Luận án Tiến sĩ Nghiên cứu điều trị lấy huyết khối cơ học bằng solitaire sau dùng tiêu sợi huyết tĩnh mạch trên bệnh nhân nhồi máu não cấp

TỔ NG QUAN TÀI LI Ệ U

Gi ả i ph ẫu độ ng m ạ ch não

Hệ thống tuần hoàn trước và sau không được cấp máu trực tiếp mà kết nối với nhau thông qua đa giác Willis, tạo thành một mạng lưới tuần hoàn bàng hệ.

1.1.1 Hệ thống tuần hoàn trước Độ ng m ạ ch c ả nh trong: Xuất phát từ động mạch cảnh chung ở ngang mức đốt sống cổ 3-4, theo phân loại Bouthillier gồm 7 đoạn: C1: đoạn xoang cảnh và đoạn cổ lên, C2: đoạn đá, C3: đoạn lỗrách, C4: đoạn xoang hang, C5: đoạn mỏm yên, C6: đoạn mắt và C7: đoạn thông, sau đó tận cùng ở chỗ chia đôi thành cácđộng mạch não trước và não giữa Các nhánh bên quan trọng bao gồm động mạch thông sau và động mạch mạch mạch trước Độ ng m ạ ch não trướ c: Đoạn A1 đi từ động mạch cảnh trong vượt qua giao thoa thịgiác và ngay dưới chất thủng trước, tới chỗ nối với động mạch não trước bên đối diện bởi động mạch thông trước Đoạn A2 đi tới gối thể trai, chia ra các nhánh xa tới các vùng của thùy trán và thể trai Các nhánh xiên xuất phát từcác đoạn gần của động mạch não trước Độ ng m ạ ch não gi ữ a: Đoạn M1 từ chỗ chia đôi của động mạch cảnh trong đi ra ngoài tới thềm thùy đảo, tận cùng chia ra các nhánh bắt đầu đi lên trên, có các nhóm động mạch xiên xuất phát từđầu gần của đoạn M1 Các đoạn

Mạch máu M2 từ gối động mạch não giữa đi lên và ra sau, cung cấp từ 6-8 nhánh cho thùy đảo Các đoạn M3 nằm bên trong rãnh Sylvius và đi ra ngoài, trong khi các đoạn M4 bắt đầu từ rãnh Sylvius và đến các vùng vỏ não mà chúng cấp máu.

1.1.2 Hệ thống tuần hoàn sau Độ ng m ạ ch đố t s ố ng: Có 4 đoạn: V1 (ngoài xương); V2 (đoạn đi lên trên đầu): qua các lỗ mỏm ngang từđốt sống cổ C6 tới C2 vòng ra ngoài rồi kết thúc ởđốt C1, V3 (ngoài tủy sống): từđốt C1 tới lỗ vào màng cứng, V4 (trong màng cứng): đi qua lỗ chẩm rồi nhập với động mạch đốt sống đối diện thành động mạch thân nền Nhánh bên quan trọng là động mạch tiểu não sau dưới Độ ng m ạ ch thân n ề n: Đi lên trong bể trước cầu não từ rãnh hành cầu tới chỗ chia đôi ra 2 động mạch não sau ở bể gian cuống Có các nhánh xiên cạnh đường giữa cầu não cấp máu cho cầu não Các nhánh bên lớn là hai động mạch tiểu não trước dưới và hai động mạch tiểu não trên Độ ng m ạ ch não sau: Từ chỗ chia đôi của động mạch thân nền ở bể gian cuống, gồm 4 đoạn: P1: đoạn trước thông, tới chỗ nối của động mạch thông sau, P2: đoạn quanh cuống, P3: đoạn củ não sinh tưvà P4: đoạn cựa Các nhánh xiên đồi thị và thể gối đồi thịtương ứng xuất phát từcác đoạn P1 và P2

Hình 1.1 Giải phẫu hệ động mạch não

* Ngu ồ n: theo Uflacker A và Guimaraes M (2021)[9] Động mạch thông trước

Giao thoa thị giác là một quá trình quan trọng trong hệ thống thị giác, liên quan đến các động mạch như động mạch mạch mạc trước trái, động mạch thông sau trái, và động mạch thân nền Ngoài ra, động mạch tiểu não sau dưới trái cũng đóng vai trò quan trọng trong việc cung cấp máu cho não Động mạch cảnh trong trái và động mạch cảnh chung trái là những cấu trúc quan trọng trong hệ tuần hoàn não, cùng với động mạch dưới đòn trái Độ ng mạch não trước phải và động mạch não giữa phải cũng góp phần vào sự hoạt động của hệ thống thần kinh trung ương, đảm bảo chức năng thị giác và các hoạt động liên quan đến nhận thức.

Thùy thái dương phải Độ ng m ạ ch thông sau ph ả i Động mạch não sau phải Động mạch tiểu não trên phải

Các nhánh mạch cầu não bao gồm động mạch đốt sống phải, động mạch cảnh ngoài phải, động mạch cảnh chung phải và động mạch dưới đòn phải.

Thân động mạch cảnh tay đầu Độ ng m ạ ch ti ể u não trướ c dướ i trái Động mạch đốt sống phải

Tuần hoàn bàng hệ đảm bảo an toàn cho việc tưới máu não thông qua ba con đường khác nhau Nhờ vào các kết nối này, khi một động mạch não bị tắc nghẽn, các động mạch khác có khả năng cung cấp máu bổ sung.

Vòng tuần hoàn Willis là một cấu trúc quan trọng, kết nối các động mạch cảnh trong và hệ động mạch đốt sống với nhau, tạo thành một mạng lưới thông nối giữa tuần hoàn trước và sau của não Cấu trúc này bao gồm các động mạch cảnh trong, đoạn A1 của động mạch não trước, động mạch thông trước, hai động mạch thông sau, đoạn P1 của động mạch não sau, và đỉnh động mạch thân nền.

− Ở bề mặt của vỏ não (màng não mềm) giữa các động mạch tận thuộc hệ động mạch cảnh trong và hệ động mạch đốt sống – thân nền

− Giữa động mạch cảnh trong và động mạch cảnh ngoài thông qua động mạch võng mạc trung tâm, động mạch xương đá, động mạch xoang hang

Hình 1.2 Tuần hoàn bàng hệở não

Ngoài sợi, có nhiều đường nối từ các độ ng mạch khác nhau, bao gồm: (a) độ ng mạch mắt, (b) độ ng mạch hàm, (c) độ ng mạch màng não nối với độ ng mạch mắt, và (d) các đường nối từ độ ng mạch màng não Thêm vào đó, còn có các đường nối từ độ ng mạch chẩm qua (e) lỗ xương chũm và (f) lỗ xương đỉnh.

Trong hệ thống mạch máu não, có nhiều đường nối quan trọng giữa các động mạch Đầu tiên, các động mạch nối màng não mềm có mối liên hệ với động mạch não trước và động mạch não giữa Thứ hai, động mạch não sau cũng kết nối với động mạch não giữa Thứ ba, các động mạch não sau và động mạch tiểu não trên tạo thành những đường nối quan trọng Cuối cùng, các đường nối giữa các động mạch tiểu não và động mạch thông trước cũng đóng vai trò quan trọng trong việc cung cấp máu cho não.

* Ngu ồ n: theo Patel S.D và Liebeskind, D (2023)[10]

Nh ồ i máu não do t ắc độ ng m ạ ch l ớ n

1.2.1 Sinh lý bệnh nhồi máu não do tắc động mạch lớn

Tắc động mạch lớn có thể xảy ra qua bốn cơ chế chính: (1) tắc tại chỗ do xơ vữa của một động mạch trong sọ (thrombosis), và (2) tắc do huyết khối di chuyển từ mảng xơ vữa của động mạch ngoài sọ (atherosclerotic embolism).

(3) tắc do huyết khối do bệnh lý tim mạch như rung nhĩ (cardioembolic events) và (4) do các căn nguyên ẩn gây tắc động mạch lớn

Hình 1.3 Quá trình tiến triển theo thời gian của NMN

* Ngu ồ n: theo Gomez C.R và CS (2022)[12]

Sự tắc nghẽn cấp tính của động mạch gây giảm lưu lượng máu đến khu vực não tương ứng, trong khi hiện tượng bù đắp lưu lượng máu cho tình trạng này phụ thuộc vào tuần hoàn bàng hệ, vốn chịu ảnh hưởng bởi đặc điểm giải phẫu mạch máu và vị trí của chúng.

Lưu lượng dòng máu não

T ắ c độ ng m ạ ch não Th ờ i gian ti ế p di ễ n Nh ồ i máu nhu mô

• Giảm hoạt động bơm ion

• Tăng tốc độ phân tách Oxy

• Toan hóa môi trường tế bào

• Bắt đầu chết theo chương trình

• Phân tách Oxy tối đa

• Mất khả năng bơm ion

Hấp thu oxy phụ thuộc vào dòng chảy tắc nghẽn và huyết áp trong hệ thống Mỗi mức lưu lượng máu não có ngưỡng khác nhau, tương ứng với sự thay đổi chức năng của các tế bào thần kinh Khi lưu lượng máu giảm, tình trạng rối loạn và hậu quả sẽ trở nên nghiêm trọng hơn.

Nếu lưu lượng tưới máu được phục hồi kịp thời trước khi nhồi máu não (NMN) xảy ra, triệu chứng sẽ chỉ thoáng qua và được gọi là cơn thiếu máu não cục bộ thoáng qua Ngược lại, khu vực não gần mạch tắc sẽ chịu ảnh hưởng trực tiếp, dẫn đến tổn thương không thể phục hồi và chết tế bào do hoại tử Tuy nhiên, một số tế bào ở vùng xa vẫn nhận được một lượng nhỏ oxy và glucose thông qua tuần hoàn bàng hệ, và có khả năng phục hồi nếu dòng máu được tái lập kịp thời.

1.2.2 Một sốđặc điểm lâm sàng của nhồi máu não do tắc động mạch lớn

NMN do tắc động mạch lớn được xác định khi có tắc nghẽn ở các vị trí như động mạch cảnh trong, đoạn M1/M2 của động mạch não giữa, đoạn A1 của động mạch não trước, đoạn trong sọ của động mạch đốt sống, đoạn P1 của động mạch não sau và động mạch thân nền Triệu chứng thần kinh của NMN thường phản ánh theo phân bố cấp máu của động mạch bị tắc, bên cạnh các đặc điểm về dấu hiệu sinh tồn.

Bảng 1.1 Các triệu chứng lâm sàng thường gặp khi NMN do tắc động mạch lớn theo vị trí tắc

V ị trí t ắ c Tri ệ u ch ứng lâm sàng thườ ng g ặ p Động mạch cảnh trong/ Đoạn gần động mạch não gi ữ a

Tê liệt nửa người và mặt bên đối diện là triệu chứng phổ biến, cùng với bán manh đồng danh ở bên đối diện Bệnh nhân thường có biểu hiện quay mắt và quay đầu về cùng một bên Thất ngôn (bán cầu ưu thế) và lãng quên nửa người (bán cầu không ưu thế) cũng là những dấu hiệu quan trọng Các vấn đề liên quan đến động mạch đốt sống và động mạch thân nền có thể là nguyên nhân gây ra những triệu chứng này.

Tê hoặc liệt nửa người, chóng mặt, buồn nôn, rối loạn dáng đi và thăng bằng, cùng với giảm tri giác có thể là dấu hiệu của đột quỵ não Đặc biệt, triệu chứng này thường liên quan đến tổn thương ở vùng não sau, gây ảnh hưởng đến một nửa hoặc phần tư thị trường đối bên của hai mắt.

* Ngu ồ n: theo Rennert R.C và CS (2019)[11]

Các dấu hiệu sinh tồn quan trọng bao gồm mạch, huyết áp, tri giác và thân nhiệt Huyết áp là thông số then chốt, liên quan trực tiếp đến việc chỉ định và theo dõi bệnh nhân trong quá trình TSH TM và LHK Tri giác thường được đánh giá bằng thang điểm hôn mê Glasgow, tuy nhiên, điểm Glasgow không luôn đặc hiệu cho NMN.

Liệt nửa người là triệu chứng thần kinh phổ biến nhất, với tỉ lệ rất cao khi khởi phát và khi vào viện, đạt 98,1% và 97,1% trong nghiên cứu của Nguyễn Văn Phương trên 103 bệnh nhân nhồi máu não (NMN) do tắc mạch lớn tuần hoàn trước Nghiên cứu của Nguyễn Quang Ân và cộng sự cũng ghi nhận tỉ lệ liệt nửa người khi vào viện là 96,5% đối với NMN do tắc mạch lớn tuần hoàn trước hoặc sau Tỉ lệ này vẫn cao trong các nghiên cứu NMN tổng quát, với 91,9% trong nghiên cứu của Đỗ Văn Việt trên 946 bệnh nhân và 98% theo Nguyễn Thị Thu Huyền và Nguyễn Văn Chương.

