I. Nguyên tắc chung Các thuốc chống viêm không steroid (NSAIDs) bao gôm các thuốc có cấu trúc không đồng nhất, được phân chia dựa vào tác dụng dược lý của chúng 1 • Ức chế không chọn lọc: ức chế cả thụ thể COX1 và COX2 ví dụ ibuprofen, naproxen, aspirin,… • Ưu thế COX2: là những thuốc ức chế ưu thế thụ thể COX2 hơn so với COX1, nhưng điều này giảm dần khi tăng liều: ví dụ Etodolac, Meloxicam,… • Chọn lọc COX2 là những thuốc ức chế COX2 ở các liều điều trị trong khi ức chế thụ thể COX1 thì hạn chế. Ví dụ: Celecoxib, etoricoxib ,… Tất cả các NSAIDs đều có độc tính đáng kể trên tim mạch và tiêu hóa 2 Xem xét điều trị thay thế có phù hợp hay không (vd: NSAIDs tại chỗ, Paracetamol, Tramadol) Kê đơn liều NSAIDs thấp nhất có hiệu quả trong thời gian ngắn nhất 3
Người dịch: Nguyễn Trung Tuyên – HMU – YF – K113 HƯỚNG DẪN SỬ DỤNG CÁC THUỐC CHỐNG VIÊM KHÔNG STEROID TRONG ĐIỀU TRỊ GIẢM ĐAU I Nguyên tắc chung Các thuốc chống viêm không steroid (NSAIDs) bao gôm thuốc có cấu trúc khơng đồng nhất, phân chia dựa vào tác dụng dược lý chúng Ức chế không chọn lọc: ức chế thụ thể COX-1 COX-2 ví dụ ibuprofen, naproxen, aspirin,… Ưu COX-2: thuốc ức chế ưu thụ thể COX-2 so với COX-1, điều giảm dần tăng liều: ví dụ Etodolac, Meloxicam,… Chọn lọc COX-2 thuốc ức chế COX-2 liều điều trị ức chế thụ thể COX-1 hạn chế Ví dụ: Celecoxib, etoricoxib ,… Tất NSAIDs có độc tính đáng kể tim mạch tiêu hóa Xem xét điều trị thay có phù hợp hay khơng (vd: NSAIDs chỗ, Paracetamol, Tramadol) Kê đơn liều NSAIDs thấp có hiệu thời gian ngắn II Hướng dẫn Kê đơn thuốc NSAIDs với người có nguy tim mạch Thuốc ức chế chọn lọc COX-2 chống định sử dụng bệnh nhân thiếu máu tim cục có kèm theo khơng có bệnh mạch máu não bệnh nhân có bệnh động mạch ngoại biên [ Level 1] Mặc dù có chứng mâu thuẫn, NSAIDs không chọn lọc và NSAIDs ưu COX2 phép sử dụng cho nhóm bệnh nhân nên thận trọng, cân nhắc nguy cho bệnh nhân [Level 4] Kê đơn NSAIDs với người có rối loạn chức thận Cần đánh giá chức thận trước định NSAIDs ngày sau kể từ bắt đầu điều trị tăng liều 5,6 [Level 4] Cần thận trọng định NSAIDs cho bệnh nhân suy tim, cổ trướng suy giảm chức thận dặc biệt với người nước lưu lượng tuần hoàn giảm 5,6 [Level4] Sử dụng NSAIDs kéo dài có liên quan đến hoại tử nhú thận tổn thương thận khác Bệnh nhân suy thận, suy tim, rối loạn chức gan, ngườ già, người dùng thuốc lợi tiểu và/hoặc thuốc ức chế men chuyển có nguy tổn thương thận cao Khi ngừng NSAIDs cần phải phục hồi lại chức trước điều trị NSAIDs [Level 4] Không nên dùng NSAIDs cho bệnh nhân bệnh thận tiến triển chưa thấy chứng an toàn từ nghiên cứu lâm sàng có kiểm sốt Nếu bắt buộc sử dụng NSAIDs việc theo dõi thận phải chặt chẽ 5,6 [Level4] Nguy đường tiêu hóa Bệnh nhân có nguy bị tác dụng khơng mong muốn đường tiêu hóa từ NSAIDs bao gồm: 8,9 [Level4] Người già ( tuổi >65), Tuổi cao nguy Những người có tiền sử thủng dày, xuất huyết dày, viêm loét Sử dụng đồng thời aspirin, warfarin, Corticoid thuốc ức chế tái hấp thu serotonin chọn lọc (SSRIS) Bệnh nhân dùng NSAIDs liều tối da Người dịch: Nguyễn Trung Tuyên – HMU – YF – K113 III Tác dụng không mong muốn dày từ Celecoxib thấp hẳn so với thuốc không chọn lọc, chưa rõ việc nguy có giảm dùng lâu dài Bệnh nhân dùng thuốc clopidogrel nên sử dụng thuốc kháng histamine H2 với liều cao bình thường, vd ranitidine 300mg bd (2 lần/ngày) 19[Level4] Kết hợp