câu hỏi ôn thi lâm sàng tai mũi họng TMH có đáp án y Huế. Dành cho các tất cả các khoa. Tại liệu dành cho sinh viên y dược Huế. Tất cả các bài học Trắc nghiệm Tai Mũi Họng Câu hỏi ôn Thi Tai Mũi Họng
BÀI 2: CÁC HỘI CHỨNG LỚN VỀ TAI Có hội chứng gồm đau tai, chảy tai, nghe kém, ù tai chóng mặt ĐAU TAI: 1.1 Đau tai tai: có bệnh tích tai a Tai ngồi: * Đau vành tai: - Tụ máu vành tai: Thường chấn thương nhẹ: đau ít, có bội nhiễm đau nhiều - Viêm sụn vành tai: Do nhiễm trùng, chấn thương hay chỉnh hình ống tai Đau dội dễ đưa đến hoại tử sụn, làm dúm dó dị dạng vành tai * Đau ống tai: - Viêm ống tai ngoài: Ấn bình tai, kéo vành tai, kéo dái đau tăng - Nhọt ống tai ngoài: Đau dội hơn, đau tăng nhai, ngáp Ấn kéo vành tai đau tăng rõ - Zona tai: Đau ống tai kèm theo có mụn nước, tiến triển gây liệt mặt - Dị vật sống tai b Tai giữa: - Viêm tai cấp: hay gặp trẻ em từ 1-3 tuổi, tắc vòi nhĩ Đau tức ứ mủ hịm nhĩ (hình ảnh vú bị) - Viêm tai xương chũm cấp mạn tính hồi viêm: Đau tai dội hơn, lan vùng thái dương, ấn vùng xương chũm đau - K tai: Đau tai kèm đau nửa đầu, chảy mủ thối lẫn máu, tiến triển kéo dài 1.2 Đau tai không tai: Không có bệnh tích tai, đau tai thường phản xạ (do có vai trị dây thần kinh: V, IX, X, đám rối thần kinh chẩm… cho nhánh chi phối vào tai) - Do răng: thường 6,7,8, hàm dưới, viêm lợi, khôn mọc lệch - Do lưỡi: Nhất bệnh tích vùng đáy lưỡi - Do họng: Viêm họng cấp, viêm tấy hay áp xe amidan, áp xe quanh amidan, K amidan - Do quản: Gặp lao K quản CHẢY TAI: Cần hỏi kỹ: Thời gian chảy tai, liên tục hay đợt, loãng, nhầy hay đặc, màu sắc, mùi có thối khơng, có lẫn máu hay chất bả đậu không? Đánh giá màng nhĩ: màu sắc, vị trí, độ di động, có lỗ thủng khơng Nếu có lỗ thủng cần đánh giá vị trí, kích thước, mép, hình dạng, rìa cịn khơng Chảy lỗng, khơng có mủ: Viêm tai xuất tiết thấm dịch thấm - Chảy mủ nhầy: Viêm tai mủ nhầy, tiến triển theo đợt viêm mũi họng - Chảy mủ đặc, không mùi, bị: Viêm tai cấp Chảy mủ đặc, bẩn, thối, chảy lâu: Viêm tai mạn tính mủ, viêm tai xương chũm mãn Nếu mủ khắm có chất óng ánh xà cừ phải nghĩ tới bệnh tích cholesteatome - Chảy máu tươi chấn thương tai gây thủng nhĩ, xây xướt ống tai - Chảy nước màu hồng: Vỏ xương đá có rách màng não (chảy nước não tuỷ + máu) Có cách phân biệt dịch não tuỷ dịch tai: + Test Halo (test giấy thấm): có nhiều vịng đồng tâm dịch não tuỷ, vòng dịch tai + Xét nghiệm glucose dịch tiết: có glucose ½-⅔ glucose máu dịch não tuỷ + Xét nghiệm tìm chất beta2 tranferin: dịch não tuỷ có chất - Chảy máu lẫn với mủ: Viêm tai xương chũm mãn tính có polyp K tai NGHE KÉM: Nghe triệu chứng chủ quan, đội dễ chấn đoán điều trị có khó khăn Cần khai thác: tiến triển, triệu chứng phối hợp, khám cẩn thận, đo điếc âm thoa (diapasone) máy để đánh giá nghe - Nghe ống tai ngoài: Viêm, nhọt, ráy tai gây trở ngại học - Nghe tai giữa: +Viêm tai cấp mủ hay xuất tiết: thường kèm theo đau tai ù tai +Viêm tai mạn tính, tắc vịi nhĩ, xơ nhĩ, xốp xơ tai, - Nghe tai trong: +Do co thắt mạch máu, tắc mạch: Nghe đột ngột, kèm theo ù tai Do chảy máu tai trong: điếc đột ngột, hoàn toàn vĩnh viễn + Do nhiễm độc: Thường bị hai bên, điếc hồn tồn, khơng hồi phục, điều trị khó có kết (thường streptomycine, gentamycine, kanamycine, quinin ): +Do chấn thương tai gặp vỡ xương đá gây chấn động mê nhĩ - Hội chứng Meniere: Chóng mặt - ù tai - điếc, sũng nước mê nhĩ (hội chứng ngoại biên mê nhĩ) Các loại điếc: - Điếc truyền âm: Do tổn thương tai ngoài, tai Điếc âm trầm, tiến triển chậm, đường khí bị ảnh hưởng, đường xương bình thường - Điếc tiếp âm: Do tổn thương mê nhĩ, tai trong, thần kinh Điếc âm cao, tiến triển nhanh nặng, đường khí đường xương bị ảnh hưởng - Điếc hỗn hợp: Phối hợp hai loại điếc trên, nặng truyền âm tiếp âm Ù TAI: - Ù tai tiếng trầm (do tổn thương phận truyền âm): tiếng xay thóc, tiếng ruồi bay, tiếng xì nồi nước sơi, tiếng ì ẩm đoàn xe lửa, tiếng mưa rào - Ù tai tiếng cao (thường tổn thương phận ghép âm): tiếng ve kêu, tiếng còi thổi, tiếng dế kêu, tiếng chng ngân, tiếng chim hót + Kèm