chuyên xuất huyết phổi

Trên lâm sàng, xuất huyết phổi thể hiện bằng sự xuất hiện của dịchmáu trong khí quản gây nên sự tắc nghẽn đường hô hấp, làm giảm thôngkhí và trao đổi khí, tăng nhu cầu hỗ trợ hô hấp hoặc

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

LÊ DIỆU LINH

Chuyên đề XUẤT HUYẾT PHỔI SƠ SINH

HÀ NỘI - 2022

MỤC LỤC

1 ĐẠI CƯƠNG 3

2 SINH LÝ BỆNH, YẾU TỐ NGUY CƠ 4

3 TRIỆU CHỨNG 8

3.1 Lâm sàng 8

3.2 Cận lâm sàng 8

3.3 Biến chứng 10

4 ĐIỀU TRỊ 11

4.1 Hỗ trợ hô hấp 12

4.2 Hỗ trợ tuần hoàn 14

4.3 Điều trị khác 15

5 PHÒNG NGỪA 17

6 TÓM TẮT 17

XUẤT HUYẾT PHỔI SƠ SINH

1 Đại cương

Xuất huyết phổi (Pulmonary Hemorrhage – PH) có thể được định nghĩa là sự xuất hiện của hồng cầu trong phế nang hoặc khoảng kẽ hoặc cả hai Trên lâm sàng, xuất huyết phổi thể hiện bằng sự xuất hiện của dịch máu trong khí quản gây nên sự tắc nghẽn đường hô hấp, làm giảm thông khí và trao đổi khí, tăng nhu cầu hỗ trợ hô hấp hoặc phải đặt ống nội khí quản trong vòng 60 phút từ khi xuất hiện dịch xuất huyết [1] Nếu xuất huyết phổi có sự tham gia của ít nhất 2 thùy phổi thì được định nghĩa là xuất huyết phổi nặng

Xuất huyết phổi ở trẻ sơ sinh lần đầu tiên được mô tả vào năm 1855 bởi Braun [2], là một biến cố không thường gặp nhưng cũng không hiếm gặp nhất là tại các trung tâm Hồi sức tích cực sơ sinh (Neonatal Intensive Care Unit – NICU), tỷ lệ gặp là 1 – 12 trẻ trên 1000 trẻ sơ sinh sống [3] và

4 – 12% trên những trẻ sơ sinh cực nhẹ cân [4] Xuất huyết phổi thường xảy ra ở những trẻ có bệnh lý cấp tính cần thở máy trong 2 – 4 ngày đầu đời và thường ở những đứa trẻ có cân nặng dưới 1500g, là những trẻ còn tồn tại ống động mạch và được điều trị bằng surfactant Tỷ lệ tử vong ở trẻ

sơ sinh do xuất huyết phổi rất cao, có thể lên đến 50% ở trẻ sơ sinh cực nhẹ cân [5] Việc phòng ngừa và cấp cứu xuất huyết phổi vẫn còn rất nhiều khó khăn Hiện tại, chưa có một phương pháp điều trị nào đặc hiệu cho xuất huyết phổi ở trẻ sơ sinh, tuy nhiên, có rất nhiều nghiên cứu đã được thực hiện để tìm ra những phương pháp để nâng cao tỷ lệ sống cho trẻ Chính vì vậy, chúng tôi làm chuyên đề này để tìm hiểu về những yếu tố nguy cơ và

triệu chứng của xuất huyết phổi, các biện pháp điều trị, cách phòng ngừa và tiên lượng xuất huyết phổi ở trẻ sơ sinh

2 Sinh lý bệnh, yếu tố nguy cơ

Sinh lý bệnh chính xác của xuất huyết phổi hiện tại vẫn chưa được biết rõ, mặc dù có nhiều giả thuyết được đưa ra như của Cole và cộng sự chỉ ra rằng dịch phổi trong đa phần số ca là phù phổi xuất huyết hơn là máu toàn phần và nguyên nhân có thể là do suy thất trái sau ngạt [6] Gần 20 năm sau, West và cộng sự chỉ ra rằng sự suy của các thành mao mạch phổi

