giá trị của chỉ dấu sinh học cd64 trên bạch cầu đa nhân trung tính trong chẩn đoán và tiên lượng bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết giá trị của chỉ dấu sinh học cd64 trên bạch cầu đa nhân trung tính trong chẩn đoán và tiên lượng bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết giá trị của chỉ dấu sinh học cd64 trên bạch cầu đa nhân trung tính trong chẩn đoán và tiên lượng bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - GIÁ TRỊ CỦA CHỈ DẤU SINH HỌC CD64 TRÊN BẠCH CẦU ĐA NHÂN TRUNG TÍNH TRONG CHẨN ĐỐN VÀ TIÊN LƯỢNG BỆNH NHÂN NHIỄM KHUẨN HUYẾT Ngành: Hồi sức cấp cứu chống độc Mã số: 9720103 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC TP Hồ Chí Minh, năm 2023 Cơng trình hồn thành tại: Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh Người hướng dẫn khoa học Phản biện 1: ……………………………………………… Phản biện ……………………………………………… Phản biện 3: ……………………………………………… Luận án bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp trường họp vào hồi ngày tháng Có thể tìm hiểu Luận án thư viện: - Thư viện Quốc gia Việt Nam - Thư viện Khoa học Tổng hợp - Thư viện Đại học năm DANH MỤC CƠNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ CỦA TÁC GIẢ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN (2020), “Giá trị chẩn đoán CD64 bạch cầu đa nhân mối tương quan với mức độ nặng, tử vong nhiễm khuẩn huyết, sốc nhiễm khuẩn”, Tạp chí Y học thành phố Hồ Chí Minh, tập 24 – Số 2, tr 124 – 130 (2023), “Diagnostic Value of Neutrophil CD64 in Sepsis Patients in the Intensive Care Unit: A CrossSectional Study”, Diagnostics, 13(8): 1427 DOI: https://doi.org/10.3390/diagnostics13081427 1 GIỚI THIỆU LUẬN ÁN a Lý tính cần thiết nghiên cứu Nhiễm khuẩn huyết rối loạn chức quan đe dọa tính mạng đáp ứng khơng điều phối thể nhiễm khuẩn Đây nguyên nhân hàng đầu dẫn đến tử vong khoa Hồi sức cấp cứu Chẩn đoán sớm nhiễm khuẩn huyết để khởi động việc hồi sức sử dụng kháng sinh hợp lý quan trọng, đóng vai trò định cải thiện tiên lượng bệnh nhân Tuy nhiên, phân biệt tình trạng nhiễm khuẩn huyết nặng dẫn đến sốc nhiễm khuẩn với hội chứng đáp ứng viêm hệ thống không nhiễm khuẩn khó Trên giới thầy thuốc sử dụng số chất dấu sinh học giúp cho việc chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết cytokine (TNFα, IL-1, IL-10, IL-6), protein phản ứng C (CRP), procalcitonin (PCT)…Tuy nhiên cytokine có thời gian bán huỷ ngắn độ ổn định thấp, điều kiện bảo quản khắt khe CRP có độ đặc hiệu khơng cao, PCT có vai trị chẩn đốn kém tiên lượng bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết CD64 thụ thể bề mặt tế bào miễn dịch cịn gọi thụ thể Fcɤ nhóm I CD64 bạch cầu đa nhân trung tính (BCĐNTT) tăng biểu trình trợ viêm đáp ứng với nhiễm khuẩn, hỗ trợ q trình opsonin hố q trình thực bào CD64 BCĐNTT tăng nhanh vài giờ sau tác nhân kích thích nhiễm khuẩn, trì biểu BCĐNTT ổn định 30 giờ, giảm sau 48 giờ bình thường ngày khơng cịn kích thích Từ cho thấy CD64 BCĐNTT dấu sinh học tiềm chẩn đoán tiên lượng bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết Với mục đích làm sáng tỏ vai trị dấu sinh học CD64 BCĐNTT mặt chẩn đoán tiên