Luận án tiến sĩ nghiên cứu điều trị lấy huyết khối cơ học bằng solitaire sau dùng tiêu sợi huyết tĩnh mạch trên bệnh nhân nhồi máu não cấp

TỔ NG QUAN TÀI LI Ệ U

Gi ả i ph ẫu độ ng m ạ ch não

Hệ thống tuần hoàn trước và sau không được cấp máu trực tiếp mà liên kết với nhau thông qua đa giác Willis, tạo thành một mạng lưới tuần hoàn bàng hệ với các vòng nối thông khác.

1.1.1 Hệ thống tuần hoàn trước Độ ng m ạ ch c ả nh trong: Xuất phát từ động mạch cảnh chung ở ngang mức đốt sống cổ 3-4, theo phân loại Bouthillier gồm 7 đoạn: C1: đoạn xoang cảnh và đoạn cổ lên, C2: đoạn đá, C3: đoạn lỗrách, C4: đoạn xoang hang, C5: đoạn mỏm yên, C6: đoạn mắt và C7: đoạn thông, sau đó tận cùng ở chỗ chia đôi thành cácđộng mạch não trước và não giữa Các nhánh bên quan trọng bao gồm động mạch thông sau và động mạch mạch mạch trước Độ ng m ạ ch não trướ c: Đoạn A1 đi từ động mạch cảnh trong vượt qua giao thoa thịgiác và ngay dưới chất thủng trước, tới chỗ nối với động mạch não trước bên đối diện bởi động mạch thông trước Đoạn A2 đi tới gối thể trai, chia ra các nhánh xa tới các vùng của thùy trán và thể trai Các nhánh xiên xuất phát từcác đoạn gần của động mạch não trước Độ ng m ạ ch não gi ữ a: Đoạn M1 từ chỗ chia đôi của động mạch cảnh trong đi ra ngoài tới thềm thùy đảo, tận cùng chia ra các nhánh bắt đầu đi lên trên, có các nhóm động mạch xiên xuất phát từđầu gần của đoạn M1 Các đoạn

Mạch máu M2 từ gối động mạch não giữa di chuyển lên trên và ra sau, cung cấp từ 6 đến 8 nhánh cho thùy đảo Các đoạn M3 đi trong rãnh Sylvius và hướng ra ngoài, trong khi các đoạn M4 bắt đầu từ rãnh Sylvius và cung cấp máu cho các vùng vỏ não tương ứng.

1.1.2 Hệ thống tuần hoàn sau Độ ng m ạ ch đố t s ố ng: Có 4 đoạn: V1 (ngoài xương); V2 (đoạn đi lên trên đầu): qua các lỗ mỏm ngang từđốt sống cổ C6 tới C2 vòng ra ngoài rồi kết thúc ởđốt C1, V3 (ngoài tủy sống): từđốt C1 tới lỗ vào màng cứng, V4 (trong màng cứng): đi qua lỗ chẩm rồi nhập với động mạch đốt sống đối diện thành động mạch thân nền Nhánh bên quan trọng là động mạch tiểu não sau dưới Độ ng m ạ ch thân n ề n: Đi lên trong bể trước cầu não từ rãnh hành cầu tới chỗ chia đôi ra 2 động mạch não sau ở bể gian cuống Có các nhánh xiên cạnh đường giữa cầu não cấp máu cho cầu não Các nhánh bên lớn là hai động mạch tiểu não trước dưới và hai động mạch tiểu não trên Độ ng m ạ ch não sau: Từ chỗ chia đôi của động mạch thân nền ở bể gian cuống, gồm 4 đoạn: P1: đoạn trước thông, tới chỗ nối của động mạch thông sau, P2: đoạn quanh cuống, P3: đoạn củ não sinh tưvà P4: đoạn cựa Các nhánh xiên đồi thị và thể gối đồi thịtương ứng xuất phát từcác đoạn P1 và P2

Hình 1.1 Giải phẫu hệ động mạch não

* Ngu ồ n: theo Uflacker A và Guimaraes M (2021)[9] Động mạch thông trước

Giao thoa thị giác là một phần quan trọng của hệ thống thần kinh, liên quan đến các động mạch như động mạch mạch mạc trước trái, động mạch cảnh trong trái, và động mạch não giữa phải Độ ng m ạ ch thông sau trái và độ ng m ạ ch thân n ề n cũng đóng vai trò thiết yếu trong việc cung cấp máu cho não Các động mạch tiểu não sau dưới trái và động mạch dưới đòn trái góp phần vào việc duy trì chức năng của hệ thần kinh Độ ng m ạ ch c ả nh ngoài trái và độ ng m ạ ch c ả nh chung trái hỗ trợ trong việc cung cấp oxy cho các vùng não khác nhau, bao gồm độ ng m ạ ch não trướ c ph ả i.

Thùy thái dương phải Độ ng m ạ ch thông sau ph ả i Động mạch não sau phải Động mạch tiểu não trên phải

Các nhánh mạch cầu não bao gồm động mạch đốt sống phải, động mạch cảnh ngoài phải, động mạch cảnh chung phải và động mạch dưới đòn phải.

Thân động mạch cảnh tay đầu Độ ng m ạ ch ti ể u não trướ c dướ i trái Động mạch đốt sống phải

Tưới máu não được bảo đảm an toàn thông qua tuần hoàn bàng hệ với ba con đường khác nhau Nhờ vào các kết nối này, khi một động mạch não bị tắc nghẽn, các động mạch khác có khả năng dẫn máu tới để bù đắp.

Vòng tuần hoàn Willis là một cấu trúc quan trọng kết nối các động mạch cảnh trong và hệ động mạch đốt sống – thân nền, cho phép thông nối giữa tuần hoàn trước và sau của não Cấu trúc này bao gồm các động mạch cảnh trong, đoạn A1 của động mạch não trước, động mạch thông trước, hai động mạch thông sau, đoạn P1 của động mạch não sau và đỉnh động mạch thân nền.

− Ở bề mặt của vỏ não (màng não mềm) giữa các động mạch tận thuộc hệ động mạch cảnh trong và hệ động mạch đốt sống – thân nền

− Giữa động mạch cảnh trong và động mạch cảnh ngoài thông qua động mạch võng mạc trung tâm, động mạch xương đá, động mạch xoang hang

Hình 1.2 Tuần hoàn bàng hệở não

Ngoài sợi, có nhiều đường nối từ động mạch mặt, động mạch hàm, và động mạch màng não đến động mạch mắt Các đường nối từ động mạch màng não cũng kết nối với các động mạch khác Thêm vào đó, có các đường nối từ động mạch chẩm qua lỗ xương chũm và lỗ xương đỉnh.

Trong hệ thống não bộ, có nhiều đường nối quan trọng giữa các độ ng mạch Đầu tiên, độ ng mạch thông sau kết nối với các đường nối màng não mềm của độ ng mạch não trước và độ ng mạch não giữa Tiếp theo, độ ng mạch não sau liên kết với độ ng mạch não giữa, đồng thời cũng kết nối với độ ng mạch tiểu não trên Ngoài ra, các đường nối giữa các độ ng mạch tiểu não cũng đóng vai trò quan trọng trong việc duy trì chức năng não bộ Cuối cùng, độ ng mạch thông trước cũng góp phần vào sự kết nối này.

* Ngu ồ n: theo Patel S.D và Liebeskind, D (2023)[10]

Nh ồ i máu não do t ắc độ ng m ạ ch l ớ n

1.2.1 Sinh lý bệnh nhồi máu não do tắc động mạch lớn

Tắc động mạch lớn có thể xảy ra qua bốn cơ chế chính: (1) tắc tại chỗ do xơ vữa động mạch trong sọ, dẫn đến hiện tượng thrombosis; (2) tắc do huyết khối di chuyển từ mảng xơ vữa của động mạch ngoài sọ, gây ra atherosclerotic embolism.

(3) tắc do huyết khối do bệnh lý tim mạch như rung nhĩ (cardioembolic events) và (4) do các căn nguyên ẩn gây tắc động mạch lớn

Hình 1.3 Quá trình tiến triển theo thời gian của NMN

* Ngu ồ n: theo Gomez C.R và CS (2022)[12]

Sự tắc nghẽn cấp tính của động mạch gây ra giảm lưu lượng máu đến vùng não tương ứng Hiện tượng bù đắp lưu lượng máu cho tình trạng này phụ thuộc vào tuần hoàn bàng hệ, vốn được xác định bởi các đặc điểm giải phẫu của mạch máu và vị trí của chúng.

Lưu lượng dòng máu não

T ắ c độ ng m ạ ch não Th ờ i gian ti ế p di ễ n Nh ồ i máu nhu mô

• Giảm hoạt động bơm ion

• Tăng tốc độ phân tách Oxy

• Toan hóa môi trường tế bào

• Bắt đầu chết theo chương trình

• Phân tách Oxy tối đa

• Mất khả năng bơm ion

Hấp thu oxy trong não phụ thuộc vào dòng chảy tắc nghẽn và huyết áp hệ thống Mỗi ngưỡng lưu lượng máu não khác nhau sẽ tương ứng với sự thay đổi chức năng của các tế bào thần kinh, trong đó mức lưu lượng càng thấp thì mức độ rối loạn và hậu quả càng nghiêm trọng.

Nếu lưu lượng tưới máu được phục hồi trước khi nhồi máu não (NMN) xảy ra, triệu chứng chỉ là thoáng qua, được gọi là cơn thiếu máu não cục bộ thoáng qua Ngược lại, khu vực não gần mạch tắc sẽ bị ảnh hưởng trực tiếp, dẫn đến tổn thương không thể phục hồi và chết tế bào do hoại tử Tuy nhiên, một số tế bào ở vùng xa của mạch máu tắc vẫn có thể nhận được một lượng nhỏ oxy và glucose thông qua tuần hoàn bàng hệ, và chúng có khả năng phục hồi nếu dòng máu được tái lập kịp thời.

1.2.2 Một sốđặc điểm lâm sàng của nhồi máu não do tắc động mạch lớn

Tắc động mạch lớn được xác định khi xảy ra tắc nghẽn ở các vị trí như động mạch cảnh trong, đoạn M1/M2 của động mạch não giữa, đoạn A1 của động mạch não trước, đoạn trong sọ của động mạch đốt sống, đoạn P1 của động mạch não sau và động mạch thân nền Triệu chứng thần kinh của tắc động mạch lớn thường tương ứng với phân bố cấp máu của động mạch bị tắc, bên cạnh các đặc điểm về dấu hiệu sinh tồn.

Bảng 1.1 Các triệu chứng lâm sàng thường gặp khi NMN do tắc động mạch lớn theo vị trí tắc

V ị trí t ắ c Tri ệ u ch ứng lâm sàng thườ ng g ặ p Động mạch cảnh trong/ Đoạn gần động mạch não gi ữ a

Tê liệt nửa người và mặt bên đối diện là triệu chứng thường gặp, cùng với hiện tượng bán manh đồng danh ở bên đối diện Bệnh nhân có thể gặp khó khăn trong việc quay mắt và đầu về phía bên bị ảnh hưởng Thất ngôn thường xảy ra khi có bán cầu ưu thế bị tổn thương, trong khi lãng quên nửa người có thể liên quan đến bán cầu không ưu thế Các vấn đề này thường liên quan đến động mạch đốt sống và động mạch thân nền, cần được chẩn đoán và điều trị kịp thời.

Tê hoặc liệt nửa người, chóng mặt, buồn nôn, rối loạn dáng đi và thăng bằng, cùng với giảm tri giác là những triệu chứng có thể xuất hiện khi có sự tổn thương ở vùng não sau Những triệu chứng này có thể ảnh hưởng đến một nửa hoặc phần tư thị trường đối bên của hai mắt.

* Ngu ồ n: theo Rennert R.C và CS (2019)[11]

Các dấu hiệu sinh tồn thông thường bao gồm mạch, huyết áp, tri giác và thân nhiệt Huyết áp là thông số quan trọng, liên quan trực tiếp đến chỉ định và theo dõi bệnh nhân trong quá trình TSH TM và LHK Tri giác thường được đánh giá bằng thang điểm hôn mê Glasgow, mặc dù điểm Glasgow không quá đặc hiệu đối với NMN.

Liệt nửa người là triệu chứng thần kinh phổ biến nhất, với tỷ lệ cao khi khởi phát và khi vào viện, đạt 98,1% và 97,1% trong nghiên cứu của Nguyễn Văn Phương trên 103 bệnh nhân nhồi máu não do tắc mạch lớn tuần hoàn trước Tương tự, nghiên cứu của Nguyễn Quang Ân và cộng sự ghi nhận tỷ lệ liệt nửa người khi vào viện là 96,5% đối với nhồi máu não tắc mạch lớn ở cả tuần hoàn trước và sau Ngoài ra, các nghiên cứu tổng quát về nhồi máu não, bao gồm cả tắc mạch lớn và nhỏ, cũng cho thấy tỷ lệ liệt nửa người cao, như nghiên cứu của Đỗ Văn Việt với 91,9% trong số 946 bệnh nhân và nghiên cứu của Nguyễn Thị Thu Huyền cùng Nguyễn Văn Chương với 98%.

