Kết quả phẫu thuật nhổ răng khôn hàm dưới loại parant ii và iii tại viện y học phòng không không quân

KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NHỔ RĂNG KHÔN HÀM DƯỚI LOẠI PARANT II VÀ III TẠI VIỆN Y HỌC PHÒNG KHÔNG KHÔNG QUÂN

TỔNG QUAN

Tổng quan đặc điểm lâm sàng, X quang răng khôn hàm dưới

Mầm răng khôn hàm dưới có chung thừng liên bào với răng hàm lớn thứ nhất và thứ hai Từ tuần lễ thứ 16 bào thai, từ bó tự do phía xa của lá răng nguyên thủy hàm sữa thứ hai, xuất hiện một dây biểu bì Đó là nụ biểu bì của mầm răng hàm lớn vĩnh viễn thứ nhất Sau đó, biểu bì vẫn tiếp tục phát triển lan về phía xa, cho nụ biểu bì răng hàm lớn thứ 2 vào tháng thứ 9 của bào thai Cuối cùng nụ biểu bì của răng khôn được hình thành khoảng 4-5 tuổi

Quá trình hình thành và phát triển của răng khôn hàm dưới cũng trải qua các giai đoạn giống như các răng vĩnh viễn khác Giai đoạn hoàn thiện thân răng và calci hóa lúc khoảng 12-15 tuổi, giai đoạn hoàn thiện chân răng khoảng 18-25 tuổi

Quá trình phát triển của cành lên xương hàm dưới bị lùi về phía xa Vì vậy, mầm răng khôn cũng bị xoay chuyển theo ở giai đoạn hình thành thân răng từ 4- 13 tuổi Thời kỳ hình thành chân răng, thân răng xoay dần đứng ở phía xa răng số 7 để mọc

Quá trình này có thể có nhiều yếu tố tác động đến, vì vậy mà răng khôn có thể không mọc được ở vị trí bình thường và thẳng đứng như các răng khác

Chúng có thể mọc lệch, lạc chỗ, kẹt, thậm chí không mọc lên được, chính vì vậy nó gây ra nhiều rối loạn bệnh lý khác nhau [1]

Răng khôn ở cả hàm trên và dưới đều có hình dạng khó dự đoán vì chúng có thể có bất kỳ hình thái răng hàm nào, từ một đến ba chân răng Các chân răng này có thể dính liền hoặc tách biệt, và số lượng múi răng cũng có thể dao động từ một đến tám.

Nhìn phía ngoài, thân răng có rất nhiều biến thể nên không thể xác định các đặc điểm cố định Đặc điểm riêng giúp phân biệt đáng tin cậy nhất là hai chân răng: chúng thường ngắn, sát nhau hoặc dính nhau và nghiêng xa rất rõ.

Mặt trong khó phân biệt với răng hàm lớn thứ nhất và thứ hai, nhưng đôi khi lại rất dễ nhận các khác biệt sau đây: thân răng ngắn với đường viền trông lồi và tròn, các múi tròn, các chân răng ngắn, gần nhau hay dính với nhau và nghiêng xa rõ.

Nhìn phía gần, đường viền thân răng lồi nhiều Đường viền phía gần và phía xa cũng tròn và lồi nhiều, điểm lồi tối đa ở phần ba giữa Ngoài ra khoảng cách giữa hai đỉnh múi ngoài và trong nhỏ hơn ở hai răng hàm lớn thứ nhất và thứ hai Chiều ngoài trong của chân gần khá rộng và ngắn.

Mặt nhai của răng hướng răng hàm trên thu hẹp nhiều, mặt ngoài của thân răng lộ rõ gần như toàn bộ Thân răng tròn và lồi nhiều ở mặt ngoài, chân răng thường hẹp và ngắn nhất so với các chân răng khác.

Nhìn phía nhai, thân răng thường có hình bầu dục Phần phía gần có chiều ngoài trong rộng hơn phần phía xa Đường viền phía ngoài và phía trong hội tụ rõ rệt về phía xa Bản nhai có hình bầu dục Thường có bốn múi nhỏ, hình thể thất thường và tròn hơn so với các múi của các răng hàm lớn khác Các gờ bên

Mẫu răng 5 không mọc thẳng theo chiều ngoài vào trong mà cong lồi theo các gờ múi ngoài và trong Điểm đặc biệt nhất là sự thất thường của mẫu hố rãnh Rãnh chính thường ngắn và có hướng không nhất định Ngoài ra, trên mặt nhai còn có thêm rất nhiều rãnh phụ.

Hình 1.1 Hình thể răng khôn

Răng khôn hàm dưới có rất nhiều biến thể, không thể liệt kê và mô tả hết

Chân răng có nhiều biến thể về số lượng và hình dạng hơn thân răng Thường thì chúng dính nhau nhưng cũng có khi có đến bốn chân riêng rẽ Cũng có khi có chân phụ mọc ra như một nhánh từ chân chính [5]

1.1.3 Tỉ lệ răng khôn hàm dưới mọc lệch, ngầm

Theo nghiên cứu của Dachi và Howell(1961), đã điều tra 3874 thanh niên 20 tuổi thì 17% có một răng kẹt [6]

Theo Mai Đình Hưng tổng kết 83 trường hợp phẫu thuật răng khôn hàm dưới tại Khoa Răng Hàm Mặt Bệnh viện Bạch Mai từ 6/1971 – 10/1972, cho thấy tư thế răng khôn như sau: răng khôn lệch gần < 45 0 chiếm 25,3%; răng khôn lệch gần 45 0 – 90 0 chiếm 44,6%; răng khôn lệch má chiếm 7%; răng khôn lệch xa chiếm 1,2%; răng khôn ngầm đứng chiếm 6%; răng khôn lệch gần chìm trong xương chiếm 2,4%; răng khôn mọc thẳng bình thường chiếm 13,5% [7]

Theo Mai Đình Hưng(1995), báo cáo trên 72 sinh viên răng hàm mặt ở Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh cho thấy: Răng khôn lệch gần chiếm

43,2%, lệch xa chiếm 6,8%, nằm ngang chiếm 36,4%, lộn ngược chiếm 6,8% và răng khôn mọc thẳng có túi viêm là 6,8% [8]

Lưu Văn Hồng (2006), cho thấy răng khôn có trục lệch gần chiếm 44%, răng khôn mọc thẳng chiếm 34%, răng ngầm trong xương chiếm 2% [9]

Nguyễn Mạnh Hà, Bùi Thanh Ngoan (2011), thống kê trên 81 răng số 8 hàm dưới tỉ lệ răng số 8 lệch gần chiếm 67,9%, mọc thẳng chiếm 18,5%, lệch xa chiếm 4,9% [1]

Lê Anh Chiến, Nguyễn Mạnh Hà nghiên cứu trên 206 người bệnh với 393 răng số 8 hàm dưới qua phim panorama cho thấy có 55,6% lệch gần, trong đó lệch gần 90 0 chiếm 18,9% Tỉ lệ răng số 8 lệch xa chiếm 9,4%, mọc ngầm chiếm 1,9% và mọc thẳng chiếm 34,4% Phân theo tương quan về độ sâu so với răng số 7 cho thấy vị trí A chiếm 78,4%, vị trí B chiếm 20,8% và vị trí C chiếm 0,76% [1]

1.1.4 Những nguyên nhân răng khôn hàm dưới mọc lệch, ngầm

Có nhiều yếu tố liên quan tới quá trình mọc răng như: Mầm răng, xương ổ răng, niêm mạc lợi, sự phát triển sọ mặt

❖ Mầm răng không đủ các yếu tố để mọc:

− Không có cơ quan tạo men

− Không có dây chằng Sharpey

− Giai đoạn hình thành túi răng không đầy đủ

− Tủy răng bị thiểu sản, nuôi dưỡng kém

− Thân răng không vượt qua được các cản trở như niêm mạc, xương ổ răng

− Tổ chức xương trên đường mọc lên của răng bị xơ hóa do nang hay nhiễm trùng…

− Lợi vùng phía trên của răng quá dày, sừng hóa có thể cản trở quá trình mọc răng

❖ Do thiếu chỗ để mọc:

Mầm răng khôn hàm dưới có chung thừng liên bào với hai răng hàm lớn thứ nhất và thứ hai Tuy nhiên, do hai răng này mọc lên trước nên mầm răng khôn thường bị kéo lệch về phía gần Điều này dẫn đến tình trạng thân răng khôn bị lệch so với vị trí bình thường.