với điếc: * Nút ráy ống tai ngoài, tắc ống tai phù nề * Do viêm tai giữa: tắc vòi nhĩ, xơ nhĩ, xốp xơ tai * Do tai trong: rối loạn vận mạch, nhiễm độc, u dây thần kinh VII -Không kèm điếc: Xơ cứng động mạch, cao HA, thăng thần kinh thực vật nội tiết CHÓNG MẶT: - Chóng mặt trạng thái bệnh lý, bệnh nhân có cảm giác vật xunh quanh di chuyển (qua lại, quay trịn: chóng mặt khách quan), thân di chuyển theo hướng (bập bênh, khơng vững: chóng mặt chủ quan) Chóng mặt thường kèm theo rối loạn thần kinh thực vật (tái mặt, tốt mồ hơi, nơn ọe, mạch nhanh ) triệu chứng tiền đình (ù tai, nghe kém, rung giật nhãn cầu, lệnh hướng ) - Cần phân biệt với chóng mặt giả: + Hoa mắt nẩy đôm đốm (éblouissement): Do thay đổi áp lực tuần hoàn não đứng lên hay ngồi xuống nhanh + Tối sầm mặt, hoa mắt quỵ chân: Do thiếu máu, mệt lã, đói, thể trạng suy yếu + Mất thăng tổn thương thần kinh trung ương Các loại chóng mặt giả thường khơng có rối lọạn thần kinh thực vật kèm theo nghiệm pháp tiền đình (-) - Về chuyên khoa: Người ta chia chóng mặt ngoại biên (do tổn thương mê nhĩ, tổn thương dtk VIII ) chóng mặt trung ương (do tổn thương thần kinh trung ương) BÀI 3: HỘI CHỨNG MŨI XOANG I Giải phẫu sinh lý mũi xoang: (Sách LS) II Các hội chứng lớn mũi xoang: 2.1 Hội chứng tắc mũi: tượng tắc mũi gặp lứa tuổi hình thái cấp mạn tính Tắc mũi cảm giác chủ quan, khơng khí khơng qua đường mũi làm bệnh nhân có cảm giác nghẹt mũi Khi bệnh nhân khai tắc mũi, phải đánh giá xác tình trạng mức độ tắc mũi Tắc mũi có nhiều nguyên nhân gây loạt ảnh hưởng xấu quan lân cận 2.1.1 Nguyên nhân - Hài nhi: viêm mũi đơn thuần, viêm VA, viêm mũi đặc hiệu (ít gặp), dị tật bẩm sinh màng bịt mũi sau (tương đối hiếm), khối u mũi, u hay nang loạn sản phơi thai, gliome (u thần kinh đệm) sa não màng não - Trẻ em: chủ yếu viêm VA, viêm mũi, viêm xoang, dị vật mũi - Trẻ lớn người lớn: khối u hốc mũi, xoang hay vòm mũi họng; biến dạng xương mũi lệch tháp mũi hay vẹo vách ngăn mũi to chứa bóng sàng; polype mũi; mũi phát; hẹp lỗ mũi Có nhiều bệnh nhân kêu nghẹt mũi thơng khí mũi hồn tồn bình thường, họ có cảm giác gặp bệnh trĩ mũi (Ozene) 2.1.2 Ảnh hưởng tắc mũi quan - Miệng: bệnh nhân phải thở miệng, ban đêm hay ngáy sáng dậy họng bị khô Tiết nhờn mũi chảy ngược sau họng làm cho bệnh nhân có cảm giác vướng họng phải đằng hắng ln Khơng khí hơ hấp vào đường miệng không lọc sưởi ấm thường hay gây viêm họng, viêm quản, viêm phế quản - Chức nói: tiếng nói khơng rõ phụ âm M,N khơng đọc ( m đọc thành b, n đọc thành đ; "miền nam" đọc thành "biền đam") Bệnh nhân có giọng nói đặc biệt, gọi giọng mũi tắc - Chức nghe: tắc mũi ảnh hưởng lớn đến thơng khí hòm nhĩ, tắc mũi thường hay gây tắc vòi Eustache Nếu vịi Eustache bị tắc khơng khí khơng vào hịm nhĩ bệnh nhân bị nghe ù tai - Chức ngửi: giảm hồn tồn chức khứu giác mùi vị không vào đến khe khứu giác để tác động vào tế bào thần kinh - Mắt: viêm nhiễm mũi lan rộng lên mắt ống lệ tỵ gây viêm túi lệ, viêm màng tiếp hợp, viêm mi mắt - Ảnh hưởng phát triển thể chất: tắc mũi lâu dài trẻ em gây ảnh hưởng xấu tới phát triển xương mặt hẹp hàm ếch, vẩu cằm dô, ngực lép - Tinh thần: trẻ em bị thiếu khơng khí tắc mũi, trẻ khơng linh hoạt, thường chậm chạp lười biếng, ngủ không yên giấc Đối với người lớn, tắc mũi làm cho họ bị nhức đầu không tập trung tư tưởng 2.2 Hội chứng chảy mũi: Bình thường mũi khơng có chảy nước mà niêm mạc ẩm, mũi bị bệnh thường chảy nước trong, mũi nhầy chảy mũi mủ 2.2.1 Chảy mũi nước trong: nước chảy loãng nước lã, không làm hoen ố khăn tay, chảy tương đối nhiều, chảy hai bên mũi Nếu chảy mũi cấp tính nên nghĩ đến cảm mạo, mạn tính nên nghĩ đến viêm mũi xoang dị ứng, viêm mũi vận mạch, suy thận Nếu chảy nước hồng, tức có lẫn máu, kèm theo sốt đau đầu nên nghĩ đến viêm mũi xoang cấp Nếu trước có ngạt mũi, lại xì máu nên nghĩ đến polype mũi, u mũi Khi chấn đoán phân loại nên nghĩ đến chảy nước não tuỷ xét nghiệm sinh hố (nước não tuỷ có đường) 2.2.2 Chảy mũi nhầy: nước chảy sánh lòng trắng trứng gà trắng đục Thể thường hay gặp giai