Liệt nửa người thường đi kèm với rối loạn cảm giác nửa người, tuy nhiên, tình trạng này ít phổ biến hơn, chỉ xảy ra ở 2,9% trường hợp khi khởi phát.

Nguyễn Văn Phương[13] nhưng khi vào viện có thể gặp tới 36% theo Nguyễn Thị Thu Huyền và Nguyễn Văn Chương[16]

Liệt dây VII cũng rất thường gặp khi vào viện với tỉ lệ 87,9-97%[13], [14],

Theo nghiên cứu của Nguyễn Văn Phương, tỉ lệ khởi phát triệu chứng có thể thấp hơn, chỉ đạt 25,2% Rối loạn ngôn ngữ là một triệu chứng phổ biến, với tỷ lệ biến thiên từ 54,8% đến 94,9% Triệu chứng quay mắt quay đầu lại không thường gặp khi nhập viện, với tỷ lệ 9,6% theo Nguyễn Quang Ân và 22,3% theo Nguyễn Văn Phương Ngoài ra, các triệu chứng khác có thể bao gồm động kinh, cơn co giật, cùng với các triệu chứng ít đặc hiệu hơn như đau đầu, buồn nôn và chóng mặt.

Các triệu chứng thần kinh được đánh giá qua thang điểm NIHSS của Viện y tế Quốc gia Hoa Kỳ, với giá trị từ 0-42, trong đó NIHSS cao hơn cho thấy mức độ nghiêm trọng của đột quỵ Việc phân biệt NMN cấp tính do tắc mạch lớn gặp khó khăn chỉ dựa vào lâm sàng, do sự đa dạng trong đặc điểm tuần hoàn bàng hệ và triệu chứng thiếu máu ở từng bệnh nhân Tắc động mạch lớn có thể chỉ gây ra triệu chứng lâm sàng tối thiểu Vị trí và số lượng mạch tắc trong NMN cấp ảnh hưởng đến mức độ nặng của đột quỵ và kết quả lâm sàng, đặc biệt là tắc các động mạch cảnh trong và thân nền thường có NIHSS cao hơn và kết quả xấu hơn, với NIHSS trung bình tăng tuyến tính theo số mạch bị tắc.

1.2.3 Một số yếu tốnguy cơ của nhồi máu não do tắc động mạch lớn

Tăng huyết áp là yếu tố nguy cơ phổ biến nhất ở bệnh nhân nhồi máu não (NMN), với tỷ lệ dao động từ 57,7% đến 72,93% Các yếu tố nguy cơ của NMN do tắc động mạch lớn tương tự như NMN do các nguyên nhân khác, bao gồm tuổi tác, giới tính, tiền sử gia đình và cá nhân bị đột quỵ, tăng huyết áp, suy tim, đái tháo đường, tăng lipid máu, và hút thuốc lá Tuy nhiên, rung nhĩ có tỷ lệ cao hơn rõ rệt ở bệnh nhân NMN do tắc động mạch lớn.

1.2.4 Đặc điểm cận lâm sàng nhồi máu não do tắc động mạch lớn

1.2.4.1 Hình ả nh h ọ c nh ồ i máu não

Hình ảnh não và mạch máu là yếu tố quan trọng trong việc chẩn đoán đột quỵ cấp tính, giúp phân biệt giữa nhồi máu não (NMN) và xuất huyết não (XHNS), loại trừ các bệnh lý tương tự, đánh giá tình trạng động mạch lớn ở vùng cổ và trong sọ, cũng như xác định thể tích lõi nhồi máu và mô não có khả năng cứu được Những thông tin này là cơ sở để quyết định điều trị tái tưới máu Các công cụ chẩn đoán chính bao gồm chụp cắt lớp vi tính (CLVT) không cản quang, chụp cộng hưởng từ (CHT), CLVT mạch máu, CHT mạch máu, DSA và các kỹ thuật hình ảnh tưới máu.

CLVT là phương tiện chẩn đoán hình ảnh được ưa chuộng nhờ vào những ưu điểm nổi bật như tính phổ biến, khả năng tiếp cận dễ dàng, thời gian chụp nhanh và hiệu quả trong việc phát hiện các bệnh lý xã hội.

• Các dấu hiệu phát hiện sớm NMN

Điề u tr ị tái tướ i máu trong nh ồ i máu não c ấ p tính

Mục đích điều trị trong giai đoạn cấp tính là tái tưới máu, giúp khôi phục lưu lượng máu đến các vùng não có khả năng phục hồi một cách nhanh chóng.

1.3.1 Tiêu sợi huyết tĩnh mạch

1.3.1.1 Tiêu chu ẩ n ch ỉ đị nh

Các thuốc TSH TM được sử dụng trong điều trị bao gồm các thế hệ khác nhau: thế hệ thứ nhất (streptokinase, urokinase), thế hệ thứ hai (alteplase, pro-urokinase), thế hệ thứ ba (reteplase, tenecteplase) và thế hệ thứ tư (desmoteplase) Hiện nay, chỉ có alteplase (tPA) được chấp thuận cho điều trị NMN cấp tính trong vòng 3 giờ đầu (mức khuyến cáo I, bằng chứng A) và trong khoảng thời gian 3-4,5 giờ (mức khuyến cáo I, bằng chứng B-R) Nghiên cứu NINDS năm 1995 cho thấy việc sử dụng tPA trong vòng 3 giờ có thể cải thiện phục hồi chức năng thần kinh sau ba tháng ở bệnh nhân NMN cấp Mặc dù tỷ lệ xuất huyết nội sọ (XHNS) tăng ở nhóm dùng tPA (6,4% so với 0,6%), nhưng tỷ lệ tử vong sau ba tháng và một năm không khác biệt giữa hai nhóm Cửa sổ điều trị TSH TM được mở rộng đến 4,5 giờ sau khi nghiên cứu ECASS III chỉ ra rằng trong khoảng thời gian này, tỷ lệ đạt điểm mRS 0-1 ở nhóm điều trị tPA (52,4%) cao hơn so với nhóm giả dược (45,2%), trong khi tỷ lệ XHNS có triệu chứng cũng cao hơn (2,4% so với 0,2%) nhưng không có sự khác biệt có ý nghĩa về tỷ lệ tử vong.

Nghiên cứu phân tích tổng hợp từ 3 nghiên cứu EXTEND, ECASS4-

Nghiên cứu EXTEND và EPITHET chỉ ra rằng chỉ định TSH TM ở cửa sổ trên 4,5 giờ cho thấy NMN trong khoảng thời gian 4,5-9 giờ từ khởi phát hoặc đột quỵ có sự bất tương xứng giữa lõi nhồi máu và tưới máu Đánh giá này được thực hiện thông qua CHT tưới máu và CLVT tưới máu, cho thấy tầm quan trọng của việc xác định thời gian can thiệp trong điều trị đột quỵ.

TM cho kết quả hồi phục tốt hơn so với giả dược sau ba tháng (36% so với 29%, OR 1,86, 95%CI 1,15-2,99, p = 0,011) Mặc dù tỷ lệ tử vong không khác biệt, nhưng tỷ lệ triệu chứng XHNS cao hơn ở nhóm TSH TM (5% so với < 1%, OR 9,7, 95%CI 1,23-76,55, p = 0,031) Tổ chức Đột quỵ châu Âu khuyến cáo sử dụng TSH TM cho NMN trong khoảng thời gian 4,5-9 giờ, với bằng chứng bất tương xứng lõi nhồi máu/tưới máu trên CLVT và không có chỉ định LHK.

Để xét nghiệm TSH TM cho bệnh nhân NMN cấp, ngoài yêu cầu về thời gian, cần đảm bảo bệnh nhân ≥ 18 tuổi và không có các yếu tố như: tiền sử NMN hoặc chấn thương nặng ở đầu trong 3 tháng gần đây, xuất huyết não, u trong trục nội sọ, xuất huyết tiêu hóa trong 21 ngày, phẫu thuật nội sọ hoặc nội tủy trong 3 tháng, nghi ngờ xuất huyết dưới nhện, huyết áp tâm thu ≥ 185 mmHg hoặc huyết áp tâm trương ≥ 110 mmHg, số lượng tiểu cầu < 100.000/mm³, sử dụng chống đông với INR > 1,7, dùng heparin trọng lượng phân tử thấp liều điều trị trong 24 giờ, và tổn thương rộng > 1/3 vùng chi phối của động mạch não giữa.

Liều chuẩn của tPA đường TM được sử dụng là 0,9 mg/kg[28], ngoài ra còn có liều 0,6 mg/kg (liều thấp)[47], trong nghiên cứu ENCHANTED với hơn

Nghiên cứu cho thấy rằng liều tPA thấp (0,6 mg/kg) không đạt tiêu chuẩn so với liều chuẩn (0,9 mg/kg) về tỷ lệ tử vong và tàn tật sau 90 ngày, mặc dù liều thấp này có tỷ lệ triệu chứng XHNS giảm đáng kể Các nghiên cứu khác cũng đã xem xét các liều tPA thấp khác trong khoảng 0,6-0,9 mg/kg, với kết quả cho thấy sự biến thiên trong hiệu quả điều trị.

Liều tPA từ 0,7-0,8 mg/kg có thể mang lại kết quả hồi phục chức năng tốt hơn so với các liều thấp hơn và cao hơn Mặc dù mức độ hồi phục giai đoạn sớm không khác biệt giữa các liều, nhưng liều tPA cao hơn làm tăng tỉ lệ chuyển dạng xuất huyết Tuy nhiên, tỉ lệ xuất huyết nội sọ có triệu chứng không tăng hoặc thậm chí có thể thấp hơn.

XHNS thường xảy ra trong 24-36 giờ đầu tiên sau điều trị và được phân loại thành có triệu chứng hoặc không triệu chứng Theo các nghiên cứu lâm sàng về tPA TM, tỷ lệ XHNS có triệu chứng dao động từ 5-7%, dựa trên định nghĩa của Viện Nghiên cứu quốc gia về các rối loạn thần kinh và đột quỵ Hoa Kỳ.

Xuất huyết hệ thống mức độ nhẹ thường xuất hiện dưới dạng rỉ rả từ các vị trí đặt catheter tĩnh mạch, kèm theo các vết bầm, đặc biệt khi sử dụng băng đo huyết áp tự động, và xuất huyết lợi Những biến chứng này thường không nguy hiểm và không yêu cầu ngừng sử dụng tPA Tuy nhiên, các biến chứng xuất huyết hệ thống nặng hơn có thể bao gồm xuất huyết đường tiêu hóa, tiết niệu-sinh dục và màng ngoài tim.

Phù mạch miệng lưỡi xảy ra ở 1-8% trường hợp điều trị TSH TM, thường là tình trạng nhẹ và thoáng qua, nhưng có thể nghiêm trọng hơn ở bên đối diện với tổn thương não Nếu phù mạch ở mức độ nặng, cần nhanh chóng đảm bảo đường thở thông thoáng.

1.3.2 Can thiệp lấy huyết khối

Can thiệp LHK sử dụng dụng cụ đi đường động mạch từ động mạch đùi đến vị trí động mạch não bị tắc để tái thông mạch Tuy nhiên, việc áp dụng LHK gặp hai hạn chế chính: chỉ có 10% bệnh nhân NMN cấp đủ tiêu chuẩn để can thiệp trong cửa sổ 0-6 giờ và khoảng 9% trong cửa sổ 6-24 giờ Thêm vào đó, không nhiều trung tâm có đủ nguồn lực và chuyên môn để thực hiện kỹ thuật này.

Bệnh nhân đủ điều kiện điều trị liệu pháp huyết khối (LHK) vẫn có thể nhận được thuốc tiêu sợi huyết (TSH TM) nếu họ đến bệnh viện không có khả năng LHK, và có thể được chuyển tiếp đến trung tâm đột quỵ toàn diện có khả năng LHK theo chiến lược “drip-and-ship” Đối với những trường hợp nhồi máu não cấp tính nghi do tắc mạch lớn, bệnh nhân có thể được đưa thẳng đến trung tâm đột quỵ toàn diện để thực hiện LHK theo chiến lược “mothership” Một chiến lược khác là “drip-and-drive” hoặc “drive the doctor”, trong đó bác sĩ can thiệp được đưa đến cơ sở tiếp nhận ban đầu để thực hiện LHK thay vì vận chuyển bệnh nhân.