thuốc ức chế proton Thuốc ức chế proton (PPI) nên kê với NSAIDs, bạn lựa chọn thuốc [Level4] Điều đánh giá cao điều trị thối hóa xương khớp, lợi ích PPI sử dụng với ức chế chọn lọc COX -2 không rõ ràng 11 [Level 4] Mối liên quan nhiễm H pylori NSAIDs bệnh lý dày, tá tràng phưc tạp Điều trị diệt HP ngăn ngừa bệnh loét dày bệnh nhân mà thiếu kinh nghiệm dùng NSAIDs Đối với bệnh nhân sử dụng PPI kéo dài để phòng ngừa loét NSAIDs nên xét nghiệm điều trị HP làm giảm nhanh nguy tuyến viêm teo dày 12 [Level4] Các thuốc PPI liều dùng - Esomeprazole 20mg, lần/ ngày (od) - Lansoprazole 30mg, od - Omeprazole 20mg, od - Pantoprazole 40mg od Misoprostol chất tương tự tuyến tiền liệt tiết với đặc tính chống tiết bảo vệ dày chống lại tổn thương đường tiêu hóa NSAIDs gây Nó hiệu PPIs dung nạp Tác dụng phụ đau bụng tiêu chảy Một liều khởi đầu đề xuất 200 microgram od,tăng 200 microgram 1-2 ngày đến liều bình thường 200 microgram qds.(4h/lần) 17,18 [Level1] Lựa chọn NSAIDs Trước định sử dụng NSAIDs nào, người kê đơn cần đánh giá nguy tim mạch, tiêu hóa 1,2,3 [level4] Bảng 29.1 liệt kê NSAIDs khuyến cáo sử dụng; Bảng 29.2 Liệt kê NSAIDs bổ sung coi lựa chọn hàng hai Theo dõi hiệu điều trị NSAIDs nên kê đơn ngày trước xem xét hiệu lâm sàng chúng Tác dụng giảm đau thuốc trở nên rõ ràng vài ngày đầu điều trị Phản ứng chống viêm tuần để trở nên rõ ràng [Level 4] Có thể sử dụng NSAIDs thích hợp thay trước kết luận NSAIDs không hiệu 8[Level 4] Do tăng nguy nhiễm độc thận dày, ketorolac nên sử dụng cho đau bỏng (xem Bảng 29.2) Một PPI phải luôn đồng quy định với ketorolac trừ bệnh nhân giai đoạn hấp hối [Level 4] Tiêu chuẩn Thuốc ức chế COX-2 chống định sử dụng bệnh nhân có bệnh lý thiếu máu tim, bệnh mạch máu ngoại biên bệnh mạch máu não 4, 13 [Grade B] Ở bệnh nhân mắc bệnh tim mạch, nên giảm đau thay xem xét trước nghĩ tới NSAIDs không chọn lọc NSAIDs chọn lọc COX-2 (ví dụ: paracetamol, tramadol, NSAIDs chỗ) Nếu sử dụng NSAIDs, nên định liều thấp bệnh nhân nên xem xét vòng ngày [Grade D] Có thể sử dụng NSAIDs thích hợp thay trước kết luận NSAIDs không hiệu [Grade D] Người dịch: Nguyễn Trung Tuyên – HMU – YF – K113 Bệnh nhân có yếu tố nguy nhiễm độc đường tiêu hóa nên định PPI misoprostol để bảo vệ dày 14, 7, 18[Grade B ] Nên kê đơn PPI cho tất bệnh nhân dùng NSAIDs da, trừ họ giai đoạn hấp hối [Grade D] Cần đánh giá chức thận trước sử dụng NSAIDs vòng ngày kể từ ngày bắt đầu điều trị tăng liều 5, [Grade D] Bảng 29.1 Các thuốc NSAIDs khuyến cáo sử dụng [level4] Nhóm thuốc Tên thuốc Liều dùng NSAIDs không chọn lọc COX Naproxen 500mg bd (2 lần/ngày) Ibuprofen 400-800mg tds (3 lần/ngày) N/A Celecoxib 100-200mg bd (2 lần/ngày) N/A NSAIDs chọn lọc COX - Truyền tính mạch trì (CSCI) 24h N/A Ghi Lựa chọn hàng đầu phù hợp, với PPI Ibuprofen liều thấp (≤1200mg) lựa chọn hàng đầu, với PPI, cho bệnh nhân với rủi ro nguy tim mạch (CV) Nếu dùng aspirin liều thấp quy định, ibuprofen nên dùng trước 30 phút sau Ngồi ra, thay đổi aspirin thành clopidogrel Lựa chọn hàng đầu bệnh nhân nguy tiêu hóa rủi ro tim mạch thấp Người dịch: Nguyễn Trung Tuyên – HMU – YF – K113 Bảng 29.2 NSAID bổ sung có sẵn để sử dụng, lựa chọn hàng 1, [Level 4] Nhóm thuốc Tên thuốc Liều dùng Truyền tính mạch trì (CSCI) 24h Diclofenac sodium 50mg tds (3 lần/ngày) 75mg m/r bd (2 lần/ngày) Đau, 150mg/ ngày 150mg/ngày qua đường trực tràng Diclofenac