Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Phẫu Thuật Nội Soi BV. Nhân Dân Gia Định - Năm 2010 29 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BƯỚU GIÁP BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI TẠI BV NHÂN DÂN DÂN GIA ĐỊNH Trịnh Minh Tranh*,Vũ Quang Việt*, Lê Nữ Hòa Hiệp**, Nguyễn Hoài Nam**, Trần Thanh Vỹ** TÓM TẮT Mục tiêu nghiên cứu: Đánh giá kết quả của PT nội soi ñiều trị bướu giáp tại BV NHÂN DÂN GIA ĐINH. Phương pháp nghiên cứu: Khảo sát tiền cứu 171 trường hợp bướu giáp ñơn nhân và 9 trường hợp cường giáp ñược PT nội soi tại BV NDGĐ từ 11/ 2002 tới 6/ 2010. Kết quả: Trong 171 trường hợp bướu giáp ñơn nhân, có 5 trường hợp (2,9%) phải chuyển mổ mở; không có trường hợp nào chảy máu hậu phẫu; thời gian mổ trung bình 108 phút; tái phát sau mổ 5 trường hợp. Trong 9 trường hợp cường giáp, có 3 trường hợp cắt thùy (Nhân ñộc giáp trạng), 6 trường hợp cắt giáp gần trọn. Không có trường hợp nào phải chuyển mổ mở. Thời gian mổ trung bình 195 phút; không có trường hợp tái phát sau mổ. Kết luận: PT nội soi ñể ñiều trị bướu giáp ñã ngày càng trở nên phổ biến. PT này có thể ñiều trị an toàn, hiệu quả bướu giáp nhân và cường giáp. BN còn ñạt ñược kết quả cao về thẩm mỹ và tâm lý. Từ khóa: phẫu thuật nội soi tuyến giáp, phình giáp nhân, cường giáp, nhân ñộc giáp trạng ABSTRACT RESULTS ENDOSCOPIC THYROID SURERY IN NHAN DAN GIA DINH HOSPITAL Trinh Minh Tranh,Vu Quang Viet, Le Nu Hoa Hiep, Nguyen Hoai Nam, Tran Thanh Vy * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 14 - Supplement of No 4 - 2010: 29 - 32 Purpose: Evaluating results of thyroid endoscopic surgery in Nhan Dan Gia Dinh hospital Methods: A prospective study of 171 patients with single-nodular thyroid and 9 patients with hyperthyroid diseases treated by thyroid endoscopic surgery from 11/ 2002 to 6/ 2010 in Nhan Dan Gia Dinh hospital. Results: Among 171 patients with single-nodular thyroid: 5 ones (2,9 %) were converted to open surgery; no post- operative bleeding; mean operative time 108 minutes; 5 cases with recurrence. Among 9 patients with hyperthyroid diseases: there are cases of total lobectomy (toxic adenoma); 6 cases of subtotal thyroidectomy. No case converted to open procedure. Mean operative time 195 minutes; no case with recurrence. Conslution: thyroid endoscopic surery is increasingly common. It could brings a safe and effective treatment to nodular goiter and hyperthyroidism diseases. Patients gain sense of cosmetics and comfort. Key word: thyroid endoscopic surgery, nodular goiter, hyperthyroidism, toxic adenoma. ĐẶT VẤN ĐỀ Phẫu thuật nội soi tuyến giáp ñược Gagner và cộng sự thực hiện ñầu tiên vào năm 1996. Phẫu thuật này có ưu ñiểm ít xâm lấn và có kết quả thẩm mỹ cao nhờ seo mổ nhỏ, ñược che khuất… Trên