1.3.2.1 Tiêu chu ẩ n ch ỉ đị nh Đối với NMN cấp do tắc động mạch lớn tuần hoàn trước có thể chọc động mạch đùi trong vòng 6 giờ kể từ khi khởi phát thì cần đáp ứng các tiêu chuẩn sau (mức bằng chứng I B-R)[28]: Điểm mRS trước đột quỵ≤ 1; NIHSS

Để đánh giá tắc động mạch cảnh trong sọ và đoạn M1 của động mạch não giữa, cần sử dụng các phương pháp như CLVT mạch máu, CHT mạch máu hoặc DSA, với điểm ASPECTS ≥ 6 trên CLVT không cản quang hoặc DWI Đối tượng nghiên cứu là người từ 18 tuổi trở lên Các trường hợp tắc đoạn M2, M3 có thể được xem xét can thiệp, nhưng với bằng chứng thấp hơn (IIb B-R) Đối với các trường hợp nhồi máu não cấp tính do tắc động mạch lớn trong vòng 6 giờ, tiêu chuẩn chỉ định can thiệp dựa trên các nghiên cứu DAWN (cửa sổ 6-24 giờ) và DEFUSE 3 (cửa sổ 6-16 giờ), cùng với các tiêu chí hình ảnh học đánh giá bằng phần mềm tự động.

Bảng 1.2 Các tiêu chuẩn lựa chọn LHK theo đặc điểm hình ảnh học ở BN

Nghiên c ứ u Đặc điểm DEFUSE 3 DAWN

Thể tích lõi nhồi máu ≤ 70 mL

≤ 30 mL nếu < 80 tuổi và NIHSS 10-20

Th ể tích b ất tương xứ ng ≥ 15 mL và tỉ lệ bất tương xứng ≥ 1,8 (không yêu c ầ u)

Vị trí tắc mạch thường gặp ở đoạn M1 động mạch não giữa hoặc động mạch cảnh trong Nếu tình trạng này xảy ra ở đoạn M1 của động mạch não giữa hoặc động mạch cảnh trong mà không có stent, tiên lượng sức khỏe có thể không khả quan.

Các nghiên c ứu liên quan đến đề tài

1.4.1 Nghiên cứu trên thế giới

1.4.1.1 So sánh LHK (trong đó có điề u tr ị b ắ c c ầ u) và điề u tr ị c ơ bả n

Năm 2015, nhiều nghiên cứu đã chỉ ra hiệu quả của liệu pháp LHK đối với bệnh nhân NMN do tắc động mạch lớn trong vòng 6 giờ, so với phương pháp điều trị cơ bản, đánh dấu sự khởi đầu của kỷ nguyên điều trị NMN thông qua can thiệp nội mạch.

Nghiên cứu MR CLEAN đã khảo sát 500 bệnh nhân trên 18 tuổi bị nhồi máu não trong vòng 6 giờ từ khi khởi phát, với bằng chứng tắc động mạch cảnh trong sọ, não giữa hoặc động mạch não trước Bệnh nhân được phân thành hai nhóm ngẫu nhiên: nhóm can thiệp với 233 bệnh nhân, trong đó 87,1% đã được điều trị TSH trước can thiệp, và nhóm chứng với 267 bệnh nhân chỉ được điều trị thông thường Tỉ lệ tái thông thành công đạt 58,7%, trong khi tỷ lệ bệnh nhân có kết quả mRS 0-2 ở nhóm can thiệp là 32,6%, cao hơn so với 19,1% ở nhóm chứng, với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (95% CI 5,9-21,2) và OR hiệu chỉnh là 2,16 (95% CI 1,39-3,38) Tuy nhiên, không có sự khác biệt có ý nghĩa giữa hai nhóm về tỷ lệ tử vong (21% so với 22%) và xuất huyết nội sọ có triệu chứng (7,7% so với 6,4%).

Nghiên cứu EXTEND-IA đã đánh giá hiệu quả của việc điều trị tắc động mạch lớn tuần hoàn trước ở 70 bệnh nhân bằng phương pháp TSH TM kết hợp với LHK bằng stent Solitaire FR Kết quả cho thấy 80% bệnh nhân được can thiệp nội mạch có kết quả tốt, với NIHSS giảm ≥8 điểm hoặc đạt 0-1 điểm vào ngày thứ 3, so với 37% ở nhóm điều trị TSH TM đơn thuần (p=0,002) Tỷ lệ hồi phục chức năng tốt (mRS 0-2) ở nhóm can thiệp đạt 71%, cao hơn so với 40% ở nhóm TSH TM đơn thuần (OR 1,8, 95% CI 1,1-2,8, p=0,01) Tỷ lệ xuất huyết não có triệu chứng ở cả hai nhóm đều là 1,9% (p=1,0), trong khi tỷ lệ tử vong sau 3 tháng ở nhóm can thiệp là 9%, thấp hơn so với 20% của nhóm TSH TM đơn thuần.

Nghiên cứu ESCAPE đã phân tích dữ liệu từ 316 bệnh nhân nhồi máu não do tắc động mạch lớn trong vòng 12 giờ và có tuần hoàn bàng hệ tốt Kết quả cho thấy nhóm can thiệp với 165 bệnh nhân, trong đó 72,7% được thực hiện thủ thuật TSH TM trước liệu pháp hồi sức, có tỷ lệ đạt kết quả tốt (mRS 0-2) lên tới 53%, cao hơn đáng kể so với 29% của nhóm điều trị cơ bản đơn thuần.

Tỉ lệ tái thông tốt (TICI 2b-3) trong nhóm can thiệp đạt 72,4%, cho thấy hiệu quả cao của phương pháp này Mặc dù tỉ lệ biến chứng xuất huyết não có triệu chứng giữa nhóm can thiệp và nhóm điều trị cơ bản không khác biệt đáng kể (3,6% so với 2,7%, p = 0,75), nhưng tỉ lệ tử vong ở nhóm can thiệp lại thấp hơn rõ rệt so với nhóm điều trị cơ bản, với 10% so với 19% (OR 0,5, 95%CI 0,3-0,8).

Nghiên cứu SWIFT PRIME đã tiến hành trên 196 bệnh nhân từ 18 đến 80 tuổi bị nhồi máu não cấp do tắc động mạch cảnh trong hoặc đoạn M1 động mạch não giữa tại các trung tâm ở Hoa Kỳ và châu Âu Bệnh nhân được chia thành hai nhóm, mỗi nhóm gồm 98 bệnh nhân Nhóm điều trị được áp dụng TSH TM trong vòng 4,5 giờ kể từ khi khởi phát, kết hợp với LHK trong vòng 6 giờ từ khi khởi phát, tất cả đều sử dụng stent Solitaire.

Nghiên cứu cho thấy bệnh nhân điều trị bằng TSH TM có tỷ lệ hồi phục tốt (mRS 0-2) cao hơn một cách có ý nghĩa thống kê.

TM kết hợp LHK cho thấy hiệu quả vượt trội so với nhóm điều trị TSH TM đơn thuần, với tỷ lệ thành công đạt 60% so với 35% (OR 1,7, 95%CI 1,23-2,33, p < 0,001) Nhóm can thiệp có tỷ lệ tái thông tốt lên tới 88%, trong khi tỷ lệ xuất huyết nội sọ có triệu chứng giữa hai nhóm can thiệp và TSH cần được xem xét.

Tỷ lệ tử vong sau 3 tháng giữa hai nhóm không có sự khác biệt đáng kể, với tỷ lệ lần lượt là 9% và 12% (OR 0,7, 95% CI 0,3-1,7), trong khi tỷ lệ TM đơn thuần là 0% và 3,1% (p = 0,12).

Nghiên cứu REVASCAT đã được thực hiện trên 206 bệnh nhân bị nhồi máu não cấp do tắc động mạch lớn trong vòng 8 giờ sau khi khởi phát, chia thành hai nhóm với 103 bệnh nhân mỗi nhóm Nhóm can thiệp được điều trị bằng stent Solitaire, trong đó 68% bệnh nhân đã trải qua thủ thuật lấy huyết khối trước khi can thiệp, trong khi nhóm chứng nhận điều trị cơ bản Kết quả cho thấy tỷ lệ tái thông tốt (TICI 2b-3) ở nhóm can thiệp đạt 66%, và tỷ lệ bệnh nhân hồi phục tốt ở nhóm can thiệp và nhóm điều trị cơ bản lần lượt là

43,7% và 28,2%, khác biệt có ý nghĩa thống kê (OR 1,6, 95%CI 1,1-2,3); tỉ lệ XHNS của hai nhóm đều là 1,9% và tỉ lệ tử vong tương ứng là 18% và 16%

1.4.1.2 So sánh điề u tr ị b ắ c c ầu và LHK đơn thuầ n

Nghiên cứu của Broeg-Morvay và cộng sự năm 2016 so sánh kết quả lâm sàng và hình ảnh học ở 156 bệnh nhân điều trị bằng phương pháp bắc cầu và 40 bệnh nhân đủ chỉ định TSH TM nhưng chỉ được điều trị bằng LHK đơn thuần Các đặc điểm ban đầu ở cả hai nhóm bệnh nhân tương tự nhau, và kết quả lâm sàng sau 3 tháng không có sự khác biệt giữa các nhóm.

Một nghiên cứu của Weber và CS năm 2017 đã so sánh tính an toàn và hiệu quả giữa bệnh nhân điều trị bằng liệu pháp huyết khối (LHK) đơn thuần và bệnh nhân điều trị bằng phương pháp bắc cầu Nghiên cứu bao gồm 250 bệnh nhân, trong đó có 105 bệnh nhân được điều trị bằng phương pháp bắc cầu và 145 bệnh nhân được điều trị bằng LHK đơn thuần Đáng chú ý, trong số bệnh nhân được điều trị bằng LHK trực tiếp, có 48% (70/145) đủ điều kiện để sử dụng tPA.

Kết quả nghiên cứu cho thấy không có sự khác biệt đáng kể giữa hai nhóm điều trị TM và LHK đơn thuần, với tỷ lệ tái thông tốt (TICI 2b-3) lần lượt là 73,8% và 73,1% (p = 0,95) Tương tự, tỷ lệ biến chứng và kết quả hồi phục tốt (mRS 0-2) cũng không khác biệt rõ rệt, với 35,2% so với 40% (p = 0,44) Điều trị bắc cầu và LHK đơn tuần cho thấy tỷ lệ tái thông tốt tương tự (73,8% so với 74,3%), trong khi tỷ lệ xuất huyết não có triệu chứng không có sự khác biệt đáng kể.

Tỷ lệ sống sót ở nhóm bệnh nhân (BN) được LHK là 5,9% so với 2,9%, trong khi tỷ lệ tử vong là 26,7% so với 25,7% TSH TM trước đó không phải là yếu tố tiên lượng độc lập cho kết quả điều trị tốt ở những bệnh nhân này.

Nghiên cứu của Maier và cộng sự công bố năm 2017 đã khảo sát 109 bệnh nhân nhồi máu não (NMN) do tắc động mạch lớn, trong đó 81 bệnh nhân (74%) được điều trị bằng phương pháp bắc cầu và 28 bệnh nhân (26%) được điều trị bằng liệu pháp hồi phục đơn thuần Kết quả cho thấy nhóm điều trị bắc cầu có xu hướng đạt tái thông tốt hơn so với nhóm điều trị đơn thuần (69 so với 15, p = 0,099), đồng thời mức độ cải thiện điểm NIHSS trung bình cũng cao hơn (8 điểm so với 2 điểm, p = 0,001).

0-2 khi ra viện cao hơn (34 so với 5, p = 0,024) và số BN có mRS 0-2 sau 90 ngày có xu hướng cao hơn (35 so với 6, p = 0,061)

Nghiên cứu của Tajima và CS báo cáo năm 2019 với 100 BN, trong đó

Các vấn đề tồn tại cần giải quyết trong luận án

Theo các nghiên cứu quốc tế và nghiên cứu trong nước về điều trị bắc cầu và LHK được trình bày ở trên có thể thấy rằng:

Nghiên cứu so sánh liệu pháp LHK với điều trị bắc cầu hoặc điều trị cơ bản đã chỉ ra rằng LHK mang lại lợi ích đáng kể cho bệnh nhân NMN cấp do tắc mạch lớn tuần hoàn trước.

Các nghiên cứu toàn cầu so sánh giữa điều trị bắc cầu và LHK đơn thuần ở bệnh nhân NMN do tắc động mạch lớn cho thấy kết quả trái chiều Mặc dù không có sự khác biệt rõ ràng về các tiêu chí điều trị, một số nghiên cứu chỉ ra rằng điều trị bắc cầu có tỷ lệ XHNS triệu chứng và tử vong cao hơn Ngược lại, các nghiên cứu gần đây cho thấy tỷ lệ tử vong ở nhóm bắc cầu thấp hơn và tỷ lệ hồi phục tốt hơn so với nhóm LHK đơn thuần.