Liệt nửa người thường đi kèm với rối loạn cảm giác nửa người, tuy nhiên, tình trạng này ít phổ biến hơn, chỉ xuất hiện ở 2,9% trường hợp khởi phát.

Nguyễn Văn Phương[13] nhưng khi vào viện có thể gặp tới 36% theo Nguyễn Thị Thu Huyền và Nguyễn Văn Chương[16]

Liệt dây VII cũng rất thường gặp khi vào viện với tỉ lệ 87,9-97%[13], [14],

Theo nghiên cứu của Nguyễn Văn Phương, tỉ lệ khởi phát triệu chứng có thể thấp hơn, chỉ đạt 25,2% Rối loạn ngôn ngữ là một triệu chứng phổ biến, với tỷ lệ biến thiên từ 54,8% đến 94,9% Triệu chứng quay mắt quay đầu không thường gặp khi bệnh nhân nhập viện, với tỷ lệ 9,6% theo Nguyễn Quang Ân và 22,3% theo Nguyễn Văn Phương Ngoài ra, các triệu chứng khác có thể bao gồm động kinh, cơn co giật, đau đầu, buồn nôn và chóng mặt.

Triệu chứng thần kinh được đánh giá qua thang điểm NIHSS của Viện y tế Quốc gia Hoa Kỳ, với giá trị từ 0-42, cho thấy mức độ nặng của đột quỵ; điểm NIHSS cao hơn tương ứng với tình trạng nặng hơn Việc phân biệt NMN cấp tính do tắc mạch lớn chỉ dựa vào lâm sàng gặp nhiều khó khăn do sự đa dạng trong đặc điểm tuần hoàn bàng hệ và triệu chứng thiếu máu não ở từng bệnh nhân Tắc động mạch lớn cấp tính có thể chỉ biểu hiện triệu chứng lâm sàng tối thiểu Vị trí và số lượng mạch tắc trong NMN cấp có ảnh hưởng lớn đến mức độ nặng và kết cục lâm sàng, với tắc các động mạch cảnh trong và thân nền thường dẫn đến NIHSS cao hơn và kết quả xấu hơn; ngoài ra, NIHSS trung bình cũng tăng tuyến tính theo số mạch bị tắc.

1.2.3 Một số yếu tốnguy cơ của nhồi máu não do tắc động mạch lớn

Tăng huyết áp là yếu tố nguy cơ phổ biến nhất ở bệnh nhân nhồi máu não (NMN), với tỷ lệ dao động từ 57,7% đến 72,93% Các yếu tố nguy cơ của NMN do tắc động mạch lớn tương tự như các nguyên nhân khác, bao gồm tuổi tác, giới tính, tiền sử gia đình bị đột quỵ, tăng huyết áp, suy tim, đái tháo đường, tăng lipid máu và hút thuốc lá Tuy nhiên, rung nhĩ có tỷ lệ cao hơn đáng kể ở bệnh nhân NMN do tắc động mạch lớn.

1.2.4 Đặc điểm cận lâm sàng nhồi máu não do tắc động mạch lớn

1.2.4.1 Hình ả nh h ọ c nh ồ i máu não

Hình ảnh não và mạch máu là rất quan trọng trong việc chẩn đoán đột quỵ cấp tính, giúp phân biệt giữa nhồi máu não và xuất huyết não, loại trừ các bệnh lý tương tự, đánh giá tình trạng động mạch lớn ở vùng cổ và trong sọ, cũng như xác định thể tích lõi nhồi máu và mô não có khả năng cứu sống Các công cụ chẩn đoán chính bao gồm CLVT không cản quang, CHT, CLVT mạch máu, CHT mạch máu, DSA và các kỹ thuật hình ảnh tưới máu, là cơ sở để quyết định điều trị tái tưới máu.

CLVT là phương pháp chẩn đoán hình ảnh hàng đầu nhờ vào những ưu điểm nổi bật như phổ biến, dễ tiếp cận, thời gian chụp nhanh và khả năng phát hiện bệnh lý xã hội nhanh chóng.

• Các dấu hiệu phát hiện sớm NMN

Điề u tr ị tái tướ i máu trong nh ồ i máu não c ấ p tính

Mục tiêu điều trị trong giai đoạn cấp tính là tái tưới máu để khôi phục lưu lượng máu đến các vùng não có khả năng phục hồi, nhằm tối ưu hóa cơ hội hồi phục cho bệnh nhân.

1.3.1 Tiêu sợi huyết tĩnh mạch

1.3.1.1 Tiêu chu ẩ n ch ỉ đị nh

Các thuốc TSH TM trong điều trị bao gồm các thế hệ khác nhau: thế hệ thứ nhất (streptokinase, urokinase), thế hệ thứ hai (alteplase, pro-urokinase), thế hệ thứ ba (reteplase, tenecteplase) và thế hệ thứ tư (desmoteplase) Hiện nay, chỉ có alteplase (tPA) được chấp thuận điều trị NMN cấp tính trong 3 giờ đầu (mức khuyến cáo I, bằng chứng A) và trong khoảng 3-4,5 giờ (mức khuyến cáo I, bằng chứng B-R) Nghiên cứu NINDS năm 1995 cho thấy tPA tiêm tĩnh mạch trong vòng 3 giờ có thể cải thiện chức năng thần kinh sau ba tháng ở bệnh nhân NMN cấp Tỷ lệ xuất huyết não (XHNS) ở nhóm dùng tPA là 6,4% so với 0,6%, nhưng tỷ lệ tử vong sau ba tháng và một năm không khác biệt giữa hai nhóm Cửa sổ điều trị TSH TM được mở rộng lên 4,5 giờ sau nghiên cứu ECASS III, cho thấy tỷ lệ đạt điểm mRS 0-1 ở nhóm điều trị tPA (52,4%) cao hơn nhóm giả dược (45,2%) với p = 0,04; tuy nhiên, tỷ lệ XHNS có triệu chứng cao hơn (2,4% so với 0,2%, p = 0,008) nhưng không có sự khác biệt có ý nghĩa về tỷ lệ tử vong.

Nghiên cứu phân tích tổng hợp từ 3 nghiên cứu EXTEND, ECASS4-

Nghiên cứu cho thấy việc sử dụng EXTEND và EPITH để chỉ định TSH TM trong khoảng thời gian cửa sổ trên 4,5 giờ có thể giúp phát hiện NMN trong khoảng 4,5-9 giờ sau khi khởi phát hoặc đột quỵ thức giấc Điều này dẫn đến sự bất tương xứng giữa lõi nhồi máu và tưới máu, được đánh giá thông qua CHT tưới máu và CLVT tưới máu, cho thấy tầm quan trọng của TSH trong chẩn đoán và điều trị kịp thời.

TM cho kết quả hồi phục tốt hơn so với giả dược sau ba tháng, với tỷ lệ hồi phục đạt 36% so với 29% (OR 1,86, 95%CI 1,15-2,99, p = 0,011) Mặc dù tỷ lệ tử vong không khác biệt, nhóm TSH TM ghi nhận tỷ lệ XHNS có triệu chứng cao hơn (5% so với < 1%, OR 9,7, 95%CI 1,23-76,55, p = 0,031) Tổ chức Đột quỵ châu Âu khuyến cáo sử dụng TSH TM cho NMN trong khoảng thời gian 4,5-9 giờ, với bằng chứng bất tương xứng lõi nhồi máu/tưới máu trên CLVT và không có chỉ định LHK.

Để xét dùng TSH TM cho bệnh nhân NMN cấp, ngoài tiêu chuẩn về thời gian, cần đáp ứng các tiêu chí quan trọng khác như: bệnh nhân phải ≥18 tuổi và không có tiền sử NMN hoặc chấn thương nặng ở đầu trong vòng 3 tháng, không có xuất huyết não, u trong trục nội sọ, xuất huyết tiêu hóa trong vòng 21 ngày, phẫu thuật nội sọ hoặc nội tủy trong vòng 3 tháng, không có dấu hiệu xuất huyết dưới nhện, huyết áp tâm thu ≥185 mmHg hoặc huyết áp tâm trương ≥110 mmHg, số lượng tiểu cầu < 100.000/mm³, không sử dụng chống đông với INR > 1,7, không dùng heparin trọng lượng phân tử thấp liều điều trị trong vòng 24 giờ, và không có tổn thương rộng > 1/3 chi phối của động mạch não giữa.

Liều chuẩn của tPA đường TM được sử dụng là 0,9 mg/kg[28], ngoài ra còn có liều 0,6 mg/kg (liều thấp)[47], trong nghiên cứu ENCHANTED với hơn

Trong một nghiên cứu, 3300 BN được điều trị bằng NMN trong vòng 4,5 giờ, so sánh liều chuẩn 0,9 mg/kg với liều thấp 0,6 mg/kg cho thấy liều thấp không đạt tiêu chuẩn về tỷ lệ tử vong và tàn tật sau 90 ngày Tuy nhiên, liều thấp có tỷ lệ triệu chứng XHNS giảm đáng kể so với liều chuẩn Nghiên cứu cũng đã chỉ ra rằng các liều thấp khác của tPA trong khoảng 0,6-0,9 mg/kg cho kết quả tương tự.

Liều tPA từ 0,7-0,8 mg/kg có thể mang lại kết quả hồi phục chức năng tốt hơn so với các liều thấp hơn và cao hơn Mặc dù mức độ hồi phục giai đoạn sớm không khác nhau giữa các liều, nhưng liều tPA càng cao thì tỉ lệ chuyển dạng xuất huyết càng tăng Tuy nhiên, tỉ lệ xuất huyết nội sọ có triệu chứng không tăng, thậm chí có thể thấp hơn ở một số trường hợp.

XHNS thường xuất hiện trong 24-36 giờ đầu tiên sau khi điều trị và được phân loại thành có triệu chứng hoặc không triệu chứng Trong các nghiên cứu lâm sàng về tPA TM, tỷ lệ XHNS có triệu chứng dao động từ 5-7%, theo định nghĩa của Viện Nghiên cứu quốc gia về các rối loạn thần kinh và đột quỵ Hoa Kỳ.

Xuất huyết hệ thống mức độ nhẹ thường xuất hiện dưới dạng rỉ rả từ vị trí đặt catheter tĩnh mạch, các vết bầm, đặc biệt khi sử dụng băng đo huyết áp tự động, và xuất huyết lợi Những biến chứng này thường không nguy hiểm và không yêu cầu ngừng sử dụng tPA Trong khi đó, các biến chứng xuất huyết hệ thống nặng hơn có thể bao gồm xuất huyết đường tiêu hóa, tiết niệu-sinh dục và màng ngoài tim.

Phù mạch miệng lưỡi xảy ra trong 1-8% các trường hợp điều trị TSH TM, thường là tình trạng nhẹ và thoáng qua, đối lập với tổn thương não Trong trường hợp phù mạch nặng, cần nhanh chóng đảm bảo đường thở thông thoáng.

1.3.2 Can thiệp lấy huyết khối

Can thiệp LHK sử dụng dụng cụ đi đường động mạch từ động mạch đùi để tái thông mạch não bị tắc Tuy nhiên, việc áp dụng LHK gặp hai hạn chế lớn: chỉ có 10% bệnh nhân đột quỵ não cấp đủ tiêu chuẩn trong cửa sổ 0-6 giờ và khoảng 9% trong cửa sổ 6-24 giờ Hơn nữa, không nhiều trung tâm có đủ nguồn lực và chuyên môn để thực hiện kỹ thuật này.

Bệnh nhân đủ điều kiện điều trị bằng liệu pháp huyết khối (LHK) vẫn có thể được tiêm thuốc tan huyết (TSH TM) nếu họ đến bệnh viện không có khả năng LHK, và sau đó có thể được chuyển tiếp đến một trung tâm đột quỵ toàn diện có khả năng LHK theo chiến lược “drip-and-ship” Nếu nghi ngờ nhồi máu não cấp tính do tắc mạch lớn, bệnh nhân có thể được đưa thẳng đến trung tâm đột quỵ toàn diện để thực hiện LHK theo chiến lược “mothership” Một phương pháp khác, còn được gọi là “drip-and-drive” hoặc “drive the doctor”, là đưa bác sĩ can thiệp đến cơ sở tiếp nhận ban đầu để thực hiện LHK thay vì vận chuyển bệnh nhân.