lượng bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết khoa Hồi sức cấp cứu, đặc biệt áp dụng phương pháp định lượng kỹ thuật phân tích tế bào theo dòng chảy tiêu chuẩn nhiễm khuẩn huyết Sepsis-3, tiến hành nghiên cứu “Giá trị dấu sinh học CD64 bạch cầu đa nhân trung tính chẩn đốn tiên lượng bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết” b Mục tiêu nghiên cứu (1) Xác định giá trị chẩn đoán CD64 BCĐNTT bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết (2) Xác định giá trị tiên lượng CD64 BCĐNTT bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết c Đối tượng phương pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu: quan sát phân tích, theo dõi dọc Đối tượng nghiên cứu: Bệnh nhân nhập khoa Hồi sức cấp cứu bệnh viện Chợ Rẫy chia làm nhóm: - Nhóm bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết: bệnh nhân có ở nhiễm rõ ràng đủ tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết Sepsis-3 theo hội nghị đồng thuận nhiễm khuẩn huyết năm 2016 SCCM/ESICM - Nhóm bệnh nhân khơng nhiễm khuẩn huyết: nhóm bệnh nhân nhập khoa Hồi sức cấp cứu khơng có dấu hiệu nhiễm khuẩn huyết d Những đóng góp nghiên cứu mặt lý luận thực tiễn Nhiễm khuẩn huyết bệnh lý thường gặp Khi diễn tiến vào sốc nhiễm khuẩn tỉ lệ tử vong tăng cao dù điều trị tích cực; đó, cần phải chẩn đốn sớm bệnh lý nặng nề Ngồi ra, việc tiên lượng bệnh nhân cần thiết để tập trung nguồn lực nhằm tăng hiệu điều trị Trong thời gian gần đây, rối loạn miễn dịch dấu ấn tế bào nhiễm khuẩn huyết quan tâm nghiên cứu nhằm làm rõ vai trò chúng chế bệnh sinh nhiễm khuẩn huyết Mục tiêu nghiên cứu khảo sát biểu CD64 bạch cầu đa nhân trung tính bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết, qua đánh giá vai trị chẩn đốn sớm tiên lượng dấu sinh học Như vậy, việc thực đề tài luận án cần thiết, có tính thời sự, có ý nghĩa khoa học, thực tiễn cao, đáp ứng nhu cầu bệnh lý nhiễm khuẩn huyết Đây nghiên cứu Việt Nam khảo sát vai trò CD64/BCĐNTT bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết định nghĩa theo tiêu chuẩn Sepsis-3, đồng thời chúng tơi có phân tích thay đởi nồng độ dấu CD64 thời gian 48 giờ để tiên lượng tử vong nhóm bệnh nhân Kết nghiên cứu cho thấy CD64 có khả chẩn đốn nhiễm khuẩn huyết tốt Khi phối hợp với PCT, tở hợp CD64+PCT làm gia tăng độ xác chẩn đốn CD64 T48 có khả tiên lượng tử vong bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết với mức độ trung bình %delta CD64 có khả tiên lượng tử vong bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết tốt biến đơn khác (kể APACHE II SOFA) Tở hợp %delta CD64+APACHE II+SOFA có khả tiên lượng tử vong bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết tốt e Bố cục luận án: Luận án gồm 131 trang: đặt vấn đề trang, mục tiêu nghiên cứu trang, tổng quan tài liệu 34 trang, đối tượng phương pháp nghiên cứu 16 trang, kết nghiên cứu 32 trang, bàn luận 42 trang, kết luận trang, kiến nghị trang Luận án có 31 bảng, 19 biểu đồ, sơ đồ, hình 125 tài liệu tham khảo (13 tiếng Việt, 112 tiếng nước ngoài) TỔNG QUAN TÀI LIỆU 2.1 Các định nghĩa nhiễm khuẩn huyết theo thời gian Sepsis-1: năm 1991, hội