Bảng 1.4 Một số nghiên cứu so sánh điều trị bắc cầu và LHK đơn thuần với các tiêu chí kết quả quan trọng

Tiêu chí Nghiên c ứ u Tái thông t ố t H ồ i ph ụ c t ố t sau 3 tháng

XHNS có tri ệ u ch ứ ng T ử vong Broeg-Morvay (2016)

MR CLEAN-NO IV (2021) Điề u tr ị b ắ c c ầ u t ốt hơn Không khác bi ệ t LHK đơn thuầ n t ốt hơn

Nghiên cứu toàn cầu về liều TSH trong điều trị cho thấy không có sự khác biệt rõ rệt giữa các liều TSH, hoặc nhóm liều chuẩn có kết quả tốt hơn Tuy nhiên, các nghiên cứu này gặp nhiều hạn chế như cỡ mẫu nhỏ và sự đa dạng trong loại thuốc TSH được sử dụng.

Nghiên cứu trong nước đã chỉ ra hiệu quả của liệu pháp LHK, tuy nhiên, vẫn còn thiếu nhiều nghiên cứu chuyên sâu về điều trị bắc cầu Hiện tại, hầu hết các nghiên cứu chỉ sử dụng liều thấp và chưa có nghiên cứu nào thử nghiệm với nhiều liều khác nhau.

Trong bối cảnh điều trị bắc cầu đối với nhồi máu não cấp do tắc mạch lớn, TSH TM đóng vai trò quan trọng nhưng chưa được phân tích sâu về các yếu tố ảnh hưởng tới kết quả điều trị Do đó, các vấn đề tồn tại cần được giải quyết trong luận án này.

V ấn đề th ứ nh ấ t: Đặc điể m lâm sàng, c ậ n lâm sàng ở BN NMN c ấp đượ c điề u tr ị b ắ c c ầ u v ớ i các li ề u tPA khác nhau khi TSH TM t rướ c khi LHK?

Hiện tại, nghiên cứu trong nước về điều trị NMN cấp bằng phương pháp bắc cầu còn hạn chế, đặc biệt là việc sử dụng các tiểu tPA khác nhau khi TSH TM Bài viết này sẽ trình bày một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở bệnh nhân NMN cấp do tắc động mạch lớn tuần hoàn trước được điều trị bằng phương pháp bắc cầu.

BN được TSH TM liều chuẩn và liều thấp

V ấn đề th ứ hai: K ế t qu ả điề u tr ị ra sao và nh ữ ng y ế u t ố nào ảnh hưở ng t ớ i k ế t qu ả điề u tr ị ở nh ữ ng BN NMN c ấ p đượ c áp d ụng phương pháp bắ c c ầ u?

Theo khuyến cáo của Hội Tim mạch và Hội Đột quỵ Hoa Kỳ, liều tPA tiêu chuẩn cho TSH TM là 0,9 mg/kg Ngoài ra, liều thấp hơn 0,6 mg/kg cũng được nghiên cứu và so sánh với liều chuẩn ở những bệnh nhân chỉ được điều trị bằng TSH.

Nghiên cứu ENCHANTED cho thấy rằng liều tPA thấp không đáp ứng tiêu chuẩn không kém hơn về tỷ lệ tử vong và tàn tật sau 90 ngày, nhưng có tỷ lệ xuất huyết não (XHNS) có triệu chứng thấp hơn đáng kể so với liều chuẩn Các liều trung gian của tPA, dao động từ 0,6-0,9 mg/kg, cho thấy rằng liều 0,7-0,8 mg/kg có thể mang lại tỷ lệ hồi phục chức năng thần kinh tốt hơn Mặc dù mức độ hồi phục sớm không khác nhau giữa các liều tPA, nhưng liều tPA cao hơn lại làm tăng tỷ lệ XHNS Đối với các trường hợp nhồi máu não cấp do tắc mạch lớn, có chỉ định cho liệu pháp tĩnh mạch.

Nghiên cứu này đánh giá kết quả điều trị của TM với chỉ định LHK và điều trị bắc cầu, giả thuyết rằng LHK có thể khắc phục nhược điểm về hiệu quả điều trị của liều thấp, đồng thời tận dụng ưu điểm của liều thấp với tỷ lệ XHNS có triệu chứng thấp hơn rõ rệt so với liều chuẩn.

Nghiên cứu này sẽ phân tích các yếu tố lâm sàng và cận lâm sàng có ảnh hưởng đến kết quả điều trị, đặc biệt trong bối cảnh bệnh nhân nhồi máu não cấp được điều trị bằng liệu pháp hạ huyết áp cơ học Hiện tại, còn thiếu nhiều nghiên cứu về các yếu tố tiên lượng kết quả điều trị ở nhóm bệnh nhân này, đặc biệt là phương pháp bắc cầu.

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨ U

Đối tượ ng nghiên c ứ u

BN NMN cấp tính xảy ra do tắc nghẽn các động mạch lớn trong tuần hoàn não trước, đáp ứng đầy đủ các tiêu chí lựa chọn và không vi phạm bất kỳ tiêu chí loại trừ nào.

Gồm 79 BN được điều trị nội trú tại Bệnh viện Nhân Dân 115 tại Thành phố Hồ Chí Minh và Bệnh viện Hữu nghị Đa khoa Nghệ An tại tỉnh Nghệ An từ tháng 6/2016 đến tháng 11/2019

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

- Điểm mRS trước khi đột quỵ ≤ 1

- Các triệu chứng lâm sàng phù hợp với bệnh cảnh NMN cấp tính và được chẩn đoán NMN cấp tính trước khi TSH TM và LHK

- Được TSH TM bằng Alteplase liều chuẩn hoặc liều thấp và LHK bằng stent Solitaire

Thời gian bắt đầu TSH TM không được vượt quá 270 phút, trong khi thời điểm bắt đầu LHK (chọc động mạch đùi) cần diễn ra trong vòng 360 phút kể từ khi khởi phát đột quỵ hoặc từ lần cuối người bệnh còn bình thường.

- NIHSS ≥ 6 và < 30 khi vào viện

Bằng chứng tắc mạch máu lớn trong tuần hoàn trước, bao gồm động mạch cảnh trong và động mạch não giữa (các đoạn M1, M2), được xác định qua các phương pháp hình ảnh như CLVT mạch máu, CHT mạch máu và DSA Tình trạng này có thể được tiếp cận và can thiệp qua phương pháp nội mạch.

- ASPECTS ≥ 6 đánh giá trên CLVT hoặc CHT (xung DWI) khi vào viện

- NMN gây ra bởi các nguyên nhân gây tắc mạch như do khí, cục tắc ngoài hệ tuần hoàn, do chèn ép

- Có kèm theo tắc cấp tính mạch máu lớn tuần hoàn sau

- Có các chống chỉ định tuyệt đối của TSH đường TM và LHK

- Được dùng thuốc kháng kết tập tiểu cầu/chống đông trong vòng 24 giờđầu

- Nghi ngờ phình tách động mạch chủ

Bệnh lý kèm theo hoặc tiền sử bệnh lý trước đó, đặc biệt liên quan đến hệ thần kinh trung ương và ngoại vi, có thể ảnh hưởng đáng kể đến việc đánh giá chức năng và kết quả khám Điều này cũng tác động đến khả năng sống sót và theo dõi sức khỏe trong tương lai.

- Không liên lạc được sau 90 ngày để đánh giá kết quả cuối cùng theo mRS.

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng không đối chứng

2.2.2 Cỡ mẫu và chọn mẫu

Trong nghiên cứu, tiêu chí chính để đánh giá là kết quả hồi phục theo thang điểm mRS sau 3 tháng, được phân loại thành hai nhóm: tốt (mRS 0-2) và xấu (mRS 3-6) Để xác định cỡ mẫu tối thiểu, công thức tính được áp dụng.

▪ 𝑁: là cỡ mẫu của nghiên cứu

▪ 𝛼: sai sót loại I, là mức ý nghĩa thống kê y học, ở đây lấy giá trị 𝛼 0,05, có giá trịđộ tin cậy tương ứng là 𝑍 1− 𝛼

▪ 𝛽: sai sót loại II, lấy giá trị𝛽 = 0,8, do đó giá trị lực mẫu là 1 − 𝛽 = 0,2, tương ứng với 𝑍 1−𝛽 = 0,842

▪ 𝑝: tỉ lệ BN có kết cục tốt sau điều trị (mRS 0-2) sau 90 ngày của nhóm

BN được điều trị bắc cầu với liều TSH TM chuẩn từ một nghiên cứu tham chiếu, sử dụng giá trị tỉ lệ trong nghiên cứu EXTEND.

▪ 𝛿 0 : mức lệch chuẩn chấp nhận về mặt lâm sàng, lấy giá trị𝛿 0 = 0,25 Thay các giá trị trên vào công thức tính được số BN tối thiểu là 𝑁 = 52

Số BN nghiên cứu lấy được thực tế là 79 BN

2.2.3 Các biến số nghiên cứu và tiêu chí đánh giá

− Tuổi: biến định lượng, đơn vị là năm tuổi

2.2.3.2 Các y ế u t ố nguy cơ độ t qu ỵ và ti ề n s ử b ệ nh

− Tăng huyết áp: có hoặc không, có tăng huyết áp nếu:

▪ Tiền sử tăng huyết áp được chẩn đoán từ trước đột quỵ

Tăng huyết áp mới phát hiện trong thời gian nằm viện cần được theo dõi cẩn thận Theo Hướng dẫn Chẩn đoán và Điều trị Tăng huyết áp của Bộ Y tế năm 2010, nên đo lại huyết áp sau 1 ngày nhập viện nếu có nghi ngờ về tình trạng tăng huyết áp do phản ứng.

− Rối loạn lipid máu: có hoặc không, có rối loạn lipid máu nếu:

▪ Tiền sử rối loạn chuyển hóa lipid máu chẩn đoán từtrước đột quỵ

Rối loạn lipid máu thường được phát hiện trong quá trình nằm viện, với các tiêu chí xét nghiệm máu theo NCEP ATP III (2001) Cụ thể, tình trạng này được xác định khi có ít nhất một trong các kết quả sau: Cholesterol toàn phần ≥ 5,2 mmol/L; LDL-C ≥ 2,58 mmol/L; HDL-C < 1,03 mmol/L; hoặc Triglyceride ≥ 1,7 mmol/L.

Đái tháo đường có thể được xác định qua tiền sử bệnh nhân, nếu đã được chẩn đoán trước đột quỵ hoặc mới phát hiện khi nhập viện Theo Hướng dẫn Chẩn đoán và Điều trị Đái tháo đường type 2 của Bộ Y tế năm 2017, việc nhận diện và quản lý bệnh là rất quan trọng.

Hút thuốc lá được xác định là có khi một người hút ít nhất một gói trong một năm hoặc đã hút bất kỳ điếu thuốc nào trong tháng gần nhất trước khi nhập viện.

Rung nhĩ có thể xảy ra nếu bệnh nhân có tiền sử rung nhĩ đã được chẩn đoán trước đó hoặc nếu rung nhĩ được phát hiện lần đầu khi bệnh nhân đang nằm viện qua kết quả điện tim đồ.

Bệnh lý van tim có thể liên quan đến đột quỵ và được xác định khi có tiền sử chẩn đoán trước đó hoặc qua siêu âm Doppler tim phát hiện các vấn đề như hẹp van hai lá, suy tim hoặc van tim cơ học.

− Tiền sựđột quỵnão/cơn thiếu máu cục bộ thoáng qua: có hoặc không

Việc sử dụng thuốc chống đông hoặc kháng kết tập tiểu cầu trong vòng 7 ngày trước khi xảy ra đột quỵ là một yếu tố quan trọng cần lưu ý Nếu bệnh nhân đã dùng thuốc này gần đây, điều này có thể ảnh hưởng đến tình trạng sức khỏe và quy trình điều trị sau đột quỵ.

− Thuốc chống đông/kháng kết tập tiểu cầu dùng gần đây: tên các loại thuốc chống đông/kháng kết tập tiểu cầu gần đây

− Triệu chứng khởi phát lúc đột quỵ: triệu chứng khởi phát đột quỵ ghi nhận từ BN, người chứng kiến, bệnh án và giấy chuyển tuyến (nếu có)

− Các dấu hiệu sinh tồn khi vào viện:

▪ Mạch: được ghi nhận sớm nhất khi vào viện, biến định lượng, đơn vị là lần/phút

▪ Huyết áp: được ghi nhận sớm nhất khi vào viện, gồm giá trị huyết áp tâm thu và huyết áp tâm trương, biến định lượng, đơn vị là mmHg

▪ Thân nhiệt: được ghi nhận sớm nhất khi vào viện, biến định lượng, đơn vị là ºC

▪ Điểm hôn mê Glasgow: biến định lượng (xem Phụ lục) đánh giá tri giác của BN, được ghi nhận sớm nhất khi vào viện

NIHSS là một biến định lượng quan trọng để đánh giá mức độ nặng của đột quỵ khi bệnh nhân vào viện Giá trị NIHSS được ghi nhận sớm nhất hoặc cao nhất trước khi can thiệp Theo Muchada và CS, NIHSS được phân loại thành các mức độ: nhẹ (NIHSS ≤ 8), trung bình (NIHSS 9-15) và nặng (NIHSS ≥ 16).