có thể làm vỡ các thành nội mô mao mạch và kết quả có thể làm xuất huyết vào phế nang West đã mô tả 3 lý do có thể tham gia vào quá trình này: sức căng của thành mao mạch theo đường kính ngang có thể làm tăng áp suất xuyên màng; sức căng của bề mặt phế nang củng cố sự căng phồng của mao mạch; sức căng của phế nang theo chiều dọc do kết quả của viêm phổi [7] Tuy nhiên, giả thuyết được công nhận nhiều nhất là sự giảm kháng lực động mạch phổi có thể làm tăng luồng shunt từ trái sang phải của ống động mạch (Patent Ductus Arteriosus – PDA), làm tăng dòng máu lên phổi Amizuka và cộng sự chứng minh rằng có yếu tố kháng surfactant xuất hiện trong dịch phổi ở những trẻ sơ sinh có xuất huyết phổi, gợi ý rằng việc bất hoạt surfactant là một trong những nguyên nhân gây xuất huyết phổi [8] Hiện tại, có bằng chứng rằng việc hoạt hóa bạch cầu trung tính từ trong tử cung có thể làm tăng nguy cơ xuất huyết phổi ở những trẻ đẻ non có suy hô hấp [9]

Các nguyên nhân gây xuất huyết phổi có thể phân vào các nhóm:

- Do thoát mạch: tăng sức căng bề mặt phế nang do thiếu surfactant trong bệnh màng trong, bất hoạt surfactant; tăng sức căng thành mao mạch…

- Tổn thương thành phế nang lan tỏa: các thuốc gây độc tế bào, nhiễm trùng, các bệnh mô liên kết gây xuất huyết phế nang, suy

hô hấp, thở máy áp lực dương, liệu pháp surfactant…

- Đường dẫn khí: sự xâm nhiễm bạch cầu trung tính ở thành phế nang…

- Tại tim: thất trái chưa có khả năng đáp ứng cho việc tăng thể tích tuần hoàn hệ thống và giảm kháng lực mạch máu phổi sau sinh, suy thất trái do ngạt, giảm sức cản mạch phổi làm tăng dòng shunt trái phải của ống động mạch tăng dòng máu lên phổi…

- Các bệnh lý toàn thân: rối loạn đông máu, giảm tiểu cầu, hạ thân nhiệt, toan chuyển hóa…

- Các nguyên nhân khác: chấn thương, dị tật bẩm sinh như khối u hoặc bất thường hệ mạch máu phổi…

Như vậy, có rất nhiều yếu tố nguy cơ liên quan đến phát triển xuất huyết phổi ở trẻ sơ sinh, đó là:

- Yếu tố nguy cơ từ mẹ như mổ đẻ ngôi mông, mẹ dùng cocaine trong lúc mang thai, mẹ tăng huyết áp thai kỳ, rau bong non, dùng kháng sinh trong thời kỳ mang thai, tiền sản giật, tiền sử đẻ non, sảy thai hoặc thai lưu Việc sử dụng corticoid trước sinh có thể phòng được nguy cơ xuất huyết phổi [10]

- Trẻ đẻ non có rất nhiều yếu tố nguy cơ gây nên xuất huyết phổi như bất thường hệ hô hấp (thiếu oxy, ngạt, hội chứng suy hô hấp,

hít phân su, tràn khí màng phổi, bơm surfactant hoặc bất cứ tình trạng nào cần thở máy), thở máy, PDA có shunt trái phải, rối loạn đông máu nội mạc rải rác (Disseminated Intravascular Coagulation – D.I.C), hạ thân nhiệt, đa thai, ngộ độc oxy, rối loạn chu trình ure, nhiễm khuẩn huyết, rối loạn đông máu, trẻ nam, đa hồng cầu, chậm phát triển trong tử cung (Intrauterine Growth Restriction – IUGR), hỗ trợ, hỗ trợ trao đổi oxy qua màng ngoài

cơ thể (Extracorporeal Membrane Oxygenation – ECMO)…

- Trẻ gần đủ tháng hoặc đủ tháng có thể gặp yếu tố nguy cơ: hạ huyết áp, yêu cầu thông khí áp lực dương trong phòng đẻ, hít phân su…

Trong đó, mối liên quan giữa PDA và PH đã ghi nhận rất nhiều trong

y văn và đang tiếp tục được nghiên cứu Nghiên cứu thuần tập hồi cứu của Martin và cộng sự cho thấy sự liên quan rất lớn giữa còn ống động mạch và tăng dòng máu lên phổi với xuất huyết phổi sơ sinh và việc đóng ống bằng thuốc làm giảm nguy cơ xuất huyết phổi ở sơ sinh [11]