1.3.2.1 Tiêu chu ẩ n ch ỉ đị nh Đối với NMN cấp do tắc động mạch lớn tuần hoàn trước có thể chọc động mạch đùi trong vòng 6 giờ kể từ khi khởi phát thì cần đáp ứng các tiêu chuẩn sau (mức bằng chứng I B-R)[28]: Điểm mRS trước đột quỵ≤ 1; NIHSS

Để đánh giá tắc động mạch cảnh trong sọ và đoạn M1 của động mạch não giữa, cần sử dụng các phương pháp như CLVT mạch máu, CHT mạch máu hoặc DSA với điểm ASPECTS ≥ 6 trên CLVT không cản quang hoặc DWI Người bệnh phải từ 18 tuổi trở lên Các trường hợp tắc đoạn M2, M3 có thể xem xét LHK, nhưng với bằng chứng thấp hơn (IIb B-R) Đối với NMN cấp tính do tắc động mạch lớn trong vòng 6 giờ, tiêu chuẩn chỉ định LHK dựa vào nghiên cứu DAWN (cửa sổ 6-24 giờ) và DEFUSE 3 (cửa sổ 6-16 giờ), với các tiêu chí hình ảnh học bổ sung từ phần mềm tự động.

Bảng 1.2 Các tiêu chuẩn lựa chọn LHK theo đặc điểm hình ảnh học ở BN

Nghiên c ứ u Đặc điểm DEFUSE 3 DAWN

Thể tích lõi nhồi máu ≤ 70 mL

≤ 30 mL nếu < 80 tuổi và NIHSS 10-20

Th ể tích b ất tương xứ ng ≥ 15 mL và tỉ lệ bất tương xứng ≥ 1,8 (không yêu c ầ u)

Tắc mạch có thể xảy ra ở đoạn M1 của động mạch não giữa hoặc động mạch cảnh trong, dẫn đến những biến chứng nghiêm trọng nếu không được can thiệp kịp thời Nếu tình trạng này không được cải thiện, tiên lượng sẽ không khả quan, đặc biệt là trong trường hợp không đặt stent.

Các nghiên c ứu liên quan đến đề tài

1.4.1 Nghiên cứu trên thế giới

1.4.1.1 So sánh LHK (trong đó có điề u tr ị b ắ c c ầ u) và điề u tr ị c ơ bả n

Năm 2015, nhiều nghiên cứu đã chỉ ra hiệu quả của liệu pháp LHK trong việc điều trị NMN do tắc động mạch lớn trong khoảng thời gian 6 giờ so với phương pháp điều trị cơ bản, đánh dấu sự khởi đầu của kỷ nguyên điều trị NMN bằng can thiệp nội mạch.

Nghiên cứu MR CLEAN đã khảo sát 500 bệnh nhân trên 18 tuổi bị nhồi máu não cấp tính trong vòng 6 giờ kể từ khi khởi phát, với bằng chứng tắc động mạch cảnh trong sọ, cụ thể là ở đoạn M1 hoặc M2, hoặc động mạch não trước đoạn A1 hoặc A2 Bệnh nhân được chia thành hai nhóm ngẫu nhiên: nhóm can thiệp với 233 bệnh nhân (trong đó 87,1% đã được điều trị tiêu sợi huyết trước can thiệp) và nhóm chứng với 267 bệnh nhân chỉ được điều trị thông thường Tỉ lệ tái thông thành công (TICI 2b-3) đạt 58,7%, và tỷ lệ bệnh nhân có kết quả mRS 0-2 ở nhóm can thiệp là 32,6%, cao hơn so với nhóm chứng (19,1%), với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (95% CI 5,9-21,2) và OR hiệu chỉnh là 2,16 (95% CI 1,39-3,38) Tuy nhiên, không có sự khác biệt có ý nghĩa giữa hai nhóm về tỷ lệ tử vong (21% và 22%) và tỷ lệ xuất huyết não có triệu chứng (7,7% và 6,4%).

Nghiên cứu EXTEND-IA đã tiến hành trên 70 bệnh nhân nhồi máu não cấp do tắc động mạch lớn, cho thấy việc kết hợp thủ thuật lấy huyết khối (TSH TM) trong vòng 4,5 giờ với stent Solitaire FR trong vòng 6 giờ mang lại kết quả khả quan hơn so với chỉ điều trị bằng TSH TM đơn thuần Cụ thể, 80% bệnh nhân được điều trị can thiệp nội mạch có kết quả tốt (NIHSS giảm ≥8 điểm hoặc giảm về 0-1 điểm ở ngày thứ 3), so với 37% ở nhóm điều trị TSH TM đơn thuần (p=0,002) Tỷ lệ hồi phục chức năng tốt (mRS 0-2) ở nhóm can thiệp đạt 71%, cao hơn đáng kể so với 40% ở nhóm TSH TM đơn thuần (OR 1,8, 95% CI 1,1-2,8, p=0,01) Tỷ lệ xuất huyết não có triệu chứng ở cả hai nhóm đều là 1,9% (p=1,0), trong khi tỷ lệ tử vong sau 3 tháng ở nhóm can thiệp là 9%, thấp hơn so với 20% ở nhóm TSH TM đơn thuần.

Nghiên cứu ESCAPE đã phân tích dữ liệu từ 316 bệnh nhân nhồi máu não do tắc động mạch lớn trong vòng 12 giờ, với tuần hoàn bàng hệ tốt Kết quả cho thấy nhóm can thiệp (165 bệnh nhân, trong đó 72,7% được thực hiện TSH TM trước LHK) có tỷ lệ đạt kết quả tốt (mRS 0-2) là 53%, cao hơn đáng kể so với 29% của nhóm điều trị cơ bản đơn thuần.

Tỉ lệ tái thông tốt (TICI 2b-3) trong nhóm can thiệp đạt 72,4%, cho thấy hiệu quả cao của phương pháp này Mặc dù không có sự khác biệt thống kê đáng kể về biến chứng xuất huyết não có triệu chứng giữa nhóm can thiệp (3,6%) và nhóm điều trị cơ bản (2,7%) với p = 0,75, nhưng tỉ lệ tử vong ở nhóm can thiệp thấp hơn rõ rệt so với nhóm điều trị cơ bản, lần lượt là 10% và 19% (OR 0,5, 95%CI 0,3-0,8).

Nghiên cứu SWIFT PRIME đã tiến hành lựa chọn ngẫu nhiên 196 bệnh nhân từ 18 đến 80 tuổi bị nhồi máu não cấp do tắc động mạch cảnh trong hoặc đoạn M1 động mạch não giữa tại các trung tâm ở Hoa Kỳ và châu Âu Các bệnh nhân được chia thành hai nhóm, mỗi nhóm gồm 98 bệnh nhân Nhóm điều trị nhận TSH TM trong vòng 4,5 giờ kể từ khi khởi phát kết hợp với LHK trong vòng 6 giờ sau khi khởi phát, với tất cả các trường hợp đều sử dụng stent Solitaire.

Nghiên cứu của LHK cho thấy nhóm bệnh nhân điều trị bằng TSH TM có tỷ lệ hồi phục tốt (mRS 0-2) cao hơn đáng kể so với các phương pháp khác.

Kết quả nghiên cứu cho thấy, việc kết hợp TM với LHK mang lại hiệu quả cao hơn so với nhóm điều trị TSH TM đơn thuần, với tỷ lệ thành công đạt 60% so với 35% (OR 1,7, 95%CI 1,23-2,33, p < 0,001) Đặc biệt, tỷ lệ tái thông tốt của nhóm can thiệp đạt 88%, trong khi tỷ lệ xuất huyết nội sọ có triệu chứng giữa nhóm can thiệp và nhóm TSH vẫn cần được đánh giá thêm.

Tỷ lệ tử vong sau 3 tháng giữa hai nhóm TM đơn thuần là 0% và 3,1%, không có sự khác biệt có ý nghĩa (p = 0,12) Tương tự, tỷ lệ tử vong của hai nhóm cũng không khác biệt, với tỷ lệ tương ứng là 9% và 12% (OR 0,7, 95% CI 0,3-1,7).

Nghiên cứu REVASCAT đã tiến hành trên 206 bệnh nhân bị nhồi máu não cấp do tắc động mạch lớn, được thực hiện trong vòng 8 giờ kể từ khi khởi phát Các bệnh nhân được chia thành hai nhóm: nhóm can thiệp bằng stent Solitaire (68% đã trải qua thủ thuật lấy huyết khối trước đó) và nhóm chứng điều trị cơ bản Kết quả cho thấy tỉ lệ tái thông tốt (TICI 2b-3) ở nhóm can thiệp đạt 66%, trong khi tỉ lệ bệnh nhân hồi phục tốt giữa hai nhóm có sự khác biệt rõ rệt.

43,7% và 28,2%, khác biệt có ý nghĩa thống kê (OR 1,6, 95%CI 1,1-2,3); tỉ lệ XHNS của hai nhóm đều là 1,9% và tỉ lệ tử vong tương ứng là 18% và 16%

1.4.1.2 So sánh điề u tr ị b ắ c c ầu và LHK đơn thuầ n

Nghiên cứu năm 2016 của Broeg-Morvay và cộng sự đã so sánh kết quả lâm sàng và hình ảnh học ở 156 bệnh nhân được điều trị bằng phương pháp bắc cầu và 40 bệnh nhân được điều trị bằng liệu pháp hormon đơn thuần Các đặc điểm ban đầu của hai nhóm bệnh nhân tương tự nhau, và kết quả lâm sàng sau 3 tháng không có sự khác biệt giữa các nhóm.

Một nghiên cứu của Weber và CS vào năm 2017 đã so sánh tính an toàn và hiệu quả giữa bệnh nhân điều trị bằng liệu pháp hồi phục (LHK) đơn thuần và bệnh nhân điều trị bằng phương pháp bắc cầu Nghiên cứu đã phân tích 250 bệnh nhân, trong đó có 105 bệnh nhân được điều trị bằng phương pháp bắc cầu và 145 bệnh nhân được điều trị bằng LHK đơn thuần Đáng chú ý, trong số bệnh nhân được LHK trực tiếp, có 48% (70/145) đủ điều kiện để sử dụng tPA.

Kết quả nghiên cứu cho thấy không có sự khác biệt đáng kể giữa hai nhóm điều trị LHK đơn thuần và điều trị bắc cầu Cụ thể, tỷ lệ tái thông tốt (TICI 2b-3) ở hai nhóm lần lượt là 73,8% và 73,1% (p = 0,95), trong khi tỷ lệ biến chứng và tỷ lệ hồi phục tốt (mRS 0-2) cũng không khác biệt nhiều, với 35,2% so với 40% (p = 0,44) Điều này cho thấy hiệu quả điều trị giữa hai phương pháp là tương đương, với tỷ lệ tái thông tốt gần như giống nhau (73,8% so với 74,3%).

Tỷ lệ sống sót ở bệnh nhân LHK là 5,9% so với 2,9%, trong khi tỷ lệ tử vong là 26,7% so với 25,7% TSH TM trước đó không phải là yếu tố tiên lượng độc lập cho kết quả tốt ở những bệnh nhân này.

Nghiên cứu của Maier và cộng sự năm 2017 đã khảo sát 109 bệnh nhân nhồi máu não do tắc động mạch lớn, trong đó 81 bệnh nhân (74%) được điều trị bắc cầu và 28 bệnh nhân (26%) được điều trị bằng liệu pháp hồi sức đơn thuần Kết quả cho thấy nhóm điều trị bắc cầu có tỷ lệ bệnh nhân đạt được tái thông tốt cao hơn so với nhóm điều trị đơn thuần (69 so với 15, p = 0,099) và mức độ cải thiện điểm NIHSS trung bình cao hơn đáng kể (8 điểm so với 2 điểm, p = 0,001).

0-2 khi ra viện cao hơn (34 so với 5, p = 0,024) và số BN có mRS 0-2 sau 90 ngày có xu hướng cao hơn (35 so với 6, p = 0,061)

Nghiên cứu của Tajima và CS báo cáo năm 2019 với 100 BN, trong đó

Các vấn đề tồn tại cần giải quyết trong luận án

Theo các nghiên cứu quốc tế và nghiên cứu trong nước về điều trị bắc cầu và LHK được trình bày ở trên có thể thấy rằng:

Nghiên cứu so sánh liệu pháp LHK với điều trị bắc cầu và điều trị cơ bản đã chứng minh rõ ràng lợi ích của LHK, bao gồm cả bắc cầu và không bắc cầu, đối với bệnh nhân nhồi máu não cấp do tắc mạch lớn ở tuần hoàn trước.

Nghiên cứu toàn cầu về việc so sánh điều trị bắc cầu và LHK đơn thuần ở bệnh nhân NMN do tắc động mạch lớn cho thấy kết quả trái chiều Mặc dù không có sự khác biệt rõ rệt về các tiêu chí điều trị, một số nghiên cứu chỉ ra rằng điều trị bắc cầu có tỉ lệ xuất huyết nội sọ và tỉ lệ tử vong cao hơn Tuy nhiên, các nghiên cứu gần đây lại chứng minh rằng tỉ lệ tử vong ở nhóm bắc cầu thấp hơn và tỉ lệ hồi phục tốt hơn so với nhóm LHK đơn thuần.