2.2.3.4 Các bi ế n v ề k ế t qu ả xét nghi ệ m máu

− Sốlượng hồng cầu (RBC) khi vào viện: biến định lượng, đơn vị là T/L

− Huyết sắc tố (hemoglobin) khi vào viện: biến định lượng, đơn vị là g/L

− Sốlượng tiểu cầu (PLT) khi vào viện: biến định lượng, đơn vị là G/L

− INR khi vào viện: biến định lượng, ngưỡng bình thường trên lấy giá trị 1,1[100], được chia thành 2 nhóm INR ≤ 1,1 và INR > 1,1

− Fibrinogen: biến định lượng, đơn vị là g/L

− Glucose máu khi vào viện: biến định lượng, đơn vị là mmol/L Chuyển thành biến nhị phân: Glucose > 10 mmol/L và Glucose ≤ 10 mmol/L, với giá trị

10 mmol/L là ngưỡng trên của khuyến cáo mục tiêu trong giai đoạn cấp của NMN[28]

− Các xét nghiệm lipid máu: Cholesterol toàn phần, LDL-C, HDL-C và Triglyceride, biến định lượng, đơn vị là mmol/L

− Creatinin mỏu vào viện: biến định lượng, đơn vị là àmol/L

− Điện giải đồ máu (Natri, Kali, Clo): các biến định lượng, đơn vị mmol/L, tính kết quả sớm nhất

2.2.3.5 Các bi ế n v ề đặc điể m hình ả nh h ọ c

Khi vào viện, cần chú ý đến các yếu tố như biến định lượng và đánh giá qua chụp cắt lớp vi tính không cản quang hoặc chụp cộng hưởng từ khu vực đầu (DWI trên CHT) Nếu thực hiện cả hai loại hình chụp, ưu tiên nên được dành cho việc đánh giá trên CHT.

Vị trí tắc mạch có thể được phân loại thành nhiều nhóm, bao gồm tắc động mạch cảnh trong đơn thuần, tắc động mạch cảnh trong và động mạch não giữa (có tandem), cũng như tắc động mạch cảnh trong và động mạch não giữa (không tandem) Ngoài ra, còn có tắc đoạn M1 và M2 của động mạch não giữa đơn thuần Nếu xảy ra tắc đồng thời cả đoạn M1 và M2, sẽ được xếp vào nhóm tắc đoạn M1 của động mạch não giữa đơn thuần Tình trạng có tandem xảy ra khi có tắc hoặc hẹp ở động mạch lớn nội sọ.

> 70% đầu gần của động mạch cảnh trong đoạn ngoài sọ cùng bên[101]

− Bên tắc mạch: bên phải hoặc bên trái

− Hẹp động mạch nội sọ cùng bên tổn thương: có hoặc không

Tuần hoàn bàng hệ được đánh giá dựa trên thang điểm từ 0 đến 5, trong đó điểm 0-3 chỉ ra tuần hoàn bàng hệ kém, trong khi điểm 4-5 cho thấy tuần hoàn bàng hệ tốt Bảng 2.1 cung cấp thông tin chi tiết về đánh giá này trên CLVT mạch máu nhiều thì.

Bảng 2.1 trình bày tuần hoàn bàng hệ đánh giá trên CLVT mạch máu nhiều thì, cho thấy đặc điểm vùng não thiếu máu cục bộ ở bán cầu đại não Khi so sánh với bán cầu đại não bình thường, có sự khác biệt rõ rệt về triệu chứng.

Không có hiện tượng chậm đổ đầy mạch máu, và sự ngấm thuốc cản quang vào vùng thiếu máu cục bộ thường diễn ra ngay lập tức hoặc có thể tăng hơn mức bình thường.

KẾ T QU Ả NGHIÊN C Ứ U

M ộ t s ố đặc điể m lâm sàng và c ậ n lâm sàng

3.1.1 Đặc điểm tuổi và giới tính

Biểu đồ 3.1 Phân bố tuổi của các bệnh nhân nghiên cứu

Nhận xét: − Tuổi trung bình là 57,9 ± 13,3 tuổi, nhỏ tuổi nhất là 27 tuổi và lớn tuổi nhất là 87 tuổi Độ tuổi hay gặp nhất là 40-59 tuổi với tỉ lệ 46,8%

Biểu đồ 3.2 Phân bố tỉ lệ nam nữ

Nhận xét: − Trong 79 BN nghiên cứu có 45 BN nam chiếm 57%, 34 BN nữ chiếm 43%, tỉ số nam:nữ là 1,3:1

Tuổi trung bình: 57,9 Độ lệch chuẩn: 13,3

3.1.2 Đặc điểm yếu tốnguy cơ và tiền sử

Biểu đồ 3.3 Một số yếu tốnguy cơ, tiền sử bệnh liên quan

Nhận xét: − Rối loạn lipid máu, tăng huyết áp và rung nhĩ hay gặp nhất với tỉ lệ lần lượt là 79,7%, 63,3% và 43%

Biểu đồ 3.4 Tiền sử dùng thuốc chống đông/kháng tiểu cầu trước đột quỵ

Theo thống kê, 16,5% bệnh nhân sử dụng thuốc kháng kết tập tiểu cầu hoặc thuốc chống đông trước đột quỵ, bao gồm aspirin, clopidogrel và thuốc kháng vitamin K Cụ thể, tỷ lệ bệnh nhân dùng aspirin và clopidogrel đều chiếm 15,4%, với mỗi loại có 2 trường hợp Trong khi đó, 69,2% bệnh nhân, tương đương 9 trường hợp, đã sử dụng thuốc kháng vitamin K.

3.1.3 Triệu chứng khi khởi phát và vào viện

Biểu đồ 3.5 Các triệu chứng khởi phát và vào viện

Nhận xét: − Triệu chứng liệt nửa người là hay gặp nhất cả khi khởi phát

(96,2%) và khi vào viện (100%) Tiếp theo là rối loạn ngôn ngữ và liệt dây VII (cùng 98,7%), rối loạn cảm giác (64,6%) và quay mắt quay đầu (34,2%) khi vào viện

Các triệu chứng không đặc hiệu như buồn nôn, chóng mặt, đau đầu, co giật và ngất thường có tỉ lệ xuất hiện dưới 20% hoặc không được ghi nhận, ngay cả khi bệnh nhân khởi phát triệu chứng và vào viện.

3.1.4 Đặc điểm dấu hiệu sinh tồn khi vào viện

Bảng 3.1 Dấu hiệu sinh tồn khi vào viện

Thông số Nhỏ nhất Lớn nhất Trung vị 𝑋̅ ± SD

Huy ế t áp tâm thu (mmHg) 90 180 130 131 ± 19,8

Huy ết áp tâm trương (mmHg) 50 110 80 77,7 ± 11

Méo miệng/liệt dây VII

Quay mắt quay đầu Đau đầu

Triệu chứng khởi phátTriệu chứng vào viện

− Glasgow trung bình khi vào viện là 13,8, giá trị thấp nhất là 8

Trung bình huyết áp tâm thu và tâm trương của bệnh nhân khi nhập viện là 131/77,7 mmHg, với một số trường hợp huyết áp cao lên tới 180 mmHg Mạch và thân nhiệt của bệnh nhân không cho thấy nhiều bất thường.

3.1.5 NIHSS khi vào viện và các đặc điểm về thời gian

Bảng 3.2 NIHSS khi vào viện và phân loại

Giá trị Thông số Nhỏ nhất Lớn nhất Trung vị 𝑋̅ ± SD

Phân loại Số BN Tỉ lệ %

Nhận xét: − NIHSS vào viện có trung vị là 13 và trung bình là 13,5 Tỉ lệ cao nhất là NIHSS 9-15 với 41,8%

Biểu đồ 3.6 Các khoảng thời gian diễn biến và điều trị

Kh ở i phát Vào vi ệ n TSH TM B ắt đầ u LHK K ế t thúc LHK

Giá tr ị : [105;360]; Trung v ị : 240; Trung bình: 247

Giá tr ị : [125;440]; Trung v ị : 310; Trung bình: 310 Đơn vị : phút

Các khoảng thời gian đều đáp ứng tiêu chuẩn về chỉ định TSH TM và LHK, với một số trường hợp nhập viện sớm chỉ sau 3 phút khởi phát do gần bệnh viện và chuẩn bị khám định kỳ Tuy nhiên, thời gian từ TSH TM đến LHK vẫn còn dài, với giá trị trung bình/trung vị là 87/85.

Biểu đồ 3.7 Phân loại khoảng thời gian TSH TM-bắt đầu LHK theo năm nghiên cứu

Nhận xét: − Có 14/79 BN (17,7%) bắt đầu LHK trong vòng < 60 phút kể từ khi bắt đầu TSH TM và tỉ lệ tăng dần theo từng năm.

Bảng 3.3 Ảnh hưởng của năm nghiên cứu đối với khảnăng khoảng thời gian TSH TM-bắt đầu LHK > 60 phút

Hồi quy logistic nhị phân Biến độc lập OR 95% CI p* Đơn biến Năm** 0,433 0,215-0,873 0,019

*Binary Logistic Regression, **m ỗi 01 năm tăng thêm

Khoảng thời gian TSH TM-bắt đầu LHK trên 60 phút có sự thay đổi rõ rệt theo từng năm Cụ thể, sau mỗi năm, xác suất thời gian này vượt quá 60 phút giảm đi 0,433 lần (p = 0,019).

3.1.6 Đặc điểm xét nghiệm máu

Bảng 3.4 Một số thành phần công thức máu và đông máu khi vào viện

Thông số Số BN Nhỏ nhất Lớn nhất 𝑋̅ ± SD

INR 79 0,89 1,37 1,06 ± 0,11 aPTT (giây) 79 18,8 64,5 29,2 ± 6,1 aPTT ratio 78 0,7 2,39 0,98 ± 0,23

Phần lớn kết quả xét nghiệm máu nằm trong ngưỡng sinh lý, chỉ có một số ít trường hợp bất thường như thiếu máu nặng với Hemoglobin 48 g/L, giảm tiểu cầu ở mức 109 G/L, và INR cao nhất là 1,37 Tuy nhiên, những kết quả này không vi phạm các chống chỉ định tuyệt đối của TSH TM.

Bảng 3.5 Liên quan giữa dùng kháng vitamin K và kết quả INR

Số BN Tỉ lệ % Số BN Tỉ lệ %

Nhận xét: − Việc dùng kháng vitamin K làm tăng tỉ lệ INR có kết quả cao hơn bình thường có ý nghĩa thống kê

Bảng 3.6 Một số thành phần sinh hóa máu khi vào viện

Thông số Số BN Nhỏ nhất Lớn nhất 𝑋̅ ± SD

Glucose > 10 mmol/L Số BN Tỉ lệ

Nhận xét: − Glucose máu vào viện có giá trị trung bình là 8,25 mmol/L, giá trị lớn nhất là 29,64 mmol/L nhưng chỉ có 13,9% có kết quả >

Các xét nghiệm lipid máu cho thấy nhiều bệnh nhân bị rối loạn lipid máu, với cholesterol cao nhất đạt 7,82 mmol/L và LDL-C là 5,31 mmol/L Ngoài ra, có một số bất thường khác như suy thận, hạ Natri máu và hạ Kali máu, nhưng các chỉ số trung bình vẫn nằm trong ngưỡng sinh lý.

3.1.7 Đặc điểm hình ảnh học

Bảng 3.7 ASPECTS khi vào viện và phân loại

Giá trị Thông số Nhỏ nhất Lớn nhất Trung vị 𝑋̅ ± SD

Phân loại Giá trị Tỉ lệ %

− ASPECTS khi vào viện phần lớn là cao, thể hiện qua trung vị và trung bình của ASPECTS lần lượt là 9 và 8,75 và gần 2/3 các BN có ASPECTS 9-10

Biểu đồ 3.8 Vị trí tắc mạch

Trong nghiên cứu, 73,4% trường hợp tắc động mạch não giữa đơn thuần được ghi nhận, bao gồm 63,3% tắc đoạn M1 và 10,1% tắc đoạn M2 Ngoài ra, có 6,3% trường hợp tắc động mạch cảnh trong và một số ít trường hợp tắc đồng thời động mạch cảnh trong với động mạch não giữa.

Biểu đồ 3.9 Các đặc điểm tổn thương mạch

Nhận xét: − Đa số BN bị tắc bên phải (62%) và chỉ có 21,5% có hẹp động mạch nội sọ cùng bên tổn thương.

Tỷ lệ mắc bệnh động mạch cảnh trong đơn thuần là 10,1% Động mạch cảnh trong và não giữa (tandem) có sự kết hợp giữa hai loại động mạch, trong khi động mạch cảnh trong và não giữa (không tandem) lại không có sự kết hợp này Động mạch não giữa đơn thuần được chia thành hai đoạn M1 và M2, mỗi đoạn có đặc điểm riêng biệt.