thế giới, PT nội soi tuyến giáp ñã trở thành tiêu chuẩn ở một số bệnh viện và yêu cầu về mặt thẩm mỹ ñược ñặt ngang tầm với quan ñiểm ñiều trị(5). PT nội soi không chỉ áp dụng cho phình giáp, bướu lành tuyến giáp mà cả với bệnh Basedow và với ung thư tuyến giáp(1). Sau mổ, trong trường hợp K giáp kháng với iod phóng xạ, tác giả E. J. Sherman và M. G. Fury (2009) báo cáo thuốc Depsipeptide (DEP) có tác dụng làm cho tế bào ung thư trở nên nhạy cảm với iod phóng xa(Error! Reference source not found.). Trong tương lai PT nội soi tuyến giáp sẽ thay thế mổ mở ñối với một số bệnh lý tuyến giáp, nổi bật nhờ ưu ñiểm thẩm mỹ(2,3). Vùng cổ không có khoang trống sẵn ñủ rộng như ổ bụng hay lồng ngực. Muốn PT nội soi tuyến giáp cần phải chủ ñộng tạo ra khoang PT. Có hai phương pháp(PP) chính tạo ra khoang PT: PP bơm CO2 và PP dùng khung nâng da. Để góp phần nghiên cứu ñiều trị bướu giáp bằng PT nội soi, từ 11/ 2002 ñến nay chúng tôi ñã sử dụng PT nội soi ñể ñiều trị bướu giáp ñơn nhân và cường giáp với cả hai PP tạo phẫu trường. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU * Khoa Ngoại Lồng Ngực Mạch Máu - Bệnh viện Nhân Dân Gia Định ** Bộ môn Lồng ngực- Mạch máu ĐHYD TP HCM Địa chỉ liên lạc: BSCKII Trịnh Minh Tranh ĐT: 0913.679.355 Email: m_tranh@yahoo.com Địa chỉ liên lạc: BS.CK II. Trịnh Minh Tranh ĐT: 0913.679.355 Email: M_tranh@yahoo.com
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Phẫu Thuật Nội Soi BV. Nhân Dân Gia Định - Năm 2010 30 Thời gian: Từ 11/2002 ñến 6/ 2010 với các BN có bướu giáp ñơn nhân , BN cường giáp ñiều trị nội ổn ñịnh tại BV Nhân Dân Gia Định. Đối tượng nghiên cứu Với BN có bướu giáp ñơn nhân, bình giáp: Tiêu chuẩn chọn bệnh Bướu có ñường kính lớn nhất < 4 cm. Bướu di ñộng, không dính cơ quan lân cận. Tiêu chẩn loại trừ Siêu âm hoặc FNA trả lời là ung thư tuyến giáp. Có tiền sử PT tuyến giáp. Với BN cường giáp: Tiêu chuẩn chọn bệnh BN cường giáp ñược ñiều trị nội khoa tối thiểu là 3 tháng, ổn ñịnh về mặt lâm sàng, các XN chức năng tuyến giáp trở về trong giới hạn bình thường. Kich thước bướu < 4cm; ñộ 2 nếu “bướu” lan tỏa. Phương pháp nghiên cứu Chúng tôi thực hiện PP tiền cứu mô tả cắt ngang. BN ñược lựa chọn theo các tiêu chuẩn trên, ñược PTnội soi , sử dụng cả hai PP tạo phẫu trường và bởi cùng một êkíp PT viên. Phương tiện nghiên cứu Dụng cụ, trang thiết bị, dàn mổ nội soi Ngoại Tổng quát. Dao ñốt ñiện ñơn cực, lưỡng cực (bipolar), dao ñốt siêu âm cao tần (Harmonic sealple)… Khung nâng da tự chế theo khung nâng thành bụng của Nagae, banh bên trong (Retractor)… KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Trong 171 trường hợp bướu giáp ñơn nhân, có 132 trường hợp (77,10%) cắt bán phần thùy hoặc gần trọn thùy; 39 trường hợp ( 22,90%) cắt thùy tuyến giáp. 5 trường hợp (2,9%) phải chuyển mổ mở. Trong 9 trường hợp cường giáp, có 3 trường hợp cắt thùy (Nhân ñộc giáp trạng), 6 trường hợp cắt giáp gần trọn. Không có trường hợp nào phải chuyển mổ mở. Tuổi và giới Về giới, trong171 trường hợp bướu giáp ñơn nhân, có 159 nữ (93%) và 12 nam (7%). Tuổi, nhỏ nhất 15 lớn nhất 58, trung bình 35 tuổi. Trong 9 trường hợp cường giáp , có 1 nam , 8 nữ, nhỏ tuổi nhất 27, lớn nhất 44 tuổi. Kích thước bướu giáp Bảng1. Kích thước bướu giáp Số TH Nhỏ nhất Lớn nhất Trung bình Siêu âm (mm) 171 14 40 27 Kết quả giải phẫu bệnh Bảng2. Kết quả giải phẫu bệnh Số TH Tỷ lệ % Phình giáp 136 79,50% Bướu tuyến TG 19 11,10% Ung thư TG* 8 4,70%
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Phẫu Thuật Nội Soi BV. Nhân Dân Gia Định - Năm 2010 31 Số TH Tỷ lệ % Loại khác: viêm bán cấp, V. mãm xơ hóa, VG Hashimoto… 8 4,70% Tổng số 171 100 * Những TH K giáp này, trước mổ FNA trả lời lành tính. Thời gian tiến hành cuộc mổ, hậu phẫu Bảng 3. Thời gian mổ , hậu phẫu. Số TH Ngắn nhất Dài nhất Trung bình Thời gian mổ (phút) 171 45 195 108 Số ngày HP 171 2 7 3,5 Trong 9 trường hợp cường giáp, thời gian TB 195 phút, ngắn nhất 105 phút, dài nhất 260 phút (chỉ sử dụng dao ñốt ñiện lưỡng cực). Trong 171 trường hợp bướu giáp ñơn nhân có 30 trường hợp (17,5 %) ñược sử dụng dao ñốt SA cao tần và 141 trường hợp (82,5 %) phải dùng dao ñốt ñiện lượng cực. Đau sau mổ Là cảm giác chủ quan của BN. Trong thời gian hậu phẫu, BN ñược ñánh giá mức ñộ ñau 24 giờ sau mổ và chia làm 3 mức ñộ. Bảng4 . Mức ñộ ñau sau mổ Mức ñộ ñau Trường hợp Tỷ lệ % Đau ít 89 52,00% Đau vừa 69 40,30% Đau nhiều 13 8,70 % Tổng số 171 100 Dẫn lưu Tất cả 171 trường hợp ñều ñược dẫn lưu, ống dẫn lưu ñược rút 24 giới sau mổ, lượng dịch: ít nhất 0 ml, nhiều nhất 30 ml, trung bình 5 ml. Biến chứng Tụ dich vùng mổ 3 trường hợp (1,70%), nhiễm trùng vết mổ 2 trường hợp (1,10%), tràn khí dưới da 7 trường hợp (4,0 %) (hết sau 3-4 ngày), chảy máu sau mổ không có trường hợp nào, tổn thương thần kinh hồi thanh quản có 4 trường hợp (2,3%) và 2 trường hợp liệt tạm thời tạm thời (1,1%). Các biến chứng khác như suy giáp, hạ can xi huyết … không có (chỉ có 1 trường hợp suy giáp tạm thời trong PT cường giáp). Tái phát, theo thời gian nghiên cứu ñến nay, chúng tôi theo dõi ñược 154 trường hợp và có 5 trường hợp bị tái phát sau mổ. Kết quả thẩm mỹ, tâm lý bệnh nhân Bênh nhân ñược PT nội soi TG thường chỉ có 3 ñường rạch da nhỏ: 2 ñường dài 0,5 cm và 1 ñường dài 1cm ở ngực hoặc nếp nách. Về mặt tâm lý của BN, chúng tôi lập bảng câu hỏi và yêu cầu BN trả lời. Bạn có thoải mái với sẹo mổ của mình ? Bảng 5 . Sự thoái mái với sẹo mổ của BN Số trường hợp Tỷ lệ % Không thoải mái 7 4,20 % Thoải mái 15 8,70 % Rất thoải mái 149 87,10 % Tổng số TH 171 100 -Sau mổ bạn có tự tin khi giao tiếp ?