nghị đồng thuận Hội bác sĩ lồng ngực Hoa Kỳ (American College of Chest Physicians - ACCP) Hiệp hội hồi sức (Society of Critical Care Medicine - SCCM) tổ chức Chicago nhằm đưa định nghĩa nhiễm khuẩn huyết Tại hội nghị đưa thuật ngữ gọi “Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống” (Systemic Inflammatory Response Syndrome – SIRS), kèm theo định nghĩa khác Sepsis-2: đến năm 2001, hội nghị đồng thuận lần nhận thấy độ đặc hiệu kém SIRS chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết; nhiều bệnh nhân nặng thỏa tiêu chuẩn SIRS mà khơng có nhiễm khuẩn (bỏng, viêm tụy cấp, chấn thương…) Do đó, hội nghị đồng thuận mở rộng tiêu chuẩn lâm sàng cận lâm sàng để tối ưu hóa tiếp cận chẩn đốn Khái niệm Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống mở rộng thành Đáp ứng viêm hệ thống với nhiễm trùng (Systemic Inflammation in Response to Infection) – nhóm triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng bao gồm dấu hiệu tồn thân, thơng số huyết động, tưới máu chức quan Sepsis-3: đến năm 2016, hội nghị đồng thuận quốc tế lần nhiễm khuẩn huyết sốc nhiễm khuẩn đưa định nghĩa nhiễm khuẩn huyết: rối loạn chức quan đe dọa tính mạng đáp ứng khơng điều phối thể nhiễm khuẩn Nếu điểm SOFA tăng điểm so với điểm coi bệnh nhân có rối loạn chức quan Điểm SOFA thường điểm bệnh nhân khơng có rối loạn chức quan (cấp mạn) biết trước khởi điểm nhiễm khuẩn Như vậy, bệnh nhân chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết nghi ngờ nhiễm khuẩn có chứng suy đa quan đánh giá qua điểm SOFA ≥ so với điểm SOFA 2.2 Các mơ hình nhiễm khuẩn huyết Năm 1991, nhiễm khuẩn huyết định nghĩa SIRS – Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống gây tình trạng nhiễm vi khuẩn Định nghĩa nhấn mạnh khái niệm phản ứng viêm toàn thân mấu chốt nhiễm khuẩn huyết Trong giai đoạn đầu nhiễm khuẩn huyết, tình trạng viêm bắt nguồn từ hệ miễn dịch bẩm sinh kích hoạt nhiều đường tạo thành bão cytokine (cytokine storm) Sau đó, lý thuyết khác đặt ra, lý thuyết có ức chế miễn dịch xảy sau trình tăng viêm, cuối dẫn đến tượng ức chế miễn dịch kéo dài mấu chốt trình sinh lý bệnh học nhiễm khuẩn huyết Mơ hình cho SIRS – Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống CARS – Hội chứng đáp ứng kháng viêm bù trừ trình tiếp diễn Đến năm 2016, sau định nghĩa nhiễm khuẩn huyết Sepsis-3, thầy thuốc cho trình trợ viêm kháng viêm diễn lúc giai đoạn sớm nhiễm khuẩn Chính cân q trình định biểu lâm sàng tình trạng viêm mức hay tình trạng ức chế miễn dịch 2.3 CD64 bạch cầu đa nhân trung tính Về mặt cấu trúc CD64 glycoprotein xuyên màng nặng 72 kDa, bao gồm phần: chuỗi α gắn bề mặt tế bào có vùng tính với Ig tế bào (D1, D2, D3) theo cấu trúc chữ V, vùng xuyên bào vùng bào tương Các góc phần CD64 tạo cho CD64 hình dạng cá ngựa Chính cấu trúc tạo nên tính lực cao CD64 với IgG CD64 BCĐNTT có nhiều tính chất giúp trở thành dấu sinh học có giá trị giúp chẩn đốn nhiễm khuẩn huyết: - CD64 BCĐNTT phản ánh trực tiếp đáp ứng viêm thể xâm nhập vi sinh vật có tương quan mặt chức với trình thực bào - Khi bình thường, nồng độ CD64 BCĐNTT thấp, biểu < 1000 vị trí/tế bào