− Răng khôn mọc muộn nhất trên cung hàm nên thường thiếu chỗ gây mọc lệch, kẹt hay ngầm

− Thiếu chỗ trên cung răng, không tương xứng kích thước giữa răng và xương hàm [1]

− Còi xương suy dinh dưỡng, rối loạn nội tiết, thiếu máu, giang mai…

− Dị tật bẩm sinh vùng hàm mặt

− Một số bệnh lý làm rối loạn hoặc kém phát triển sọ mặt, đặc biệt là xương hàm dưới làm ảnh hưởng tới sự mọc răng khôn [1]

1.1.5 Một số phân loại răng khôn hàm dưới

Răng khôn hàm dưới mọc lệch, ngầm có rất nhiều cách phân loại, sắp xếp

Đánh giá kết quả phẫu thuật nhổ răng khôn hàm dưới loại Parant II và III 22 1 Phẫu thuật lấy răng khôn hàm dưới

và III 1.2.1 Phẫu thuật lấy răng khôn hàm dưới

Nguyên tắc và các bước nhổ răng khôn cũng giống như các nhổ răng phẫu thuật khác Kĩ thuật nhổ gồm năm bước cơ bản:

Bước 1: Bộc lộ thích hợp vùng răng khôn: lật vạt đủ rộng cho thao tác cần thiết

Bước 2: Đánh giá sự cần thiết mở xương và lấy đi lượng xương đủ để bộc lộ răng, chia cắt răng và lấy răng ra sau này

Bước 3: Chia cắt răng cho phép nhổ răng ra mà không phải mở xương quá nhiều

Bước 4: Dùng bẩy thích hợp để lấy răng đã được chia cắt ra

Bước 5: Bơm rửa thật sạch vết thương, lấy sạch mảnh vụn và khâu đóng [12]

Phẫu thuật viên phải lật vạt màng xương đủ rộng để dễ quan sát, cho phép thực hiện những thao tác cần thiết, không làm tổn thương mô xung quanh Đa số trường hợp thường sử dụng vạt tam giác Đường rạch bắt đầu từ gai nướu phía gần của răng hàm lớn thứ hai, vòng qua cổ răng đến góc xa ngoài của

Đường rạch vạt niêm mạc để lấy răng hàm lớn thứ hai cần kéo dài thông qua cổ răng khôn (nếu răng đã mọc) và kéo lên đường xiên phía xa bờ trước cành ngang xương hàm dưới Đường rạch không nên kéo dài theo đường thẳng về phía sau vì xương hàm dưới nghiêng về phía bên Nếu đường rạch thẳng sẽ gây tổn thương sàn miệng và có thể ảnh hưởng tới dây thần kinh lưỡi nằm gần khu vực răng hàm lớn xương hàm dưới Vì vậy, đường rạch phải luôn nằm trên xương.

Dùng cây bóc tách lật vạt đến khoảng đường chéo ngoài Không nên lật vạt xa hơn đường chéo ngoài, vì có thể làm tăng nguy cơ biến chứng sau phẫu thuật

Nếu răng khôn ngầm sâu trong xương và đòi hỏi mở xương nhiều hơn, đường rạch có thể kéo dài đến phía gần của răng hàm lớn thứ nhất hoặc tạo một đường rạch giảm căng phía gần ngoài răng hàm lớn thứ hai [12]

Hình 1.24 Các loại vạt để nhổ răng khôn hàm dưới [12] a – Đường rạch vạt tam giác; b – Vạt tam giác được lật; c – Đường rạch giảm căng phía gần răng hàm lớn thứ hai; d – Vạt được lật

Phẫu thuật viên đánh giá có cần thiết mở xương hay không, lượng xương cần lấy đủ để bộc lộ răng, chia cắt răng và lấy ra sau này Tuy nhiên trong đa số trường hợp, cần phải mở xương

Phẫu thuật nhổ răng khôn có những điểm đặc trưng riêng biệt so với các loại phẫu thuật nhổ răng khác Mức độ mở xương trong phẫu thuật nhổ răng khôn thường lớn hơn so với phẫu thuật nhổ răng thông thường, đặc biệt khi nhổ răng lệch và ngầm, nhất là răng khôn hàm dưới Do xương vùng răng khôn thường dày và đặc hơn nên đòi hỏi kỹ thuật cao hơn và dụng cụ chuyên dụng hơn Việc sử dụng tay khoan siêu tốc trong phẫu thuật nhổ răng khôn cần tránh vì hơi và tia nước từ tay khoan có thể ảnh hưởng đến hiệu quả phẫu thuật.

Mũi khoan để mở xương thay đổi tùy thói quen của phẫu thuật viên Thông thường dùng mũi khoan tròn hoặc mũi khoan trụ

Khi khoan luôn có nước tưới và mũi khoan luôn bám sát thân răng khôn Đồng thời, vùng phẫu thuật phải được quan sát rõ, tránh cắt vào chân răng hàm lớn thứ hai và tránh cắt đứt ngang xương hàm theo chiều ngoài – trong phía xa của răng khôn

Trường hợp răng ngầm, phần nắp xương bao phủ thân răng có thể được lấy đi bằng cách dùng mũi khoan tròn tạo một dãy lỗ nhỏ đường kính khoảng 3mm, sau đó lấy đi nắp xương bằng mũi khoan Như vậy, phẫu thuật viên có thể đánh giá sự khác biệt giữa mô xương và răng, giữa xương và khoảng quanh răng Phẫu

25 thuật viên có kinh nghiệm có thể lấy đi nắp xương chỉ bằng mũi khoan xương hình trụ với tay khoan khuỷu [12]

Sau khi đã mở xương vừa đủ, phẫu thuật viên đánh giá có nên chia cắt răng hay không để cho phép dùng bẩy lấy từng phần răng qua lỗ xương đã mở

Phẫu thuật nhổ răng khôn thường đòi hỏi chia cắt răng trong hầu hết trường hợp Phẫu thuật viên phải cân nhắc mức độ mở xương và chia cắt răng Phẫu thuật viên phải lấy đủ xương và chia cắt răng thành những mảnh hợp lý, như vậy sẽ giúp giảm thời gian phẫu thuật và lành thương nhanh hơn

Nhìn chung cần phải chia cắt răng trong các trường hợp khó như chân dang nhiều hướng, dùi trống, nằm ngang, nằm ngược, nằm sâu dưới cổ răng 7… [12]

1.2.1.4 Dùng bẩy thích hợp để lấy răng đã được chia cắt ra

Bẩy thường dùng để nhổ răng khôn hàm dưới lệch là bẩy thẳng và bẩy tam giác Khi sử dụng bẩy, nếu dùng lực quá mức có thể làm gẫy răng, khó khăn cho việc lấy từng phần ra, gây tổn thương xương mặt ngoài quá mức, tổn thương răng hàm lớn thứ hai kế cận hoặc có thể gẫy xương hàm Nếu mở xương đủ và sử dụng lực bẩy theo hướng thích hợp sẽ cho phép nhổ chân răng dễ dàng [12]

Sau khi nhổ răng, phẫu thuật viên phải chú ý làm sạch vết thương, lưu ý phía dưới vạt Dùng cây nạo ổ răng làm sạch ổ răng và phần dưới của vạt, lấy đi những mảnh vụn tích tụ trong quá trình phẫu thuật Bơm rửa lần cuối và xem xét kỹ trước khi khâu đóng [12]

1.2.2 Tai biến, biến chứng phẫu thuật răng khôn hàm dưới lệch, ngầm

Nhìn chung, phẫu thuật nhổ răng khôn không gặp khó khăn nhưng đôi khi có thể gây biến chứng; tỷ lệ biến chứng là 4,6–30,9% [13],[14] Các biến chứng có thể xảy ra trong phẫu thuật hoặc giai đoạn hậu phẫu Các biến chứng trong phẫu thuật có thể bao gồm chảy máu, tổn thương các răng bên cạnh, tổn thương các mô xung quanh, răng dịch chuyển vào khoảng trống bên cạnh, gãy chân răng, gãy hàm Các biến chứng sau phẫu thuật có thể bao gồm sưng, đau, cứng hàm, chảy máu kéo dài, viêm huyệt ổ răng, nhiễm trùng và thay đổi cảm giác của dây thần kinh ổ răng dưới hoặc dây thần kinh lưỡi [13],[14]

