TỔNG QUAN
Glôcôm giả tróc bao
1.1.1.1 Hội chứng giả tróc bao
Hội chứng giả tróc là một rối loạn liên quan đến cấu trúc chất nền ngoại bào và thường gặp ở người cao tuổi Đây được xem là nguyên nhân chính gây ra bệnh glôcôm giả tróc bao Tỉ lệ mắc hội chứng này tăng theo độ tuổi, với nghiên cứu cho thấy khoảng 30% người trên 60 tuổi có những bất thường vi thể, thể hiện qua sự lắng đọng của các sợi nhỏ trên bề mặt cấu trúc nội nhãn ở phần trước nhãn cầu, được gọi là “chất giả tróc bao”.
Hội chứng giả tróc bao hiện nay được coi là một tình trạng toàn thân, với sự hiện diện của chất liệu giả tróc bao khắp cơ thể Tình trạng này liên quan đến một số bệnh lý như bệnh tim mạch, bệnh lý mạch máu não và điếc cảm nhận thần kinh.
Khoảng 90 năm trước, các nhà nghiên cứu đã nhận thấy sự thay đổi của bề mặt bao trước thể thủy tinh trong hội chứng giả tróc bao và cho rằng đó là nguyên nhân của tình trạng glôcôm thứ phát Những phát hiện về sau cho thấy trong hội chứng giả tróc bao có sự thay đổi mô học liên quan đến nhiều cấu trúc ở phần trước nhãn cầu như tình trạng rung thể thủy tinh, lệch thể thủy tinh, glôcôm góc đóng, lắng đọng sắc tố, giảm khả năng thoát lưu vùng bè, dính mống mắt và bệnh lý nội mô giác mạc mất bù Những thay đổi về mặt cấu trúc này cũng là nguyên nhân dẫn đến các biến chứng liên quan đến phẫu thuật thường gặp liên quan đến hội chứng giả tróc bao như: đứt dây chằng Zinn, rách bao sau gây thoát dịch kính, phản ứng viêm sau mổ, cơn tăng nhãn áp và tình trạng lệch kính nội nhãn… [90], [109]
Một nghiên cứu cho thấy khoảng 16% bệnh nhân được chẩn đoán hội chứng giả tróc bao cần điều trị thuốc hạ nhãn áp ngay khi phát hiện, trong khi 44% bệnh nhân còn lại cần điều trị trong 15 năm tiếp theo Những bệnh nhân có tăng nhãn áp kèm theo hội chứng giả tróc bao có nguy cơ tiến triển thành glôcôm cao gấp 2-3 lần so với những bệnh nhân chỉ bị tăng nhãn áp mà không có hội chứng này.
Hội chứng giả tróc bao phổ biến trên toàn cầu, đặc biệt là ở các nước Scandinavia, với tần suất thay đổi theo quốc gia, vùng miền, chủng tộc và độ tuổi Tại Phần Lan, tỷ lệ mắc khoảng 20%, trong khi ở Iceland lên tới 28% Ngược lại, Đan Mạch ghi nhận chỉ 5%, nhưng Arizona Navajo có tần suất cao nhất, lên đến 38% Một số nghiên cứu cho thấy tỷ lệ mắc hội chứng này ở nữ giới cao hơn nam giới, trong khi một số khác không tìm thấy sự khác biệt giữa hai giới.
Glôcôm giả tróc bao xảy ra ở khoảng 40-50% bệnh nhân có hội chứng giả tróc bao, với tỷ lệ này tăng theo độ tuổi Nghiên cứu của Drolsum (1993) cho thấy 48,9% mắt có hội chứng giả tróc bao tiến triển thành glôcôm, trong khi chỉ 6,8% mắt không có hội chứng này gặp phải tình trạng tương tự Tại Phần Lan, tỷ lệ mắc glôcôm giả tróc bao ở người 60-69 tuổi là 10%, và tăng lên 33% ở người 80-89 tuổi.
Một nghiên cứu cho thấy bệnh nhân có hội chứng giả tróc bao có nguy cơ tích lũy phát triển thành glôcôm là 5,3% sau 5 năm và 15,4% sau 10 năm theo dõi, cao gấp 10 lần so với dân số bình thường.
Glôcôm giả tróc bao là một dạng bệnh lý glôcôm góc mở thứ phát phổ biến, nhưng có tới 9-18% bệnh nhân mắc phải glôcôm giả tróc bao góc đóng, nguyên nhân do sự suy yếu của dây chằng Zinn dẫn đến sự di lệch của thể thủy tinh ra phía trước.
Glôcôm giả tróc bao tiến triển nhanh hơn gấp 2,12 lần so với glôcôm góc mở nguyên phát, theo nghiên cứu Early Manifest Glaucoma Trial (EMGT) Bệnh lý này không chỉ có diễn tiến nhanh và nặng hơn, mà còn thể hiện biên độ dao động nhãn áp trong ngày cao, tổn thương thần kinh thị tiến triển nhanh và khả năng đáp ứng với điều trị kém hơn.