Tuy nhiên kích hoạt gia tăng nhanh, gấp 5-10 lần, giúp phân biệt tốt tình trạng bình thường có bệnh - CD64 BCĐNTT gia tăng biểu nhanh, 4-6 giờ sau BCĐNTT tiếp xúc với cytokine trợ viêm GCSF INF-ɤ - Q trình điều hịa lên CD64 BCĐNTT đặc hiệu cho phản ứng viêm hệ thống nhiễm khuẩn Một số trường hợp khác kích hoạt CD64/BCĐNTT nhiên mức độ thường thấp nhiều so với bị nhiễm khuẩn huyết - Xét nghiệm CD64 BCĐNTT tương đối nhanh đơn giản, cần lượng máu thời gian 30 phút – giờ để thực q trình phân tích dấu sinh học 2.4 Một số nghiên cứu vai trò chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết CD64/BCĐNTT Năm 2019, nghiên cứu gộp gồm 14 nghiên cứu, 2471 bệnh nhân tác giả Chun-Fu Yeh so sánh khả chẩn đốn xác CD64/BCĐNTT, PCT CRP nhiễm khuẩn huyết Kết luận nghiên cứu cho thấy bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết, CD64 dấu sinh học có độ xác vượt trội so với CRP PCT Trong chẩn đốn nhiễm khuẩn huyết, CD64/BCĐNTT có độ nhạy 87%, độ đặc hiệu 89%, diện tích đường cong ROC 0,94 Gần nhất, năm 2021, nghiên cứu gộp bao gồm tới 54 nghiên cứu (tiếng Anh tiếng Hoa) tác giả Shan Cong thực để đánh giá giá trị chẩn đoán CD64/BCĐNTT, PCT IL-6 nhiễm khuẩn huyết Kết luận 10 3.3 Thời gian địa điểm nghiên cứu: Chúng thực việc chọn bệnh đưa vào nghiên cứu khoa Hồi sức cấp cứu Bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 01/2019 đến tháng 10/2020 theo tiêu chuẩn nêu phần đối tượng nghiên cứu 3.4 Cỡ mẫu nghiên cứu: Cỡ mẫu cho mục tiêu (giá trị chẩn đốn): Sử dụng cơng thức tính độ nhạy độ đặc hiệu xét nghiệm chẩn đốn: Từ tính cỡ mẫu nghiên cứu cho mục tiêu cần tối thiểu 140 bệnh nhân, số bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết tối thiểu 71 Cỡ mẫu cho mục tiêu (giá trị tiên lượng): Cỡ mẫu tính theo cơng thức tính theo diện tích đường cong ROC tác giả Hanley Đưa vào tính phần mềm MedCalc version 20.305 Từ tính cỡ mẫu cần thiết cho mục tiêu là 72 với số ca sống tối thiểu 48 ca số ca tử vong tối thiểu 24 ca 11 3.5 Phương pháp thu thập số liệu: Tất bệnh nhân nhập khoa Hồi sức cấp cứu thỏa tiêu chuẩn nhận bệnh khơng có tiêu chuẩn loại trừ, bệnh nhân/thân nhân bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu thu nhận vào nghiên cứu Thân nhân bệnh nhân giải thích rõ ràng, chi tiết mục đích quy trình nghiên cứu Thân nhân rút khỏi nghiên cứu không muốn tiếp tục mà không gặp trở ngại Thân nhân cung cấp số điện thoại nghiên cứu viên để liên lạc lúc Bệnh nhân lấy máu làm xét nghiệm CD64/BCĐNTT kỹ thuật phân tích tế bào theo dòng chảy Các cận lâm sàng khác thực thường quy (cơng thức máu, đơng máu tồn bộ, chức gan, thận, điện giải đồ, lactate máu, khí máu động mạch, PCT, cấy máu cấy bệnh phẩm) Ghi nhận giá trị lâm sàng cận lâm sàng, thang điểm SOFA, APACHE II Nhóm bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết làm xét nghiệm CD64/BCĐNTT lần thứ hai sau 48 giờ Ghi nhận động học CD64/BCĐNTT Theo dõi ghi nhận kết cục điều trị: thời gian thở máy, thời gian nằm hồi sức, thời gian nằm viện, tỷ lệ tử vong khoa Hồi sức, tỷ lệ tử vong bệnh viện 12 3.6 Quy trình nghiên cứu: Bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết, sốc