Bảng 1.4 Một số nghiên cứu so sánh điều trị bắc cầu và LHK đơn thuần với các tiêu chí kết quả quan trọng

Tiêu chí Nghiên c ứ u Tái thông t ố t H ồ i ph ụ c t ố t sau 3 tháng

XHNS có tri ệ u ch ứ ng T ử vong Broeg-Morvay (2016)

MR CLEAN-NO IV (2021) Điề u tr ị b ắ c c ầ u t ốt hơn Không khác bi ệ t LHK đơn thuầ n t ốt hơn

Nghiên cứu toàn cầu về liều TSH trong điều trị cho thấy không có sự khác biệt rõ rệt giữa các liều TSH, hoặc nhóm sử dụng liều chuẩn đạt kết quả tốt hơn Tuy nhiên, các nghiên cứu này gặp nhiều hạn chế, bao gồm cỡ mẫu nhỏ và việc sử dụng các loại thuốc TSH khác nhau.

Nghiên cứu trong nước đã chỉ ra hiệu quả của liệu pháp LHK, tuy nhiên, vẫn còn thiếu các nghiên cứu chuyên sâu về điều trị bắc cầu Các nghiên cứu hiện có chủ yếu sử dụng liều thấp, và chưa có nghiên cứu nào khám phá tác động của nhiều liều khác nhau.

Trong bối cảnh điều trị bắc cầu đối với nhồi máu não cấp do tắc mạch lớn, TSH TM đóng vai trò quan trọng nhưng chưa được phân tích sâu về các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị Những vấn đề còn tồn tại này sẽ được xem xét và giải quyết trong luận án.

V ấn đề th ứ nh ấ t: Đặc điể m lâm sàng, c ậ n lâm sàng ở BN NMN c ấp đượ c điề u tr ị b ắ c c ầ u v ớ i các li ề u tPA khác nhau khi TSH TM t rướ c khi LHK?

Hiện tại, nghiên cứu về các trường hợp NMN cấp được điều trị bằng phương pháp bắc cầu vẫn còn hạn chế, đặc biệt là việc sử dụng các tiều tPA khác nhau trong điều trị TSH TM Bài viết này sẽ tập trung vào một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở bệnh nhân NMN cấp do tắc động mạch lớn tuần hoàn trước được điều trị bằng phương pháp bắc cầu.

BN được TSH TM liều chuẩn và liều thấp

V ấn đề th ứ hai: K ế t qu ả điề u tr ị ra sao và nh ữ ng y ế u t ố nào ảnh hưở ng t ớ i k ế t qu ả điề u tr ị ở nh ữ ng BN NMN c ấ p đượ c áp d ụng phương pháp bắ c c ầ u?

Theo khuyến cáo của Hội Tim mạch và Hội Đột quỵ Hoa Kỳ, liều tPA trong điều trị TSH TM được sử dụng là 0,9 mg/kg, đây là liều chuẩn Bên cạnh đó, có một liều thấp hơn là 0,6 mg/kg, được so sánh với liều chuẩn cho các bệnh nhân chỉ được điều trị TSH.

Trong nghiên cứu ENCHANTED, liều tPA thấp không đạt tiêu chuẩn để được coi là không kém hơn so với tỷ lệ tử vong và tàn tật sau 90 ngày, nhưng lại có tỷ lệ xuất huyết não (XHNS) có triệu chứng thấp hơn đáng kể so với liều chuẩn Các liều trung gian của tPA, dao động từ 0,6-0,9 mg/kg, cho thấy rằng liều 0,7-0,8 mg/kg có thể mang lại tỷ lệ hồi phục chức năng thần kinh tốt hơn so với các liều khác Mặc dù mức độ hồi phục giai đoạn sớm không khác nhau giữa các liều tPA, nhưng liều tPA càng cao thì tỷ lệ XHNS càng tăng Đối với các trường hợp nhồi máu não (NMN) cấp do tắc mạch lớn, có chỉ định thực hiện tái thông mạch (TSH).

Nghiên cứu này đánh giá hiệu quả điều trị của LHK trong trường hợp TM vừa được chỉ định và điều trị bắc cầu Giả thuyết cho rằng LHK không chỉ khắc phục nhược điểm về hiệu quả của liều thấp, mà còn tận dụng ưu điểm của liều thấp, với tỷ lệ XHNS có triệu chứng thấp hơn rõ rệt so với liều chuẩn.

Nghiên cứu này sẽ phân tích các yếu tố lâm sàng và cận lâm sàng ảnh hưởng đến kết quả điều trị, đặc biệt là ở bệnh nhân nhồi máu não cấp được điều trị bằng liệu pháp hồi sức cơ học Hiện tại, chưa có nhiều nghiên cứu về các yếu tố tiên lượng kết quả điều trị trong trường hợp này, do đó, việc xác định các yếu tố giá trị là rất cần thiết.

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨ U

Đối tượ ng nghiên c ứ u

BN NMN cấp tính xảy ra do tắc nghẽn các động mạch lớn trong tuần hoàn não trước, đáp ứng đủ các tiêu chí lựa chọn mà không vi phạm các tiêu chí loại trừ.

Gồm 79 BN được điều trị nội trú tại Bệnh viện Nhân Dân 115 tại Thành phố Hồ Chí Minh và Bệnh viện Hữu nghị Đa khoa Nghệ An tại tỉnh Nghệ An từ tháng 6/2016 đến tháng 11/2019

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

- Điểm mRS trước khi đột quỵ ≤ 1

- Các triệu chứng lâm sàng phù hợp với bệnh cảnh NMN cấp tính và được chẩn đoán NMN cấp tính trước khi TSH TM và LHK

- Được TSH TM bằng Alteplase liều chuẩn hoặc liều thấp và LHK bằng stent Solitaire

Thời điểm bắt đầu TSH TM không được vượt quá 270 phút, trong khi thời điểm bắt đầu LHK (chọc động mạch đùi) cần diễn ra trong vòng 360 phút kể từ khi khởi phát đột quỵ hoặc từ lần cuối người bệnh còn bình thường.

- NIHSS ≥ 6 và < 30 khi vào viện

Bằng chứng về tắc mạch máu lớn trong tuần hoàn trước, bao gồm động mạch cảnh trong và động mạch não giữa (các đoạn M1, M2), có thể được xác định qua các phương pháp như CLVT mạch máu, CHT mạch máu và DSA Những trường hợp này có khả năng tiếp cận điều trị qua can thiệp nội mạch.

- ASPECTS ≥ 6 đánh giá trên CLVT hoặc CHT (xung DWI) khi vào viện

- NMN gây ra bởi các nguyên nhân gây tắc mạch như do khí, cục tắc ngoài hệ tuần hoàn, do chèn ép

- Có kèm theo tắc cấp tính mạch máu lớn tuần hoàn sau

- Có các chống chỉ định tuyệt đối của TSH đường TM và LHK

- Được dùng thuốc kháng kết tập tiểu cầu/chống đông trong vòng 24 giờđầu

- Nghi ngờ phình tách động mạch chủ

Bệnh lý kèm theo hoặc tiền sử bệnh lý trước đó, đặc biệt là các vấn đề liên quan đến hệ thần kinh trung ương và ngoại vi, có thể ảnh hưởng đáng kể đến việc đánh giá chức năng và kết quả khám Điều này cũng có thể tác động đến khả năng sống sót và theo dõi bệnh nhân trong tương lai.

- Không liên lạc được sau 90 ngày để đánh giá kết quả cuối cùng theo mRS.

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng không đối chứng

2.2.2 Cỡ mẫu và chọn mẫu

Trong nghiên cứu, tiêu chí chính để đánh giá kết quả hồi phục sau 3 tháng là chỉ số mRS, được phân loại thành hai nhóm: tốt (mRS 0-2) và xấu (mRS 3-6) Để xác định cỡ mẫu tối thiểu cần thiết cho nghiên cứu, công thức tính toán cụ thể sẽ được áp dụng.

▪ 𝑁: là cỡ mẫu của nghiên cứu

▪ 𝛼: sai sót loại I, là mức ý nghĩa thống kê y học, ở đây lấy giá trị 𝛼 0,05, có giá trịđộ tin cậy tương ứng là 𝑍 1− 𝛼

▪ 𝛽: sai sót loại II, lấy giá trị𝛽 = 0,8, do đó giá trị lực mẫu là 1 − 𝛽 = 0,2, tương ứng với 𝑍 1−𝛽 = 0,842

▪ 𝑝: tỉ lệ BN có kết cục tốt sau điều trị (mRS 0-2) sau 90 ngày của nhóm

BN đã được điều trị bắc cầu bằng TSH TM với liều chuẩn từ một nghiên cứu tham chiếu, trong đó giá trị tỉ lệ được lấy từ nghiên cứu EXTEND.

▪ 𝛿 0 : mức lệch chuẩn chấp nhận về mặt lâm sàng, lấy giá trị𝛿 0 = 0,25 Thay các giá trị trên vào công thức tính được số BN tối thiểu là 𝑁 = 52

Số BN nghiên cứu lấy được thực tế là 79 BN

2.2.3 Các biến số nghiên cứu và tiêu chí đánh giá

− Tuổi: biến định lượng, đơn vị là năm tuổi

2.2.3.2 Các y ế u t ố nguy cơ độ t qu ỵ và ti ề n s ử b ệ nh

− Tăng huyết áp: có hoặc không, có tăng huyết áp nếu:

▪ Tiền sử tăng huyết áp được chẩn đoán từ trước đột quỵ

Tăng huyết áp mới phát hiện trong quá trình nằm viện cần được đánh giá lại sau 1 ngày nhập viện nếu có nghi ngờ về nguyên nhân do phản ứng Điều này được hướng dẫn trong Chẩn đoán và Điều trị Tăng huyết áp của Bộ Y tế năm 2010.

− Rối loạn lipid máu: có hoặc không, có rối loạn lipid máu nếu:

▪ Tiền sử rối loạn chuyển hóa lipid máu chẩn đoán từtrước đột quỵ

Rối loạn lipid máu được chẩn đoán trong quá trình nằm viện thông qua xét nghiệm máu theo tiêu chuẩn NCEP ATP III (2001) Điều này được xác định khi có ít nhất một trong các chỉ số sau: Cholesterol toàn phần ≥ 5,2 mmol/L, LDL-C ≥ 2,58 mmol/L, HDL-C < 1,03 mmol/L, hoặc Triglyceride ≥ 1,7 mmol/L.

Đái tháo đường có thể được xác định nếu bệnh nhân có tiền sử đã được chẩn đoán trước khi đột quỵ hoặc mới được phát hiện trong quá trình điều trị tại bệnh viện Theo Hướng dẫn Chẩn đoán và Điều trị Đái tháo đường type 2 của Bộ Y tế năm 2017, việc nhận diện tình trạng này là rất quan trọng để đưa ra phương pháp điều trị phù hợp.

Hút thuốc lá được xác định khi một người tiêu dùng ít nhất một gói trong một năm và đã hút ít nhất một điếu thuốc trong tháng gần nhất trước khi nhập viện.

Rung nhĩ có thể xuất hiện ở bệnh nhân nếu có tiền sử rung nhĩ đã được chẩn đoán trước đó hoặc được phát hiện lần đầu khi nhập viện thông qua kết quả điện tim đồ.

Bệnh lý van tim có thể liên quan đến đột quỵ và được xác định khi có tiền sử chẩn đoán trước đó hoặc qua siêu âm Doppler tim phát hiện các vấn đề như hẹp van hai lá, suy tim, hoặc van tim cơ học.

− Tiền sựđột quỵnão/cơn thiếu máu cục bộ thoáng qua: có hoặc không

Gần đây, việc sử dụng thuốc chống đông hoặc kháng kết tập tiểu cầu có thể ảnh hưởng đến tình trạng sức khỏe của bệnh nhân Nếu thuốc được sử dụng lần cuối trong vòng 7 ngày trước khi xảy ra đột quỵ, điều này cần được xem xét kỹ lưỡng.

− Thuốc chống đông/kháng kết tập tiểu cầu dùng gần đây: tên các loại thuốc chống đông/kháng kết tập tiểu cầu gần đây

− Triệu chứng khởi phát lúc đột quỵ: triệu chứng khởi phát đột quỵ ghi nhận từ BN, người chứng kiến, bệnh án và giấy chuyển tuyến (nếu có)

− Các dấu hiệu sinh tồn khi vào viện:

▪ Mạch: được ghi nhận sớm nhất khi vào viện, biến định lượng, đơn vị là lần/phút

▪ Huyết áp: được ghi nhận sớm nhất khi vào viện, gồm giá trị huyết áp tâm thu và huyết áp tâm trương, biến định lượng, đơn vị là mmHg

▪ Thân nhiệt: được ghi nhận sớm nhất khi vào viện, biến định lượng, đơn vị là ºC

▪ Điểm hôn mê Glasgow: biến định lượng (xem Phụ lục) đánh giá tri giác của BN, được ghi nhận sớm nhất khi vào viện

NIHSS là thang đo đánh giá mức độ nặng của đột quỵ khi bệnh nhân nhập viện, với các giá trị được ghi nhận sớm nhất hoặc cao nhất trước khi can thiệp Theo tiêu chí của Muchada và CS, điểm số NIHSS ≤ 8 được coi là mức độ nhẹ, từ 9-15 là mức độ trung bình, và ≥ 16 là mức độ nặng.