đoạn toàn phát hay giai đoạn cuối cảm mạo, có viêm mũi viêm VA mạn tính 2.2.3 Chảy mũi mủ: bệnh nhân hỉ mũi vàng xanh, hôi thối hoen ố khăn tay đọng thành mảng cứng Trong trường hợp cấp tính nên nghĩ đến viêm xoang cấp viêm mũi mủ Nếu mủ có máu có giả mạc (trẻ em) phải nghĩ đến bạch hầu Chảy mũi mủ bên phải nghĩ đến dị vật mũi trẻ nhỏ, khối u mũi xoang, viêm xoang Trong bệnh giang mai, mủ thối Cần phân biệt với trĩ mũi, vẩy thối khắm khơng có mủ 2.3 Hội chứng khứu giác: khứu giác bị giảm, tăng, rối loạn 2.3.1 Giảm khứu giác (ngửi kém): tắc mũi khơng hồn tồn, khơng thường xun, khơng khí tiếp xúc tầng khứu giác ít, nên có lúc ngửi có bình thường Lâm sàng hay gặp đợt viêm mũi xoang dị ứng, viêm mũi cấp mạn tính 2.3.2 Tăng khứu giác: đơi gặp thai kỳ vài bệnh nội tiết Basedow 2.3.3 Mất khứu giác: tắc mũi hồn tồn, khơng khí khơng tiếp xúc với tầng khứu giác Mất khứu giác bẩm sinh mà thường thương tốn niêm mạc khe khứu giác cúm, polype mũi, dị ứng làm phù nề niêm mạc khe khứu giác, virus, teo niêm mạc mũi bệnh trĩ mũi, chấn thương chấn thương sọ não va chạm vùng chẩm trán, sau mổ ngoại thần kinh tầng sọ trước,do thương tổn thần kinh trung ương trung tâm khứu giác khối u sàn sọ Mất khứu giác không khả ngửi mà ảnh hưởng đến vị giác ăn (ngọt, mặn, chua, đắng) Mất khứu giác coi tàn tật thật sự, không yếu tố hưởng thụ sống, mà khơng đáp ứng, khơng thích nghi vài nghề nghiệp, có cịn nguy hiểm cho sống cảm giác ngửi (hơi, lửa ) 2.3.4 Rối loạn khứu giác: - Loạn khứu: nhận biết mùi vị sai lầm, thơm cho thối ngược lại, thường gặp bệnh nhần tâm thần - Ảo khứu: thường gắn liền với khối u thuỳ thái dương có tiền triệu động kinh thể móc III Ảnh hưởng viêm mũi xoang thể: - Đối với tai: gây viêm tai qua đường nhiễm trùng theo vòi Eustache - Đối với mắt: nhiễm trùng lam truyền qua đường lệ đạo, viêm màng tiếp hợp, viêm túi lệ ngược lại, bệnh từ mắt gây viêm mũi - Đối với họng: họng chịu ảnh hưởng trực tiếp từ viêm mũi tất chất bẩn vùng mũi chảy qua họng, đặc biệt vòng bạch huyết Waldeyer có ảnh hưởng lớn lứa tuổi nhà trẻ mẫu giáo thiếu niên Viêm mũi viêm họng thường đơi với nhau, có “lị viêm” thường gây biến chứng viêm thận, viêm khớp, viêm nội tâm mạc bán cấp - Đối với tiêu hóa: nuốt nhầy mũi, mũi mủ từ mũi họng gây rối loạn tiêu hóa, chậm tiêu, viêm ruột, khí thực phản xạ nuốt, - Đối với hơ hấp: gây viêm – khí phế quản mạn tính với triệu chứng ngứa họng, ho khạc đàm, khàn tiếng, gây viêm phế quản mạn tính với triệu chứng ho nhiều, khạc đàm (thỉnh thoảng có máu), sốt chiều, người gầy, dễ nhầm với lao phổi + + + + + ➢ ➢ ➢ ➢ + + + + ➢ ➢ ➢ - BÀI 5: ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ VỀ TAI - MŨI - HỌNG (3 mục) Đại cương: Sách LS Điều trị ngoại trú tai: 2.1 Làm thuốc tai Làm thuốc tai khô: Chỉ định: Trong chấn thương tai nhằm hạn chế nhiễm trùng từ vào Kỹ thuật: sau lau tai (ống tai màng nhĩ) ta rắc/phun loại thuốc bột vào như: bột clorocid, bột boric /một đoạn bấc ngắn có tẩm thuốc kháng sinh Làm thuốc tai ướt: Chỉ định: Trong tất trường hợp viêm tai viêm tai Kỹ thuật: sau súc rửa tai H202/nước muối, ta nhỏ loại thuốc nước vào như: kháng sinh (clorocid 4%), thuốc làm săn niêm mạc (cồn boric), thuốc giảm viêm (corticoid), thuốc chống xơ dính (alphachymotrypsin) 2.2 Thơng vịi nhĩ (thơng vịi Eustache): Chỉ định: Trong tắc vịi nhĩ (ù tai, tự thính, nghe kém, ko chảy mủ tai, màng nhĩ lõm, cán búa nằm ngang, mấu ngắn nhô lên cao, Valsalva (-)) Có tác dụng vừa chẩn đốn vừa điều trị (xem vịi có tắc khơng đẩy chất nhầy khỏi loa vịi để đưa khơng khí vào hịm nhĩ) Kỹ thuật: Có cách bơm khơng khí vào vịi Eustache : Dùng ống thơng Itard: Khám mũi xem có trở ngại khơng (vẹo vách ngăn, mũi phát) Nếu bệnh nhân bị viêm mũi khơng nên thơng vịi, gây tê xylocain 6-10% Kỹ thuật gồm động tác: Đặt ống thông: dùng ống thông đẩy dọc theo sàn mũi tận thành sau họng, cần làm nhẹ nhàng tránh xây xước niêm mạc gây phản xạ mũi Quay ống thơng vào vịi: vừa kéo ống thơng trước, vừa quay đầu ống thơng phía lỗ vịi muốn thơng, có cảm giác hẫng tay đầu