1.2.2.1 Tai biến trong khi phẫu thuật răng khôn hàm dưới

− Chảy máu: Do rạch làm tổn thương dập nát phần mềm [15]

− Vỡ bản xương ổ mặt trong xương hàm dưới

− Tổn thương mô mềm: do miệng hẹp, sử dụng dụng cụ không đúng trong khi nhổ răng, vùng hay gặp là môi, má

− Vỡ thân răng và lung lay răng bên cạnh: do thân răng bên cạnh có lỗ sâu hoặc mảnh hàn lớn hoặc lực bẩy mạnh tựa vào răng bên cạnh [15]

− Gãy góc hàm: Do chân răng nằm quá sâu, xương hàm bệnh lý, bẩy dùng lực quá mạnh [14]

− Tổn thương bó mạch thần kinh răng dưới do lực bẩy mạnh không kiểm soát

− Gãy dụng cụ trong tổ chức: đầu bẩy, kim tiêm tê, đầu mũi khoan…

1.2.2.2 Biến chứng sau phẫu thuật

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Địa điểm và thời gian nghiên cứu

− Viện Y học Phòng không Không quân từ tháng 5/2023 đến tháng 2/2024.

Đối tượng nghiên cứu

Các răng khôn hàm dưới loại Parant II và III ở người bệnh từ 18 tuổi trở lên đến khám tại Viện Y học Phòng không Không quân

2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn người bệnh

− Người bệnh có răng khôn hàm dưới lệch, ngầm được phẫu thuật loại Parant II và III

− Người bệnh tình trạng sức khỏe tốt, hiện tại không nhiễm trùng, sưng, đau

− Người bệnh đồng ý và tự nguyện tham gia nghiên cứu

− Người bệnh có bệnh lý toàn thân không đủ điều kiện phẫu thuật (bệnh lý tim mạch, đái tháo đường không kiểm soát, dùng thuốc ức chế miễn dịch…)

− Người bệnh đang mang thai hoặc có bệnh lý về động kinh, tâm thần

− Người bệnh đang điều trị tia xạ vùng hàm mặt

− Người bệnh cao tuổi, sức khỏe kém

− Các răng đang trong thời kì viêm cấp (sẽ nhổ sau khi trích rạch áp xe sử dụng kháng sinh)

− Răng khôn hàm dưới lệch chìm được phẫu thuật loại Parant I, IV

− Người bệnh không đồng ý và tự nguyện tham gia nghiên cứu.

Phương pháp nghiên cứu

Thiết kế nghiên cứu là một nghiên cứu mô tả, can thiệp lâm sàng, không đối chứng đánh giá kết quả theo mô hình trước sau

Trong đó: p = 75,6% tỉ lệ kết quả tốt sau phẫu thuật răng khôn hàm dưới lệch, chìm [12],[13].

Z 2 (1-α/2)= 1,96 2 độ tin cậy ở mức 95% α = 5% là ngưỡng xác suất thống kê ε = 0,12 là khoảng sai lệch cho phép n = 86,24 Lấy n = 90 là cỡ mẫu nghiên cứu.N là số răng nghiên cứu

Tất cả người bệnh đáp ứng đủ điều kiện như mô tả ở phần tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ sẽ được chọn vào nghiên cứu cho đến khi đủ số lượng cỡ mẫu nghiên cứu và trong khoảng thời gian chọn

2.3.3 Phương pháp thu thập thông tin

− Thu thập thông tin theo phiếu thu thập số liệu

− Mỗi người bệnh được khám lâm sàng trước phẫu thuật, theo dõi diễn biến sau phẫu thuật vào các thời điểm 1, 2, 3, 7 ngày

2.3.4 Công cụ thu thập thông tin

− Gồm: Phiếu thu thập số liệu, máy ảnh, máy chụp X Quang, Cone Beam CT, các dụng cụ khám như gương, gắp, thám châm, khay khám…

Bảng 2.1 Biến số nghiên cứu

Tên biến số Loại biến

Tiêu chí đánh giá Cách thu thập

Loại II, III Quan sát lâm sàng

Tính theo năm Phiếu khám

Tư thế răng khôn hàm dưới Định tính

7 tư thế răng khôn: thẳng, lệch gần, lệch xa, lệch ngoài, lệch trong, nằm ngang, đảo ngược theo trục răng khôn so với trục răng số 7

Khám lâm sàng và đo trên phim Panorama

Vị trí độ sâu của răng khôn hàm dưới Định tính

Vị trí A, B, C dựa vào độ sâu của răng khôn so với mặt cắn răng 7

Khám lâm sàng và đo trên phim Panorama

Tương quan khoảng rộng xương Định tính

Loại I, II, III Đo trên phim

Panorama Đặc điểm hình dáng chân răng khôn hàm dưới Định tính

Cong, thẳng, chẽ, chụm, dùi trống

Quan sát răng trên phim và sau khi nhổ

Tương quan của chân răng khôn hàm dưới với ống thần kinh răng dưới Định tính

Tiếp giáp, không tiếp giáp Quan sát trên phim Panorama hoặc Cone beam CT

Chỉ số độ khó của răng khôn hàm dưới Định tính

Loại 1 – 5 điểm; Loại 6 – 10 điểm; Loại 11 – 15 điểm theo bảng chỉ số khó

Khám lâm sàng và quan sát phim Panorama hoặc

32 nhổ của Pederson, có bổ sung của Mai Đình Hưng

Biến chứng của răng khôn hàm dưới Định tính

Sâu cổ răng 7, sâu răng khôn, viêm quanh thân răng, các biến chứng khác

Khám lâm sàng và quan sát phim

Chỉ định nhổ răng khôn hàm dưới Định tính

Răng khôn hàm dưới gây biến chứng, nhổ thất bại nơi khác, nhổ theo chỉ định chỉnh nha hoặc phục hình, nhổ dự phòng

Khám lâm sàng, hỏi và quan sát phim Panorama hoặc Cone beam CT

Biến chứng trong phẫu thuật Định tính

Gãy chân răng, chảy máu, chấn thương răng 7, tổn thương mô mềm

Quan sát trên lâm sàng

Thời gian phẫu thuật Định tính

Quan sát trên lâm sàng

Biến chứng chảy máu kéo dài sau phẫu thuật Định tính

Không chảy máu, có chảy máu

Quan sát trên lâm sàng

Mức độ đau sau phẫu thuật Định tính

Không đau, đau ít, đau vừa, đau nặng

Khít hàm sau phẫu thuật Định tính

Không khít hàm và khít hàm tạm thời

Khám lâm sàng, đo độ há miệng

Tiến hành nghiên cứu

❖ Thu thập thông tin về:

− Tên, tuổi, giới, địa chỉ

− Lý do đến khám: đau, sưng, dự phòng, các nguyên nhân khác

− Xác định tương quan khoảng rộng xương giữa mặt xa răng số 7 và phần cành cao xương hàm dưới theo Pell, Gregory và Winter: đặt thước song song mặt phẳng khớp cắn hàm dưới, xác định khoảng cách ngắn nhất giữa mặt xa răng 7 và bờ trước cành cao xương hàm dưới Chiều rộng gần – xa của thân răng khôn: xác định khoảng cách giữa 2 điểm lồi nhất của thân răng khôn hàm dưới phía gần và xa (mm)

Xác định độ sâu của răng khôn hàm dưới theo Pell, Gregory và Winter: từ điểm cao nhất của răng khôn kẻ một đường thẳng song song mặt phẳng khớp cắn hàm dưới.