2.2.3.4 Các bi ế n v ề k ế t qu ả xét nghi ệ m máu

− Sốlượng hồng cầu (RBC) khi vào viện: biến định lượng, đơn vị là T/L

− Huyết sắc tố (hemoglobin) khi vào viện: biến định lượng, đơn vị là g/L

− Sốlượng tiểu cầu (PLT) khi vào viện: biến định lượng, đơn vị là G/L

− INR khi vào viện: biến định lượng, ngưỡng bình thường trên lấy giá trị 1,1[100], được chia thành 2 nhóm INR ≤ 1,1 và INR > 1,1

− Fibrinogen: biến định lượng, đơn vị là g/L

− Glucose máu khi vào viện: biến định lượng, đơn vị là mmol/L Chuyển thành biến nhị phân: Glucose > 10 mmol/L và Glucose ≤ 10 mmol/L, với giá trị

10 mmol/L là ngưỡng trên của khuyến cáo mục tiêu trong giai đoạn cấp của NMN[28]

− Các xét nghiệm lipid máu: Cholesterol toàn phần, LDL-C, HDL-C và Triglyceride, biến định lượng, đơn vị là mmol/L

− Creatinin mỏu vào viện: biến định lượng, đơn vị là àmol/L

− Điện giải đồ máu (Natri, Kali, Clo): các biến định lượng, đơn vị mmol/L, tính kết quả sớm nhất

2.2.3.5 Các bi ế n v ề đặc điể m hình ả nh h ọ c

Khi vào viện, cần chú ý đến các yếu tố như biến định lượng và đánh giá trên CLVT không cản quang hoặc DWI trên CHT Nếu bệnh nhân được chụp cả CLVT và CHT, ưu tiên nên được đặt vào việc đánh giá trên CHT.

Tắc mạch có thể xảy ra ở nhiều vị trí khác nhau, bao gồm động mạch cảnh trong đơn thuần, động mạch cảnh trong và động mạch não giữa (có tandem), cũng như động mạch cảnh trong và động mạch não giữa (không tandem) Đặc biệt, đoạn M1 và M2 của động mạch não giữa cũng có thể bị tắc Khi cả đoạn M1 và M2 đều bị tắc, chúng sẽ được phân loại vào nhóm tắc đoạn M1 động mạch não giữa đơn thuần Tình trạng có tandem xảy ra khi có sự tắc nghẽn hoặc hẹp ở động mạch lớn nội sọ.

> 70% đầu gần của động mạch cảnh trong đoạn ngoài sọ cùng bên[101]

− Bên tắc mạch: bên phải hoặc bên trái

− Hẹp động mạch nội sọ cùng bên tổn thương: có hoặc không

Tuần hoàn bàng hệ được đánh giá theo thang điểm từ 0 đến 5, trong đó điểm từ 0-3 chỉ ra tuần hoàn bàng hệ kém, trong khi điểm 4-5 cho thấy tuần hoàn bàng hệ tốt Thang điểm này được áp dụng trên CLVT mạch máu nhiều thì, như được trình bày trong Bảng 2.1.

Bảng 2.1 trình bày tuần hoàn bàng hệ đánh giá trên CLVT mạch máu nhiều thì, cho thấy đặc điểm vùng não thiếu máu cục bộ ở bán cầu đại não Khi so sánh với bán cầu đại não bình thường, các triệu chứng rõ rệt của tình trạng này được xác định.

Không có hiện tượng chậm đổ đầy mạch máu, và sự ngấm thuốc cản quang trong vùng thiếu máu cục bộ thường được ghi nhận là bình thường hoặc có thể tăng lên.

KẾ T QU Ả NGHIÊN C Ứ U

M ộ t s ố đặc điể m lâm sàng và c ậ n lâm sàng

3.1.1 Đặc điểm tuổi và giới tính

Biểu đồ 3.1 Phân bố tuổi của các bệnh nhân nghiên cứu

Nhận xét: − Tuổi trung bình là 57,9 ± 13,3 tuổi, nhỏ tuổi nhất là 27 tuổi và lớn tuổi nhất là 87 tuổi Độ tuổi hay gặp nhất là 40-59 tuổi với tỉ lệ 46,8%

Biểu đồ 3.2 Phân bố tỉ lệ nam nữ

Nhận xét: − Trong 79 BN nghiên cứu có 45 BN nam chiếm 57%, 34 BN nữ chiếm 43%, tỉ số nam:nữ là 1,3:1

Tuổi trung bình: 57,9 Độ lệch chuẩn: 13,3

3.1.2 Đặc điểm yếu tốnguy cơ và tiền sử

Biểu đồ 3.3 Một số yếu tốnguy cơ, tiền sử bệnh liên quan

Nhận xét: − Rối loạn lipid máu, tăng huyết áp và rung nhĩ hay gặp nhất với tỉ lệ lần lượt là 79,7%, 63,3% và 43%

Biểu đồ 3.4 Tiền sử dùng thuốc chống đông/kháng tiểu cầu trước đột quỵ

Trong một nghiên cứu, chỉ có 16,5% bệnh nhân sử dụng thuốc kháng kết tập tiểu cầu hoặc thuốc chống đông trước khi bị đột quỵ Cụ thể, ba loại thuốc được sử dụng bao gồm aspirin, clopidogrel và thuốc kháng vitamin K Cả aspirin và clopidogrel đều được sử dụng bởi 2 bệnh nhân, chiếm tỷ lệ 15,4% Trong khi đó, 69,2% bệnh nhân, tương đương 9 trường hợp, đã sử dụng thuốc kháng vitamin K.

3.1.3 Triệu chứng khi khởi phát và vào viện

Biểu đồ 3.5 Các triệu chứng khởi phát và vào viện

Nhận xét: − Triệu chứng liệt nửa người là hay gặp nhất cả khi khởi phát

(96,2%) và khi vào viện (100%) Tiếp theo là rối loạn ngôn ngữ và liệt dây VII (cùng 98,7%), rối loạn cảm giác (64,6%) và quay mắt quay đầu (34,2%) khi vào viện

Các triệu chứng không đặc hiệu như buồn nôn, chóng mặt, đau đầu, và co giật hoặc ngất thường có tỉ lệ xuất hiện dưới 20% hoặc không được ghi nhận, ngay cả khi bệnh nhân khởi phát triệu chứng và nhập viện.

3.1.4 Đặc điểm dấu hiệu sinh tồn khi vào viện

Bảng 3.1 Dấu hiệu sinh tồn khi vào viện

Thông số Nhỏ nhất Lớn nhất Trung vị 𝑋̅ ± SD

Huy ế t áp tâm thu (mmHg) 90 180 130 131 ± 19,8

Huy ết áp tâm trương (mmHg) 50 110 80 77,7 ± 11

Méo miệng/liệt dây VII

Quay mắt quay đầu Đau đầu

Triệu chứng khởi phátTriệu chứng vào viện

− Glasgow trung bình khi vào viện là 13,8, giá trị thấp nhất là 8

Huyết áp trung bình khi bệnh nhân vào viện là 131/77,7 mmHg, với một số trường hợp có huyết áp cao lên tới 180 mmHg Các chỉ số mạch và thân nhiệt của bệnh nhân không ghi nhận nhiều bất thường.

3.1.5 NIHSS khi vào viện và các đặc điểm về thời gian

Bảng 3.2 NIHSS khi vào viện và phân loại

Giá trị Thông số Nhỏ nhất Lớn nhất Trung vị 𝑋̅ ± SD

Phân loại Số BN Tỉ lệ %

Nhận xét: − NIHSS vào viện có trung vị là 13 và trung bình là 13,5 Tỉ lệ cao nhất là NIHSS 9-15 với 41,8%

Biểu đồ 3.6 Các khoảng thời gian diễn biến và điều trị

Kh ở i phát Vào vi ệ n TSH TM B ắt đầ u LHK K ế t thúc LHK

Giá tr ị : [105;360]; Trung v ị : 240; Trung bình: 247

Giá tr ị : [125;440]; Trung v ị : 310; Trung bình: 310 Đơn vị : phút

Các khoảng thời gian đều đáp ứng tiêu chuẩn chỉ định TSH TM và LHK, với một số trường hợp nhập viện sớm (chỉ 3 phút) do gần bệnh viện và chuẩn bị khám định kỳ Tuy nhiên, khoảng thời gian từ TSH TM đến LHK vẫn còn dài, với giá trị trung bình/trung vị là 87/85.

Biểu đồ 3.7 Phân loại khoảng thời gian TSH TM-bắt đầu LHK theo năm nghiên cứu

Nhận xét: − Có 14/79 BN (17,7%) bắt đầu LHK trong vòng < 60 phút kể từ khi bắt đầu TSH TM và tỉ lệ tăng dần theo từng năm.

Bảng 3.3 Ảnh hưởng của năm nghiên cứu đối với khảnăng khoảng thời gian TSH TM-bắt đầu LHK > 60 phút

Hồi quy logistic nhị phân Biến độc lập OR 95% CI p* Đơn biến Năm** 0,433 0,215-0,873 0,019

*Binary Logistic Regression, **m ỗi 01 năm tăng thêm

Khoảng thời gian TSH TM-bắt đầu LHK trên 60 phút có sự thay đổi rõ rệt theo thời gian, với xác suất giảm 0,433 lần sau mỗi năm (p = 0,019).

3.1.6 Đặc điểm xét nghiệm máu

Bảng 3.4 Một số thành phần công thức máu và đông máu khi vào viện

Thông số Số BN Nhỏ nhất Lớn nhất 𝑋̅ ± SD

INR 79 0,89 1,37 1,06 ± 0,11 aPTT (giây) 79 18,8 64,5 29,2 ± 6,1 aPTT ratio 78 0,7 2,39 0,98 ± 0,23

Phần lớn kết quả xét nghiệm máu đều nằm trong ngưỡng sinh lý, chỉ có một số ít trường hợp bất thường như thiếu máu nặng với Hemoglobin 48 g/L, giảm tiểu cầu 109 G/L và INR cao nhất là 1,37, nhưng không vi phạm các chống chỉ định tuyệt đối của TSH TM.

Bảng 3.5 Liên quan giữa dùng kháng vitamin K và kết quả INR

Số BN Tỉ lệ % Số BN Tỉ lệ %

Nhận xét: − Việc dùng kháng vitamin K làm tăng tỉ lệ INR có kết quả cao hơn bình thường có ý nghĩa thống kê

Bảng 3.6 Một số thành phần sinh hóa máu khi vào viện

Thông số Số BN Nhỏ nhất Lớn nhất 𝑋̅ ± SD

Glucose > 10 mmol/L Số BN Tỉ lệ

Nhận xét: − Glucose máu vào viện có giá trị trung bình là 8,25 mmol/L, giá trị lớn nhất là 29,64 mmol/L nhưng chỉ có 13,9% có kết quả >

Kết quả xét nghiệm lipid máu cho thấy nhiều bệnh nhân bị rối loạn lipid với cholesterol cao (7,82 mmol/L) và LDL-C (5,31 mmol/L) Ngoài ra, một số bất thường khác như suy thận, hạ Natri máu và hạ Kali máu cũng được ghi nhận, tuy nhiên các chỉ số trung bình vẫn nằm trong ngưỡng sinh lý.

3.1.7 Đặc điểm hình ảnh học

Bảng 3.7 ASPECTS khi vào viện và phân loại

Giá trị Thông số Nhỏ nhất Lớn nhất Trung vị 𝑋̅ ± SD

Phân loại Giá trị Tỉ lệ %

− ASPECTS khi vào viện phần lớn là cao, thể hiện qua trung vị và trung bình của ASPECTS lần lượt là 9 và 8,75 và gần 2/3 các BN có ASPECTS 9-10

Biểu đồ 3.8 Vị trí tắc mạch

Trong nghiên cứu, 73,4% trường hợp được ghi nhận là tắc động mạch não giữa đơn thuần, bao gồm 63,3% tắc ở đoạn M1 và 10,1% tắc ở đoạn M2 Ngoài ra, có 6,3% trường hợp tắc động mạch cảnh trong và một số trường hợp tắc đồng thời giữa động mạch cảnh trong và động mạch não giữa.

Biểu đồ 3.9 Các đặc điểm tổn thương mạch

Nhận xét: − Đa số BN bị tắc bên phải (62%) và chỉ có 21,5% có hẹp động mạch nội sọ cùng bên tổn thương.

Tỷ lệ 10,1% cho thấy sự hiện diện của động mạch cảnh trong đơn thuần, trong khi động mạch cảnh trong và não giữa (tandem) cũng đóng vai trò quan trọng Động mạch cảnh trong và não giữa (không tandem) cùng với động mạch não giữa đơn thuần (đoạn M1) và (đoạn M2) là những yếu tố cần được xem xét kỹ lưỡng trong nghiên cứu về tuần hoàn não.