ống thơng rơi vào lỗ vịi Bơm khơng khí: dùng bóng cao su đặt vào ống thơng bóp vào: lỗ vịi BN có cảm giác mát tai giữa: bơm khơng khí/bơm thuốc vào tai có định Rút ống thơng: làm ngược lại động tác đầu để ống thông khỏi mũi Tai biến: Tràn khí niêm mạc (biểu có bong bóng nhỏ hầu, thành sau họng, không nguy hiểm) → chườm lạnh quanh tai, ngậm nước đá hết Chảy máu nhẹ tổn thương niêm mạc mũi Thủng màng nhĩ gặp Dùng cao su Politzer: Thường dùng cho trẻ em/người lớn mũi không đặt ống thông Itard vẹo vách ngăn, mũi phát Không khí tác dụng vào tai lúc Kỹ thuật: BN ngậm ngụm nước, thầy thuốc đặt vịi bơm vào lỗ mũi phía tai bệnh, bịt kín lỗ mũi đối diện bảo BN nuốt nước, nuốt bóp mạnh bóng cao su Lúc nuốt, vịi Eustache mở khơng khí vào tai Điều trị ngoại trú mũi – xoang: 3.1 Những thủ thuật bệnh nhân tự làm: Nhỏ thuốc vào mũi Xịt thuốc vào mũi Xì mũi Khịt khạc, nhổ - Rửa mũi: dùng bình chứa nước rửa mũi có vịi cao su, xịt nước rửa vào mũi BN kêu "kê" dài để hầu đóng lại nước khơng vào quản Thường dùng nước muối đẳng trương pha thêm borate natri (nếu có mủ)/sulfur natri (nếu có vảy thối) 3.2 Những thủ thuật chuyên khoa khác: 3.2.1 Chọc xoang hàm (ponction maxillaire): - Chỉ định: viêm xoang hàm có mủ ngi viêm xoang - Chống định: Đối với viêm cấp (viêm xoang/viêm mũi họng cấp), chống định chung thủ thuật - Chuẩn bị: BN khám có định chọc xoang hàm XN TS, TC Chụp phim Blondeau để xem tình trạng xoang hàm Nhỏ mũi hay đặt thuốc cho mũi thơng thống Giải thích trấn an BN Nếu khe bị tắc, phải chọc kim - Kỹ thuật: + Gây tê: đặt que tăm bơng có tẩm thuốc tê( xylocain 6-10%, cocain 6%, bonain) vào khe mũi 5-10' + Dùng speculum banh mũi để tìm khe cắm mũi nhọn kim vào vách mũi xoang (sau đầu 1cm cách sàn mũi 1cm), mũi kim hướng phía mỏm chũm bên (trục kim tạo với vách mũi xoang góc >450) + Bỏ banh mũi ra, tay ôm đầu BN & tay cầm kim chọc thủng vách mũi xoang Dùng kim hút thử để xem đầu kim nằm lòng xoang chưa → tiến hành súc rửa xoang mủ → sau đó, bơm thuốc KS, cort vào xoang + Cuối cùng, rút kim đặt bơng có tẩm thuốc co mạch đặt vào khe Cho BN nằm nghỉ theo dõi, sau 15-30' lấy thỏi cho BN - Tai biến: Choáng thuốc tê, BN sợ gây ngất xỉu, chảy máu, chọc vào hậu nhãn cầu, chọc sai vị trí làm kim nằm ngồi xoang hàm má, gãy kim, bơm khơng khí vào mạch máu, nhiễm trùng, 3.2.2 Khí dung (aerosol): - Là phương pháp đưa dung dịch thuốc vào đường hơ hấp qua máy khí dung, biến dd thành hạt vi thể (micelle) có kích thước từ 1-8µm hịa tan khơng khí (hạt nhỏ dùng nội khoa, hạt lớn 7-8 µm dùng TMH) - Khí dung so sánh với khói, có đặc điểm: + Khơng làm mờ gương + Có thể qua vải mà khơng làm ướt vải + Phân tán nhanh không khí & bay lơ lửng khơng khí lâu (có ứng dụng phịng bệnh tập thể) - Trên thị trường có nhiều loại máy khí dung, loại thường dùng Medicor – Hungary, loại siêu âm - Thuốc dùng tất loại tan nước kháng sinh (chlorocide, gentamicin), thuốc co mạch (naphazolin, otrivin), thuốc sát trùng (argyrol), thuốc kháng viêm (các loại corticoid), thuốc chống dị ứng (các loại antihistamine) Khi cần dùng tan dầu hạn hữu - Thuốc đưa vào thể đường khí dung có tác dụng mạnh gấp lần lối khác uống/tiêm Nhờ liều lượng thuốc dùng giảm bớt xuống Thường dùng dung dịch thuốc từ 3-5ml/1 lần 10-15', dùng khí dung 1-3 lần/ ngày - Chỉ định: viêm cấp viêm mạn tính đợt cấp - Viêm dị ứng- cần ý: trước hít khí dung phải xì mũi nhỏ thuốc co mạch trước ( để tạo thuốc tác dụng trực tiếp lên niêm mạc mũi xoang ) - Cách hít khí dung: nhận xét thực tế phòng điều trị nội trú ngoại trú - - - - 3.2.3 Phương pháp di chuyển (Proetz): Là phương pháp đưa dd thuốc vào xoang cách hút khơng khí xoang đường mũi Ngun tắc: Dựa nguyên tắc vật lý Torricelli Thuốc dùng: khí dung Kỹ thuật: Đơn giản, kiến tập thực tập phòng điều trị nội ngoại trú Phương pháp di chuyển có ưu điểm: cho phép đưa thuốc vào xoang mà không cần phải đâm chọc Nhược điểm: thực trường hợp niêm mạc mũi chưa bị phát, mũi chưa có polyp Tư thế: xem thực tế phịng điều trị nội ngoại trú 3.2.4 Xơng nước nóng (inhalation): Là