Hẹp động mạch nội sọ bên tổn thương

Bảng 3.8 Tuần hoàn bàng hệ và phân loại

Số BN Tỉ lệ % Chung (%) Phân loại Điểm đánh giá

Trong một nghiên cứu, có 49 bệnh nhân được đánh giá về tình trạng tuần hoàn bàng hệ Kết quả cho thấy 28,6% bệnh nhân có tuần hoàn bàng hệ tốt với điểm số từ 4 đến 5, trong khi 71,4% còn lại có tuần hoàn bàng hệ kém với điểm số từ 0 đến 3.

Bảng 3.9 Liên quan giữa tuần hoàn bàng hệ và ASPECTS

Số BN Tỉ lệ % Số BN Tỉ lệ % p*

Các bệnh nhân có tuần hoàn bàng hệ tốt có tỷ lệ ASPECTS 9-10 cao hơn so với những người có tuần hoàn bàng hệ kém, với tỷ lệ lần lượt là 92,9% và 57,1% Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p = 0,019.

3.1.8 Đặc điểm điện tim và siêu âm Doppler

Biểu đồ 3.10 Điện tim có rung nhĩ và bệnh lý rung nhĩ

Nhận xét: − Khi làm điện tim trong quá trình nằm viện thì 32/79 BN

(40,5%) phát hiện rung nhĩ, trong khí có 2 trường hợp (2,5%) có tiền sửrung nhĩ được chẩn đoán từtrước nhưng không phát hiện rung nhĩ.

Bảng 3.10 Đặc điểm siêu âm Doppler tim và động mạch cảnh Đặc điểm

Siêu âm Tổn thương Số BN Tỉ lệ %

Doppler độ ng m ạ ch c ả nh

Nhận xét: − Bất thường hay gặp nhất trên siêu âm tim là hẹp van hai lá

(19,7%); suy tim và van tim cơ học đều có tỉ lệ < 10%

Gần 64,7% bệnh nhân được siêu âm động mạch cảnh cho thấy có vữa xơ hoặc dày thành mà chưa tắc hẹp đáng kể Tỷ lệ tắc hoàn toàn và hẹp từ 70-99% rất thấp, chỉ đạt 2,9% và 1,5% tương ứng.

Chưa phát hiện hay chẩn đoán rung nhĩ

Bị rung nhĩ và điện tim không có rung nhĩ

Bị rung nhĩ và điện tim có rung nhĩ

Biểu đồ 3.11 Các đặc điểm rung nhĩ và bệnh lý van tim liên quan

Nhận xét: − Ở các BN có rung nhĩ, có tới 44,1% là không do bệnh lý van tim, còn lại 41,2% có hẹp van hai lá và 5,9% có van tim cơ học

− Có 88,9% các trường hợp bệnh lý van tim phát hiện rung nhĩ.

K ế t qu ả điề u tr ị và m ộ t s ố y ế u t ố ảnh hưở ng

3.2.1 Đặc điểm điều trị tái thông mạch máu

Bảng 3.11 Đặc điểm điều trị khi TSH TM và LHK

TSH đườ ng TM Liều chuẩn 39 49,4

Nong độ ng m ạ ch b ằ ng bóng

Nhận xét: − Tỉ lệ liều chuẩn và liều thấp khi TSH TM khá tương đồng nhau

− Hơn 1/3 (34,2%) các BN được LHK chỉ 1 lần duy nhất

− Có 17,7% các BN được nong động mạch bằng bóng

Các trường hợp rung nhĩ

Không có bệnh lý van tim

Các trường hợp bệnh lý van tim

Chưa phát hiện hay chẩn đoán rung nhĩ

3.2.2 Kết quả tái thông mạch và thay đổi của NIHSS

Bảng 3.12 Kết quả tái thông mạch theo thang điểm TICI

Tái thông mạch Số BN Tỉ lệ % Chung (%)

Nhận xét: − Tỉ lệ tái thông hoàn toàn (TICI 3) là 55,7%

− Kết quả tái thông tốt (TICI 2b-3) chiếm tỉ lệ 96,2%

Bảng 3.13 Thay đổi NIHSS sau 24 giờ

Giá trị Vào viện Sau 24 giờ p*

Giá trị Đặc điểm Số BN Tỉ lệ %

Nhận xét: − NIHSS sau 24 giờ thấp hơn hẳn so với NIHSS vào viện (7,46 so với 13,5), giảm có ý nghĩa thống kê khi so sánh trước sau với p < 0,001

− Gần 4/5 các BN có NIHSS giảm ≥ 4, 38% các BN có NIHSS giảm ≥ 8, chỉ5 BN (6,3%) có NIHSS tăng ≥ 4 sau 24 giờ

3.2.3 Biến chứng và diễn biến trong quá trình nằm viện

Biểu đồ 3.12 Biến chứng XHNS và phân loại

Nhận xét: − Có 34,2% BN bị XHNS nói chung, hay gặp nhất là PH 1 với tỉ lệ 12,7%, có 5/79 BN (6,3%) bị XHNS có triệu chứng

Bảng 3.14 Các biến chứng khác liên quan đến TSH TM và LHK

Máu tụ vùng chọc động mạch đùi 1 1,3

Tổng số BN có biến chứng 4 5,1

Nhận xét: − Tổng cộng có 4/79 (5,1%) các BN có biến chứng liên quan đến điều trị bắc cầu

HI 1 HI 2 PH 1 PH 2 Xuất huyết dưới nhện

XHNS có triệu chứng XHNS không triệu chứng

Bảng 3.15 Các biến chứng, diễn biến khác trong quá trình nằm viện

NMN tái phát/tiến triển 3 3,8

Viêm phổi 8 10,1 Đặt nội khí quản/mở khí quản 4 5,1

Diễn biến bệnh lý mạch vành 3 3,8

Tổng số BN có biến chứng 16 20,3

Trong quá trình nằm viện, 20,3% bệnh nhân (16/79) gặp phải các biến chứng hoặc diễn biến khác, trong đó viêm phổi là phổ biến nhất với tỷ lệ 10,1% Mỗi bệnh nhân có thể trải qua một hoặc nhiều biến chứng cùng lúc.

3.2.4 Kết quả lâm sàng sau 3 tháng

Biểu đồ 3.13 Kết quả hồi phục lâm sàng sau 3 tháng theo mRS

Nhận xét: − Sau 3 tháng tổng cộng có 77,2% BN hồi phục tốt (mRS 0-2) và 8 BN (10,1%) tử vong, tương ứng với mRS 6

Biểu đồ 3.14 Tỉ lệtái thông vô nghĩa

Tái thông tốt, phục hồi tốt Tái thông tốt, phục hồi kém

− Trong 76 BN tái thông tốt (TICI 2b-3) có 15 trường hợp có kết quả phục hồi kém (mRS 3-6) tương ứng với tỉ lệ 19,7%

3.2.5 Các yếu tốảnh hưởng tới kết quả mRS sau 3 tháng

Bảng 3.16 Đặc điểm lâm sàng của kết quả mRS sau 3 tháng

Kết quả phục hồi Đặc điểm mRS 0-2

NIHSS vào viện Trung bình 12,3 17,4 < 0,001*

Khoảng thời gian Khởi phát-

Quay mắt quay đầu n (tỉ lệ %)

*Independent-Samples T Test, † Independent-Samples Median Test, ‡ χ 2 Test

Nhóm mRS 0-2 có điểm Glasgow khi nhập viện cao hơn và NIHSS khi nhập viện cùng 24 giờ sau đó thấp hơn so với nhóm mRS 3-6, với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) Tỉ lệ bệnh nhân có hiện tượng quay mắt, quay đầu khi nhập viện cũng thấp hơn ở nhóm mRS 0-2 Các yếu tố này sẽ được đưa vào phân tích hồi quy logistic trong phần tiếp theo.

Bảng 3.17 Đặc điểm cận lâm sàng của kết quả mRS sau 3 tháng

Hẹp động mạch nội sọ n (tỉ lệ %)

Vị trí tắc mạch n (tỉ lệ %) Động mạch cảnh trong đơn thuần 3 (4,9) 2 (11,1)

0,373 ♦ Động mạch cảnh trong và động mạch não giữa

11 (18) 5 (27,8) Động mạch não giữa đơn thuần 47 (77) 11 (61,1)

*Independent-Samples T Test, † Independent-Samples Median Test, ‡ χ 2 Test,

⸸ Fisher’s Exact Test , ♦ Phi and Cramer’s V

Khi so sánh hai nhóm hồi phục mRS 0-2 và mRS 3-6, không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về số lượng hồng cầu, số lượng tiểu cầu, glucose máu, phân loại INR, phân loại ASPECTS, hẹp động mạch nội sọ và vị trí tắc mạch.

3.2.5.3 Đặc điểm điề u tr ị và bi ế n ch ứ ng

Bảng 3.18 Đặc điểm điều trị, biến chứng của kết quả mRS sau 3 tháng

TSH đường TM n (tỉ lệ %)

Số lần LHK n (tỉ lệ %)

Nong động mạch bằng bóng / n (tỉ lệ %)

Không triệu chứng hoặc không XHNS 61 (100) 13 (72,2)

Có các biến chứng khác khi nằm viện / n (tỉ lệ %)

Nhóm mRS 0-2 cho thấy tỷ lệ tái thông tốt (TICI 2b-3) và tái thông hoàn toàn (TICI 3) cao hơn so với nhóm mRS 3-6 Đồng thời, tỷ lệ xuất huyết não nói chung, xuất huyết não có triệu chứng và các biến chứng khác trong quá trình điều trị tại bệnh viện ở nhóm mRS 0-2 cũng thấp hơn, với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê Các yếu tố này sẽ được đưa vào phân tích hồi quy logistic, ngoại trừ yếu tố TICI 2b-3/0-2a và xuất huyết não có triệu chứng do có một giá trị quan sát bằng 0.

3.2.5.4 Các y ế u t ố tiên lượ ng k ế t qu ả mRS trong phân tích đa biế n

Bảng 3.19 Mối liên quan giữa các yếu tốảnh hưởng và kết quả mRS sau

Hồi quy logistic nhị phân Biến độc lập OR 95% CI p* Đơn biến

Glasgow vào viện** 0,498 0,337-0,738 0,001 NIHSS vào viện** 1,236 1,090-1,400 0,001 NIHSS 24 giờ** 1,532 1,246-1,883 < 0,001 Quay mắt quay đầu 4,420 1,462-13,359 0,008

Có các biến chứng khác khi nằm viện 3,677 1,127-11,998 0,031 Đa biến

Glasgow vào viện** 0,365 0,067-1,997 0,245 NIHSS vào viện** 0,599 0,297-1,209 0,152

Có các biến chứng khác khi nằm viện 0,383 0,004-39,131 0,684

*Binary Logistic Regression, **m ỗi 01 điểm tăng thêm

Trong phân tích hồi quy logistic nhị phân đơn biến, các yếu tố được xem xét có ảnh hưởng có ý nghĩa thống kê đến kết quả hồi phục sau 3 tháng, với hai trạng thái hồi phục là tốt (mRS 0-2) và xấu (mRS 3-6).

− Khi phân tích đa biến với tất cả các yếu tố này thì chỉ có NIHSS

24 giờ có giá trịtiên lượng độc lập đối với kết quả hồi phục sau

3.2.6 Các yếu tốảnh hưởng tới kết cục sống-tử vong sau 3 tháng

Bảng 3.20 Đặc điểm lâm sàng của kết cục sống-tử vong sau 3 tháng

NIHSS vào viện Trung bình 12,9 18,5 0,003*

Khoảng thời gian Khởi phát-

Quay mắt quay đầu n (tỉ lệ %)

*Independent-Samples T Test, † Independent-Samples Median Test, ⸸ Fisher’s Exact Test

Nhóm sống có điểm Glasgow vào viện cao hơn, tỉ lệ rung nhĩ thấp hơn, và NIHSS vào viện cũng như NIHSS 24 giờ đều thấp hơn so với nhóm tử vong, với các giá trị p đều < 0,05, cho thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê Các yếu tố này sẽ được đưa vào phân tích hồi quy logistic trong phần tiếp theo.

Bảng 3.21 Đặc điểm cận lâm sàng của kết cục sống-tử vong sau 3 tháng

Kết cục Đặc điểm Sống

Hẹp động mạch nội sọ n (tỉ lệ %)

Vị trí tắc mạch n (tỉ lệ %) Động mạch cảnh trong đơn thuần 4 (5,6) 1 (12,5)

0,285 ♦ Động mạch cảnh trong và động mạch não giữa 13 (18,3) 3 (37,5) Động mạch não giữa đơn thuần 54 (76,1) 4 (50)

*Independent-Samples T Test, † Independent-Samples Median Test,

⸸ Fisher’s Exact Test , ♦ Phi and Cramer’s V

Khi so sánh giữa nhóm sống và nhóm tử vong, tỉ lệ INR > 1,1 ở nhóm sống thấp hơn một cách có ý nghĩa thống kê, điều này sẽ được đưa vào phân tích hồi quy logistic trong phần tiếp theo.

