Viêm màng ngoài tim ( Pericarditis) (Kỳ 3) ppt

Viêm màng ngoài tim ( Pericarditis) (Kỳ 3) TS. Ng. Oanh Oanh (Bệnh học nội khoa HVQY) 5. Chẩn đoán và chẩn đoán phân biệt. 5.1. Chẩn đoán xác định: Chẩn đoán xác định tràn dịch màng ngoài tim dựa vào siêu âm tim. Siêu âm tim là phương pháp có độ nhạy, độ đặc hiệu cao để chẩn đoán TDMNT. Siêu âm tim có khả năng phát hiện được TDMNT ngay khi lượng dịch rất ít trên 20ml. + Siêu âm TM: - Khoảng trống siêu âm ở mặt sau của tim. - Lá thành màng ngoài tim giảm hoặc mất vận động. + Siêu âm 2 bình diện: - Khoảng trống siêu âm ở mặt trước thất phải, ở mỏm tim hoặc ở phía sau thất trái. - Lá thành màng ngoài tim giảm hoặc mất vận động. - Có thể có hình ảnh ép nhĩ phải và thất phải trong thì tâm trương. - Siêu âm tim giúp ước lượng mức độ TDMNT: . TDMNT mức độ nhẹ: khoảng trống siêu âm chỉ có ở sau tim ≤ 1cm. . TDMNT mức độ trung bình: khoảng trống siêu âm cả trước và sau tim ≤ 1cm. . TDMNT mức độ nặng: khoảng trống siêu âm cả trước và sau tim > 1cm. 5.2. Chẩn đoán phân biệt: Tràn dịch màng ngoài tim cần được chẩn đoán phân biệt với một số bệnh lý sau: - Tim to do suy tim, do viêm cơ tim: thường có các tạp âm khi nghe tim, có rối loạn nhịp tim, ngoại tâm thu, có dấu hiệu dày thất hoặc dày nhĩ. Siêu âm tim giúp chẩn đoán phân biệt các bệnh lý tim mạch thực thể với tràn dịch màng ngoài tim. - Nhồi máu cơ tim: có thể có đau vùng trước tim, 1-2 ngày sau có thể có tiếng cọ màng ngoài tim, bệnh thường xuất hiện đột ngột hơn; điện tim có biến đổi đặc hiệu: có sóng Q sâu và rộng, ST chênh lên, có hình ảnh soi gương, có sóng Pardee điển hình; men tim tăng, SGOT, CPK, Troponin- T - Tràn dịch màng phổi trái mức độ nhiều: . Có hội chứng 3 giảm trên lâm sàng. . X quang: hình ảnh tràn dịch màng phổi. . Có tiếng cọ màng phổi mất đi khi nín thở. 6. Diễn biến bệnh: Diễn biến bệnh phụ thuộc vào nguyên nhân gây bệnh và điều trị, thông thường có một số khả năng sau: - Tràn dịch màng ngoài tim có ép tim do khối lượng dịch tăng nhanh một cách đột ngột và áp lực tĩnh mạch ngoại biên tăng cao. Bệnh nhân khó thở dữ dội, thở nhanh nông, vã mồ hôi, da tái nhợt, huyết áp kẹt hoặc không đo được; gan to, tĩnh mạch cổ nổi, áp lực tĩnh mạch tăng cao > 30 cmH2O, có mạch nghịch thường. Bệnh nhân cần được chọc tháo dịch cấp cứu, đây là chỉ định tuyệt đối để cứu sống bệnh nhân. - Viêm màng ngoài tim co thắt: màng ngoài tim bị viêm, dày lên, nhiễm vôi, bóp chặt vào tim làm tim không giãn được trong thì tâm trương. Vì vậy, triệu chứng ứ trệ tĩnh mạch nổi bật, phù, gan to, tĩnh mạch cổ nổi, huyết áp thấp do giảm cung lượng tim, da xạm, môi tím. Các triệu chứng trên được mô tả trong hội chứng Pick (Pick syndrom): . X quang: tim không to hoặc to ít, di động kém, bờ rõ nét, có thể thấy vệt vôi mỏng ở một số vùng của tim. Nếu bệnh nhân được mổ ở giai đoạn này đã là muộn vì dễ rách cơ tim do MNT cứng và dính sát vào cơ tim. . Điện tim: có thể có rung nhĩ, sóng T