Slide thuyết trình chuyên đề hemophilia

CHUYÊN ĐỀ

GVHD: TS.BS NGUYỄN THỊ MAI ANHHVCKI: VÕ THỊ XUÂN HUYỀN

HVCKI: PHẠM HUỲNH THÁI HƯNGHVCKI: ĐỖ THỊ HUỲNH MAI

TỔNG QUAN

ĐỊNH NGHĨA

• Hemophilia is a rare X – linked congenital bleeding

disorder characterized by a deficiency of coagulation factor VIII (FVIII), called hemophilia A, or factor IX

(FIX), called hemophilia B

• The factor deficiencies are the result of pathogenic

variants in the F8 and F9 clotting factor genes

WFH Guidelines for the Management of Hemophilia, 3rd, 2020

DỊCH TỄ

• Theo thống kê của Liên đoàn Hemophilia thế giới có

khoảng 1125000 bệnh nhân nam mắc hemophilia, phần lớn không được chẩn đoán, trong đó #418000

DI TRUYỀN HỌC

Gen F8/F9 biến đổiGiảm YTĐM VIII/IX

Chỉ 1 gen F8/F9 biến đổiNgười lành mang gen

bệnh

SINH LÝ BỆNH

X X

LÂM SÀNG

DẤU HIỆU GỢI Ý

• Dễ bị bầm tím

• Chảy máu tự phát (không giải thích được), chảy máu

vào mô mềm, cơ, khớp cụ thể

• Chảy máu quá mức sau phẫu thuật hoặc chấn

thương

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG

• Rất dễ bị xuất huyết

• Vị trí xuất huyết thường gặp là xuất huyết cơ và khớp

• Mức độ nặng của bệnh tương ứng với mức yếu tố đông

• Thể hemophilia nặng thường phát hiện xuất huyết sớm

trong giai đoạn trẻ phát triển vận động như tập đi tập chạy

• Thể hemophilia nhẹ thường phát hiện trễ hơn sau khi bị

chấn thương hay phẫu thuật

XH khớp XH cơ

XÉT NGHIỆM TẦM SOÁT

CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH

• Dấu hiệu gợi ý

• Xuất huyết bất thường

• Tiền căn gia đình bất thường (nếu có) • aPTT kéo dài

• Yếu tố VIII/IX thấp

• Loại trừ các nguyên nhân khác

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

• Giảm yếu tố IX sinh lý: trẻ sơ sinh đến 3 tháng có nồng

MỤC TIÊU

• Phòng ngừa và điều trị xuất huyết cấp, phá huỷ khớp • VLTL và phục hồi chức năng khớp sau xuất huyết

• Điều trị biến chứng cơ, xương, khớp • Điều trị biến chứng đau

• Phòng ngừa và điều trị chất ức chế • Điều trị bệnh kèm theo

• …

• Khi có xuất huyết “cấp”

Bù yếu tố thiếu hụt càng sớm càng tốt

Chọn đúng yếu tố thiếu hụt để bù, hạn chế các chế phẩm đông máu thông thường

Kết hợp điều trị cầm máu tại chỗ

Tránh các thuốc ảnh hưởng chức năng tiểu cầu như aspirin hay NSAIDs

ĐIỀU TRỊ ĐẶC HIỆU

• Yếu tố VIII

Sản phẩm từ huyết tương: huyết tương tươi đông lạnh, kết tuản lanh, yếu tố VIII đậm đặc, các sản phẩm VIII tinh lọc như

Hemofil-M, Monarc-M, Monoclate-P

Yếu tố VIII tái tổ hợp

• Yếu tố IX

Sản phẩm từ huyết tương: huyết tương tươi, phức hợp prothrombin đậm đặc, yếu tố IX tinh lọc.

Yếu tố IX tái tổ hợp

YTCĐ VIIIYTCĐ IX

Điều trị Hemophila AĐiều trị Hemophila B

ĐÁP ỨNG ĐIỀU TRỊ

ĐIỀU TRỊ HỖ TRỢ CẦM MÁU

• Desmopressin (DDAVP)

• Epsilon aminocaproic acid (EACA) • Tranxenamic acid

DESMOPRESSIN (DDAVP)

• DDAVP là 1 chất tổng hợp của vasopressin có tác

dụng tăng phóng thích yếu tố VIII từ nội mô

• CĐ cho BN hemophilia A nhẹ và trung bình • Không hiệu quả trên hemophilia B

• CCĐ cho trẻ < 2 tuổi

TRANXENAMIC ACID

• TA là chất chống tiêu sợi huyết bằng cách ức chế plasminogen • Điều trị phòng ngừa XH khớp bằng TA đơn độc thì KHÔNG hiệu

• Thường dùng trong XH da niêm

• Uống, TM

• Uống: 25mg/kg x 3-4lần/ngày • TM: 10mg/kg x 2-3lần/ngày • Thường dùng trong 7 ngày • Giảm liều với BN suy giảm

CN thận

• CCĐ điều trị tiểu máu

ĐIỀU TRỊ ĐAU

CHẤT ỨC CHẾ LÀ GÌ?