phương pháp cho BN thở nước nóng lẫn với thuốc Phương pháp áp dụng với thuốc bốc hơi( thường loại tinh dầu) Cần ý sau xông thuốc nên tránh khơng khí lạnh 3.2.5 Đốt mũi dưới: Chỉ định: dùng thuốc co mạch khơng cịn tác dụng bẻ ngạt mũi Hiện VN thường dùng cautere điện để đốt ( Nếu có điều kiện dùng nitơ lỏng để đốt) Sau đốt cần săn sóc mũi để tránh nhiễm trùng tránh dính chỗ Kỹ thuật: xem thực tế phòng điều trị ngoại trú( Sau gây tê chỗ với xylocaine 6-10% từ 5-10 phút, dùng cautere điện đốt dọc theo 2-3 đường song song từ sau trước, cần đốt cẩn thận nhẹ nhàng để tránh đụng chạm vào vách ngăn, có chảy máu phải cầm máu chỗ cẩn thận) Điều trị ngoại trú họng – quản: 4.1 Những hình thức bệnh nhân tự làm: Súc họng: BN hít dài, ngậm ngụm thuốc vào miệng ngửa đầu sau kêu "ọcọc" để thuốc vận động họng Lúc hết cúi đầu trước nhổ ra, ngày súc họng vài lần tùy nhu cầu Ngâm họng (áp dụng rát họng khô họng): BN ngậm thuốc nước miệng lúc nhổ ra, không phát tiếng súc họng 4.2 Những hình thức điều trị ngoại trú khác: 4.2.1 Khí dung họng: Cũng giống khí dung mũi, trước hít khí dung nên súc miệng họng hết chất nhầy bám thành sau họng, sau ngậm ống khí dung hít vào đường miệng thở đường mũi Thuốc dùng khí dung mũi 4.2.2 Xơng nóng: giống mũi, cho BN hít nước lẫn thuốc trực tiếp vào niêm mạc họng, cần ý nhiệt độ nước thuốc để khỏi làm bỏng niêm mạc họng 4.2.3 Bôi thuốc vào họng - quản: Dùng que tăm bơng có thấm thuốc bơi trực tiếp vào niêm mạc họng, hạ họng Cần bôi nhẹ nhàng để tránh phản xạ nôn khỏi làm xây xước niêm ( Đối với họng dùng que tăm bơng thẳng, hạ họng quản dùng que tăm bơng cong để bơi thuốc) Thuốc dùng glycerin borat 5%, tanin 1%, bleu methylen 1%, AgNO3 3% 4.2.4 Đốt họng hạt: - Có thể đốt hố chất (dùng AgNO3 10-15%), nhiệt( dùng cautere điện đốt mũi), đốt lạnh ( dùng nitơ lỏng -1980C, phương pháp đắt tiền, VN dùng tuyến TW) - Sau gây tê cẩn thận niêm mạc họng, dùng hoá chất cautere điện đốt nhẹ nhàng lên tổ chức lympho thành sau họng, nên đốt vừa đủ không nên đốt sâu nhiều gây chảy máu sẹp dúm sẹo teo sau - - - - BÀI 6: CHỈ ĐỊNH VÀ THEO DÕI BN CẮT AMIDAN, NẠO VA Chỉ định nạo VA: Lứa tuổi: Tốt sau tuổi, VA gây nhiều biến chứng viêm tai giữa, viêm phế quản, viêm hạch vùng đầu mặt cổ nạo VA sớm (có thể 380C), kèm chảy mũi vàng xanh, ngạt mũi… trẻ ăn, chơi; bệnh nhi thời kỳ ủ bệnh viêm long đường hô hấp trên, dụng cụ nạo thiếu vô trùng, sức đề kháng trẻ yếu… Lúc phải cho kháng sinh, giảm đau, hạ sốt, nhỏ thuốc sát trùng co mạch 6.2 Sau cắt A: Cần lưu ý sau phẫu thuật cầm máu ổn định (chấm cầu tẩm Oxy già, buộc mạch, đốt điện, đặt cố định cầu ) cho bệnh nhân phòng theo dõi cáng/bằng xe đẩy khơng dìu Theo dõi sau gây mê, theo dõi dị ứng thuốc tê: Về tình trạng tự thở, thiếu dưỡng khí; tình trạng dị ứng xảy thử phản ứng dị ứng chậm sau thử Theo dõi chảy máu: Đặt bệnh nhân nằm nghiêng, không nuốt nước bọt, đùn nước bọt chảy khăn sạch/một khay hứng sẵn + Nếu nước bọt trong/lẫn tí máu bầm lầy nhầy tốt, cần theo dõi tiếp tục Chú ý có nhiều bệnh nhân mệt ngủ thiếp đi, phản xạ nuốt nước bọt tự nhiên, có chảy máu họ nuốt vào dày sau nơn kèm chống Vì xác khách quan dùng đè lưỡi kiểm tra hố A vừa cắt: 15 phút/1 lần, sau 20-30 phút/1 lần, chiều hơm 2-3 giờ/1 lần, sau đêm nên để bệnh nhân ngủ yên tĩnh (nếu ngày theo dõi không nghi ngờ chảy máu) + Bình thường hố A khơ sạch, khơng chảy máu Nếu hố A có máu đỏ tươi/có cục máu đơng dù ít/nhiều c.tỏ máu chảy phải chủ động kt để cầm máu trước BN nôn Cần lưu ý trình theo dõi chảy máu kiểm tra mạch, huyết áp đừng vào mạch nhanh, huyết áp tụt nghi ngờ có chảy máu q trễ thể có bù trừ dịch gian bào máu… Đại đa số sở TMH Việt Nam sau cắt cho nhà nên theo dõi khó khăn Phải dặn bệnh nhân biết biến chứng có chảy máu, kể chảy máu muộn bong vảy ngày thứ 7, (vì nước ngồi cắt A, nằm viện tuần) - Theo dõi ăn uống: Sau theo dõi khơng có chảy máu cho uống sữa lạnh/trà đường Ngày thứ tiếp tục cho ăn lỏng, giàu lượng tránh thức ăn nóng, chua, cay, mặn, cứng Từ ngày thứ trở chế độ ăn đặc dần hồ, cháo loãng, súp