− Sự khác biệt của các yếu tố còn lại giữa nhóm sống và nhóm tử vong không có ý nghĩa thống kê

3.2.6.3 Đặc điểm điề u tr ị và bi ế n ch ứ ng

Bảng 3.22 Đặc điểm điều trị, biến chứng của kết cục sống-tử vong sau 3 tháng

Kết quả phục hồi Đặc điểm

TSH đường TM n (tỉ lệ %)

Số lần LHK n (tỉ lệ %)

Nong động mạch bằng bóng / n (tỉ lệ %)

Không triệu chứng hoặc không XHNS 70 (98,6) 4 (50)

Có các biến chứng khác khi nằm viện / n (tỉ lệ %)

Nhóm sống có tỉ lệ TSH TM liều chuẩn, tỉ lệ XHNS có triệu chứng và tỉ lệ biến chứng khác khi nằm viện đều thấp hơn đáng kể so với nhóm tử vong Các yếu tố này sẽ được phân tích trong hồi quy logistic ở phần tiếp theo.

3.2.6.4 Các y ế u t ố tiên lượ ng k ế t c ụ c s ố ng-t ử vong trong phân tích đa biế n

Bảng 3.23 Mối liên quan giữa các yếu tốảnh hưởng và kết cục sống-tử vong sau 3 tháng

NIHSS 24 giờ** 1,311 1,140-1,508 < 0,001 Rung nhĩ 11,407 1,330-97,87 0,026 INR > 1,1 4,907 1,065-22,617 0,041

NIHSS 24 giờ** 1,445 0,836-2,496 0,187 Rung nhĩ 18,253 0,286-1164,6 0,171 INR > 1,1 14,301 0,131-1563,9 0,267

Kết quả phân tích đơn biến cho thấy các yếu tố như Glasgow vào viện, NIHSS vào viện, NIHSS 24 giờ, có rung nhĩ, INR > 1,1 và XHNS có triệu chứng đều có ý nghĩa thống kê Tuy nhiên, khi đưa vào phân tích đa biến, không có yếu tố nào được xác định là có giá trị tiên lượng độc lập cho kết cục sống-tử vong.

Bảng 3.24 Liên quan giữa một số yếu tốảnh hưởng tới kết cục sống-tử vong sau 3 tháng Đặc điểm INR

XHNS có triệu chứng n (tỉ lệ %)

Số BN Tỉ lệ % Số BN Tỉ lệ % p

Nhận xét: − Tỉ lệ dùng liều chuẩn khi TSH đường TM cao hơn ở nhóm INR

> 1 so với nhóm INR ≤ 1 (82,6% so với 35,7%) có ý nghĩa thống kê với p < 0,001, OR 8,550, 95%CI 2,553-28,639

− Khác biệt về tỉ lệ XHNS có triệu chứng giữa nhóm INR > 1 và nhóm INR ≤ 1 không có ý nghĩa thống kê

− Tỉ lệ XHNS có triệu chứng cao hơn ở nhóm TSH TM liều chuẩn so với nhóm TSH TM liều thấp (12,8% so với 0%) có ý nghĩa thống kê với p = 0,026

3.2.7 Các yếu tốảnh hưởng tới kết quảtái thông vô nghĩa

Bảng 3.25 Mối liên quan giữa các yếu tốảnh hưởng và kết quả tái thông vô nghĩa

Các yếu tố có ảnh hưởng thống kê đến kết quả tái thông bao gồm Glasgow vào viện, NIHSS vào viện, NIHSS 24 giờ, sự hiện diện của rung nhĩ, xuất huyết não, và các biến chứng khác trong thời gian nằm viện Các biến chứng này được trình bày chi tiết trong Bảng 3.15.

− Khi phân tích đa biến với tất cả các yếu tố này thì chỉ có NIHSS

24 giờ có giá trịtiên lượng độc lập đối với kết quả tái thông vô nghĩa.

BÀN LUẬN

Một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng

4.1.1 Đặc điểm tuổi và giới tính

Trong nghiên cứu của chúng tôi, tuổi trung bình của bệnh nhân là 57,9 ± 13,3 tuổi, tương đồng hoặc thấp hơn một cách không đáng kể so với các nghiên cứu trong nước như của Vũ Đăng Lưu (56,6 tuổi), Vũ Anh Nhị (61,5 tuổi), Đào Việt Phương (61,9 tuổi) và Nguyễn Văn Tuyến (62,7 tuổi) Tuy nhiên, tuổi trung bình này thấp hơn so với nhiều nghiên cứu quốc tế, chẳng hạn như nhóm bắc cầu trong nghiên cứu SWIFT PRIME (65,0 tuổi), EXTEND-IA (68,6 tuổi), MR CLEAN (65,8 tuổi), REVASCAT (65,7 tuổi) và ESCAPE (71 tuổi).

Tuổi trung bình trong nghiên cứu này và các nghiên cứu trong nước có xu hướng thấp hơn so với các nghiên cứu quốc tế, điều này có thể chỉ ra rằng tuổi khởi phát đột quỵ ở Việt Nam đang trẻ hóa Sự khác biệt này cũng có thể do các nghiên cứu quốc tế chủ yếu được thực hiện ở các nước phát triển với dân số già và tuổi thọ trung bình cao hơn Tuổi trung bình thấp hơn có thể ảnh hưởng đến kết quả điều trị, vì tuổi cao thường đi kèm với nhiều bệnh lý khác nhau, lên tới 89% ở những bệnh nhân ≥ 65 tuổi bị đột quỵ lần đầu, dẫn đến tăng nguy cơ tái nhập viện, hồi phục kém và tử vong.

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi, thể hiện ở Biểu đồ 3.2, cho thấy nam giới chiếm 57% các trường hợp, với tỉ số nam:nữ là 1,3:1 Tỉ lệ này tương đương với 57,7% trong nghiên cứu của Uchida và CS về sự khác biệt giới tính trong xử trí và kết quả điều trị NMN cấp do tắc động mạch lớn Kết quả cũng tương tự như tỉ lệ 55% trong nghiên cứu SWIFT PRIME và 57,9% trong nghiên cứu MR CLEAN, nhưng thấp hơn so với 69,4% của Vũ Anh Nhị, 62,8% của Nguyễn Văn Tuyến và 63% của Đào Việt Phương Ngược lại, tỉ lệ này cao hơn so với 48,3% của Vũ Đăng Lưu, 49% trong nghiên cứu EXTEND-IA và 47,9% trong nghiên cứu ESCAPE.

Sự khác biệt về tỷ lệ giới tính và phân bố nhóm tuổi giữa hai giới trong nghiên cứu có thể được giải thích bởi thói quen sinh hoạt, trong đó nam giới có xu hướng hút thuốc và uống rượu/bia nhiều hơn và sớm hơn nữ giới Điều này dẫn đến việc nam giới mắc các bệnh lý như tăng huyết áp, rối loạn lipid máu và xơ vữa mạch máu nhiều hơn.

4.1.2 Đặc điểm yếu tốnguy cơ và tiền sử

Biểu đồ 3.3 cho thấy các yếu tố nguy cơ của đột quỵ trong nghiên cứu của chúng tôi, trong đó tăng huyết áp chiếm 63,3% ở nhóm chung, tương đương với các nghiên cứu trước đó như Vũ Đăng Lưu (62,1%), REVASCAT (60,2%), và ESCAPE (63,6%) Mặc dù tỉ lệ này thấp hơn so với Vũ Anh Nhị (72,2%) và SWIFT PRIME (67%), nhưng cao hơn so với Nguyễn Văn Tuyến (40,7%) Tăng huyết áp gây tổn thương thành động mạch, tạo điều kiện cho sự hình thành mảng xơ vữa, dẫn đến giảm hoặc ngăn dòng chảy máu, ảnh hưởng đến cả động mạch lớn và mạch máu nhỏ ở não.

Rối loạn lipid máu chiếm tỉ lệ rất cao trong nghiên cứu này với tỉ lệ

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tỷ lệ rối loạn lipid máu đạt 79,7%, tương tự với 84% trong nghiên cứu của Trần Nguyên Hồng và CS, nhưng cao hơn đáng kể so với 44,4% của Vũ Anh Nhị và 17,5% của Võ Văn Tân Sự khác biệt này một phần do chúng tôi xác định rối loạn lipid máu khi có bất thường ở cả 4 chỉ số lipid theo tiêu chuẩn NCEP ATP III.

Nghiên cứu năm 2001 mở rộng hơn so với các nghiên cứu trước đó, bao gồm cả những trường hợp rối loạn lipid máu có tiền sử điều trị nhưng kết quả xét nghiệm vẫn bình thường Rối loạn lipid máu làm tăng nguy cơ xơ vữa mạch máu, góp phần gây tắc hẹp động mạch lớn và liên quan chặt chẽ đến đột quỵ Khi rối loạn lipid máu kết hợp với tăng huyết áp, tác động tổng hợp của hai yếu tố này đối với nhồi máu não (NMN) cao hơn tổng tác động riêng lẻ của từng yếu tố Do đó, cần chú trọng đến việc tầm soát và điều trị rối loạn lipid máu trong thực tế lâm sàng.

Tỉ lệ rung nhĩ trong nghiên cứu đạt 43%, tương đương với 44,8% của Vũ Đăng Lưu và 40,7% theo Nguyễn Văn Tuyến, cao hơn so với các nghiên cứu SWIFT PRIME (39%), ESCAPE (37%), và các nhóm can thiệp của REVASCAT và EXTEND-IA (34%) Tỉ lệ rung nhĩ này cao hơn 27,9% của Đào Việt Phương, chủ yếu do đối tượng nghiên cứu là bệnh nhân NMN cấp do tắc động mạch lớn, có nguy cơ thuyên tắc huyết khối từ tim Ngoài ra, 22,8% bệnh nhân có bệnh lý van tim liên quan đến đột quỵ, như hẹp van hai lá và van tim cơ học, cho thấy mối liên hệ chặt chẽ với rung nhĩ.

Hút thuốc lá chiếm tỉ lệ 40,5%, tương đồng với kết quả 43% thuộc nhóm can thiệp của nghiên cứu SWIFT PRIME[73], cao hơn so với 30,6% của Vũ

Theo nghiên cứu EXTEND-IA, Anh Nhị cho thấy 34% và Võ Văn Tân ghi nhận 22,5% bệnh nhân có nguy cơ đột quỵ Nghiên cứu của Pan và cộng sự chỉ ra rằng nguy cơ đột quỵ tăng thêm 12% khi hút thêm 5 điếu thuốc mỗi ngày Đặc biệt, tỷ lệ đái tháo đường trong nhóm bệnh nhân nghiên cứu đạt 12,7%, cao hơn so với các nghiên cứu trước đây.

Tỷ lệ đái tháo đường trong các nghiên cứu tại Việt Nam thấp hơn so với các nghiên cứu quốc tế, với 6,7% của Vũ Anh Nhị và 6% của nhóm can thiệp trong nghiên cứu EXTEND-IA, so với 14,6% và 12% của MR CLEAN và SWIFT PRIME, trong khi nhóm can thiệp trong nghiên cứu ESCAPE ghi nhận tỷ lệ 20% và Võ Văn Tân đạt 21,4% trong nghiên cứu REVASCAT Sự chênh lệch này có thể liên quan đến khả năng tầm soát của hệ thống y tế và ý thức chăm sóc sức khỏe của người dân.

Tiền sử đột quỵ não và cơn thiếu máu cục bộ thoáng qua xuất hiện trong 12,7% các trường hợp, tương đương với 12,4% ở nhóm can thiệp trong nghiên cứu MR CLEAN và 11,7% trong nghiên cứu REVASCAT Các yếu tố nguy cơ khác như bệnh mạch vành và còn lỗ bầu dục có tỉ lệ thấp hơn, lần lượt là 5,1% và 1,3%.

Biểu đồ 3.4 cho thấy 16,5% bệnh nhân trong nghiên cứu sử dụng thuốc chống đông/kháng kết tập tiểu cầu trước đột quỵ, với 69,2% trong số đó sử dụng kháng vitamin K, trong khi tỷ lệ sử dụng aspirin hoặc clopidogrel là 15,4% Tỷ lệ rung nhĩ trong nghiên cứu đạt 43%, dẫn đến một số bệnh nhân đã được chẩn đoán rung nhĩ hoặc có van tim cơ học trước đột quỵ, từ đó làm tăng tỷ lệ sử dụng kháng vitamin K Tương tự, việc sử dụng aspirin và clopidogrel cũng có thể do một số bệnh nhân có tiền sử đột quỵ não hoặc bệnh mạch vành.

