BM.08.01 15.05.2004 CỢNG HỊA XÃ HỢI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự – Hạnh phúc ĐƠN XÁC NHẬN HẠNH KIỂM Kính gởi: ……………………………… ……………………………… Tôi tên là: ………………………………………………… ……………………………… Ngày, tháng, năm sinh: ……………………………… ………………………………… CMND/CCCD Số : …………………… , cấp ngày : …………., cấp :……………… Địa thường trú: ……………………………… ……………………………… ……… Tôi là công dân thường trú địa phương, thời gian sinh sống đia phương chấp hành đúng pháp luật Nhà nước và khơng có tiền án tiền Nay tơi làm đơn này kính mong Cơng An Phường ……………… xác nhận cho bổ túc hồ sơ :………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ……………., ngày … tháng …… năm 20…… Kính đơn ……………………………… XÁC NHẬN CỦA ……………………………… ……