Hình 2.1 Xác định tương quan khoảng rộng xương giữa mặt xa răng 7 và phần cành cao xương hàm dưới và độ sâu răng khôn

− Xác định góc giữa trục răng khôn so với trục răng 7: dùng bút vẽ lại trục của răng khôn và răng 7, sau đó dùng eke xác định góc giữa 2 trục này [17],[18]

+ Góc 10 0 đến -10 0 : Răng mọc thẳng + Góc 11 0 đến 79 0 : Răng lệch gần + Góc 80 0 đến 100 0 : Răng nằm ngang + Góc -11 0 đến -79 0 : Răng lệch xa + Góc 111 0 đến -80 0 : Răng đảo ngược + Răng khôn lệch má có trục thân răng hướng về phía má so với trục răng 7

+ Răng khôn lệch lưỡi có trục thân răng hướng về phía lưỡi so với trục răng 7

Hình 2.2 Xác định góc giữa trục răng khôn so với trục răng 7 [19]

− Kết hợp cả phim chụp và răng sau nhổ để xác định hình dáng chân răng vì một số trường hợp cắt thân, chia chân, gãy chân răng thì việc xác định hình dáng chân răng sau nhổ là khó

+ Theo phân độ cong của Fu Mei và Hou Benxiang, góc tạo bởi chân răng và trục thân răng ≤ 5 0 là chân răng thẳng, > 5 0 chân răng cong [20]

+ Thông qua độ hội tụ của chân răng để xác định chân chụm hay chẽ theo Richne C Scheid, Gabriela Weiss [20],[21]

− Xác định tương quan chân răng khôn với ống thần kinh răng dưới: Chúng tôi chia 2 nhóm theo phân loại của Monaco [22], Wang [23]:

+ Chân răng khôn hàm dưới không tiếp giáp với ống thần kinh răng dưới

+ Chân răng khôn hàm dưới tiếp giáp với ống thần kinh răng dưới

Phía lưỡi Phía má Phía dưới Giữa các chân răng

Hình 2.3 Phân loại vị trí và liên quan giữa ống răng dưới với răng hàm lớn thứ ba hàm dưới [23]

Phim toàn cảnh cho thấy hình ảnh không gian 2 chiều của những cấu trúc không gian 3 chiều Tất cả được sắp xếp theo 1 trục đứng dọc và ngang Hình ảnh trên phim toàn cảnh là kết quả của chuyển động xoay của đèn quét tia X tạo thành hình ảnh của 1 lớp cắt với độ dày thay đổi Phim cho biết được toàn bộ tình trạng xương hàm trên, hàm dưới, răng mọc thừa, mọc lệch, mọc ngầm, nang chân răng Phim còn có chỗ có nhiều thành phần giải phẫu xung quanh sẽ có hình ảnh chồng trên phim Trên phim Panorama ta xác định được tương quan ống thần kinh răng dưới với chân răng khôn cần nhổ nhưng chưa thể chính xác, để xác định tương quan một cách chính xác chúng tôi cho người bệnh chụp Cone beam CT những trường hợp khó xác định trên phim Panorama

Chụp phim Cone BeamCT là một phương pháp chụp cắt lớp vi tính 3 chiều: nguồn phát tia và bộ cảm biến được đặt hai bên của một khung tròn, tương tác trong chuyển động xoay (180 0 -360 0 ) đồng bộ xung quanh đầu người bệnh được giữ cố định bởi bộ cố định đầu, Cone BeamCT sử dụng chùm tia hình nón được chuẩn trực thay cho chùm tia hình quạt rộng, do đó thăm khám được giới hạn hơn trong mặt phẳng axial so với CT cổ điển

Trong nghiên cứu này, chúng tôi sử dụng máy chụp hãng Rayscan tại Trung tâm Nha khoa 225 Trường Chinh, Viện Y học Phòng không Không quân

Kết hợp khám lâm sàng và phim chụp để xác định biến chứng của răng khôn hàm dưới: viêm quanh thân răng, sâu cổ răng 7, sâu răng 8 hay các biến chứng khác

+ Viêm quanh thân răng là tình trạng lợi đỏ cục bộ, phù nề, có mủ và đau khi sờ vào vị trí nơi răng đang mọc Ở giai đoạn tiến triển cấp có thể xuất hiện các triệu chứng: sốt, nổi hạch, khuôn mặt không cân xứng, há miệng hạn chế, khó nuốt, thay đổi giọng nói hoặc thậm chí khó thở [10]

Tiêu chuẩn chẩn đoán sâu răng trong nghiên cứu này dựa trên tiêu chuẩn ICCMS và WHO, tương tự như tiêu chuẩn được sử dụng trong nghiên cứu sâu cổ răng 7 của Xiang Jin năm 2021 Tuy nhiên, vì sâu cổ răng 7 có thể khó thăm khám trực tiếp do bị cản trở bởi má và các răng lân cận, nên tiêu chuẩn từ phim X-quang được sử dụng để hỗ trợ đánh giá.

Không có hình ảnh thấu quang

Hình ảnh thấu quang nửa ngoài men răng

Hình ảnh thấu quang nửa trong của men răng, có hoặc không tại đường tiếp giáp men ngà

Hình ảnh thấu quang giới hạn ở

Hình ảnh thấu quang đến 1/3 giữa ngà răng

Hình ảnh thấu quang đến 1/3 trong ngà răng, lỗ sâu trên lâm sàng

Hình ảnh thấu quang chạm buồng tủy, lỗ sâu trên lâm sàng

Hình 2.4 Tiêu chuẩn phát hiện sâu thân răng theo ICCMS [19]

2.4.3 Chuẩn bị người bệnh trước phẫu thuật

− Khám toàn thân để phát hiện các bệnh lý như tim mạch, đái tháo đường, dùng thuốc ức chế miễn dịch…Kiểm tra huyết áp của người bệnh

− Cận lâm sàng: công thức máu, máu chảy, máu đông, HIV, HBsAg

− Chụp phim panorama hoặc Cone Beam CT

− Dặn dò người bệnh ăn uống, vệ sinh răng miệng

− Đo độ há miệng của người bệnh: đo từ điểm giữa rìa cắn 2 răng cửa trên đến điểm giữa rìa cắn 2 răng cửa dưới (mm)

2.4.4 Quy trình nhổ răng khôn hàm dưới

− Dụng cụ gây tê: bơm tiêm áp lực, kim tiêm, thuốc tê Lidocaine 2%

− Dụng cụ phẫu thuật: dao mổ, cây bóc tách, banh vạt, banh môi má, kim chỉ vicryl 4.0, kẹp cầm máu, kéo, nạo, tay khoan chậm tưới làm nguội nước muối, tay khoan nhanh, mũi khoan mở xương, cắt thân, chia chân, kìm, bẩy

Gây tê gai Spix kết hợp tê tại chỗ (lợi mặt trong và mặt ngoài ổ răng) để làm co mạch, đỡ chảy máu khi rạch lợi và bóc tách

2.4.4.3 Phẫu thuật nhổ răng khôn loại Parant II và III

Vạt lưỡi lê gồm đường rạch chạy từ tam giác hậu hàm lệch về phía má đến múi xa ngoài răng 7, rồi vòng quanh cổ răng 7 hoặc răng khôn nếu đã mọc, tiếp tục vòng ra trước gần nhú lợi giữa răng 6 và răng 7, cuối cùng nối với đường chéo ngoài.

40 Đường chéo ngoài từ 1/3 xa của lợi bờ mặt ngoài răng 7 chạy chéo xuống dưới ra phía trước về phía tiền đình miệng, tạo với đường rạch dọc góc 120 o

Vạt bao bắt đầu từ bờ trước cành cao, kéo dài đến phía xa răng hàm số 7, men theo cổ răng hàm số 7 và 6, kết thúc ở phía gần răng số 6 Đường rạch này có hình dạng giống như vạt lưỡi lê, tạo thành một đường rạch liên tục bao quanh chân răng hàm số 7 và 6.

Bóc tách lợi, màng xương đủ rộng để có thể phẫu thuật lấy răng khôn Đường rạch có thể khác nhau nhưng tạo vạt đều phải đáp ứng các yêu cầu sau:

− Mở đủ rộng diện phẫu thuật

− Chân nuôi phải lớn hơn đầu vạt để tưới máu tới nuôi vạt tốt, tránh hoại tử

− Vạt rạch đủ lớn tránh làm tổn thương phần mềm khi phẫu thuật

Mở xương: Mở xương với tay khoan chậm có tưới nước muối sinh lý, dùng mũi khoan tròn sắc khoan các điểm trên bản xương che phía ngoài gần răng khôn theo đường mở đã định sẵn, mỗi lỗ cách nhau 2-3 mm, sau đó dùng khoan phẫu thuật nối các điểm đã khoan, dùng cây bóc tách để lấy mảnh xương

Tạo khe rãnh giữa xương ổ răng và răng khôn ở góc gần ngoài để đặt cây bẩy nếu không có điểm đặt bẩy

Liên tục tưới nước trong lúc khoan để làm mát

Trường hợp nhổ răng chỉ mở xương, cắt thân và lấy răng là loại Parant II

Trường hợp nhổ răng mở xương, cắt cổ răng, chia chân răng là loại Parant III

Kiểm soát sau nhổ răng

Xử lý số liệu

Thu thập kết quả, lập bảng để tiện theo dõi đánh giá, xem xét đối chiếu với kết quả của các tác giả khác, xử lý số liệu bằng excel.