nhiễm khuẩn nhập khoa Hồi sức cấp cứu thỏa tiêu chuẩn nhận bệnh khơng có tiêu chuẩn loại trừ Bệnh nhân không nhiễm khuẩn huyết nhập khoa Hồi sức cấp cứu Lấy máu XN CD64/BCĐNTT XN thường quy GIÁ TRỊ CHẨN ĐOÁN CỦA CD64/BCĐNTT Lấy máu XN CD64/BCĐNTT lần sau 48 giờ GHI NHẬN KẾT QUẢ Thời gian thở máy, thời gian nằm hồi sức Tỷ lệ tử vong bệnh viện, hồi sức GIÁ TRỊ TIÊN LƯỢNG CỦA CD64/BCĐNTT 13 3.7 Phương pháp phân tích liệu: - Các biến định lượng kiểm định xem có phân phối chuẩn hay khơng phép kiểm Shapiro-Wilk (khi cỡ mẫu 50) phép kiểm Kolmogorov Smirnov Các mô tả theo phân bố biến định lượng - So sánh nhóm biến định tính phép kiểm χ2 - So sánh nhóm biến định lượng phép kiểm Student t phân phối chuẩn Nếu biến định lượng không theo phân phối chuẩn, so sánh nhóm biến bắt cặp kiểm định Wilcoxon, so sánh nhóm biến độc lập kiểm định Mann-Whitney U - Phân tích đơn biến đa biến mơ hình hồi quy logistic, tính tỷ số OR - Tương quan Pearson (với biến định lượng có phân phối chuẩn) Spearman (với biến định lượng khơng có phân phối chuẩn) dùng để xác định mối tương quan biến định lượng với hệ số tương quan r - Dùng đường cong ROC để đánh giá khả phân biệt biến số Khả phân biệt đo lường diện tích đường cong ROC (AUC) Điểm cắt tốt xác định thông qua số Youden (chỉ số J) Chỉ số J trị số cao tổng độ nhạy độ đặc hiệu trừ - Các phép so sánh, hệ số tương quan r có ý nghĩa thống kê giá trị p < 0,05 14 3.8 Đạo đức nghiên cứu: Đề cương chi tiết nghiên cứu thông qua Hội Đồng Đạo Đức nghiên cứu y sinh học Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh theo giấy chấp thuận số 103/ĐHYDHĐĐĐ ngày 20 tháng 03 năm 2019 Nghiên cứu tiến hành với đồng ý người bệnh thân nhân người bệnh có quyền ngừng tham gia lúc Đây nghiên cứu quan sát tiến cứu không can thiệp khơng ảnh hưởng đến kết điều trị người bệnh Bệnh nhân trả tiền làm xét nghiệm CD64 KẾT QUẢ Trong thời gian 22 tháng từ tháng 01/2019 đến tháng 10/2020, nghiên cứu thu nhận 145 bệnh nhân thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu có 86 bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết 59 bệnh nhân không nhiễm khuẩn huyết 4.1 Đặc điểm chung dân số nghiên cứu: 4.1.1 Đặc điểm lâm sàng: Tỷ lệ nam/nữ 84/61 (1,38/1) Tuổi dân số có trung bình 52,37 ± 18,28 t̉i (t̉i thấp 16 tuổi, cao 96 tuổi) Chỉ số khối thể dân số nghiên cứu có giá trị trung vị 22,7 (20,7 - 24,6) kg/m2 4.1.2 Độ nặng bệnh dân số nghiên cứu: Dân số nghiên cứu chung có điểm APACHE II 17 (13 - 22) SOFA (4 - 10) 15 4.1.3 Kết cục điều trị: - Thời gian thở máy (2 - 10) ngày - Thời gian nằm hồi sức (4 - 11) ngày - Thời gian nằm viện 13 (8 - 20) ngày - Trong dân số nghiên cứu ghi nhận có 40/145 bệnh nhân tử vong khoa Hồi sức chiếm tỷ lệ 27,6% - Trong dân số nghiên cứu ghi nhận có 47/145 bệnh nhân tử vong bệnh viện chiếm tỷ lệ 32,4% 4.2 Giá trị chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết CD64/BCĐNTT Ở mục tiêu (giá trị chẩn đốn CD64/BCĐNTT), chúng tơi sử dụng giá trị CD64 thời điểm T0, gọi chung CD64 4.2.1 Tương quan CD64 với PCT bạch cầu Bảng 4.1 Tương quan CD64 với PCT bạch cầu Biến số Hệ số tương quan (r) Giá trị p PCT 0,444