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Phẫu Thuật Nội Soi BV. Nhân Dân Gia Định - Năm 2010 32 Bảng 6. Sự tự tin khi giao tiếp của BN Số trường hợp Tỷ lệ % Không tự tin 9 5,30 % Tự tin 162 94,70 % Tổng số TH 171 100 BÀN LUẬN Về kết quả thẩm mỹ, tâm lý bệnh nhân Bệnh lý tuyến giáp khá thường gặp, nhất là nữ. Yêu cầu về thẩm mỹ và tâm lý của BN là chính ñáng vì sẹo mổ ở vùng cổ thường lộ ra ngoài, ai cũng nhìn thấy. PT nội soi tuyến giáp ñã giải quyết ñược vấn ñề này: sử dụng các ñường rạch da vùng nách, khi BN ở trần cũng có thể không nhìn thấy ñược sẹo mổ. Ưu ñiểm này không còn là vấn ñề bàn cãi và là ñặc ñiểm chung cho bất kỳ một PT xâm lấn tối thiểu nào(3). Có 95,80% BN trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi thấy thoái mái hoặc rất thoải mái với sẹo mổ của mình và 94,70 % BN thấy tự tin khi giao tiếp(6). Với Shimizu là gần 100 %(5). Về mặt ñiều trị PTnội soi tuyến giáp có thể cắt bán phần thùy, gần trọn thùy hay thùy tuyến giáp, do ñó ñối với một bướu nhỏ (<4 cm), hoặc với một cường giáp bướu lan tỏa (ñộ 2), PT này có thể thực hiện ñược một cách an toán, hiệu quả. Cũng giống như Gagner và Inabnet, ña số BN của chúng tôi (92,30%) ñau ít hoặc ñau vừa và thời gian phục hồi nhanh (thời gian HP tb là 3,5 ngày). Những biến chứng như tràn khí dưới da, tụ dịch, nhiễm trùng rất ít (1,1%). Thời gian PT của chúng tôi còn khá lâu (TB 108 phút )so với Raffaelli (TB 73,6 phút)(4) là vì chúng tôi lúc ñầu chưa có ñược dao ñốt SA cao tần (chỉ ñược sử dụng có 17,5%). Thực tế chúng tôi thấy khi sử dụng dao ñốt SA cao tần có thể giảm ñược ¼ thời gian PT và thần kinh sẽ ít bị thương tổn hơn. Về trang thiết bị, phương pháp tạo phẫu trường Với bộ dụng cụ và dàn mổ NS ngoại Tổng quát, chúng tôi vẫn có thể PT nội soi tuyến giáp. Tuy nhiên, ñể ñi những ñường mổ xa cổ như quầng núm vú, nách chúng tôi ñã cải tiến nối dài thên Trocart bụng . Trong trường hợp dùng khung nâng da (chúng tôi cải tiến từ khung nâng thành bụng theo Nagae) và dùng Tractor kéo từ bên trong. Tuy phẫu trường có hẹp hơn so với bơm khí CO2, nhưng, theo y văn sẽ tránh ñược những b/c do dùng CO2 như tăng nồng ñộ CO2 máu, thuyên tắc khí(4). Trường hợp tạo phẫu trường bằng bơm khí CO2 có nhược ñiểm là vẫn phải bơm, hút khí liên tục trong suốt cuộc PT ñể duy trì phẫu trường và tầm nhìn do ñốt mô tạo ra. KẾT LUẬN PT nội soi ñiều trị bướu giáp ñã ngày càng trở nên phổ biến. PT này có thể ñiều trị an toàn, hiệu quả bướu giáp nhân và cường giáp, BN có thời gian hậu phẫu ngắn, sớm trở lại sinh hoạt bình thường. Đối với BN, nhất là nữ có yêu cầu về thẩm mỹ và tâm lý, PT này cho một kết quả mỹ mãn: mổ “bướu cổ mà không có sẹo mổ ở cổ và BN có thể tự tin khi giao tiếp. Việc sử dụng khung nâng hay bơm khí CO2 ñể tạo ra khoang PT vốn không có sẵn ở vùng cổ ñều có kết quả tương tự. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Ikeda Y, Takami H, Tajima G. Total endoscopic thyroidectomy: axillary or anterior chest approach. Biomed Pharmacother 2002; 56: 72-78. 2. Kim JS, Kim KH, Ahn CH. A clinical analysis of gasless endoscopic thyroidectomy. Surg Laparosc Percutan Tech 2001; 11(4): 268-72. 3. Miccoli P, Berti P, Raffaelli M, Comparison between minimally invasive video- assisted thyroidectomy and conventional thyroidectomy: a prospective randomized study. Surery 2001; 130(6): 1039-43. 4. Rafaelli M, Materazzi G, Minimally invasive video- assisted thyroidectomy. Am J surg 2001 Jun; 181 (6): 567-70. 5. Shimizu K (2001), Minimally invasive thyroid surery. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab; 15(2):123-37. 6. Trịnh Minh Tranh (2004). Khả năng của phẫu thuật nội soi trong ñiều trị bướu giáp ñơn nhân. Luận án chuyên khoa cấp II. ĐHYD. TP. Hồ Chí Minh.
123doc.vn