Phương pháp khống chế sai số

− Các bệnh nhân được can thiệp phẫu thuật cùng một quy trình

− Lựa chọn những người bệnh đạt tiêu chuẩn

− Tập huấn quy trình: thu thập thông tin, khám, chẩn đoán, tiên lượng, phẫu thuật

− Chọn phim đạt tiêu chuẩn Không sử dụng phim mờ nhạt không đủ tiêu chuẩn

Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu hiểu rõ mục tiêu, quy trình nghiên cứu (Phụ lục)

Nghiên cứu được tiến hành với sự đồng ý tự nguyện bằng văn bản của những người tham gia (Phụ lục) Bảo mật thông tin cá nhân của đối tượng nghiên cứu được đảm bảo Nghiên cứu được thực hiện với mục đích duy nhất là nâng cao chất lượng chăm sóc sức khỏe răng miệng mà không có bất kỳ mục đích nào khác.

KẾT QUẢ

Đặc điểm lâm sàng, X quang của người bệnh có răng khôn hàm dưới mọc lệch loại Parant II và III

3.1.1 Loại Parant II và III

Bảng 3.1 Tỉ lệ loại Parant II và III

Loại Số lượng bệnh nhân Số lượng răng

Trong nghiên cứu của chúng tôi theo dõi được cho 90 bệnh nhân trên tổng số 90 răng khôn hàm dưới phẫu thuật loại Parant II, không có ca nào phẫu thuật loại Parant III Có 6 bệnh nhân phẫu thuật 3 răng khôn một lần và 4 bệnh nhân phẫu thuật 4 răng khôn nhưng cả 10 bệnh nhân này đều chỉ có 1 răng khôn hàm dưới loại Parant II còn lại là răng khôn loại Parant I Còn lại tất cả các ca phẫu thuật 1 răng khôn hàm dưới, có hoặc không có răng khôn hàm trên cùng bên hoặc khác bên

Bảng 3.2 Tỉ lệ người bệnh theo nhóm tuổi

Tuổi Số lượng Tỉ lệ %

Nhận xét: Trong 90 người bệnh được phẫu thuật nhổ răng khôn hàm dưới thì:

− Nhóm người bệnh từ 31-40 tuổi chiếm tỉ lệ cao nhất (28,89%), nhóm người bệnh trên 40 tuổi chiếm tỉ lệ thấp nhất (16,67%)

− Nhóm người bệnh 18 – 24 tuổi chiếm 27,78%, nhóm người bệnh 25 – 30 tuổi chiếm 26,66%

Bảng 3.3 Tỉ lệ người bệnh theo giới tính

Giới Số lượng Tỉ lệ %

Trong 90 người bệnh được phẫu thuật nhổ răng khôn hàm dưới thì: người bệnh nam chiếm tỉ lệ 47,77% và người bệnh nữ với tỉ lệ với 52,23% Người bệnh nữ chiếm tỉ lệ cao hơn người bệnh nam

3.1.4 Đặc điểm về tư thế răng khôn hàm dưới

Bảng 3.4 Tư thế răng khôn hàm dưới theo cung răng

Số lượng % Số lượng % Số lượng %

Răng khôn hàm dưới mọc ở tư thế lệch gần góc chiếm tỉ lệ cao nhất với 45,55%, răng khôn hàm dưới nằm ngang chiếm tỉ lệ thấp hơn (38,88%) Răng

48 khôn hàm dưới lệch xa chiếm 13,35%, răng khôn hàm dưới mọc thẳng chiếm 2,22% Không có răng khôn lộn ngược, lệch má và lệch lưỡi

Sự khác biệt về tư thế răng khôn hàm dưới giữa cung răng bên phải và bên trái không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05

3.1.5 Độ sâu của răng khôn hàm dưới so với răng hàm lớn thứ hai

Bảng 3.5 Vị trí độ sâu răng khôn hàm dưới so với răng hàm lớn thứ hai theo cung răng

Số lượng % Số lượng % Số lượng %

Trong 90 người bệnh được phẫu thuật nhổ răng khôn hàm dưới thì:

− Răng khôn hàm dưới vị trí A2 chiếm tỉ lệ cao nhất 42,22%, vị trí B là 40%

− Răng khôn hàm dưới ở vị trí A1 chiếm 12,22%, răng khôn hàm dưới ở vị trí C chiếm 5,56%

− Sự khác biệt về vị trí độ sâu răng khôn hàm dưới so với răng hàm lớn thứ hai giữa hai cung răng bên phải và bên trái không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05

3.1.6 Đặc điểm tương quan khoảng rộng xương

Bảng 3.6 Tương quan khoảng rộng xương theo cung răng

Số lượng % Số lượng % Số lượng %

Trong 90 người bệnh được phẫu thuật nhổ răng khôn hàm dưới thì:

− Tương quan khoảng rộng xương loại II hay gặp nhất chiếm tỉ lệ 87,78%

− Tương quan khoảng rộng xương loại III chiếm 7,78% Tương quan khoảng rộng xương loại I chiếm tỉ lệ thấp nhất 4,44%

− Sự khác biệt về tỉ lệ tương quan khoảng rộng xương giữa hai cung răng bên phải và bên trái không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05

3.1.7 Đặc điểm hình dáng chân răng của răng khôn hàm dưới

Bảng 3.7 Hình dáng chân răng của răng khôn hàm dưới

Chân răng Số lượng Tỉ lệ %

Trong 90 người bệnh được phẫu thuật nhổ răng khôn hàm dưới thì:

− Chân răng chẽ chiếm tỉ lệ cao nhất 32,22%, chân răng thẳng chiếm tỉ lệ thấp nhất 18,89%

− Chân răng cong chiếm 23,33%, chân răng chụm chiếm 25,56% Không có chân răng dùi trống

− Các hình thể chân răng gây bất lợi cho việc phẫu thuật nhổ răng khôn hàm dưới chiếm tỉ lệ cao như chân răng chẽ chiếm 32,22%, chân răng cong chiếm 23,33%

3.1.8 Tương quan của chân răng khôn hàm dưới với ống thần kinh răng dưới

Bảng 3.8 Tương quan với ống thần kinh răng dưới

Số lượng % Số lượng % Số lượng %

Không tiếp giáp ống răng dưới

Tiếp giáp ống răng dưới

Trong 90 người bệnh được phẫu thuật nhổ răng khôn hàm dưới thì:

− Có 44 ca phải xác định qua phim Conebeam CT, 90 ca đều được chụp Panorama

− Răng khôn hàm dưới không tiếp giáp với ống răng dưới chiếm tỉ lệ cao nhất 63,33%

− Răng khôn hàm dưới tiếp giáp với ống răng dưới chiếm tỉ lệ 36,67%

3.1.9 Chỉ số độ khó của răng khôn hàm dưới

Bảng 3.9 Chỉ số độ khó của răng khôn hàm dưới

Số lượng % Số lượng % Số lượng %

Trong 90 người bệnh được phẫu thuật nhổ răng khôn hàm dưới thì:

− Các răng có độ khó trung bình (6-10 điểm) chiếm 98,89%

− Không có trường hợp nào từ 1-5 điểm

− Sự khác biệt về chỉ số độ khó của răng khôn hàm dưới giữa hai cung răng bên phải và bên trái không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05

3.1.10 Biến chứng của răng khôn hàm dưới

Bảng 3.10 Biến chứng của răng khôn hàm dưới

Biến chứng Số lượng Tỉ lệ %

Trong 90 người bệnh được phẫu thuật nhổ răng khôn hàm dưới thì:

− Răng khôn hàm dưới gây biến chứng viêm quanh thân răng chiếm tỉ lệ cao nhất là 44,44%

− Răng khôn hàm dưới gây biến chứng ảnh hưởng đến răng 7 chiếm 25,56%

− Răng khôn hàm dưới chưa gây biến chứng chỉ chiếm 3,34%

Trong 90 người bệnh được phẫu thuật nhổ răng khôn hàm dưới thì răng khôn lệch gần góc và nằm ngang chiếm tỉ lệ cao nhất (84,43%), dưới đây là biểu đồ về biến chứng răng khôn lệch gần góc và nằm ngang

Lệch gần góc Nằm ngang

Sâu R8 Viêm quanh thân răng Biến chứng khác

Biểu đồ 3.1 Biến chứng của răng khôn lệch gần góc và nằm ngang

Trong 41 răng khôn lệch gần góc và 35 răng khôn nằm ngang thì:

− Răng khôn lệch gần góc gây biến chứng sâu răng 7 lớn nhất 39,02%, viêm quanh răng 34,14%, sâu răng khôn là 19,51%

− Răng khôn nằm ngang có tỉ lệ sâu răng 7 thấp hơn nhiều chiếm 20%, viêm quanh răng lớn nhất 42,86%, sâu răng khôn chiếm 14,29%

− Sự khác biệt biến chứng giữa nhóm răng khôn lệch gần góc và nhóm răng khôn nằm ngang có ý nghĩa thống kê với p < 0,05

3.1.11 Chỉ định nhổ răng khôn hàm dưới

Bảng 3.11 Chỉ định nhổ răng khôn hàm dưới

Chỉ định Số lượng Tỉ lệ %

Răng khôn hàm dưới gây biến chứng 57 63,33

Nhổ thất bại nơi khác 2 2,22

Nhổ theo chỉ định chỉnh nha hoặc phục hình 7 7,78

Trong 90 người bệnh được phẫu thuật nhổ răng khôn hàm dưới thì:

− 63,33% đến nhổ răng khôn hàm dưới khi đã có biến chứng, chiếm tỉ lệ cao nhất

− Có 2 trường hợp nhổ thất bại nơi khác chuyển đến Viện Y học Phòng không Không quân để nhổ tiếp chiếm 2,22%

− 7 người bệnh nhổ theo chỉ định chỉnh nha chiếm 7,78%

Đánh giá kết quả phẫu thuật nhổ răng khôn hàm dưới loại Parant II và III 56 1 Biến chứng trong phẫu thuật

Trong 90 người bệnh đủ điều kiện tham gia nghiên cứu đến phẫu thuật lấy bỏ răng khôn thì 100% là theo phân loại Parant II, không có ca nào theo phân loại Parant III

3.2.1 Biến chứng trong phẫu thuật

Bảng 3.12 Biến chứng trong phẫu thuật nhổ răng khôn hàm dưới

Biến chứng Số lượng Tỉ lệ

Trong 90 người bệnh được phẫu thuật nhổ răng khôn hàm dưới thì:

− Biến chứng hay gặp nhất là gãy chân răng với tỉ lệ 7,78%

− Chảy máu có 1 ca chiếm 1,11%

− Không có trường hợp nào chấn thương răng 7 hay tổn thương mô mềm

3.2.2 Thời gian phẫu thuật Bảng 3.13 Thời gian phẫu thuật

Thời gian phẫu thuật Số lượng Tỉ lệ %

Trong 90 người bệnh được phẫu thuật nhổ răng khôn hàm dưới thì:

− Thời gian phẫu thuật dưới 30 phút chiếm 68,89%

− Một số ca khó được nhổ trong thời gian 30-60 phút chiếm 31,11%

− Không có ca nào nhổ trong thời gian > 60 phút

3.2.3 Biến chứng sau phẫu thuật 3.2.3.1 Biến chứng chảy máu kéo dài sau phẫu thuật

Bảng 3.14 Biến chứng chảy máu kéo dài sau phẫu thuật

Trong 90 người bệnh được phẫu thuật nhổ răng khôn hàm dưới thì:

− Sau 6h, huyệt ổ răng không chảy máu chiếm tỉ lệ cao nhất với 96,67%

− Sau 6h, huyệt ổ răng có tình trạng chảy máu rỉ ra từ mép vết mổ chiếm 3,33%

− Sau 48h và 7 ngày chúng tôi không thấy huyệt ổ răng nào bị chảy máu nữa

3.2.3.2 Mức độ đau sau phẫu thuật

Bảng 3.15 Mức độ đau sau phẫu thuật

Biến chứng Ngày thứ 1 Ngày thứ 2 Ngày thứ 3 Ngày thứ 7

Không đau 4 4,44 10 11,11 72 80 89 98,89 Đau ít 20 22,22 34 37,78 17 18,89 0 0 Đau vừa 54 60 40 44,44 0 0 0 0 Đau nặng 12 13,34 6 6,67 1 1,11 1 1,11

Trong 90 người bệnh được phẫu thuật nhổ răng khôn hàm dưới thì:

− Ngày thứ nhất sau phẫu thuật có 54 ca đau vừa (60%), 20 ca đau ít (22,22%), 12 ca đau nặng (13,34%), chỉ có 4 ca không đau (4,44%)

− Ngày thứ hai sau phẫu thuật tỉ lệ đau ít tăng lên chiếm 37,78% (34 ca), đau vừa là 44,44% (40 ca), không đau lên tới 10 ca (11,11%), còn lại 6 ca đau nặng (6,67)

− Ngày thứ ba sau phẫu thuật, 80% các ca là không đau (72 ca), còn lại là 18,89% đau ít (17 ca), chỉ có 1 ca đau nặng do viêm huyệt ổ răng khô

− Ngày thứ 7, tất cả các người bệnh đều hết đau trừ 1 trường hợp viêm huyệt ổ răng khô đau nặng

− Sự khác biệt về tình trạng đau ít, đau vừa, đau nặng, không đau tại thời điểm ngày thứ nhất, ngày thứ ba sau phẫu thuật có ý nghĩa thống kê với p

3.2.3.3 Khít hàm sau phẫu thuật

Bảng 3.16 Khít hàm sau phẫu thuật

Trong 90 người bệnh được phẫu thuật nhổ răng khôn hàm dưới thì:

− Sau phẫu thuật có 26,67% ca khít hàm tạm thời Những trường hợp khít hàm đều nằm trong nhóm có thời gian phẫu thuật kéo dài Rõ ràng thời gian phẫu thuật càng kéo dài, tình trạng phù nề sau phẫu thuật càng tăng

− Còn lại có 73,33% không khít hàm

BÀN LUẬN

Đặc điểm lâm sàng, X quang của người bệnh có răng khôn hàm dưới mọc lệch loại Parant II và III

4.1.1 Loại Parant II và III

Trong nghiên cứu của chúng tôi theo dõi được cho 90 bệnh nhân trên tổng số 90 răng khôn hàm dưới phẫu thuật loại Parant II, không có ca nào phẫu thuật loại Parant III Có 6 bệnh nhân phẫu thuật 3 răng khôn một lần và 4 bệnh nhân phẫu thuật 4 răng khôn nhưng cả 10 bệnh nhân này đều chỉ có 1 răng khôn hàm dưới loại Parant II còn lại là răng khôn loại Parant I Còn lại tất cả đều phẫu thuật 1 răng khôn hàm dưới, có hoặc không nhổ răng khôn hàm trên cùng bên hoặc khác bên

Điểm khó Pell-Gregory trước phẫu thuật tương đương với độ khó Parant II sau phẫu thuật, biểu thị mức độ khó trung bình Theo nghiên cứu của chúng tôi, 98,89% các trường hợp có điểm Pell-Gregory từ 6 đến 10 được xếp vào mức độ khó trung bình theo thang điểm Parant.

Từ tháng 5/2023 đến tháng 2/2024, tại Viện Y học Phòng không Không quân, chúng tôi tiến hành phẫu thuật nhổ răng khôn hàm dưới cho 90 người bệnh theo Parant II và III với độ tuổi trung bình là 31,99 ± 11,17, người bệnh ít tuổi nhất là 18, người bệnh nhiều tuổi nhất là 73 Nhóm người bệnh từ 25 – 40 tuổi chiếm tỉ lệ cao nhất Điều này khá tương đồng với kết quả nghiên cứu phẫu thuật

Theo Mc Ardle và Renton năm 2012, độ tuổi lý tưởng để phẫu thuật nhổ răng khôn hàm dưới là 18-25 [32] Đây là thời điểm thích hợp vì sức khỏe tốt, thuận lợi cho phẫu thuật và lành thương nhanh chóng Hơn nữa, các biến chứng do răng khôn thường biểu hiện rõ nét trong độ tuổi này, giúp bệnh nhân nhận thức được nhu cầu nhổ răng khôn.