1.1.2 Cơ chế bệnh sinh Đặc trưng của hội chứng giả tróc bao là sự hình thành và tích tụ các chất dạng sợi hay còn gọi “chất giả tróc bao” bất thường chất nền ngoại bào ở phần trước nhãn cầu Nghiên cứu về cấu trúc vi thể cho thấy các chất giả tróc bao được tạo ra bởi nhiều loại tế bào nội nhãn bao gồm: các tế bào biểu mô thể thủy tinh quanh xích đạo, tế bào biểu mô thể mi không sắc tố, tế bào nội mô vùng bè, tế bào nội mô giác mạc, tế bào nội mô mạch máu và các loại tế bào của mống mắt [90]
Chất giả tróc bao gồm các sợi có độ dày từ 10-12nm, được sắp xếp theo dạng ma trận hoặc cuộn xoắn ốc, với thành phần chính là protein và glycosaminoglycans Các nghiên cứu về sự kết hợp axit amin thành protein không cho thấy sự khác biệt giữa mô bình thường và chất giả tróc bao Nhiều giả thuyết về cơ chế bệnh sinh của chất giả tróc bao đã được đề xuất, bao gồm thoái hóa dạng tinh bột, bệnh lý màng đáy và vi sợi đàn hồi Mặc dù cơ chế bệnh sinh và thành phần chính xác của chất giả tróc bao vẫn chưa rõ ràng, sự xuất hiện của nó có thể liên quan đến yếu tố di truyền, môi trường, chấn thương và yếu tố miễn dịch.
Nghiên cứu gần đây đã chỉ ra mối liên quan giữa đột biến gen lysil-oxydase-like 1 (LOXL1) và nguy cơ mắc hội chứng giả tróc bao Gen LOXL1 mã hóa enzyme cần thiết cho tổng hợp elastine, và bất thường trong gen này có thể gây ra sản xuất elastin không bình thường, dẫn đến tích tụ chất dạng sợi và gia tăng kháng lực ở vùng bè Hơn nữa, sự biểu hiện bất thường của gen LOXL1 có thể gây thoái hóa mô liên kết, đặc biệt ở vùng lá sàng, làm tăng nguy cơ tổn thương đầu thần kinh thị khi nhãn áp tăng.
1.1.2.1 Tổn thương dây chằng Zinn
Bao trước và bao sau của thể thủy tinh vẫn duy trì độ dày và độ đàn hồi tương tự như mắt bình thường Tuy nhiên, ở vùng quanh xích đạo, nơi chứa các tế bào biểu mô thể thủy tinh và dây chằng Zinn, bao thể thủy tinh có sự thay đổi đáng kể Các bó sợi giả tróc bao từ tế bào biểu mô thể thủy tinh xâm lấn vào bao thể thủy tinh, gây ra sự phân tách giữa các sợi dây chằng Zinn và bao thể thủy tinh.
Tại vị trí nguyên ủy của các sợi dây chằng Zinn, lớp màng đáy của tế bào biểu mô không sắc tố ở thể mi bị phá vỡ do sự lắng đọng đan xen của các sợi giả tróc bao, dẫn đến sự mất liên kết với các sợi dây chằng Zinn.
Các thay đổi ở cấu trúc phía sau mống mắt thường không dễ dàng nhận thấy trên lâm sàng Tuy nhiên, khi các sợi dây chằng Zinn mất ổn định, có thể xuất hiện triệu chứng như rung thể thủy tinh hoặc lệch thể thủy tinh Sự di chuyển của thể thủy tinh về phía trước có thể dẫn đến tình trạng nghẽn đồng tử hoặc glôcôm góc đóng.
Hình 1.1: Dây chằng Zinn vùng thể mi và xích đạo thể thủy tinh với kính hiển vi điện tử
Thuốc hạ nhãn áp Tafluprost
Glôcôm giả tróc bao có đặc điểm tiến triển nhanh và thường kháng lại các phương pháp điều trị, tuy nhiên, thuốc nhỏ hạ nhãn áp vẫn là lựa chọn hàng đầu cho bệnh nhân Nhóm thuốc đầu tay được khuyến cáo là đồng vận prostaglandin, trong khi các thuốc hạ nhãn áp khác như ức chế beta, ức chế men carbonic anhydrase và đồng vận alpha-2 được xem là lựa chọn tiếp theo.
Các dẫn xuất prostaglandin giúp giảm nhãn áp bằng cách kích thích thụ thể prostanoid, từ đó kích hoạt hệ thống truyền thông tin trong tế bào như Ca 2+ và chu trình AMP ở các tế bào cơ trơn thể mi, dẫn đến tăng thoát thủy dịch qua đường bồ đào củng mạc Trong lâm sàng, bốn loại thuốc hạ nhãn áp thuộc nhóm prostaglandin được sử dụng phổ biến là Latanoprost, Bimatoprost, Travoprost và Tafluprost Nghiên cứu cho thấy hiệu quả hạ nhãn áp của các thuốc này dao động từ 20-33%, tùy thuộc vào từng nghiên cứu cụ thể.