Hẹp động mạch nội sọ bên tổn thương

Bảng 3.8 Tuần hoàn bàng hệ và phân loại

Số BN Tỉ lệ % Chung (%) Phân loại Điểm đánh giá

Trong một nghiên cứu, 49 bệnh nhân đã được đánh giá về tuần hoàn bàng hệ Kết quả cho thấy 28,6% bệnh nhân có tuần hoàn bàng hệ tốt với điểm số từ 4 đến 5, trong khi 71,4% còn lại có tuần hoàn bàng hệ kém với điểm số từ 0 đến 3.

Bảng 3.9 Liên quan giữa tuần hoàn bàng hệ và ASPECTS

Số BN Tỉ lệ % Số BN Tỉ lệ % p*

Các bệnh nhân có tuần hoàn bàng hệ tốt có tỷ lệ ASPECTS 9-10 cao hơn so với những bệnh nhân có tuần hoàn bàng hệ kém, với tỷ lệ lần lượt là 92,9% và 57,1% Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p = 0,019.

3.1.8 Đặc điểm điện tim và siêu âm Doppler

Biểu đồ 3.10 Điện tim có rung nhĩ và bệnh lý rung nhĩ

Nhận xét: − Khi làm điện tim trong quá trình nằm viện thì 32/79 BN

(40,5%) phát hiện rung nhĩ, trong khí có 2 trường hợp (2,5%) có tiền sửrung nhĩ được chẩn đoán từtrước nhưng không phát hiện rung nhĩ.

Bảng 3.10 Đặc điểm siêu âm Doppler tim và động mạch cảnh Đặc điểm

Siêu âm Tổn thương Số BN Tỉ lệ %

Doppler độ ng m ạ ch c ả nh

Nhận xét: − Bất thường hay gặp nhất trên siêu âm tim là hẹp van hai lá

(19,7%); suy tim và van tim cơ học đều có tỉ lệ < 10%

Gần 64,7% bệnh nhân được siêu âm động mạch cảnh cho thấy tình trạng vữa xơ hoặc dày thành mà chưa có tắc hẹp đáng kể Tỷ lệ tắc hoàn toàn và hẹp từ 70-99% ở nhóm bệnh nhân này rất thấp, lần lượt chỉ đạt 2,9% và 1,5%.

Chưa phát hiện hay chẩn đoán rung nhĩ

Bị rung nhĩ và điện tim không có rung nhĩ

Bị rung nhĩ và điện tim có rung nhĩ

Biểu đồ 3.11 Các đặc điểm rung nhĩ và bệnh lý van tim liên quan

Nhận xét: − Ở các BN có rung nhĩ, có tới 44,1% là không do bệnh lý van tim, còn lại 41,2% có hẹp van hai lá và 5,9% có van tim cơ học

− Có 88,9% các trường hợp bệnh lý van tim phát hiện rung nhĩ.

K ế t qu ả điề u tr ị và m ộ t s ố y ế u t ố ảnh hưở ng

3.2.1 Đặc điểm điều trị tái thông mạch máu

Bảng 3.11 Đặc điểm điều trị khi TSH TM và LHK

TSH đườ ng TM Liều chuẩn 39 49,4

Nong độ ng m ạ ch b ằ ng bóng

Nhận xét: − Tỉ lệ liều chuẩn và liều thấp khi TSH TM khá tương đồng nhau

− Hơn 1/3 (34,2%) các BN được LHK chỉ 1 lần duy nhất

− Có 17,7% các BN được nong động mạch bằng bóng

Các trường hợp rung nhĩ

Không có bệnh lý van tim

Các trường hợp bệnh lý van tim

Chưa phát hiện hay chẩn đoán rung nhĩ

3.2.2 Kết quả tái thông mạch và thay đổi của NIHSS

Bảng 3.12 Kết quả tái thông mạch theo thang điểm TICI

Tái thông mạch Số BN Tỉ lệ % Chung (%)

Nhận xét: − Tỉ lệ tái thông hoàn toàn (TICI 3) là 55,7%

− Kết quả tái thông tốt (TICI 2b-3) chiếm tỉ lệ 96,2%

Bảng 3.13 Thay đổi NIHSS sau 24 giờ

Giá trị Vào viện Sau 24 giờ p*

Giá trị Đặc điểm Số BN Tỉ lệ %

Nhận xét: − NIHSS sau 24 giờ thấp hơn hẳn so với NIHSS vào viện (7,46 so với 13,5), giảm có ý nghĩa thống kê khi so sánh trước sau với p < 0,001

− Gần 4/5 các BN có NIHSS giảm ≥ 4, 38% các BN có NIHSS giảm ≥ 8, chỉ5 BN (6,3%) có NIHSS tăng ≥ 4 sau 24 giờ

3.2.3 Biến chứng và diễn biến trong quá trình nằm viện

Biểu đồ 3.12 Biến chứng XHNS và phân loại

Nhận xét: − Có 34,2% BN bị XHNS nói chung, hay gặp nhất là PH 1 với tỉ lệ 12,7%, có 5/79 BN (6,3%) bị XHNS có triệu chứng

Bảng 3.14 Các biến chứng khác liên quan đến TSH TM và LHK

Máu tụ vùng chọc động mạch đùi 1 1,3

Tổng số BN có biến chứng 4 5,1

Nhận xét: − Tổng cộng có 4/79 (5,1%) các BN có biến chứng liên quan đến điều trị bắc cầu

HI 1 HI 2 PH 1 PH 2 Xuất huyết dưới nhện

XHNS có triệu chứng XHNS không triệu chứng

Bảng 3.15 Các biến chứng, diễn biến khác trong quá trình nằm viện

NMN tái phát/tiến triển 3 3,8

Viêm phổi 8 10,1 Đặt nội khí quản/mở khí quản 4 5,1

Diễn biến bệnh lý mạch vành 3 3,8

Tổng số BN có biến chứng 16 20,3

Trong số 79 bệnh nhân, có 16 bệnh nhân (chiếm 20,3%) gặp phải các biến chứng hoặc diễn biến khác trong quá trình nằm viện, với viêm phổi là biến chứng phổ biến nhất, chiếm 10,1% Mỗi bệnh nhân có thể trải qua một hoặc nhiều biến chứng khác nhau.

3.2.4 Kết quả lâm sàng sau 3 tháng

Biểu đồ 3.13 Kết quả hồi phục lâm sàng sau 3 tháng theo mRS

Nhận xét: − Sau 3 tháng tổng cộng có 77,2% BN hồi phục tốt (mRS 0-2) và 8 BN (10,1%) tử vong, tương ứng với mRS 6

Biểu đồ 3.14 Tỉ lệtái thông vô nghĩa

Tái thông tốt, phục hồi tốt Tái thông tốt, phục hồi kém

− Trong 76 BN tái thông tốt (TICI 2b-3) có 15 trường hợp có kết quả phục hồi kém (mRS 3-6) tương ứng với tỉ lệ 19,7%

3.2.5 Các yếu tốảnh hưởng tới kết quả mRS sau 3 tháng

Bảng 3.16 Đặc điểm lâm sàng của kết quả mRS sau 3 tháng

Kết quả phục hồi Đặc điểm mRS 0-2

NIHSS vào viện Trung bình 12,3 17,4 < 0,001*

Khoảng thời gian Khởi phát-

Quay mắt quay đầu n (tỉ lệ %)

*Independent-Samples T Test, † Independent-Samples Median Test, ‡ χ 2 Test

Nhóm mRS 0-2 có điểm Glasgow khi nhập viện cao hơn, chỉ số NIHSS khi nhập viện và sau 24 giờ thấp hơn, cùng với tỉ lệ quay mắt và quay đầu thấp hơn so với nhóm mRS 3-6, với các giá trị p < 0,05 cho thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê Những yếu tố này sẽ được đưa vào phân tích hồi quy logistic trong phần tiếp theo.

Bảng 3.17 Đặc điểm cận lâm sàng của kết quả mRS sau 3 tháng

Hẹp động mạch nội sọ n (tỉ lệ %)

Vị trí tắc mạch n (tỉ lệ %) Động mạch cảnh trong đơn thuần 3 (4,9) 2 (11,1)

0,373 ♦ Động mạch cảnh trong và động mạch não giữa

11 (18) 5 (27,8) Động mạch não giữa đơn thuần 47 (77) 11 (61,1)

*Independent-Samples T Test, † Independent-Samples Median Test, ‡ χ 2 Test,

⸸ Fisher’s Exact Test , ♦ Phi and Cramer’s V

Khi so sánh hai nhóm hồi mRS 0-2 và mRS 3-6, không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về số lượng hồng cầu, số lượng tiểu cầu, glucose máu, phân loại INR, phân loại ASPECTS, hẹp động mạch nội sọ và vị trí tắc mạch.

3.2.5.3 Đặc điểm điề u tr ị và bi ế n ch ứ ng

Bảng 3.18 Đặc điểm điều trị, biến chứng của kết quả mRS sau 3 tháng

TSH đường TM n (tỉ lệ %)

Số lần LHK n (tỉ lệ %)

Nong động mạch bằng bóng / n (tỉ lệ %)

Không triệu chứng hoặc không XHNS 61 (100) 13 (72,2)

Có các biến chứng khác khi nằm viện / n (tỉ lệ %)

Nhóm mRS 0-2 cho thấy tỉ lệ tái thông tốt (TICI 2b-3) và tái thông hoàn toàn (TICI 3) cao hơn so với nhóm mRS 3-6 Ngoài ra, tỉ lệ xuất huyết não (XHNS) nói chung, cũng như XHNS có triệu chứng và các biến chứng khác trong quá trình nằm viện thấp hơn đáng kể ở nhóm này Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê Các yếu tố này sẽ được đưa vào phân tích hồi quy logistic, ngoại trừ yếu tố TICI 2b-3/0-2a và XHNS có triệu chứng do có một giá trị quan sát bằng 0.

3.2.5.4 Các y ế u t ố tiên lượ ng k ế t qu ả mRS trong phân tích đa biế n

Bảng 3.19 Mối liên quan giữa các yếu tốảnh hưởng và kết quả mRS sau

Hồi quy logistic nhị phân Biến độc lập OR 95% CI p* Đơn biến

Glasgow vào viện** 0,498 0,337-0,738 0,001 NIHSS vào viện** 1,236 1,090-1,400 0,001 NIHSS 24 giờ** 1,532 1,246-1,883 < 0,001 Quay mắt quay đầu 4,420 1,462-13,359 0,008

Có các biến chứng khác khi nằm viện 3,677 1,127-11,998 0,031 Đa biến

Glasgow vào viện** 0,365 0,067-1,997 0,245 NIHSS vào viện** 0,599 0,297-1,209 0,152

Có các biến chứng khác khi nằm viện 0,383 0,004-39,131 0,684

*Binary Logistic Regression, **m ỗi 01 điểm tăng thêm

Trong phân tích hồi quy logistic nhị phân đơn biến, các yếu tố được xem xét có ảnh hưởng đáng kể đến kết quả hồi phục sau 3 tháng, với hai trạng thái hồi phục là tốt (mRS 0-2) và xấu (mRS 3-6) Tất cả các yếu tố này đều cho thấy ý nghĩa thống kê rõ rệt trong nghiên cứu.

− Khi phân tích đa biến với tất cả các yếu tố này thì chỉ có NIHSS

24 giờ có giá trịtiên lượng độc lập đối với kết quả hồi phục sau

3.2.6 Các yếu tốảnh hưởng tới kết cục sống-tử vong sau 3 tháng

Bảng 3.20 Đặc điểm lâm sàng của kết cục sống-tử vong sau 3 tháng

NIHSS vào viện Trung bình 12,9 18,5 0,003*

Khoảng thời gian Khởi phát-

Quay mắt quay đầu n (tỉ lệ %)

*Independent-Samples T Test, † Independent-Samples Median Test, ⸸ Fisher’s Exact Test

Nhóm sống có điểm Glasgow vào viện trung bình cao hơn và tỷ lệ rung nhĩ thấp hơn so với nhóm tử vong NIHSS vào viện và NIHSS 24 giờ của nhóm sống cũng thấp hơn, với các giá trị p đều < 0,05, cho thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê Những yếu tố này sẽ được đưa vào phân tích hồi quy logistic trong phần tiếp theo.

Bảng 3.21 Đặc điểm cận lâm sàng của kết cục sống-tử vong sau 3 tháng

Kết cục Đặc điểm Sống

Hẹp động mạch nội sọ n (tỉ lệ %)

Vị trí tắc mạch n (tỉ lệ %) Động mạch cảnh trong đơn thuần 4 (5,6) 1 (12,5)

0,285 ♦ Động mạch cảnh trong và động mạch não giữa 13 (18,3) 3 (37,5) Động mạch não giữa đơn thuần 54 (76,1) 4 (50)

*Independent-Samples T Test, † Independent-Samples Median Test,

⸸ Fisher’s Exact Test , ♦ Phi and Cramer’s V

Khi so sánh giữa nhóm sống và nhóm tử vong, tỷ lệ INR > 1,1 ở nhóm sống thấp hơn một cách có ý nghĩa thống kê Đặc điểm này sẽ được đưa vào phân tích hồi quy logistic trong phần tiếp theo.