có liên quan đến nguy huyết khối tương tự ức chế chọn lọc COX-2 Nabumetone 500mg od (1 lần/ngày) 1g bd (2 lần/ngày) N/A Nguy tiêu hóa thấp tất trường hợp NSAIDs khơng chọn lọc Một số đơn vị sử dụng dịng 30-90mg Có thể cho 10mg stat tiêm da Nguy tổn thương thận cao độc tính đường tiêu hóa so với NSAIDs khác Do xu hướng cho độc tính, nhu cầu tiếp tục cho CSCI ketorolac nên xem xét hàng tuần NSAIDs không chọn lọc COX NSAIDs ưu COX - NSAIDs chọn lọc COX - Ketorolac N/A Piroxicam melt 20mg od (ngậm lưỡi) Etodolac 600mg m/r od (1 lần/ngày) Etoricoxib 60mg-120mg od Ghi Tăng nguy tiêu hóa nghiêm trọng phản ứng da Khơng sử dụng lựa chọn từ đầu NICE không khuyên dùng etoricoxib viêm xương khớp ngày từ đầu Người dịch: Nguyễn Trung Tuyên – HMU – YF – K113 Sơ đồ 29.1: Sơ đồ tư NSAID Lựa chọn 15 [Level 1] Xem xét điều trị thích hợp Tiền sử nguy tim mạch (CV) Khơng có tiền sử CV Có tiền sử CV Nguy tiêu hóa (GI) Nguy tiêu hóa (GI) Nguy GI thấp ≥ Nguy GI Nguy GI thấp Xem list A Xem list B Xem list C ≥1 Nguy GI Xem list D Người dịch: Nguyễn Trung Tuyên – HMU – YF – K113 Bảng 29.3: Lựa chọn NSAID có sẵn, theo tiền sử tim mạch yếu tố nguy tiêu hóa 15[Level 4] STT LIST A LIST B LIST C LIST D Khơng có nguy Khơng nguy tim Nguy Tim mạch Nguy tim mạch tim mạch, tiêu hóa mạch Khơng nguy tiêu Nguy tiêu hóa Nguy tiêu hóa hóa Giảm đau thay Giảm đau thay Giảm đau thay Giảm đau thay Ví dụ NSAIDs Ví dụ NSAIDs Ví dụ NSAIDs Ví dụ NSAIDs chỗ, Paracetamol, chỗ, Paracetamol, chỗ, Paracetamol, chỗ, Paracetamol, tramadol tramadol tramadol tramadol Ibuprofen liều thấp NSAIDs chọn lọc Ibuprofen liều thấp Ibuprofen liều thấp (≤1200mg/ngày) + COX-2 (≤1200mg/ngày) + (≤1200mg/ngày) + PPI VD celecoxib + PPI PPI PPI nabumetone naproxen + PPI naproxen + PPI +PPI NSAIds không chọn NSAIDs chọn lọc NSAIds không chọn NSAIds không chọn lọc COX COX-2 lọc COX lọc COX Vd: diclofenac + PPI VD etoricoxib + PPI Vd: nabumetone + Vd: nabumetone + PPI PPI naproxen +PPI NSAIDs ưu Ibuprofen liều thấp COX-2 (≤1200mg/ngày) + Vd: etodolac + PPI PPI nabumetone +PPI NSAIDs chọn lọc NSAIDs ưu COX-2 COX-2 Vd: celecoxib Vd: etodolac + PPI Lưu ý: Misoprostol coi thay cho PPI IV Tài liệu tham khảo National Prescribing Centre Update on the prescribing of NSAIDs MeReC Monthly May Người dịch: Nguyễn Trung Tuyên – HMU – YF – K113 2008 Available from: http://www.npc.co.uk/ebt/MeReC_/pain/musculo/merec-monthly-no2.htm [Last accessed May 2009] National Prescribing Centre Cardiovascular and gastrointestinal safety of NSAIDs MeReC Extra 2007; 30(11): 1-6 Stillman MJ, Stillman MT Appropriate use of NSAIDs Considering cardiovascular risk in the elderly Geriatrics 2007; 62(3): 16-21 Kearney PM, Baigent C, Godwin J, Halls H, Emberson JR, Patrono C Do selective cyclooxygenase inhibitors and traditional non-steroidal anti-inflammatory drugs increase the risk of atherothrombosis? A meta-analysis of randomised trials Br Med J 2006; 332: 1302–1305 Morrison, A, Ramey DR, van Adelsberg J, Watson DJ Systematic review of trials of the effect of continued use of oral non-selective NSAIDs on blood pressure and hypertension Curr Med Res Opin 2007; 23(10): 2395-2404 Zhang J, Ding EL, Song Y Adverse effects of cyclo-oxygenase inhibitors on renal and arrhythmia events: meta-analysis of randomized trials JAMA 2006; 296(13): 1619-1632 Baxter K (ed.) Stockley's drug interactions: a source book of interactions, their mechanisms, clinical importance and management 8th ed 2007 London: Pharmaceutical Press Dickman A, Ellershaw J NSAIDs: Gastroprotection or COX-2 inhibitor? Palliat Med 2004; 18: 275-286 Helin-Salmivaara A, Huupponen R, Virtanen A, Lammela J, Klaukka T Frequent prescribing of drugs with potential gastrointestinal toxicity among continuous users of non-steroidal antiinflammatory drugs Eur J Clin Pharmacol 2005; 61: 425-31 10 Juni P, Sterchi R, Dieppe P Systematic review of celecoxib for osteoarthritis and rheumatoid arthritis Problems compromise review's validity Br Med J 2003; 326(7384): 334 11 Chan FK, Wong VW, Suen BY, Wu JC, Ching JY, Hung LC et al Combination of a cyclooxygenase-2 inhibitor and a proton-pump inhibitor for prevention of recurrent ulcer bleeding in patients at very high risk: a double-blind, randomised trial Lancet 2007; 369(9573): 1621-1626 12 Malfertheiner P, Megraud F, O'Morain C, Bazzoli F, El-Omar E, Graham D et al Current concepts in the management of Helicobacter pylori infection: the Maastricht III Consensus Report Gut 2007; 56(6): 772-781 13 Medicines and Healthcare products Regulatory Agency (MHRA) NSAIDs and coxibs: balancing of cardiovascular and gastrointestinal risks Drug Safety Update 2007; 1(5): 13 Available from: http://www.mhra.gov.uk/Publications/Safetyguidance/DrugSafetyUpdate/ CON2033216 [Last accessed 30 June 2009] 14 National Institute for Health and Clinical Excellence Osteoarthritis: the care and management of osteoarthritis in adults NICE clinical guideline 59 February 2008 Available from: www.nice.org.uk/guidance/index.jsp?action=byID&o=11926 [Last accessed May 2009] 15 Joint Formulary Committee, British National Formulary 58 London: British Medical Association and Royal Pharmaceutical Society of Great Britain, 2009 16 Merseyside and Cheshire Palliative Care Network Audit Group Use of NSAIDs in Palliative Care Expert Consensus December 2007 17 Silverstien FE, Graham DY, Senior JR, Davies HW, Struthers BJ, Bittman RM et al isoprostol reduces serious gastrointestinal complications in patients with rheumatoid arthritis receiving non-steroidal anti-inflammatory drugs A randomised double-blind, placebo-controlled trial Ann Intern Med 1995; 123(4): 241-249 18 Graham DY, Agrawal NM, Campbell DR, Haber MM, Collis C, Lukasik NL et al Ulcer prevention in long-term users of non-steroidal anti-inflammatory drugs: results of a double-blind, Người dịch: Nguyễn Trung Tuyên – HMU – YF – K113 randomised, multi-centre, active and placebo-controlled study of misoprostol vs lansoprazole Arch Intern Med 2002; 162(2): 169-175 19 Ho PM, Maddox TM, Wang L, Fihn SD, Jesse RL, Peterson ED et al Risk of adverse outcomes associated with concomitant use of clopidogrel and proton pump inhibitors following acute coronary syndrome JAMA 2009; 301(9): 937-944 V Tác giả Lead Contributors Mr A Dickman Specialist Principal Pharmacist Marie Curie Palliative Care Institute Liverpool Dr J Bellieu Specialist Registrar in Palliative Medicine Marie Curie Hospice Liverpool Dr M Makin Chief of Staff ( Cancer Services) Consultant and Visiting Professor in Palliative Medicine Betsi Cadwaladr University Health Board and Glyndwr University Wales External Reviewer Dr V Pace St Christopher’s Hospice Consultant in Palliative Medicine London