Theo nghiên cứu của Mc Ardle và Renton, độ tuổi nhổ răng khôn trung bình là 32 [32] Nhóm tuổi 25 – 40 thường có thói quen khám răng định kỳ hơn các nhóm tuổi khác, đồng thời đây cũng là nhóm tuổi có sự ổn định về kinh tế nên quan tâm tới sức khỏe răng miệng và lựa chọn điều trị nhổ răng khôn hàm dưới nhiều hơn.

Trong nghiên cứu của chúng tôi, người bệnh nữ chiếm tỉ lệ cao hơn với 52,23%

Năm 2022, nghiên cứu của Andra Rizqiawan [15] cũng cho thấy tỉ lệ nữ nhổ răng khôn hàm dưới (59%) cao hơn nam (41%)

Tỉ lệ nữ nhổ răng khôn hàm dưới nhiều hơn nam cũng phù hợp với các công bố nghiên cứu trên thế giới theo báo cáo của Osunde năm 2014 [33] Trong nghiên cứu của Andrea Blasi năm 2023, tỉ lệ nữ nhổ răng khôn hàm dưới chiếm 84% Phụ nữ có xu hướng đến khám sớm hơn do mức độ chịu đựng và ngưỡng chịu đau thấp hơn so với nam giới [29].

4.1.4 Đặc điểm tư thế mọc của răng khôn hàm dưới

Chúng tôi dựa vào phim panorama và lâm sàng để đánh giá tư thế lệch

Trong 90 răng khôn hàm dưới có 41 răng lệch gần góc chiếm tỉ lệ cao nhất

45,55%, 35 răng nằm ngang chiếm tỉ lệ 38,88%, lệch xa có 12 răng (13,35%) và ít nhất là mọc thẳng 2 răng (2,22%)

Năm 2022, nghiên cứu của Andra Rizqiawan và cộng sự tiến hành nghiên cứu biến chứng nhổ răng khôn hàm dưới mọc ngầm liên quan đến tuổi bệnh nhân và độ khó của răng cho kết quả răng nằm ngang chiếm 31,2%, lệch gần góc 42,1%, răng mọc thẳng 21,3%, lệch xa 4,7%, lệch má 0,7% [15]

Năm 2018, nghiên cứu của Nguyễn Thị Mai Hương và cộng sự cho ra răng nằm ngang là 58,9%, lệch gần góc 40%, lệch xa 1,1% [31].

Năm 2023, nghiên cứu của Tabish Mashhadi và cộng sự kết luận có răng lệch gần góc chiếm 66,67%, nằm ngang 28,46%, mọc thẳng 15,73%, lệch xa 20,97% và lệch má là 1,87% [34]

Năm 2014, nghiên cứu của Khanal P và cộng sự cho thấy răng lệch gần góc chiếm 43,7%, nằm ngang 27,7%, mọc thẳng 20,2%, lệch xa 8,4% [35]

Năm 2017, nghiên cứu của Syed Shahbaz và cộng sự có răng lệch gần góc chiếm 40,32%, nằm ngang 25,8%, mọc thẳng 25,8%, lệch xa 8,01% [36]

Trong nghiên cứu của chúng tôi, răng khôn hàm dưới lệch gần góc và nằm ngang chiếm tỉ lệ cao nhất phù hợp với các tác giả Andra Rizqiawan [15], Nguyễn Thị Mai Hương [31], Tabish Mashhadi [34], Khanal P [35], Syed Shahbaz [36].Các tư thế khác có sự khác biệt do nghiên cứu của chúng tôi chỉ lựa chọn người bệnh có răng khôn hàm dưới được phẫu thuật theo Parant II và III còn các nghiên cứu kia đều tiến hành trên răng khôn hàm dưới mọc lệch ngầm

4.1.5 Vị trí độ sâu răng khôn hàm dưới so với răng hàm lớn thứ hai

Vị trí răng khôn đóng vai trò quan trọng trong phẫu thuật, vị trí càng thấp thì càng khó phẫu thuật do phải mở xương nhiều, vùng phẫu thuật hẹp, bị răng số 7 cản trở nhiều

Năm 2014, nghiên cứu của Lê Bá Anh Đức về phẫu thuật nhổ răng khôn hàm dưới khó có vị trí A2 chiếm 51,92%, vị trí B 40,38%, vị trí C 7,7% [37]

Năm 2005, nghiên cứu Lê Ngọc Thanh chỉ ra vị trí A1 chiếm 9,6%, vị trí

A2 chiếm 26,5%, vị trí B 49,4%, vị trí C 14,5% [38].

Trong nghiên cứu của chúng tôi, răng khôn hàm dưới ở vị trí A2 chiếm tỉ lệ cao nhất 42,22%, vị trí B chiếm nhiều thứ hai 40%, vị trí C ít nhất 5,56% Kết quả này tương tự như trong nghiên cứu của tác giả Lê Bá Anh Đức, Lê Ngọc Thanh

4.1.6 Tương quan khoảng rộng xương

Năm 1999, nghiên cứu của Phạm Như Hải về răng khôn hàm dưới mọc lệch ngầm ở sinh viên lứa tuổi 18 – 25 cho kết quả như sau: loại I chiếm 26%, loại II 67%, loại III 7% [3]

Năm 2014, nghiên cứu của Lê Bá Anh Đức cho thấy loại I là 13,46%, loại II 34,62%, loại III 51,92% [37]

Năm 2022, nghiên cứu của Rabih El Ghoul về răng khôn trên cộng đồng người Li – băng đã báo cáo loại I chiếm 15,25%, loại II 83,05%, loại III 1,7%

Năm 2005, nghiên cứu Lê Ngọc Thanh kết luận loại I 32,5%, loại II 53%, loại III 14,5% [38]

Tương quan xương loại I (4,44%) của chúng tôi thấp hơn hẳn các tác giả khác, tương quan loại II (87,78%) cao hơn là do những người bệnh của chúng tôi được lựa chọn phẫu thuật theo Parant II và III

Trong nghiên cứu của chúng tôi, hình thể chân răng cong và chẽ gây bất lợi cho phẫu thuật chiếm một tỉ lệ khá cao: chân răng cong chiếm 23,33%, chân răng chẽ chiếm 32,22%, trong khi chân thẳng là 18,89%, chân chụm 25,56%

Tỷ lệ dị dạng chân răng ở trẻ em Việt Nam khá cao, theo nghiên cứu của Phạm Thanh Hải năm 2021, với 30% chân răng cong và 38,3% chân răng chẽ Tương tự, nghiên cứu của Lê Bá Anh Đức năm 2014 cũng ghi nhận tỷ lệ chân răng cong là 30,77% và chân răng chẽ là 42,31%, gần tương ứng với kết quả nghiên cứu này.

Vì vậy trước khi tiến hành phẫu thuật nên chụp phim và đánh giá kĩ càng để đưa ra phương án phẫu thuật hợp lý tránh những tai biến không đáng có và rút ngắn thời gian thao tác trên lâm sàng Những trường hợp chân cong, chẽ không thuận chiều bẩy nên chủ động chia chân

4.1.8 Theo tương quan của ống răng dưới với răng khôn hàm dưới

Mối quan hệ giữa răng khôn hàm dưới và ống răng dưới rất quan trọng

Đánh giá kết quả phẫu thuật nhổ răng khôn hàm dưới loại Parant II và III 68 1 Biến chứng trong phẫu thuật

4.2.1 Biến chứng trong phẫu thuật

Biến chứng gãy chân răng trong nghiên cứu của chúng tôi chiếm 7,78%

Năm 2019, nghiên cứu Nabeel Sayed cho thấy biến chứng gãy chân răng là

1,1% [25] Nabeel Sayed nghiên cứu biến chứng gãy chân răng cả răng khôn hàm trên và hàm dưới mà phần lớn các ca khó nằm ở hàm dưới nên tỉ lệ này thấp hơn chúng tôi

Năm 2022, nghiên cứu của Văn Thị Sóc Nâu kết luận biến chứng gãy chân răng chiếm 5,6% [43] thấp hơn chúng tôi Văn Thị Sóc Nâu nghiên cứu phẫu thuật răng khôn hàm dưới có sử dụng máy piezotome

Theo nghiên cứu của Phạm Hải Đăng năm 2022, tỷ lệ biến chứng gãy chân răng chiếm 12,3% [44], cao hơn so với kết quả nghiên cứu của chúng tôi Sự khác biệt này có thể là do Phạm Hải Đăng tiến hành nghiên cứu trên những ca phẫu thuật nhổ răng khôn khó trong phòng mổ, trong khi nghiên cứu của chúng tôi tập trung vào những ca nhổ răng khôn trong phòng mạch, trên ghế răng.