− Sự khác biệt của các yếu tố còn lại giữa nhóm sống và nhóm tử vong không có ý nghĩa thống kê

3.2.6.3 Đặc điểm điề u tr ị và bi ế n ch ứ ng

Bảng 3.22 Đặc điểm điều trị, biến chứng của kết cục sống-tử vong sau 3 tháng

Kết quả phục hồi Đặc điểm

TSH đường TM n (tỉ lệ %)

Số lần LHK n (tỉ lệ %)

Nong động mạch bằng bóng / n (tỉ lệ %)

Không triệu chứng hoặc không XHNS 70 (98,6) 4 (50)

Có các biến chứng khác khi nằm viện / n (tỉ lệ %)

Nhóm sống có tỉ lệ TSH TM liều chuẩn, tỉ lệ XHNS có triệu chứng và tỉ lệ biến chứng khi nằm viện thấp hơn đáng kể so với nhóm tử vong Các yếu tố này sẽ được phân tích trong hồi quy logistic ở phần tiếp theo.

3.2.6.4 Các y ế u t ố tiên lượ ng k ế t c ụ c s ố ng-t ử vong trong phân tích đa biế n

Bảng 3.23 Mối liên quan giữa các yếu tốảnh hưởng và kết cục sống-tử vong sau 3 tháng

NIHSS 24 giờ** 1,311 1,140-1,508 < 0,001 Rung nhĩ 11,407 1,330-97,87 0,026 INR > 1,1 4,907 1,065-22,617 0,041

NIHSS 24 giờ** 1,445 0,836-2,496 0,187 Rung nhĩ 18,253 0,286-1164,6 0,171 INR > 1,1 14,301 0,131-1563,9 0,267

Kết quả phân tích đơn biến cho thấy các yếu tố như Glasgow vào viện, NIHSS vào viện, NIHSS 24 giờ, có rung nhĩ, INR > 1,1 và bị XHNS có triệu chứng đều có ý nghĩa thống kê Tuy nhiên, khi tiến hành phân tích đa biến, không có yếu tố nào được xác định là có giá trị tiên lượng độc lập cho kết cục sống-tử vong.

Bảng 3.24 Liên quan giữa một số yếu tốảnh hưởng tới kết cục sống-tử vong sau 3 tháng Đặc điểm INR

XHNS có triệu chứng n (tỉ lệ %)

Số BN Tỉ lệ % Số BN Tỉ lệ % p

Nhận xét: − Tỉ lệ dùng liều chuẩn khi TSH đường TM cao hơn ở nhóm INR

> 1 so với nhóm INR ≤ 1 (82,6% so với 35,7%) có ý nghĩa thống kê với p < 0,001, OR 8,550, 95%CI 2,553-28,639

− Khác biệt về tỉ lệ XHNS có triệu chứng giữa nhóm INR > 1 và nhóm INR ≤ 1 không có ý nghĩa thống kê

− Tỉ lệ XHNS có triệu chứng cao hơn ở nhóm TSH TM liều chuẩn so với nhóm TSH TM liều thấp (12,8% so với 0%) có ý nghĩa thống kê với p = 0,026

3.2.7 Các yếu tốảnh hưởng tới kết quảtái thông vô nghĩa

Bảng 3.25 Mối liên quan giữa các yếu tốảnh hưởng và kết quả tái thông vô nghĩa

Các yếu tố ảnh hưởng có ý nghĩa thống kê tới kết quả tái thông bao gồm: Glasgow vào viện, NIHSS vào viện, NIHSS 24 giờ, có rung nhĩ, có xuất huyết não nói chung và các biến chứng khác trong quá trình nằm viện Các biến chứng này được trình bày chi tiết trong Bảng 3.15.

− Khi phân tích đa biến với tất cả các yếu tố này thì chỉ có NIHSS

24 giờ có giá trịtiên lượng độc lập đối với kết quả tái thông vô nghĩa.

BÀN LUẬN

Một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng

4.1.1 Đặc điểm tuổi và giới tính

Trong nghiên cứu của chúng tôi, tuổi trung bình của bệnh nhân là 57,9 ± 13,3 tuổi, tương đồng hoặc thấp hơn so với một số nghiên cứu trong nước như Vũ Đăng Lưu (56,6 tuổi), Vũ Anh Nhị (61,5 tuổi), Đào Việt Phương (61,9 tuổi) và Nguyễn Văn Tuyến (62,7 tuổi) So với các nghiên cứu quốc tế, tuổi trung bình của bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn đáng kể, như nhóm bắc cầu trong nghiên cứu SWIFT PRIME (65,0 tuổi), EXTEND-IA (68,6 tuổi), MR CLEAN (65,8 tuổi), REVASCAT (65,7 tuổi) và ESCAPE (71 tuổi).

Tuổi trung bình trong nghiên cứu này và các nghiên cứu trong nước có xu hướng thấp hơn so với các nghiên cứu quốc tế, cho thấy có thể tuổi khởi phát đột quỵ tại Việt Nam đang trẻ hóa Điều này cũng có thể do các nghiên cứu quốc tế được thực hiện ở các nước phát triển với dân số già và tuổi thọ trung bình cao hơn Tuổi trung bình thấp hơn có thể ảnh hưởng đến kết quả điều trị, vì tuổi cao thường đi kèm với nhiều bệnh lý khác, làm tăng nguy cơ tái nhập viện, hồi phục kém và tử vong, đặc biệt ở bệnh nhân từ 65 tuổi trở lên.

Kết quả nghiên cứu cho thấy nam giới chiếm 57% các trường hợp, với tỉ số nam:nữ là 1,3:1 Tỉ lệ này tương đương với 57,7% trong nghiên cứu của Uchida và CS về sự khác biệt giới tính trong điều trị NMN cấp do tắc động mạch lớn So với các nghiên cứu khác, tỉ lệ nam giới là 55% trong nghiên cứu SWIFT PRIME, 57,9% trong MR CLEAN, thấp hơn so với 69,4% của Vũ Anh Nhị, 62,8% của Nguyễn Văn Tuyến, và 63% của Đào Việt Phương, nhưng cao hơn so với 48,3% của Vũ Đăng Lưu, 49% trong nghiên cứu EXTEND-IA, và 47,9% trong nghiên cứu ESCAPE.

Sự khác biệt về tỷ lệ giới tính và phân bố nhóm tuổi giữa nam và nữ trong nghiên cứu có thể được giải thích bởi thói quen sinh hoạt của nam giới, như hút thuốc và tiêu thụ rượu/bia nhiều hơn và sớm hơn Điều này dẫn đến việc nam giới có nguy cơ mắc các bệnh lý như tăng huyết áp, rối loạn lipid máu và xơ vữa mạch máu cao hơn so với nữ giới.

4.1.2 Đặc điểm yếu tốnguy cơ và tiền sử

Biểu đồ 3.3 cho thấy yếu tố nguy cơ đột quỵ trong nghiên cứu của chúng tôi, với tỷ lệ tăng huyết áp đạt 63,3% ở nhóm chung, tương đương với kết quả của Vũ Đăng Lưu (62,1%) và nghiên cứu REVASCAT (60,2%), ESCAPE (63,6%), nhưng thấp hơn so với Vũ Anh Nhị (72,2%) và SWIFT PRIME (67%), trong khi cao hơn Nguyễn Văn Tuyến (40,7%) Tăng huyết áp gây tổn thương thành động mạch, tạo điều kiện cho sự hình thành mảng xơ vữa, dẫn đến giảm hoặc ngăn dòng chảy máu trong lòng mạch, ảnh hưởng đến cả động mạch lớn và các bệnh lý ở mạch máu nhỏ trong não.

Rối loạn lipid máu chiếm tỉ lệ rất cao trong nghiên cứu này với tỉ lệ

Kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ rối loạn lipid máu đạt 79,7%, tương tự như 84% trong nghiên cứu của Trần Nguyên Hồng và cộng sự, nhưng cao hơn nhiều so với 44,4% của Vũ Anh Nhị và 17,5% của Võ Văn Tân Điều này một phần do chúng tôi xem xét rối loạn lipid máu khi có bất thường ở cả bốn chỉ số lipid theo tiêu chuẩn NCEP ATP III.

Nghiên cứu năm 2001 mở rộng phạm vi so với các nghiên cứu trước đó bằng cách bao gồm cả những trường hợp rối loạn lipid máu đang điều trị với kết quả xét nghiệm bình thường Rối loạn lipid máu làm tăng nguy cơ xơ vữa mạch máu, góp phần vào tình trạng tắc hẹp động mạch lớn và có liên quan mật thiết đến đột quỵ Khi rối loạn lipid máu kết hợp với tăng huyết áp, tác động hiệp lực của hai yếu tố này đối với nhồi máu não (NMN) thậm chí còn lớn hơn tổng các tác động riêng lẻ Do đó, việc tầm soát và điều trị rối loạn lipid máu cần được chú trọng trong thực tế lâm sàng.

Tỉ lệ rung nhĩ trong nghiên cứu này chiếm 43%, tương đồng với các kết quả nghiên cứu trước đó của Vũ Đăng Lưu (44,8%) và Nguyễn Văn Tuyến (40,7%) Tuy nhiên, tỉ lệ này cao hơn so với một số nghiên cứu quốc tế như SWIFT PRIME (39%), ESCAPE (37%), REVASCAT và EXTEND-IA (34%) Ngược lại, tỉ lệ rung nhĩ trong nghiên cứu này lại cao hơn so với kết quả của Đào Việt Phương (27,9%) Điều này có thể giải thích do đối tượng nghiên cứu là các trường hợp nhồi máu não cấp do tắc động mạch lớn, vốn có khả năng cao là thuyên tắc huyết khối từ tim Bên cạnh đó, bệnh lý van tim liên quan đến đột quỵ cũng chiếm tỉ lệ đáng kể, với 22,8% bệnh nhân có bệnh lý van tim, bao gồm cả hẹp van hai lá và van tim cơ học.

Hút thuốc lá chiếm tỉ lệ 40,5%, tương đồng với kết quả 43% thuộc nhóm can thiệp của nghiên cứu SWIFT PRIME[73], cao hơn so với 30,6% của Vũ

Nghiên cứu EXTEND-IA cho thấy Anh Nhị chiếm 34% trong tổng số bệnh nhân, trong khi Võ Văn Tân ghi nhận tỷ lệ này là 22,5% Ngoài ra, nguy cơ đột quỵ tăng 12% nếu người bệnh hút thêm 5 điếu thuốc mỗi ngày, theo nghiên cứu của Pan và các cộng sự Đáng chú ý, tỷ lệ bệnh nhân mắc đái tháo đường trong nghiên cứu đạt 12,7%, cao hơn so với các nghiên cứu khác.

Tỷ lệ đái tháo đường trong các nghiên cứu trong nước như của Vũ Anh Nhị (6,7%) và nhóm can thiệp trong nghiên cứu EXTEND-IA (6%) thấp hơn so với các nghiên cứu quốc tế như MR CLEAN (14,6%) và SWIFT PRIME (12%) Kết quả này cũng thấp hơn so với 20% của nhóm can thiệp trong nghiên cứu ESCAPE và 21,4% trong nghiên cứu REVASCAT của Võ Văn Tân Điều này cho thấy rằng tỷ lệ đái tháo đường ở Việt Nam có thể bị ảnh hưởng bởi khả năng tầm soát của hệ thống y tế và ý thức chăm sóc sức khỏe của người dân.

Tiền sử đột quỵ não hoặc cơn thiếu máu cục bộ thoáng qua chiếm 12,7% các trường hợp, tương tự như 12,4% ở nhóm can thiệp trong nghiên cứu MR CLEAN và 11,7% ở nhóm can thiệp trong nghiên cứu REVASCAT Các yếu tố nguy cơ ít gặp khác bao gồm bệnh mạch vành và còn lỗ bầu dục, với tỉ lệ tương ứng là 5,1% và 1,3%.

Biểu đồ 3.4 cho thấy 16,5% bệnh nhân trong nghiên cứu sử dụng thuốc chống đông/kháng kết tập tiểu cầu trước đột quỵ, với 69,2% trong số đó sử dụng kháng vitamin K Tỷ lệ sử dụng aspirin hoặc clopidogrel là 15,4% Tỷ lệ rung nhĩ cao tới 43% trong nghiên cứu có thể giải thích cho việc sử dụng kháng vitamin K, trong khi một số bệnh nhân có tiền sử đột quỵ não hoặc bệnh mạch vành cũng dẫn đến việc sử dụng aspirin/clopidogrel.