4.1.3 Triệu chứng khi khởi phát và vào viện

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi, được thể hiện qua Biểu đồ 3.5, cho thấy triệu chứng khởi phát phổ biến nhất là liệt nửa người với tỷ lệ 96,2%, tương tự như kết quả 98,1% trong nghiên cứu của Nguyễn Văn Phương[13] Do bệnh nhân bị tắc động mạch lớn, các triệu chứng khởi phát có thể rất đa dạng do diện tích thiếu máu thường rộng Phần lớn các triệu chứng khởi phát được ghi nhận bởi người chứng kiến.

Bài viết này nhấn mạnh những dấu hiệu dễ nhận biết của một cơn đột quỵ, bao gồm liệt nửa người, rối loạn ngôn ngữ, méo miệng và co giật hoặc ngất xỉu Những triệu chứng này thường gây ấn tượng mạnh mẽ với người chứng kiến và cần được nhận diện kịp thời để can thiệp y tế hiệu quả.

Các triệu chứng lâm sàng khi vào viện cho thấy sự gia tăng rõ rệt so với giai đoạn khởi phát, với tỉ lệ liệt nửa người đạt 100%, rối loạn ngôn ngữ 98,7% và liệt dây VII 98,7% như thể hiện trong Biểu đồ 3.5 Tỉ lệ liệt nửa người trong nghiên cứu của chúng tôi tương đồng với 97,1% của Nguyễn Văn Phương và 96,5% của Nguyễn Quang Ân Ngoài ra, tỉ lệ quay mắt quay đầu ở bệnh nhân đạt 34,2%, cao hơn so với 22,3% của Nguyễn Văn Phương và 9,6% theo nghiên cứu trước đó.

K ế t qu ả điề u tr ị và m ộ t s ố y ế u t ố ảnh hưở ng

4.2.1 Đặc điểm điều trị tái thông mạch máu

Bảng 3.11 trình bày các đặc điểm về điều trị tái thông mạch trong nghiên cứu của chúng tôi, cho thấy tỷ lệ TSH TM sử dụng liều chuẩn đạt 49,4%, trong khi 50,6% còn lại sử dụng liều thấp Điều này khác biệt với các nghiên cứu khác, như nghiên cứu của Đào Việt Phương với 100% liều thấp và nhóm điều trị bắc cầu trong nghiên cứu SKIP cũng sử dụng 100% liều thấp, hay nhóm điều trị bắc cầu trong nghiên cứu EXTEND-IA với 100% liều chuẩn Sự khác biệt này xuất phát từ tiêu chuẩn chọn bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi, không giới hạn việc sử dụng liều chuẩn hay liều thấp khi TSH TM.

Theo Bảng 3.11, hơn 1/3 (34,3%) bệnh nhân đã trải qua liệu pháp LHK một lần, tương tự như nghiên cứu của Kaesmacher và cộng sự với tỷ lệ 29,4% Những bệnh nhân được điều trị bằng phương pháp bắc cầu thường chỉ cần ít lần LHK để đạt kết quả tái thông tốt Phân tích tổng hợp của Mistry và cộng sự cho thấy phương pháp điều trị bắc cầu có tỷ lệ bệnh nhân cần ≤ 2 lần LHK để đạt kết quả tái thông tốt cao hơn so với phương pháp LHK đơn thuần.

Trong nghiên cứu của chúng tôi, phương pháp điều trị bổ sung khi thực hiện LHK là nong động mạch bằng bóng, với tỷ lệ 17,7% (14 bệnh nhân), bao gồm 2,5% nong động mạch ngoài sọ và 15,2% nong động mạch trong sọ Hẹp động mạch nội sọ là một thách thức trong can thiệp, khiến cho phương pháp LHK (bao gồm stentriever và ống hút) thường kém hiệu quả hơn đối với các trường hợp tắc động mạch lớn liên quan đến hẹp động mạch nội sọ Do đó, các biện pháp cứu nguy như nong bóng tạo hình mạch máu và đặt stent động mạch nội sọ là những lựa chọn khả thi với kết quả tích cực và an toàn Trong nghiên cứu này, chỉ có nong bóng tạo hình mạch máu được thực hiện, không có trường hợp nào đặt stent động mạch nội sọ.

4.2.2 Kết quả tái thông mạch và thay đổi của NIHSS

Bảng 3.12 trình bày kết quả tái thông mạch máu sau LHK của các bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi Trong đó, có một trường hợp không tái thông (TICI 0) chiếm 1,3%, hai trường hợp đạt TICI 2a (2,5%) Đáng chú ý, 55,7% bệnh nhân được tái thông hoàn toàn với TICI 3, trong khi tỉ lệ tái thông TICI 2b đạt 40,5% Tổng hợp lại, tỉ lệ tái thông tốt (TICI 2b-3) lên tới 96,2%.

Bảng 4.1 Dụng cụ LHK và tỉ lệ tái thông tốt của một số nghiên cứu có điều trị bắc cầu

Nghiên c ứ u/tác gi ả T ỉ l ệ TSH TM D ụ ng c ụ Tái thông t ố t

Nhóm bắc cầu 100% Ố ng hút huy ế t kh ố i,

Nhóm b ắ c c ầ u 100% Ống hút huyết khối, các d ụ ng c ụ d ạ ng stent 72,8%

Nhóm can thiệp 72,7% Solitaire, các d ụ ng c ụ dạng stent khác 72,4%

Solitaire, Trevo, Revive, Aperio, ống hút huyết khối 84,5%

Nhóm bắc cầu 100% Ống hút huyết khối, các dụng cụ dạng stent 87,2%

Bảng 4.1 cho thấy tỉ lệ tái thông trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn so với các nghiên cứu khác Điều này có thể nhờ vào các biện pháp điều trị hỗ trợ, đặc biệt là nong bóng tạo hình mạch máu Trong nghiên cứu, 14 bệnh nhân được thực hiện nong bóng, trong đó chỉ 2 trường hợp có tổn thương tandem 12 trường hợp còn lại gặp hẹp động mạch nội sọ do LHK không thành công và đã chuyển sang phương pháp nong động mạch bằng bóng, tất cả đều có kết quả tái thông tốt Nếu không thực hiện nong bóng cho 12 trường hợp này, tỉ lệ tái thông của chúng tôi sẽ chỉ còn 81%, giảm hơn 15% so với thực tế.

Cũng theo B ả ng 4.1 thì các nghiên cứu sử dụng các dụng cụ thế hệ thứ

Nghiên cứu cho thấy tỷ lệ tái thông mạch trong điều trị bắc cầu cao hơn khi có kết quả tái thông của LHK từ 2 trở lên Phân tích tổng hợp của Mistry và các cộng sự khẳng định rằng phương pháp điều trị bắc cầu kết hợp TSH TM với LHK mang lại tỷ lệ tái thông tốt hơn so với phương pháp LHK đơn thuần.

Kết quả nghiên cứu về thay đổi của NIHSS cho thấy trung bình NIHSS sau 24 giờ của nhóm chung là 7,46, giảm 6,03 điểm so với khi nhập viện (p < 0,001), phản ánh hiệu quả rõ rệt của việc tái thông mạch Trong 24 giờ đầu sau đột quỵ, chức năng thần kinh được phục hồi nhanh chóng ở các vùng não được tưới máu tốt, trong khi các vùng đã tổn thương không hồi phục chỉ có sự cải thiện chậm và ít Trung vị NIHSS sau 24 giờ là 5 điểm, cho thấy mức độ đột quỵ nhẹ.

B ả ng 3.13 cũng cho thấy tỉ lệ các BN có NIHSS giảm ≥ 4 điểm và giảm

Trong nghiên cứu của chúng tôi, chỉ có 5 bệnh nhân (BN) có chỉ số NIHSS tăng ≥ 4 điểm, tương đương 6,3%, với tỷ lệ giảm NIHSS ≥ 8 điểm lần lượt là 79,7% và 38% Sự không thống nhất về tỷ lệ giảm NIHSS có thể được giải thích bởi vì chỉ số NIHSS ban đầu của BN khi nhập viện không quá cao, dẫn đến khả năng giảm NIHSS hạn chế hơn khi so với những BN có chỉ số NIHSS cao hơn.

4.2.3 Biến chứng và diễn biến trong quá trình nằm viện

4.2.3.1 Bi ế n ch ứ ng xu ấ t huy ế t n ộ i s ọ

Biểu đồ 3.12 cho thấy tỷ lệ xuất huyết não (XHNS) nói chung trong nghiên cứu của chúng tôi đạt 34,2%, trong đó xuất huyết não phổ biến nhất là loại PH 1 với tỷ lệ 12,7%, tiếp theo là PH 2 với 6,3%, và loại xuất huyết dưới nhện có tỷ lệ thấp nhất là 3,8% (Hình 4.2) Khi phân loại theo triệu chứng, chỉ có 5/79 trường hợp (6,3%) là xuất huyết não có triệu chứng, trong khi 27,8% bệnh nhân bị xuất huyết não không triệu chứng.

Bệnh nhân Nguyễn Thị P., mã BN 16652457, nhập viện ngày 11/06/2016 với chẩn đoán xuất huyết dưới nhện và đã thực hiện phẫu thuật bán cầu não phải Bệnh nhân Phạm Thị L., mã BN 19687891, nhập viện ngày 24/08/2019 cũng với tình trạng xuất huyết dưới nhện và đã được phẫu thuật bán cầu não phải.

Tỉ lệ XHNS trong nghiên cứu của chúng tôi đạt 34,2%, cao hơn một chút so với 29,1% trong nghiên cứu của Đào Việt Phương Tất cả bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi đều được điều trị bắc cầu và sử dụng tPA liều thấp khi TSH TM Khi xem xét các nhóm bệnh nhân sử dụng tPA TM liều thấp, kết quả cho thấy sự khác biệt đáng chú ý trong tỉ lệ xuất huyết não.

Theo nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ XHNS không triệu chứng là 25%, tương đương với 23,2% ở bệnh nhân sử dụng tPA TM liều thấp của Đào Việt Phương, nhưng thấp hơn đáng kể so với tỷ lệ 42,7% trong nghiên cứu SKIP.

TM liều chuẩn thì tỉ lệ XHNS không triệu chứng trong nghiên cứu của chúng tôi là 30,8%, cao hơn so kết quả 22% ở nghiên cứu của Maier và CS[77] và

25,7% của nghiên cứu DEVT[85], thấp hơn so với kết quả của nghiên cứu DIRECT-MT là 36,2%[81] theo kết quả được trình bày ở B ả ng 4.2

Bảng 4.2 So sánh tỉ lệ XHNS với một số nghiên cứu điều trị bắc cầu

Nghiên cứu/tác giả XHNS không triệu chứng

Nhóm chung 27,8% 6,3% tPA liều chuẩn 30,8% 12,8% tPA liều thấp 25% 0% tPA liều thấp Đào Việt Phương[94] 23,2% 5,8%

EXTEND-IA[54] Không công bố 0%

SWIFT PRIME[73] Không công bố 0%

Tỷ lệ xã hội không khỏe mạnh (XHNS) có triệu chứng trong nghiên cứu của chúng tôi đạt 6,3%, tương đương với 6,1% của nhóm bắc cầu trong nghiên cứu DIRECT-MT, 6,8% của nhóm bắc cầu trong nghiên cứu DEVT, và 5,8% theo nghiên cứu của Đào.

Tỉ lệ XHNS có triệu chứng trong nghiên cứu của chúng tôi là 11,1%, thấp hơn so với 11,6% của Nguyễn Văn Tuyến và 11,1% của Vũ Anh Nhị, nhưng cao hơn so với 3,7% và 2,9% của nhóm bắc cầu theo Maier và Tajima, cũng như 0% của nhóm can thiệp trong nghiên cứu EXTEND-IA và nhóm điều trị bắc cầu trong nghiên cứu SWIFT PRIME Nhìn chung, tỉ lệ này không khác biệt nhiều so với các nghiên cứu trong nước và quốc tế, với xu hướng thấp hơn được thể hiện trong Bảng 4.2.

Nghiên cứu ENCHANTED cho thấy rằng việc điều trị TSH TM với liều thấp có hiệu quả hơn, khi tỷ lệ xuất huyết não có triệu chứng ở nhóm tPA liều thấp thấp hơn một cách có ý nghĩa thống kê so với nhóm tPA liều chuẩn.

Tiêu đề	Nghiên Cứu Điều Trị Lấy Huyết Khối Cơ Học Bằng Solitaire Sau Dùng Tiêu Sợi Huyết Tĩnh Mạch Trên Bệnh Nhân Nhồi Máu Não Cấp
Tác giả	Nguyễn Thanh Long
Người hướng dẫn	PGS TS Dương Đình Chỉnh, TS Ngô Tiến Tuấn
Trường học	Viện Nghiên Cứu Khoa Học Y Dược Lâm Sàng
Chuyên ngành	Khoa Học Thần Kinh
Thể loại	luận án tiến sĩ
Năm xuất bản	2023
Thành phố	Hà Nội

Định dạng
Số trang	171
Dung lượng	2,18 MB