Ngoài ra, mối liên quan giữa việc bơm surfactant với xuất huyết phổi cũng rất được quan tâm Một vài nghiên cứu phân tích cho thấy kết quả trái ngược về xuất huyết phổi trước bơm surfactant và sau bơm surfactant Sự khác biệt này còn phụ thuộc vào các nguyên nhân khác nhau của xuất huyết phổi và các loại surfactant được sử dụng Trong năm 1993, một nghiên cứu phân tích gộp được thực hiện trên các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên cho thấy phương pháp bơm surfactant làm tăng nhẹ nguy cơ bị xuất huyết phổi (Nguy cơ tương đối – Relative Risk – RR là 1,47, khoảng tin cậy 95% -95% Confidence Interval – -95% CI dao động từ 1,05 – 2,07, không chứa

1) Giả thuyết cho việc này là do cải thiện độ giãn nở phổi (lung compliance) sau bơm surfactant, kết quả làm giảm kháng lực động mạch phổi, làm tăng dòng shunt trái phải qua PDA, làm tăng nguy cơ gây xuất huyết phổi [12]

Một yếu tố nguy cơ xuất huyết phổi có thể gặp khá nhiều ở nước ta

là hạ thân nhiệt Trong phòng thí nghiệm, việc hạ thân nhiệt có thể làm tăng

sự ngưng tập tiểu cầu và gây giảm tiểu cầu, quá trình này sẽ tiếp diễn và tăng lên cho đến khi trẻ được làm ấm [12] Kết quả của quá trình này là có thể xuất huyết nhiều cơ quan Sự làm ấm nhanh và tích cực có thể làm rút ngắn thời kỳ giảm tiểu cầu và cải thiện tiên lượng cho trẻ sơ sinh non tháng

3 Triệu chứng

3.1 Lâm sàng

Dấu hiệu đặc trưng của xuất huyết phổi trên trẻ sơ sinh non tháng là

sự xuất hiện đột ngột của dịch hồng hoặc máu tươi được hút từ nội khí quản Sau khoảng vài phút đến vài giờ, trẻ có nhu cầu tăng các thông số máy thở và thở gắng sức hơn Nếu tình trạng xuất huyết phổi vẫn tiếp tục, trẻ sẽ tăng các biểu hiện ngừng thở, nhợt nhạt, càng ngày càng tím, nhịp tim nhanh và tụt huyết áp

3.2 Cận lâm sàng

chỉ số OI và SOI tăng

- Xquang: Xquang phổi không đặc hiệu trong xuất huyết phổi Tùy theo mức độ nghiêm trọng và thời gian xuất huyết phổi, Xquang

ngực có thể thấy hình ảnh khối mờ, hình ảnh kính mờ hoặc hình ảnh “phổi trắng” nếu là xuất huyết nặng

Hình 3.1 Xquang bệnh nhân xuất huyết phổi

- Xét nghiệm máu: đánh giá tình trạng thiếu máu, nhiễm trùng, rối loạn đông máu và những rối loạn kèm theo khác

- Siêu âm tim: thấy hình ảnh ống động mạch, đánh giá luồng shunt qua ống, đánh giá chức năng tim, đặc biệt là chức năng thất trái

và các bất thường khác

Hình 3.2 Siêu âm ống động mạch shunt trái phải.

- Các xét nghiệm khác:

+ Apt test nếu nghi ngờ máu từ mẹ

+ HCT trong máu nội khí quản: nếu gần như máu tĩnh mạch thì

nó là biểu hiện của xuất huyết phổi thực sự mà nguyên nhân thường là do chấn thương, do máu từ mẹ hoặc chảy máu các tạng; nếu thấp hơn trong máu tĩnh mạch 15 – 20% thì thường là dịch phù xuất huyết, gặp trong đa phần các ca xuất huyết phổi như PDA, bơm surfactant, suy tim trái hoặc các nguyên nhân khác + Có thể làm thêm xét nghiệm chuyển hóa; siêu âm thóp: tìm xuất huyết não hoặc thiếu oxy não…

3.3 Biến chứng

Biến chứng sớm của xuất huyết phổi thường gặp viêm phổi, loạn sản phế quản phổi (Broncho Pulmonary Dysplasia – BPD), xơ phổi, nhiễm khuẩn huyết và có thể dẫn đến tử vong

