thể kèm theo viêm tai giữa cấp, viêm xoang, ban xuất huyết, đau khớp. - Cận lâm sàng: X quang phổi: không điển hình. Viêm phổi kẽ hoặc viêm phế quản phổi. Hạch rốn phổi lớn. Có thể gặp hình ảnh tràn dịch màng phổi lượng ít. Công thức máu: bạch cầu bình thường. Tốc độ lắng máu tăng. Cấy đàm trên môi trường đặc biệt có thể phát hiện vi khuẩn nhưng sau 1 tuần. Đo lượng kháng thể đặc hiệu của M. pneumoniae để xác định chẩn đoán. 9. Biến chứng: Biến chứng của viêm phổi thường do vi khuẩn gây bệnh phân tán trực tiếp vào các cơ quan trong khoang lồng ngực như áp xe phổi, tràn dịch màng phổi, viêm mủ màng phổi, viêm màng ngoài tim hoặc du khuẩn huyết. Viêm màng não, viêm khớp, viêm xương tủy xương là những biến chứng ít gặp. 10. Điều trị: Nguyên tắc: - Điều trị suy hô hấp. - Chống nhiễm trùng. - Điều trị các rối loạn đi kèm. - Điều trị các biến chứng. Cụ thể 10.1. Điều trị suy hô hấp: Tùy theo mức độ suy hô hấp. 10.2. Chống nhiễm trùng: lý tưởng nhất là chọn lựa kháng sinh theo tác nhân gây bệnh. - Phế cầu nhạy với Penicillin: Penicillin, Ampicillin, Amoxicillin. Hoặc: Cefuroxim, Ceftriaxone, Azithromycin. - Phế cầu kháng Penicillin: Cephalosporin thế hệ thứ 2, 3, Vancomycin. - Tụ cầu: Vancomycin. 163 - H.influenzae: Amoxicillin Clavulanate, Cefuroxime, Ceftriaxone, Cephalosporin thế hệ 2, 3. - Mycoplasma pneumoniae: Erythromycin, Clarithromycin , Azithromycin. - Moraxella catarrhalis : Amoxicillin-Clavulanate, Cefuroxime. Thực tế chọn kháng sinh dựa theo tuổi và tình trạng lâm sàng. - Sơ sinh : Ampicillin + Cefotaxim hoặc với Aminoside, có thể kèm theo kháng sinh kháng tụ cầu nếu nghi ngờ nhiễm tụ cầu. - Từ 1 tháng đến 3 tháng: Cefuroxim hoặc Cefotaxim hoặc Ceftriaxon kế hợp với Nafcillin hoặc Oxacillin. - Từ 3 tháng đến 12 tháng: Cefuroxim hoặc Ceftriaxon kết hợp với Erythromycin hoặc Clarithromycin. - Từ 2 tuổi đến 5 tuổi : Cefuroxim hoặc Ceftriaxon kết hợp với Erythromycin hoặc Clarithromycin hoặc Azithromycin. 10.3. Điều trị các rối loạn đi kèm. - Hạ số, dãn phế quả khi có khò khè, giả ho, bù dịch và điện giải. 10.4. Điều trị các biến chứng. Viêm mủ màng phổ, rối loạn thăng bằng kiềm toan, suy tim 11. Phòng ngừa: - Bảo vệ sức khỏe bà mẹ khi có thai, khám thai định kỳ - Bảo đảm vệ sinh môi trường. - Trẻ phải được nuôi dưỡng đúng. - Tiêm chủ g đúng theo lịch. - Phát hiện và xử trí kịp thời các trường hợp nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính. - Cách ly kịp thời người mắc bệnh để tránh lây lan cho trẻ 12. Chăm sóc sức khỏe ban đầu: - Dự phòng cấp 0: loại trừ các yếu tố nguy cơ hoặc ngăn chặn không cho yếu tố đó xuất hiện. - Dự phòng cấp 1: nâng cao thể trạng, hạn chế tiếp xúc với các yếu tố nguy cơ. - Dự phòng cấp II: phát hiện và điều trị kịp thời các trường hợp nhiễm khuẩn hô hấp. Điều trị hiệu quả những trường hợp viêm phổi nặng, hạn chế tử vong. - Dự phòng cấp III: phục hồi tốt chức năng hô hấp, tránh biến chứng, khắc phục di chứng. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bệnh viện Nhi đồng 1(2009), Phác đồ điều trị Nhi khoa, Nhà xuất bản Y học. Chi nhánh Tp Hồ Chí Minh. 2. Đại học Y dược Tp. Hồ Chí Minh (2007), Nhi khoa chương trình đại học tập 1, Nhà xuất bản Y học, Chi nhánh Tp. Hồ Chí Minh. 3. Trường Đại học Y Hà Nội (2006), Bài giảng Nhi khoa tập 1, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội. 164 4. Saunders Elsevier (2006), Kendig’s disorders of the respiratory tract in children, 7 th edition, Philadelphia. 5. Nelson’s Textbook of Pediatrics (2007), 18 th ed, WB Saunder, Philadelphia. CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ ★ Câu hỏi ngắn:( 15 phút) 1. Nguyên nhân và yếu tố thuận lợi gây viêm phổi ở trẻ em. 2. Nêu các triệu chứng lâm sàng của viêm phổi do vi trùng. 3. Triệu chứng lâm sàng của viêm phổi do Tụ cầu. 4. Nêu các loại kháng sinh điều trị theo nguyên nhân gây viêm phổi. ★ MCQ (chọn 1 câu đúng) 1. Nguyên nhân gây viêm phổi ở trẻ sơ sinh thường gặp là: a. Phế cầu b. Tụ cầu c. Liên cầu nhóm B. d. Mycoplasma. 2. Nguyên nhân gây viêm phổi ở trẻ 1 tháng đến 12 tháng tuổi là: a. Mycoplasma. b. Liên cầu nhóm B. c. Phế cầu. d. Trực khuẩn ruột. 3. Nguyên nhân gây viêm phổi thường gặp ở trẻ từ 1 đến 5 tuổi là: a. Liên cầu nhóm B. b. Tụ cầu. c. Trực khuẩn ruột. d. Phế cầu. 4. Yếu tố nguy cơ gây viêm phổi tái phát ở trẻ em a. Hoàn cảnh kinh tế xã hội thấp. b. Sinh non tháng, nhẹ cân. c. Thời tiết khí hậu lạnh d. Bất thường sản xuất kháng thể. 5. Yếu tố thuận lợi gây viêm phổi a. Dãn phế quản bẩm sinh. b. Dò khí quản – thực quản c. Trào ngược dạ dày – thực quản d. Khói thuốc lá, khói bụi trong nhà. 6. Viêm phổi do virus Hợp bào hô hấp thường gặp ở trẻ: a. Dưới 3 tháng tuổi. b. Dưới 12 tháng tuổi. c. Dưới 24 tháng tuổi. d. Trên 24 tháng tuổi. 165 7. Đặc điểm lâm sàng của viêm phổi do Mycoplasma: a. Có chảy mũi kèm theo khàn giọng. b. Lứa tuổi học đường. c. Có dấu hiệu nhiễm độc. d. Bệnh tự giới hạn trong 7 ngày. 8. Đặc điểm lâm sàng của viêm phổi do Tụ cầu: a. 70% gặp ở trẻ > 3 tuổi. b. Nghe phổi nhiều ran ngáy, nổ. c. Dấu nhiễm trùng, nhiễm độc. d. Có triệu chứng nhiễm siêu vi trước đó. 9. Biến chứng của viêm phổi: a. Dầy dính màng phổi. b. Đông đặc thùy phổi. c. Tràn dịch màng phổi. d. Vách hóa màng não. 10. Kháng sinh nhạy với Mycoplasma: a. Cefotaxim. b. Cefuroxim c. Clarythromycin. d. Vancomycin 166 . mẫn 1.2. Phân loại: - Theo giải phẫu: Viêm phế quản phổi, Viêm phổi thùy, Viêm phổi kẽ, Abcese phổi. - Theo mức độ nặng nhẹ (ARI hoặc IMCI): Viêm phổi, Viêm phổi nặng. 2. Dịch tễ học: Tại Bắc Mỹ,. đáy phổi bên phải. Có thể kèm theo viêm tai giữa cấp, viêm xoang, ban xuất huyết, đau khớp. - Cận lâm sàng: X quang phổi: không điển hình. Viêm phổi kẽ hoặc viêm phế quản phổi. Hạch rốn phổi. viêm phổi ở trẻ em. 2. Nêu các triệu chứng lâm sàng của viêm phổi do vi trùng. 3. Triệu chứng lâm sàng của viêm phổi do Tụ cầu. 4. Nêu các loại kháng sinh điều trị theo nguyên nhân gây viêm phổi. ★