Hình 1.6: Cấu tạo hóa học của các thuốc thuộc nhóm prostaglandin
Nhóm prostaglandin được ưa chuộng trong điều trị hạ nhãn áp nhờ hiệu quả cao và chỉ cần sử dụng một lần mỗi ngày Tuy nhiên, nhóm thuốc này có thể gây ra nhiều tác dụng phụ tại mắt, bao gồm cương tụ kết mạc, thay đổi sắc tố mống mắt và da quanh mắt, cũng như tăng độ dài và số lượng lông mi.
Các tác dụng phụ tại mắt do thuốc hạ nhãn áp prostaglandin gây ra là nguyên nhân chính dẫn đến tình trạng không tuân thủ điều trị của bệnh nhân Theo các báo cáo, có từ 52-89% bệnh nhân đã ngưng sử dụng loại thuốc này sau 180 ngày điều trị.
Theo phân tích của Schwartz và Reardon, nguyên nhân chính không phải do chi phí điều trị mà chủ yếu là do các tác dụng phụ tại mắt của nhóm prostaglandin.
Bên cạnh đó, tác động của chất bảo quản benzalkonium chloride (BAK) trong thuốc nhỏ mắt lên bề mặt nhãn cầu cũng là một vấn đề đáng quan tâm
Bệnh nhân sử dụng thuốc hạ nhãn áp trong thời gian dài có thể gặp phải các vấn đề như cương tụ kết mạc, tăng cường quá trình chết tế bào, và sự thâm nhiễm của các tế bào viêm trong kết mạc, theo chương về bệnh lý bề mặt nhãn cầu.
Nghiên cứu của Pellinen và cộng sự cho thấy BAK gây độc tế bào cao nhất trên tế bào biểu mô giác mạc và kết mạc ở người, với Latanoprost (0,02% BAK) đứng đầu, tiếp theo là Travoprost (0,015% BAK) và Bimatoprost (0,005% BAK) Tuy nhiên, Tafluprost cho thấy hiệu quả hạ nhãn áp tương tự như Latanoprost nhưng ít gây độc bề mặt nhãn cầu hơn, nhờ vào nồng độ Tafluprost và BAK thấp hơn so với các thuốc hạ áp prostaglandin khác.
Nhiều tác giả đã chỉ ra rằng việc sử dụng thuốc nhỏ hạ nhãn áp trong thời gian dài có thể dẫn đến tỷ lệ thất bại cao hơn trong phẫu thuật cắt bè củng mạc.
Ngay sau phẫu thuật, nguyên bào sợi bắt đầu tăng sinh và sửa chữa mô tại vùng phẫu thuật, làm giảm hiệu quả của vạt củng mạc và giảm thoát thủy dịch qua khoang dưới kết mạc Việc sử dụng thuốc nhỏ hạ nhãn áp có chứa chất bảo quản lâu dài dẫn đến sự xâm lấn của đại thực bào và lympho bào vào kết mạc, gây gia tăng phản ứng viêm, được biểu hiện qua sự hiện diện của HLA-DR và phân tử kết dính ICAM-1.
Phản ứng viêm của kết mạc liên quan đến tần suất và thời gian sử dụng thuốc nhỏ mắt Chất bảo quản trong dung dịch thuốc có thể kích thích phản ứng viêm này Do đó, lựa chọn thuốc nhỏ hạ nhãn áp với nồng độ dược chất và chất bảo quản thấp, như Tafluprost 0,0015% với 0,001% BAK, sẽ giúp giảm thiểu tác động tiêu cực lên bề mặt nhãn cầu.
1.2.2 Tafluprost 1.2.2.1 Cơ chế tác dụng
Tafluprost là một dẫn xuất của prostaglandin F2-alpha, được chuyển hóa bởi men esterase của giác mạc thành axit tafluprost, có khả năng tác dụng lên thụ thể prostanoid-F Cấu trúc phân tử của tafluprost có hai phân tử fluorine tại vị trí thứ 15, giúp tăng cường ái lực của Tafluprost với các thụ thể gấp 12 lần so với Latanoprost Với nồng độ 0,0015%, Tafluprost cho hiệu quả hạ nhãn áp khởi phát sau 2-4 giờ, đạt đỉnh sau 12 giờ và duy trì hiệu quả trong suốt.
Trong một nghiên cứu thử nghiệm trên người khỏe mạnh, việc sử dụng Tafluprost 0,0015% với liều 1 giọt mỗi ngày cho bệnh nhân tăng nhãn áp và glôcôm đã cho thấy hiệu quả hạ nhãn áp tối đa sau 7 ngày sử dụng.
1.2.2.2 Hiệu quả hạ nhãn áp
Nghiên cứu của Kuwayama (2008) so sánh hiệu quả hạ nhãn áp của Tafluprost 0,0015% với Lanatoprost 0,005% trên bệnh nhân glôcôm góc mở nguyên phát và bệnh nhân tăng nhãn áp Nghiên cứu ngẫu nhiên, đa trung tâm và mù đơn này được thực hiện tại Nhật Bản cho thấy sau 4 tuần, Tafluprost có hiệu quả hạ nhãn áp tương tự như Lanatoprost, với mức hạ nhãn áp trung bình lần lượt là 27,6% và 25,9% (p