4.1.3 Triệu chứng khi khởi phát và vào viện

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi, thể hiện qua Biểu đồ 3.5, cho thấy triệu chứng khởi phát phổ biến nhất là liệt nửa người với tỷ lệ 96,2%, tương tự như nghiên cứu của Nguyễn Văn Phương với tỷ lệ 98,1% Bệnh nhân bị tắc động mạch lớn thường gặp triệu chứng khởi phát đa dạng do diện thiếu máu rộng Phần lớn các triệu chứng khởi phát này được ghi nhận bởi người chứng kiến.

Bài viết tập trung vào các dấu hiệu dễ nhận biết của đột quỵ, bao gồm liệt nửa người, rối loạn ngôn ngữ, méo miệng và co giật hoặc ngất xỉu, nhằm giúp người chứng kiến nhanh chóng nhận diện tình huống khẩn cấp này.

Các triệu chứng lâm sàng khi vào viện cho thấy rõ sự gia tăng của các triệu chứng khởi phát, với tỉ lệ liệt nửa người, rối loạn ngôn ngữ và liệt dây VII lần lượt là 100%, 98,7% và 98,7% Tỉ lệ liệt nửa người trong nghiên cứu của chúng tôi là 97,1%, tương tự như kết quả 96,5% từ nghiên cứu của Nguyễn Quang Ân và CS Ngoài ra, tỉ lệ quay mắt quay đầu ở bệnh nhân đạt 34,2%, cao hơn so với 22,3% trong nghiên cứu của Nguyễn Văn Phương và 9,6% theo các kết quả khác.

K ế t qu ả điề u tr ị và m ộ t s ố y ế u t ố ảnh hưở ng

4.2.1 Đặc điểm điều trị tái thông mạch máu

Bảng 3.11 trình bày các đặc điểm điều trị tái thông mạch trong nghiên cứu của chúng tôi, cho thấy tỉ lệ sử dụng liều chuẩn TSH TM là 49,4%, trong khi 50,6% còn lại sử dụng liều thấp Điều này khác biệt so với các nghiên cứu khác như nghiên cứu của Đào Việt Phương với 100% sử dụng liều thấp, hay nhóm điều trị bắc cầu trong nghiên cứu SKIP, cũng như nhóm điều trị bắc cầu của nghiên cứu EXTEND-IA với 100% liều chuẩn Sự khác biệt này xuất phát từ tiêu chuẩn chọn bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi, không giới hạn việc sử dụng liều chuẩn hay liều thấp khi áp dụng TSH TM.

Theo Bảng 3.11, hơn 1/3 (34,3%) bệnh nhân đã trải qua liệu pháp LHK một lần, tương đương với nghiên cứu của Kaesmacher và cộng sự (29,4%) Đối với bệnh nhân được điều trị bằng phương pháp bắc cầu, hầu hết chỉ cần một hoặc hai lần LHK để đạt kết quả tái thông tốt Phân tích tổng hợp của Mistry và cộng sự cho thấy phương pháp bắc cầu có tỷ lệ bệnh nhân đạt kết quả tái thông tốt với số lần LHK ≤ 2 cao hơn so với phương pháp LHK đơn thuần.

Trong nghiên cứu của chúng tôi, phương pháp điều trị bổ sung cho liệu pháp can thiệp nội mạch (LHK) là nong động mạch bằng bóng, với tỉ lệ thực hiện là 17,7% (14 bệnh nhân), trong đó 2,5% là nong động mạch ngoài sọ và 15,2% là nong động mạch trong sọ Hẹp động mạch nội sọ là một thách thức lớn trong can thiệp, vì LHK, bao gồm cả stentriever và ống hút, thường kém hiệu quả hơn đối với tắc động mạch lớn do hẹp động mạch nội sọ so với tắc động mạch lớn do huyết khối di chuyển từ xa Do đó, các biện pháp cứu nguy như nong bóng tạo hình mạch máu và đặt stent động mạch nội sọ là những lựa chọn khả thi với kết quả tích cực và an toàn Tuy nhiên, trong nghiên cứu này, chỉ có phương pháp nong bóng tạo hình mạch máu được thực hiện, không có trường hợp nào áp dụng đặt stent động mạch nội sọ.

4.2.2 Kết quả tái thông mạch và thay đổi của NIHSS

Kết quả tái thông mạch máu sau LHK của các bệnh nhân trong nghiên cứu cho thấy có 1 trường hợp (1,3%) không tái thông (TICI 0) và 2 trường hợp đạt TICI 2a (2,5%) Trong khi đó, 55,7% bệnh nhân được tái thông hoàn toàn (TICI 3) và tỷ lệ tái thông TICI 2b đạt 40,5% Tổng cộng, tỷ lệ tái thông tốt (TICI 2b-3) là 96,2%.

Bảng 4.1 Dụng cụ LHK và tỉ lệ tái thông tốt của một số nghiên cứu có điều trị bắc cầu

Nghiên c ứ u/tác gi ả T ỉ l ệ TSH TM D ụ ng c ụ Tái thông t ố t

Nhóm bắc cầu 100% Ố ng hút huy ế t kh ố i,

Nhóm b ắ c c ầ u 100% Ống hút huyết khối, các d ụ ng c ụ d ạ ng stent 72,8%

Nhóm can thiệp 72,7% Solitaire, các d ụ ng c ụ dạng stent khác 72,4%

Solitaire, Trevo, Revive, Aperio, ống hút huyết khối 84,5%

Nhóm bắc cầu 100% Ống hút huyết khối, các dụng cụ dạng stent 87,2%

Bảng 4.1 cho thấy tỷ lệ tái thông tốt trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn so với các nghiên cứu khác Nguyên nhân có thể là do các biện pháp điều trị hỗ trợ, đặc biệt là nong bóng tạo hình mạch máu Trong nghiên cứu, có 14 bệnh nhân được thực hiện nong bóng, trong đó chỉ 2 trường hợp có tổn thương tandem, còn lại 12 trường hợp hẹp động mạch nội sọ do LHK không thành công đã chuyển sang phương pháp nong động mạch bằng bóng và đều đạt kết quả tái thông tốt Nếu 12 trường hợp này không được thực hiện nong bóng sau LHK, tỷ lệ tái thông tốt của chúng tôi chỉ còn 81%, giảm hơn 15% so với thực tế.

Cũng theo B ả ng 4.1 thì các nghiên cứu sử dụng các dụng cụ thế hệ thứ

Nghiên cứu cho thấy rằng khi số lượng LHK từ 2 trở lên, tỷ lệ tái thông mạch có xu hướng cao hơn Phân tích tổng hợp của Mistry và cộng sự khẳng định rằng phương pháp điều trị bắc cầu kết hợp TSH TM và LHK mang lại tỷ lệ tái thông tốt hơn so với phương pháp LHK đơn thuần.

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi, được trình bày trong Bảng 3.13, cho thấy trung bình điểm NIHSS sau 24 giờ của nhóm nghiên cứu là 7,46, giảm 6,03 điểm so với khi nhập viện (p < 0,001), cho thấy hiệu quả rõ rệt của việc tái thông mạch Trong vòng 24 giờ đầu sau đột quỵ, chức năng thần kinh được phục hồi nhanh chóng nhờ vào việc tưới máu tốt ở vùng não bị ảnh hưởng, trong khi các vùng đã tổn thương nặng sẽ có sự hồi phục chậm hơn Trung vị của NIHSS sau 24 giờ là 5 điểm, tương đương với mức độ đột quỵ nhẹ.

B ả ng 3.13 cũng cho thấy tỉ lệ các BN có NIHSS giảm ≥ 4 điểm và giảm

Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ bệnh nhân có điểm NIHSS giảm ≥ 8 chỉ đạt 79,7% và 38%, với chỉ 5 bệnh nhân (6,3%) có NIHSS tăng ≥ 4 điểm Sự không đồng nhất về tỉ lệ giảm NIHSS có thể được giải thích bởi điểm NIHSS ban đầu của bệnh nhân không quá cao, dẫn đến khả năng giảm NIHSS của họ cũng hạn chế khi so với những bệnh nhân có điểm NIHSS vào viện cao hơn.

4.2.3 Biến chứng và diễn biến trong quá trình nằm viện

4.2.3.1 Bi ế n ch ứ ng xu ấ t huy ế t n ộ i s ọ

Biểu đồ 3.12 cho thấy tỉ lệ xuất huyết não (XHNS) trong nghiên cứu của chúng tôi đạt 34,2%, với xuất huyết não phổ biến nhất là PH 1 (12,7%), tiếp theo là PH 2 (6,3%) và thấp nhất là xuất huyết dưới nhện (3,8%) như thể hiện trong Hình 4.2 Khi phân loại theo triệu chứng, chỉ có 5/79 trường hợp (6,3%) là XHNS có triệu chứng, trong khi 27,8% bệnh nhân bị XHNS không triệu chứng.

Bệnh nhân Nguyễn Thị P., mã BN 16652457, nhập viện ngày 11/06/2016 với chẩn đoán bán cầu não phải Bệnh nhân Phạm Thị L., mã BN 19687891, nhập viện ngày 24/08/2019 do xuất huyết dưới nhện và cũng được chẩn đoán bán cầu não phải.

Tỉ lệ XHNS trong nghiên cứu của chúng tôi đạt 34,2%, cao hơn không đáng kể so với 29,1% trong nghiên cứu của Đào Việt Phương Tất cả bệnh nhân trong nghiên cứu đều được điều trị bắc cầu và sử dụng tPA liều thấp khi TSH TM Nếu xem xét các nhóm bệnh nhân sử dụng tPA TM liều thấp, kết quả này cho thấy sự tương đồng trong các nghiên cứu hiện có.

Tỷ lệ XHNS không triệu chứng trong nghiên cứu của chúng tôi là 25%, tương tự như kết quả 23,2% ở bệnh nhân sử dụng tPA TM liều thấp của Đào Việt Phương, nhưng thấp hơn đáng kể so với tỷ lệ 42,7% trong nghiên cứu SKIP.

TM liều chuẩn thì tỉ lệ XHNS không triệu chứng trong nghiên cứu của chúng tôi là 30,8%, cao hơn so kết quả 22% ở nghiên cứu của Maier và CS[77] và

25,7% của nghiên cứu DEVT[85], thấp hơn so với kết quả của nghiên cứu DIRECT-MT là 36,2%[81] theo kết quả được trình bày ở B ả ng 4.2

Bảng 4.2 So sánh tỉ lệ XHNS với một số nghiên cứu điều trị bắc cầu

Nghiên cứu/tác giả XHNS không triệu chứng

Nhóm chung 27,8% 6,3% tPA liều chuẩn 30,8% 12,8% tPA liều thấp 25% 0% tPA liều thấp Đào Việt Phương[94] 23,2% 5,8%

EXTEND-IA[54] Không công bố 0%

SWIFT PRIME[73] Không công bố 0%

Tỉ lệ XHNS có triệu chứng trong nghiên cứu của chúng tôi đạt 6,3%, tương tự như kết quả 6,1% của nhóm bắc cầu trong nghiên cứu DIRECT-MT, 6,8% của nhóm bắc cầu trong nghiên cứu DEVT và 5,8% từ nghiên cứu của Đào.

Tỉ lệ xuất huyết não (XHNS) có triệu chứng trong nghiên cứu của chúng tôi là 7,7%, thấp hơn so với 11,1% của Vũ Anh Nhị và 11,6% của Nguyễn Văn Tuyến, nhưng cao hơn so với 3,7% và 2,9% của nhóm bắc cầu theo Maier và Tajima, cùng với kết quả 0% từ nhóm can thiệp của nghiên cứu EXTEND-IA và nhóm điều trị bắc cầu của nghiên cứu SWIFT PRIME Nhìn chung, tỉ lệ XHNS có triệu chứng trong nghiên cứu của chúng tôi không khác biệt nhiều so với các nghiên cứu trong nước và quốc tế, và theo Bảng 4.2, có xu hướng thấp hơn.

Nghiên cứu ENCHANTED cho thấy việc sử dụng TSH TM với liều thấp có hiệu quả trong việc giảm tỷ lệ xuất huyết não (XHNS) có triệu chứng, khi so sánh với nhóm điều trị tPA liều chuẩn, với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê.

Tiêu đề	Nghiên Cứu Điều Trị Lấy Huyết Khối Cơ Học Bằng Solitaire Sau Dùng Tiêu Sợi Huyết Tĩnh Mạch Trên Bệnh Nhân Nhồi Máu Não Cấp
Tác giả	Nguyễn Thanh Long
Người hướng dẫn	PGS TS Dương Đình Chỉnh, TS Ngô Tiến Tuấn
Trường học	Viện Nghiên Cứu Khoa Học Y Dược Lâm Sàng
Chuyên ngành	Khoa học Thần kinh
Thể loại	luận án tiến sĩ
Năm xuất bản	2023
Thành phố	Hà Nội

Định dạng
Số trang	171
Dung lượng	2,77 MB