cháo đặc, cơm nhão Sau tuần ăn uống bình thường - Theo dõi nhiễm trùng: Xảy sau cắt 2-3 ngày, với triệu chứng sốt cao > 38°C, sưng tấy hố A, hầu lưỡi gà, sưng hạch góc hàm, đau tăng, há miệng hạn chế, thể suy nhược, chảy máu muộn Nguyên nhân thường phải cầm máu nhiều lần sau cắt, cắt thiếu vô trùng dụng cụ/do thao tác, ủ bệnh viêm long không phát hiện… Phải điều trị kháng sinh tiêm, giảm đau, hạ sốt, giảm viêm, thuốc cầm máu, sinh tố không ăn phải truyền dịch nuôi dưỡng - Theo dõi vệ sinh miệng: Súc nước muối nhạt, dùng khăn lau lợi, lưỡi Không đánh thời gian tuần sau cắt (sợ chạm bàn chải vào hố mổ Amidan) - Theo dõi nói: Cần nói sớm ngày đầu tiên, nói sớm làm sẹo mềm, tránh xơ cứng, co dúm, tiếng nói tự nhiên dần, khơng ngượng nghịu, âm sắc ổn định sau dung tích khoang họng bị thay đổi Không thể bị câm/bị khàn giọng sau cắt A Nếu có phải xem lại BN bị Hysteria hay không? 10 + + + - - BÀI 8: X QUANG TRONG TAI MŨI HỌNG Phim Blondeau (Tư mũi - cằm phim): 1.1 Tư thế: BN nằm sấp, cằm mũi tỳ vào phim, miệng há to (để thấy xoang bướm cung hàm lỗ rách sau khe xoang hàm) Có thể chụp tư ngậm miệng (WATERS) Tia trung tâm chiếu chếch xuống phía chân tạo với đường thẳng đứng góc 15-20 người lớn 100 trẻ em Tâm điểm tia trùng với đỉnh mũi 1.2 Tiêu chuẩn đúng: Bờ xương đá chiếu vào đáy xoang hàm Vách ngăn mũi đường thẳng đứng từ vách xoang trán đến hàm ếch cửa hàm (R11 & R21) 1.3 Trọng tâm nghiên cứu: Xoang hàm: hình tam giác bên hốc mũi, phía xoang hàm có lỗ trịn to Ngồi thấy thành xoang hàm bị khuyết bị K Các tế bào sàng thấy góc xoang hàm Xoang trán: hình tam giác góc hố mắt, xoang thường không đối xứng Vách ngăn xoang thường không thẳng mà ngoằn ngoèo Người ta chia xoang trán thành loại: Xoang trán nhỏ: không vượt 1/3 gờ hố mắt Xoang trán vừa: không vượt 1/3 gờ hố mắt Xoang trán to: khơng vượt q 1/3 ngồi gờ hố mắt Ở số BN không thấy xoang trán (aphasie de sinus frontal) Khi so sánh với phim chụp nghiêng chắn (tỷ lệ 2% VN): gây nhức đầu âm ỉ dai dẳng (có thể phẫu thuật tạo hình xoang trán, nguy hiểm dễ gây rách màng não) Xoang sàng: hình ảnh khơng rõ bị che lấp xương mũi Xoang bướm: thấy phần cung hàm trên, hình ảnh thường mờ khơng có giá trị Bên cạnh xoang bướm, phim chụp tốt thấy lỗ rách sau 1.4 Chỉ định: Viêm đa xoang mạn tính Viêm mũi mạn/cấp nghi có viêm xoang Chấn thương vùng hàm mặt Phim Hirtz (Tư cằm - đỉnh) : 2.1 Tư thế: BN nửa nằm, nửa ngồi - đầu ngửa tối đa sau/nằm ngửa - đầu ngửa sau tối đa (kê cao vai & ngực), đỉnh đầu chạm vào bàn sát phim (2 đầu gối gấp để bụng mềm đầu ngửa tối đa sau) nằm sấp - đầu ngửa tối đa, cổ thẳng, ngực lót đệm, cằm sát phim, mặt phẳng đứng sọ thật thẳng vng góc với phim Tia trung tâm chiếu vào đường nối góc hàm thẳng góc với mặt phẳng Virchow/chếch lên # 50 để đưa bóng cung cằm gần bóng xoang trán (nếu khơng cung chồng lên xoang sàng) 2.2 Tiêu chuẩn đúng: Hai cung chồng lên Vách ngăn đường thẳng từ phía trước cung đến phía trung tâm phim (xương bướm) chia cung hàm làm phần cân đối 2.3 Trọng tâm nghiên cứu: Hệ thống xoang sàng chính: ổ xếp dọc bên vách ngăn tạo thành hình chữ nhật, xoang sàng vách ngăn có khe khứu giác 11 - 2/3 trước hình chữ nhật xoang sàng trước, 1/3 sau hình chữ nhật xoang sàng sau - Các ngăn TB sàng trước nằm ngang, ngăn TB sàng sau nằm chếch sau Ranh giới xoang sàng & xoang bướm chân bướm - gồm cánh bướm & - Xoang bướm: hình tam giác/hình thang khơng đều, bên to bên nhỏ Vách ngăn xoang bướm thường lệch Bóng xoang bướm có dọi phía sau đến tận đốt đội C1 Trong xoang bướm thấy đ.ngang đoạn giữa, bóng hố yên - xương đá: dọi xuống bên phía sau xoang hàm - Lỗ chẩm phía sau xương đá, lỗ chẩm có mỏm nha C2 2.4 Chỉ định: - Viêm đa xoang cấp/mạn tính - Nghi ngờ viêm xoang sau - Đau đầu kéo dài không rõ nguyên nhân - Giảm thị lực đột ngột Hình ảnh bệnh lý X quang xoang mặt: 3.1 Độ sáng xoang: - Bóng mờ xoang: + Có thể giảm thơng khí (lỗ thơng xoang bị tắc) + Có thể tiết dịch, mủ, máu, dày niêm mạc, dày xương, khối u phải chọc thăm dò xoang Hiện thăm dị xoang nội soi