dẹt, điện thế thấp ở các chuyển đạo mẫu. . Siêu âm tim: có thể thấy màng ngoài tim dày lên tạo hình ảnh đường ray, thấy vôi hóa màng ngoài tim. - Tràn dịch màng ngoài tim mạn tính: bệnh nhân còn tồn tại dịch MNT số lượng ít trong một thời gian dài, triệu chứng lâm sàng không có gì đặc biệt, không có biến chứng ép tim. 7. Điều trị viêm màng ngoài tim. 7.1. Điều trị theo nguyên nhân: Tùy theo nguyên nhân gây bệnh mà có biện pháp điều trị khác nhau: - Viêm màng ngoài tim cấp do vi rut: có thể dùng kháng sinh và corticoid trong vòng 2-3 tuần: . Ampicilin 2 g/ngày. . Prednisolon 20 mg/ngày. . Aspirin 0,5-1g/ngày. - Viêm màng ngoài tim do lao: điều trị theo phác đồ chống lao có hệ thống, thường phối hợp các thuốc kháng lao: rifampicin, streptomycin, ethambuton, rimifon, pyrarinamide. Liều lượng thuốc dùng theo cân nặng của bệnh nhân. Thường dùng liều tấn công trong vòng hai tháng đầu và dùng liều củng cố 6 tháng tiếp theo. Theo dõi bệnh nhân sau điều trị trong vòng 1- 2 năm. Nếu có biểu hiện viêm MNT mạn tính co thắt thì nên có chỉ định phẫu thuật sớm. - Viêm màng ngoài tim do thấp tim: dùng corticoit và penixilin theo phác đồ điều trị thấp tim, thường thấy dịch MNT hấp thu nhanh sau điều trị. - Viêm màng ngoài tim mủ: dẫn lưu mủ sớm, dùng kháng sinh đặc hiệu theo kháng sinh đồ. Nên có chỉ định phẫu thật cắt bỏ màng ngoài tim sớm, để đề phòng biến chứng viêm màng ngoài tim co thắt mạn tính. 7.2. Điều trị triệu chứng: - Đau ngực: có thể dùng các thuốc giảm đau như aspirin, diclofenac, thuốc an thần - Điều trị chống viêm dính màng ngoài tim: αchymotripsin, indomethacin, prednisolon - Điều trị triệu chứng ứ trệ tuần hoàn: biện pháp tốt nhất là chọc tháo dịch màng ngoài tim, giải phóng chèn ép tim sẽ làm giảm và mất ứ trệ tĩnh mạch. - Các thuốc lợi tiểu và cường tim được dùng trong một số trường hợp cụ thể (nếu cần). 7.3. Điều trị phẫu thuật: Đối với viêm màng ngoài tim mạn tính co thắt, phẫu thuật bóc màng ngoài tim là biện pháp chủ yếu nhất để cải thiện tình trạng rối loạn huyết động của bệnh nhân. Tốt nhất là bóc toàn bộ màng ngoài tim đã bị viêm dày, nếu không được thì bóc cửa sổ một số vùng có thể bóc được. Nếu bệnh nhân đến điều trị ở giai đoạn muộn, màng ngoài tim dày, cứng, dính sát vào cơ tim thì rất khó bóc triệt để màng ngoài tim vì dễ gây rách cơ tim và có biến chứng nguy hiểm sau phẫu thuật. . Viêm màng ngoài tim ( Pericarditis) (Kỳ 3) TS. Ng. Oanh Oanh (Bệnh học nội khoa HVQY) 5. Chẩn đoán và chẩn đoán phân biệt. 5.1. Chẩn đoán xác định: Chẩn đoán xác định tràn dịch màng ngoài. trị. - Viêm màng ngoài tim mủ: dẫn lưu mủ sớm, dùng kháng sinh đặc hiệu theo kháng sinh đồ. Nên có chỉ định phẫu thật cắt bỏ màng ngoài tim sớm, để đề phòng biến chứng viêm màng ngoài tim co. thấp ở các chuyển đạo mẫu. . Siêu âm tim: có thể thấy màng ngoài tim dày lên tạo hình ảnh đường ray, thấy vôi hóa màng ngoài tim. - Tràn dịch màng ngoài tim mạn tính: bệnh nhân còn tồn tại