Biến chứng muộn của xuất huyết phổi được quan tâm đó là chậm phát triển tâm thần kinh Một nghiên cứu theo dõi sự phát triển tâm thần ở thời điểm 20 tháng tuổi (theo tuổi hiệu chỉnh) ở trẻ sơ sinh non tháng, cho thấy những trẻ có xuất huyết phổi sống sót có tỷ lệ gặp xuất huyết não độ III/IV cao hơn, tuy nhiên không có ý nghĩa thống kê (28% với 17%, p = 0,53), nhưng có sự khác biệt rõ hơn về tỷ lệ thiếu máu não thất do thiếu oxy (17% với 0%, p = 0,06) Trong nghiên cứu thuần tập hồi cứu này, Tomaszewska và cộng sự đã tìm ra rằng các chỉ số phát triển và tâm lý trung bình của nhóm xuất huyết phổi thấp hơn so với nhóm không xuất huyết phổi, tuy nhiên, cũng chưa có ý nghĩa thống kê

4 Điều trị

Việc điều trị xuất huyết phổi được dựa trên các yếu tố sau: việc ngừng xuất huyết phổi, cải thiện chỉ số Oxygenation Index – OI, sự tái phát của xuất huyết phổi, tử vong và các biến chứng lâu dài Về điều trị, các điều trị cơ bản vẫn được tiến hành là duy trì đường thở, hô hấp, tuần hoàn,

cụ thể là thở máy, hút nội khí quản, điều chỉnh dịch truyền, dinh dưỡng hỗ trợ, thuốc an thần

Mục tiêu điều trị:

- Giảm và ngừng xuất huyết phổi

- Xác định căn nguyên gây xuất huyết phổi

- Cải thiện khí máu và suy các cơ quan

Nguyên tắc điều trị:

- Hỗ trợ hô hấp

- Hỗ trợ tuần hoàn

- Điều trị triệu chứng khác.

- Điều trị nguyên nhân

4.1 Hỗ trợ hô hấp

Xuất huyết phổi gây ra tình trạng tắc nghẽn đường thở do các cục máu đông và giảm trao đổi khí trong phổi làm biến đổi khí máu Vì vậy, việc cần thực hiện ngay đó là giải phóng đường thở và hỗ trợ về hô hấp, nhất là trong các trường hợp chảy máu phổi nặng

- Hút nội khí quản: Việc hút nội khí quản nên được thực hiện ngay

để giải phóng các cục máu đông tránh tắc ống Sử dụng loại ống hút nội khí quản cũng như đo độ dài của ống trước khi hút là một việc cần thiết để tránh chấn thương thêm cho trẻ, giảm bớt tình trạng chảy máu Thường dùng loại ống 6,5F cho ống nội khí quản 2,5mm và ống 8,0F cho ống nội khí quản số 3,0mm và 3,5mm

- Điều chỉnh thông số máy thở:

FiO

Phương pháp cơ bản là tăng áp lực dương cuối thì thở ra (Possitive End Expiratory Pressure – PEEP) lên 6 –

giảm tình trạng xuất huyết Mặc dù vậy, việc tăng PEEP

máu

Nên tăng áp lực trung bình đường thở (Mean Airway Pressure – MAP) bằng cách tăng PEEP hoặc tăng PIP với mong muốn đảo ngược hoặc làm chậm xuất huyết phổi do

phù phổi Có thể tăng PIP lên tối đa 30cmH O nếu cần2

thiết Máy thở với tần số cao (High-Frequency Oscillatory

[13] Tuy nhiên, theo nghiên cứu của Ko và cộng sự năm

trên những trẻ có chỉ số OI mức trung bình đến cao, còn những trẻ có chỉ số OI ở ngưỡng thấp hơn thường không có

sự cải thiện cụ thể [14] Năm 2004, nghiên cứu của Turki

và cộng sự lại thấy rằng có sự khác biệt ở các chỉ số OI ở nhóm không đáp ứng lại cao hơn nhóm đáp ứng [15] Điều này trái ngược với nghiên cứu của Ko, tuy nhiên nghiên cứu của Turki chỉ thực hiện tại thời điểm sau 3 giờ sử dụng HFO và bệnh nhân trong nghiên cứu này có chỉ số OI và

lâm sàng nặng hơn, có thể đó là lý do tại sao tỷ lệ đáp ứng của nghiên cứu này thấp hơn Như vậy, HFO có thể sử dụng trên những trẻ sơ sinh rất nhẹ cân và có xuất huyết phổi nặng

0,5s

- Surfactant cũng được sử dụng trong điều trị xuất huyết phổi, là dựa trên những quan sát được trên động vật và thực nghiệm cho thấy việc xuất hiện hemoglobin, màng hồng cầu, lipid và protein làm tăng sức căng bề mặt phế nang, gây ra bất hoạt surfactant thứ phát Việc sử dụng surfactant có thể cải thiện chỉ số OI và chỉ số