• “Inhibitors” in hemophilia are IgG alloantibodies to

exogenous clotting factor VIII (FVIII) or factor IX (FIX) that neutralize the function of infused clotting factor concentrate (CFCs)

• Inhibitors are detected and quantified by the

Nijmegen-modified Bethesda assay

WFH Guidelines for the Management of Hemophilia, 3rd, 2020

Khiếm khuyết gen

Điều trị sớm với liều cao YTĐM

THỜI ĐIỂM TẦM SOÁT CHẤT ỨC CHẾ

• LS kém đáp ứng điều trị • T1/2 rút ngắn

• KQ định lượng thấp hơn tính toán • Trước phẫu thuật

• Sau điều trị liều cao YTĐM

XN TÌM CHẤT ỨC CHẾ

• Định tính chất ức chế: aPTT hỗn hợp có giá trị giữa

2 giá trị của BN và huyết tương bình thường, kéo dài hơn khi ủ ở 37°C trong 2h

• Định lượng chất ức chế: xét nghiệm Bethesda (BU)

Mẫu số 1Mẫu số 2Mẫu số 3

HT bình thườngBình thườngBình thườngBình thường

HT bt + bệnh ủ

HT bt + bệnh KHÔNG ủ

Bình thườngBình thườngKéo dàiĐánh giáThiếu hụt yếu tốCó chất ức chế

PHÂN LOẠI CHẤT ỨC CHẾ

ĐIỀU TRỊ YTĐM LIỀU CAO

• Công thức ước đoán lượng YTĐM:

P (kg) x 80 x (1 – Hct) x antibody titer (BU)

• Có thể thêm 50UI/kg để đạt được mức FVIII cần thiết • Với BN có chất ức chế đáp ứng cao điều trị có thể kéo

dài 3-5 ngày

THUỐC BẮC CẦU

IMMUNE TOLERANCE INDUCTION

50IU/kg FVIII x 3 lần/tuần HOẶC

200IU/kg FVIII mỗi ngày

BIẾN CHỨNG CƠ XƯƠNG KHỚP

• Xh khớp mạn tính, nhiều lần → viêm màng hoạt dịch, huỷ

sụn khớp → biến dạng khớp, mất chức năng hoàn toàn

Giảm đau

Vận động sớm sau XH khớpVLTL

• XH cơ nhiều lần mà không hấp thu hết và không được

điều trị tạo u giả

MRI hỗ trợ chẩn đoán và điều trị

HCVHBV

ĐIỀU TRỊ DỰ PHÒNG

• For patients with hemophilia A or B with a severe phenotype, the WFH strongly recommends that such patients be on prophylaxis sufficient to prevent bleeds at all times.

• For pediatric patients with severe hemophilia A or B, the WFH recommends early initiation of prophylaxis with CFCs or other hemostatic agent(s) prior to the onset of joint disease and ideally before age 3, in order to prevent spontaneous and

break-through bleeding including hemarthroses which can lead to joint disease.

• For adolescents and adults with hemophilia who show evidence of joint damage and have not as yet been on prophylaxis, the WFH recommends commencing tertiary prophylaxis in order to reduce the number of hemarthroses, spontaneous and break-through bleeding, and slow down the progression of hemophilic arthropathy.

ĐIỀU TRỊ DỰ PHÒNG

Duy trì FVIII/FIX > 1IU/dl

TẦM SOÁT

AI CẦN TẦM SOÁT?

PHƯƠNG PHÁP

• XN YTĐM có độ nhạy và độ đặc hiệu kém trong

trường hợp người mang gen

→ chẩn đoán xác định nhờ XN di truyền

SƠ SINH

• Tất cả các bé trai mới sinh từ người mẹ mang gen bệnh

cần được xn máu cuống rốn

• Trẻ mới sanh thiếu tháng/đủ tháng có mức yếu tố đông

máu bình thường hoặc tăng nhẹ so với người lớn

• Nếu ở mức giới hạn dưới bình thường nên được kiểm

tra lại khi trẻ 6th

• Nếu thấp đáng kể so với trẻ bình thường thì có thể chẩn

đoán hemophilia thể nặng/tb trong giai đoạn sơ sinh

CÁM ƠN SỰ THEO

DÕI CỦA MỌI NGƯỜI