CỘNG HÒA PHƯỜNG HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc BẢN KÊ KHAI VỀ NGƯỜI PHẢI TRỰC TIẾP NI DƯỠNG Kính gửi: Ủy ban nhân dân phường …………………………………………… Họ tên: Ngày tháng năm sinh: Giới tính: ……………… Quốc tịch: Việt Nam Hộ thường trú: Tôi nuôi dưỡng người sau: Quan hệ với người làm đơn Họ tên người phụ thuộc Ngày tháng năm sinh Tôi cam đoan nội dung kê khai thật chịu trách nhiệm trước pháp luật nội dung khai ……………………….ngày …… tháng …… năm 202 … NGƯỜI LÀM ĐƠN (Ký ghi rõ họ tên) XÁC NHẬN CỦA UBND PHƯỜNG ……………………………… UBND …………………………………xác nhận người kê khai biểu sống ………………………………………