Năm 2014, nghiên cứu Amiya Agrawal có biến chứng gãy chân răng là

2,22% [45] thấp hơn trong nghiên cứu chúng tôi vì chúng tôi lựa chọn phẫu thuật loại Parant II và III

Nguy cơ biến chứng liên quan đến việc nhổ răng hàm lớn thứ ba hàm dưới luôn tồn tại và sự gia tăng tỉ lệ biến chứng tỉ lệ thuận với độ khó của phẫu thuật

Các ca phẫu thuật răng hàm thứ ba hàm dưới cần cắt bỏ xương và cắt bỏ răng có nguy cơ biến chứng cao hơn Tuy nhiên tỉ lệ biến chứng gãy chân răng là rất thấp và đa phần được lấy bỏ hết trừ một số ca chân răng gãy quá khó, chúng tôi không cố gắng lấy mà để lại, kê đơn kháng sinh mạnh phối hợp và theo dõi hẹn kiểm tra Ngoài chuyên môn, đánh giá trước phẫu thuật đầy đủ, tuân thủ nghiêm

70 ngặt các nguyên tắc, quy trình phẫu thuật, linh hoạt điều chỉnh kĩ thuật giúp giảm thiểu đáng kể biến chứng trong quá trình nhổ răng khôn

Trong nghiên cứu của chúng tôi có 1 ca chảy máu chiếm 1,11% là thất bại từ phòng khám khác chuyển đến, người bệnh được phẫu thuật nhổ răng khôn và được xử trí cầm máu tốt Theo nghiên cứu Nabeel Sayed năm 2019 và nghiên cứu của Haug RH năm 2005, tỉ lệ chảy máu trong phẫu thuật chiếm 0,7% [25], [46] Các răng chảy máu nhiều hay gặp ở những trường hợp răng nghiêng xa, ngầm sâu và người bệnh hơn 25 tuổi.

Thời gian phẫu thuật trong nghiên cứu của chúng tôi dưới 30 phút chiếm 68,89%, còn lại là từ 30 – 60 phút là 31,11% Trong khi theo nghiên cứu của

Rabih El Ghoul năm 2022, thời gian phẫu thuật dưới 30 phút chiếm 28,04%, 30 – 60 phút chiếm 51,04%, chỉ có 20,56% phẫu thuật trên 60 phút [39] Sự khác biệt này do kĩ thuật sử dụng, trình độ của bác sĩ, đối tượng nghiên cứu, khả năng chịu đựng hay hợp tác của người bệnh Trong nghiên cứu của Rabih có 61,01% các ca tiếp giáp với ống răng dưới, vị trí C vị trí nhổ răng khó cao gần gấp 4 lần trong nghiên cứu của chúng tôi

4.2.3 Biến chứng sau phẫu thuật 4.2.3.1 Biến chứng chảy máu kéo dài sau phẫu thuật

Năm 2003, nghiên cứu của Chi H Bui và năm 2019, nghiên cứu của Nabeel Sayed đều cho ra tỉ lệ chảy máu sau nhổ răng khôn là 0,7% [47], [25]

Năm 2019, theo nghiên cứu của Khemakorn Wongkalasin, tỉ lệ chảy máu sau nhổ răng khôn chiếm 0,8% [48]

Năm 2021, Rathi Rela báo cáo tỉ lệ này là 2,58% [49]

Trong nghiên cứu của chúng tôi tỉ lệ chảy máu sau phẫu thuật nhổ răng khôn hàm dưới là 3,33% Nhổ răng khôn hàm dưới hay chảy máu hơn răng hàm trên vì đa phần ca khó gặp ở hàm dưới, sàn miệng và vị trí răng khôn hàm dưới có nhiều mạch máu hơn Người bệnh được xét nghiệm máu trước phẫu thuật để loại bỏ các trường hợp có bệnh về máu Việc phẫu thuật có thể làm tổn thương động mạch lưỡi hay các nhánh của nó, việc sử dụng tay khoan có thể làm tổn thương các mạch máu ở khu vực này Sau 48h và 7 ngày chúng tôi không thấy huyệt ổ răng nào bị chảy máu nữa

4.2.3.2 Mức độ đau sau phẫu thuật

Ngày thứ nhất sau phẫu thuật của chúng tôi có 54 ca đau vừa (60%), 20 ca đau ít (22,22%), 12 ca đau nặng (13,34%), chỉ có 4 ca không đau (4,44%) Ngày thứ nhất có tỉ lệ đau vừa và đau ít chiếm tỉ lệ cao nhất (82,22%), điều này khá tương đồng với các nghiên cứu của các tác giả khác như Andrea Blasi (80%) [29], Văn Thị Sóc Nâu (77,7%) [43], Lê Nguyên Lâm (97%) [50], Lê Thị Thùy Ly (80,7%) [51]

Ngày thứ hai sau phẫu thuật, tỉ lệ đau ít tăng lên chiếm 37,78% (34 ca), đau vừa là 44,44% (40 ca), không đau lên tới 11,11% (10 ca), còn lại đau nặng chiếm 6,67% (6 ca) Năm 2023, nghiên cứu của Andrea Blasi cho kết quả ngày thứ hai sau phẫu thuật có 68% đau ít [29]

Ngày thứ 3, 80% các ca là không đau (72 ca), còn lại là 18,89% đau ít tương ứng với 17 ca, chỉ có 1 ca đau nặng do viêm huyệt ổ răng khô Năm 2021,

72 nghiên cứu của Vranckx báo cáo ngày thứ 3 có 43,9% đau ít, 35,9% đau vừa, 8,7% đau nặng, 11,5% không đau [30]

Sự khác biệt về mức độ đau sau phẫu thuật do mức độ khó răng nhổ, số lượng răng nhổ một lần, ngưỡng chịu đau từng bệnh nhân, trình độ tay nghề bác sĩ, thời gian phẫu thuật…Như trong nghiên cứu của chúng tôi, những răng khôn hàm dưới phẫu thuật loại Parant II và III còn trong nhiều nghiên cứu khác bao gồm cả loại Parant I và IV nên mức độ khó răng nhổ cũng khác nhau Trong nghiên cứu của chúng tôi, số lượng răng nhổ một lần chỉ từ 1-2 răng còn trong nghiên cứu của Vranckx năm 2021 có 49,2% ca phẫu thuật 4 răng khôn một lần, 9,7% ca phẫu thuật nhổ 3 răng khôn một lần [30]

Ngày thứ 7, tất cả các người bệnh đều hết đau trừ 1 trường hợp viêm huyệt ổ răng khô đau nặng Mức độ đau thay đổi tùy thuộc giới tính, tuổi tác, tâm lý bệnh nhân, độ khó răng nhổ, trình độ bác sĩ, sự hợp tác của người bệnh Mức độ đau có thể kiểm soát tốt bằng thuốc giảm đau thông thường và kháng viêm

4.2.3.3 Khít hàm sau phẫu thuật

Nghiên cứu của chúng tôi biến chứng khít hàm tạm thời 26,67% Nghiên cứu Andrea Blasi năm 2023 báo cáo biến chứng khít hàm tạm thời 20% [29]

Kết quả trong nghiên cứu của chúng tôi khá tương đồng với kết quả của

Andrea Blasis Những trường hợp khít hàm đều nằm trong nhóm có thời gian phẫu thuật kéo dài Rõ ràng thời gian phẫu thuật càng kéo dài, tình trạng phù nề sau phẫu thuật càng tăng Đến ngày thứ 7 sau phẫu thuật không còn trường hợp nào khít hàm Tình trạng khít hàm là do sự tổn thương xương xung quanh hậu quả dẫn đến sưng nề gây khó khăn cho việc há miệng hoặc do tổn thương cơ cắn