LEMETRE: "xoang mờ khơng thiết xoang có mủ" - Màng mờ: + Có thể khu trú 1/nhiều xoang niêm mạc dày có HA cùi dừa/hình vành khăn + Niêm mạc lót xoang giống nhau, phim X quang khơng thấy được, có đường viền mờ quanh lịng xoang < 1mm Nếu niêm mạc dày >2mm BL thấy X quang Có thể gặp viêm xoang mạn tính nm q phát/do dị ứng - Hình mặt trời mọc: + Có thể polype, u máu, u nhầy + Thường viêm xoang có polype: Hay gặp polype xoang hàm, xoang sàng/trong hốc mũi Xoang trán xoang bướm bị mờ thường lỗ thông bị tắc Trên phim X-quang thấy xoang mờ, niêm mạc dày/có khối có bờ trịn xoang - Trong xoang có vách ngăn chia xoang thành nhiều hốc nhỏ đậm nhạt khác nhau: vách ngăn xoang viêm nhiễm tạo nên + Màng mờ không tồn lâu: nghĩ đến viêm xoang tiết dịch + Nếu màng mờ vĩnh viễn: sẹo xơ sau phẫu thuật 3.2 Thay đổi hình dáng thành xoang: - Xương trở nên dày đặc xung quanh xoang (do viêm xung quanh xoang) Trong loại bờ xoang rõ kẻ bút chì Riêng trường hợp viêm xoang trán dày làm mờ hình ảnh xoang tạo vùng hoen ố/có có tượng vơi (lỗng xương) Hiện tượng thường thấy ngăn tế bào sàng làm khơng thấy rõ ngăn - Xương bị hủy hoại, chất vôi, phá vỏ xương/dày phồng lên u xương: có HA đặc ngà có bờ rõ rệt (vd u xương xoang trán, xoang hàm/u nang thường có hình ảnh xoang) Trong trường hợp mọc ngầm thấy HA thành xoang/ở sàn mũi 3.3 Một số hình ảnh giả tạo: - Bóng mờ đầu để lệch bên chụp - Bóng mờ dày xương: tất xoang mờ - Do phù nề phần mềm phía trước xoang - Do tắc lỗ thơng xoang 12 - Do điện yếu/thuốc rửa hỏng Phim Schuller: 4.1 Tư thế: Phim Schuller gọi tư thái dương-nhĩ - tia X trung tâm từ thái dương bên đối diện vào sọ xuyên qua ống tai bên chụp Khi chụp nên bảo BN há miệng để thấy thêm đỉnh xương đá tách lồi cầu xương hàm Cũng cần gấp vành tai để thấy rõ vùng chủm 4.2 Tiêu chuẩn tư thế: - ống tai ngồi phải chồng lên (tc chính) - Khớp thái dương-hàm nằm phía trước ống tai ngồi cách khoảng 0,5-1cm (tc phụ) 4.3 Trọng tâm nghiên cứu: - Mê nhĩ: khối mờ sau & ống tai, che lấp sào bào, riêng hài nhi ta thấy Có thấy ống bán khuyên nằm hài nhi - Xương chũm: hình tam giác để ngược đỉnh dưới, đáy trên, nằm đằng sau ống tai Trong tam giác có nhiều lỗ sáng giống hệt bánh mì, tế bào chũm Giữa tế bào chũm có vách ngăn rõ rệt + Trong thể thông bào tế bào phát triển nhiều tràn lan đến mỏm tiếp, đến trai thái dương sau TM bên + Trong xốp tế bào phát triển, khu trú xung quanh mê nhĩ, phần lại tổ chức xương xốp thể HA mạng lưới có hạt lấm hạt cát + Trong thể đặc ngà tồn xương chũm đặc, khơng phân biệt rõ khối mê nhĩ Chỉ có xoang tĩnh mạch bên sáng chút Bờ trước xoang TMB có hình chữ S từ góc Citelli đến mỏm chũm Bờ trước xoang TMB đậm nét: dấu hiệu Amedée Granger - gặp VTXC hài nhi (Góc Citelli cấu tạo bờ trước TM bên bờ xương đá) - Xương đá: bóng xương đá chiếu vào khớp thái dương-hàm bờ sau lồi cầu, cần phải há miệng thấy Hình ảnh mờ, không rõ chi tiết 4.4 Chỉ định: - Nghiên cứu mặt phẫu thuật xương chũm, cụ thể tìm hiểu tình trạng thơng bào tế bào chũm, góc Citelli, bờ trước TMB - VTXC cấp mạn, trường hợp nghi ngờ có cholesteatoma VTXC mạn tính hồi viêm có biến chứng nội sọ Ngoài vết thương chiến tranh để tìm mảnh đạn, u/K/chấn thương tai 4.5 Các hình ảnh bệnh lý: - VTXC cấp: X-quang có tượng lỗng xương, viêm từ làm tiêu vách thông bào tạo thành hốc lớn - VTXC mạn tính: X-quang cản quang nhiều, xương chũm hết thông bào tạo thành khối đặc trắng - viêm từ vào, xương viêm thay tổ chức xơ canxi lấn dần tạo thành khối đặc - Hình ảnh cholesteatoma khối cholesteatoma có mức độ sáng khơng đồng đều: khoảng sáng hơn, khoảng xung quanh mờ dần, có vùng đậm, vùng nhạt xen kẽ, trơng giống khói uốn lên/như đám mây trắng bay trời xám Xương xung quanh cholesteatoma thường bị viêm có chỗ đặc ngà lại, có chỗ mủn nát 13 - - - Chụp đốt sống cổ: 5.1 Chụp cổ thẳng: Bệnh nhân đứng mặt nhìn thẳng, cằm chếch cao, tay bng thõng, bóng Xquang xa từ 11,5m chếch 200 lên phía làm cho đường thẳng kéo từ cằm đến mỏm xương chũm song song với tia Cũng đặt BN nằm ngửa/nằm sấp để chụp 5.2 Chụp cổ nghiêng: 5.2.1 Tư thế: Bệnh nhân ngồi/đứng nghiêng, tay buông thõng kéo vai xuống phía dưới, mặt ngửa để xương hàm khỏi che cột sống Phim để sát vai hình bớt phóng to cổ xa phim, để bóng xa khoảng 1,5m Tia X chiếu lướt qua vai vào phía cổ Bệnh nhân nằm nghiêng/nằm ngửa 5.2.2 Tiêu chuẩn tư thế: xương hàm chồng lên Ngoài phim chụp tốt thì: bộc lộ từ C1 - C7, tia chụp để phân biệt thực quản - khí quản - tổ chức phần mềm trước khí quản 5.2.3 Đọc phim: cần ý: Độ cong cột sống cổ: bình thường cong phía trước tạo góc mở phía sau Khi độ cong sinh lý (cột sống cổ thẳng) có bất thường phần mềm trước cột sống (khoảng Henké thực quản cổ) Cần kết hợp với lâm sàng để đánh giá Bóng phần mềm thực quản trước cột sống: bình thường chiều dày hạ họng 0,5cm trước cột sống 1cm đv người lớn (hoặc chiều dày phần mềm trước cột sống vị trí khơng vượt q 1/2 chiều ngang đốt sống tương ứng với vị trí đó, bình thường chiều dày khoảng 1/3) Xem có dị vật vùng trước cột sống cổ không (cần phân biệt với sụn giáp sụn phễu vơi hóa) Xem có bóng bất thường vùng trước cột sống cổ khơng: áp xe thực quản có bóng hay mức nước, dấu hiệu Minegerode bóng khoảng Henke' tức tổ chức liên kết lỏng lẻo trước cột sống (cần phân biệt lòng thực quản lõm nếp da hằn vào) Ngồi phim chụp tốt cịn thấy sụn thiệt (epiglótte), buồng thất Morgagni (ventricule de Morgagni) Nếu người lớn tuổi thấy điểm vơi hóa sụn giáp sụn phễu 5.2.4 Chỉ định: Dị vật đường ăn đoạn thực quản cổ (nếu đoạn thực quản ngực khơng thấy, cần chụp thêm phim ngực) Những bệnh lý vùng cổ cần phân biệt với dị vật đường ăn Lao cột sống cổ Những định khác như: hội chứng cổ, áp xe thành sau họng, Phim mũi nghiêng tia mềm: Trong trường hợp chấn thương có nghi ngờ vỡ xương mũi, ta chụp phim theo tư bán diện với tia mềm để xem xương mũi có bị gãy di lệch khơng Phương pháp cận làm sàng cần thiết trường hợp mặt bị sưng nề nhiều, lâm sàng khó đánh giá biến dạng tháp mũi 14 BÀI ĐO ĐIẾC ĐƠN GIẢN - - - - Đo tiếng nói: Dùng tiếng nói thầy thuốc để đo Phải tôn trọng quy tắc: Khám phịng n tĩnh có chiều dài tối thiểu 5m BN đứng gần tường, tai đo hướng thầy thuốc, tuyệt đối khơng nhìn miệng thầy thuốc Tai đối diện phải bịt kín lại Nên bắt đầu tai nghe rõ trước tai điếc sau Không trả lời câu hỏi mà nhắc lại từ nghe từ thầy thuốc 1.1 Tiếng nói thầm Thầy thuốc đứng cách xa bệnh nhân 5m dùng thừa miệng để nói (thở hết nói khơng thành tiếng: giọng hơi) Tiến tới lần 50cm bệnh nhân không nghe Tiếp tục bệnh nhân nghe Tính khoảng cách thầy thuốc bệnh nhân vị trí nghe Bình thường tai nghe nói thầm cách 5m, nghe < 50cm điếc nặng 1.2 Tiếng nói thường Nói với cường độ to thường ngày nói chuyện Cũng thực tính khoảng cách tiếng nói thầm Bình thường tai nghe 50m, nghe < 5m giảm sức nghe Đo âm thoa (diapason) Một âm thoa thường có có số từ 64 - 4096Hz Thường dùng âm thoa 128Hz 256Hz (dao động 128 256 chu kỳ/giây) Điều kiện cầm âm thoa: cầm chuôi, gõ vào vật mềm không phát tiếng động mơ cái, mơ út Thời gian nghe tính theo đơn vị giây 2.1 Đo thời gian khí đạo Gõ âm thoa vào mô cái, để dọc trước ống tai ngồi cách 1cm (khơng để chạm vào vành tai) Khi nghe người bệnh đưa tay lên, hết nghe bỏ tay xuống Đo thời gian từ đưa tay lên bỏ tay xuống Bình thường nghe 30 giây: KĐ = 30 giây 2.2 Nghiệm pháp Schwabach: Đo thời gian cốt đạo Gõ âm thoa vào mơ cái, đặt thẳng góc với xương chũm người bệnh Đo thời gian từ bệnh nhân đưa tay lên bệnh nhân bỏ tay xuống Bình thường nghe 20 giây: CĐ = 20 giây Khi điếc tai giữa: CĐ > 20giây Khi điếc tai trong: CĐ < 20giây 2.3 Nghiệm pháp Bing Làm nghiệm pháp Schwabach, hết nghe bịt ống tai bên lại, tiếng kêu âm thoa xuất trở lại Như có nghĩa bình thường khí đạo lấn át làm lu mờ cốt đạo Nếu loại khí đạo cốt đạo bật lên 2.4 Nghiệm pháp Rinne: So sánh thời gian khí đạo với thời gian cốt đạo Lập số Rinne thời gian khí đạo (30") / thời gian cốt đạo (20") Trong thực tế người ta đo cốt đạo xong đặt âm thoa trước tai bên để xem người bệnh có cịn nghe khơng Rinne (+): >1: điếc tai hay tai bình thường (KĐ > CĐ) Rinne (-) :