AaDO2 rõ rệt [16], [17] Tuy nhiên, chưa có một nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng nào được thực hiện để kiểm tra sự cải thiện này Hiện nay, surfactant vẫn được sử dụng như là một biện pháp

hỗ trợ sau khi điều chỉnh máy thở không thành công, với liều từ

100 – 200mg/kg, dùng 1 liều duy nhất

- Adrenalin qua nội khí quản cũng vẫn được sử dụng trong điều trị do tác dụng co mạch máu của nó và liều sử dụng thường là 0,1ml/kg adrenalin pha loãng 1:10000 Mặc dù vậy, phương pháp này vẫn còn gây tranh cãi do chưa có một nghiên cứu ngẫu nhiên

có đối chứng nào chứng minh được rõ những tác dụng này Nghiên cứu của Bhandari và cộng sự cho thấy việc sử dụng tăng

áp lực đơn độc với việc tăng áp lực kết hợp với dùng adrenalin không cải thiện tỉ lệ tử vong [18], thậm chí trong nhóm sử dụng adrenalin nhu cầu tăng PIP còn cao hơn nhóm sử dụng tăng áp lực đơn thuần, tuy nhiên, nghiên cứu chưa thể hiện được các chỉ số

lâm sàng

- Steroids hiện tại chưa có nghiên cứu cụ thể về tác dụng của nó trong điều trị xuất huyết phổi ở sơ sinh Có vài nghiên cứu trên tử thi trẻ sơ sinh, tìm thấy tình trạng viêm mạn tính tại phổi của trẻ

sơ sinh có xuất huyết phổi và một vài ca lâm sàng xuất huyết phổi điều trị methylprednisolon với cải thiện tốt [19] Liều thường dùng là solumedrol liều 1mg/kg mỗi ngày và ngừng điều trị sau 4 tuần [19]

phổi, kết hợp với toan hô hấp Chưa có một mức nhất định về thời điểm bắt đầu sử dụng bicarbonate để điều trị toan chuyển hóa ở trẻ sơ sinh Có vài nghiên cứu bắt đầu điều chỉnh khi pH <7,25, BE < -6mmol/l [20], điều chỉnh đến khi pH > 7,3, không dùng bicarbonate với trẻ có toan hô hấp Tuy nhiên, việc điều chỉnh toan chuyển hóa bằng bicarbonate vẫn còn nhiều tranh cãi về tăng nguy cơ tử vong và xuất huyết não ở trẻ, việc truyền bicarbonate nên bolus hay truyền dài Truyền khối hồng cầu nếu trẻ có dấu hiệu thiếu máu

Cần điều trị nguyên nhân xuất huyết phổi nếu tìm được nguyên nhân Nếu còn ống động mạch shunt trái phải, cần phải đánh giá luồng shunt qua ống, xem xét đóng ống bằng thuốc và phẫu thuật thắt ống động mạch Truyền tiểu cầu nếu có giảm tiểu cầu Nếu rối loạn đông máu có thể tiêm vitamin K1, truyền huyết tương tươi và yếu tố VII tái tổ hợp hoạt hóa (Activated Recombinat Factor – rFVII) trong Hemophilia A và B Huyết khối tĩnh mạch não là biến chứng nghiêm trọng của rFVIII được ghi nhận ở người trưởng thành nếu dùng với liều cao, tuy nhiên chưa được ghi nhận ở trẻ sơ sinh Nếu trẻ dùng thuốc gây độc tế bào nên được dừng thuốc ngay Nếu do chấn thương hoặc dị tật thì phải hội chẩn ngoại khoa

Các phương pháp đang được nghiên cứu thêm là Tolazoline và Hemocoagulase Tolazoline là một chất đối kháng alpha adrenergic và thuốc giãn mạch không chọn lọc, được sử dụng trên 1 trẻ sơ sinh đủ tháng

và xuất huyết phổi, thấy có cải thiện spO2 ngay sau 3 phút và cai máy sau

16 giờ [21] Tuy nhiên, chưa có nhiều bằng chứng và chưa được khuyến cáo rộng rãi Hemocoagulase là thuốc làm đông máu, là hỗn hợp các enzym

có nguồn gốc từ nọc rắn Bothrops atrox ở Brazil Hiện tại, nghiên cứu của