PHỤ LỤC SỐ Tên Chủ đầu tư ……………………… ………………………………… …………………………………… CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự – Hạnh phúc Địa điểm, ngày… tháng… năm… BIÊN BẢN NGHIỆM THU HỒN THÀNH GĨI THẦU Gói thầu nghiệm thu: ……………………………………………….………… Thời gian địa điểm nghiệm thu : Bắt đầu : … ngày… tháng… năm… Kết thúc : … ngày… tháng… năm… Tại: ………………………………………………………… Thành phần ký biên nghiệm thu: a) Người đại diện theo pháp luật chủ đầu tư người ủy quyền: (ghi rõ họ tên, chức vụ, tên pháp nhân): b) Người đại diện theo pháp luật nhà thầu giám sát thi công xây dựng (ghi rõ họ tên, chức vụ, tên pháp nhân): c) Người đại diện theo pháp luật nhà thầu thi cơng xây dựng tổng thầu trường hợp áp dụng hợp đồng tổng thầu; trường hợp nhà thầu liên danh phải có đầy đủ người đại diện theo pháp luật thành viên liên danh, trừ trường hợp có thỏa thuận khác (ghi rõ họ tên, chức vụ tên pháp nhân) : d) Người đại diện theo pháp luật chủ nhiệm thiết kế nhà thầu thiết kế có yêu cầu chủ đầu tư (ghi rõ họ tên, chức vụ tên pháp nhân) : Đánh giá chất lượng gói thầu hồn thành: a) So với nhiệm vụ thiết kế, dẫn kỹ thuật: b) So với yêu cầu khác hợp đồng xây dựng; Đánh giá việc thực yêu cầu của: a) Cơ quan phòng cháy chữa cháy: b) Cơ quan quản lý nhà nước môi trường: c) Cơ quan chuyên môn xây dựng: d) yêu cầu khác pháp luật có liên quan: Kết luận nghiệm thu: Phương án 1: Chấp nhận nghiệm thu hồn thành gói thầu để tiếp tục triển khai gói thầu sau để đưa vào sử dụng Phương án 2: Khơng chấp nhận nghiệm thu hồn thành gói thầu để tiếp tục triển khai gói thầu sau hoaặc để đưa vào sử dụng; yêu cầu sửa chữa, hoàn thiện bổ sung ý kiến khác có Các bên trực tiếp nghiệm thu chịu trách nhiệm trước pháp luật định nghiệm thu Phụ lục kèm theo: - Các tài liệu làm nghiệm thu; - Bảng kê thay đổi so với thiết kế phê duyệt; - Bảng kê cơng việc chưa hồn thành; - Bảng kê tồn chất lượng Người đại diện theo pháp luật Nhà thầu giám sát thi công xây dựng cơng trình Người đại diện theo pháp luật Chủ đầu tư (Ký tên, ghi rõ họ tên, chức vụ đóng dấu pháp nhân) (Ký tên, ghi rõ họ tên, chức vụ đóng dấu pháp nhân) Người đại diện theo pháp luật Nhà thầu thiết kế xây dựng cơng trình Người đại diện theo pháp luật Nhà thầu thi cơng xây dựng cơng trình (Ký tên, ghi rõ họ tên, chức vụ đóng dấu pháp nhân) (Ký tên, ghi rõ họ tên, chức vụ đóng dấu pháp nhân) Cơng trình: Hạng mục: CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự – Hạnh phúc Địa điểm, ngày tháng năm BẢNG KÊ NHỮNG THAY ĐỔI SO VỚI THIẾT KẾ ĐÃ ĐƯỢC PHÊ DUYỆT ( Kèm theo Biên số …… ngày / / nghiệm thu hồn thành gói thầu ) Số thứ tự Nội dung thay đổi số hiệu vẽ thiết kế phê duyệt Nguyên nhân có thay đổi Cơ quan duyệt chấp nhận thay đổi Tên, số, ngày tháng văn cho phép thay đổi Ghi … … … … … … … … … … … … … … … Người đại diện theo pháp luật Nhà thầu giám sát thi công xây dựng cơng trình (Ký tên, ghi rõ họ tên, chức vụ đóng dấu pháp nhân) Người đại diện theo pháp luật Chủ đầu tư (Ký tên, ghi rõ họ tên, chức vụ đóng dấu pháp nhân) Người đại diện theo pháp luật Nhà thầu thiết kế xây dựng cơng trình (Ký tên, ghi rõ họ tên, chức vụ đóng dấu pháp nhân) Người đại diện theo pháp luật Nhà thầu thi công xây dựng công trình (Ký tên, ghi rõ họ tên, chức vụ đóng dấu pháp nhân) Cơng trình: CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Hạng mục: Độc lập – Tự – Hạnh phúc Địa điểm, ngày tháng năm BẢNG KÊ CÁC CƠNG VIỆC CHƯA HỒN THÀNH ( Kèm theo Biên số …… ngày / / nghiệm thu hồn thành gói thầu ) Số thứ tự … … Cơng việc chưa hồn thành … … … Giá trị dự toán (dự thầu) Đơn vị thực Thời hạn hoàn thành Ghi … … … … … … … … … … … … Người đại diện theo pháp luật Nhà thầu giám sát thi cơng xây dựng cơng trình (Ký tên, ghi rõ họ tên, chức vụ đóng dấu pháp nhân) Người đại diện theo pháp luật Chủ đầu tư (Ký tên, ghi rõ họ tên, chức vụ đóng dấu pháp nhân) Người đại diện theo pháp luật Nhà thầu thiết kế xây dựng cơng trình (Ký tên, ghi rõ họ tên, chức vụ đóng dấu pháp nhân) Người đại diện theo pháp luật Nhà thầu thi công xây dựng cơng trình (Ký tên, ghi rõ họ tên, chức vụ đóng dấu pháp nhân) Cơng trình: Hạng mục: CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự – Hạnh phúc - Địa điểm, ngày tháng năm BẢNG KÊ NHỮNG TỒN TẠI VỀ CHẤT LƯỢNG ( Kèm theo Biên số …… ngày / / nghiệm thu hồn thành gói thầu ) Số TT Bộ phận (thiết bị) Mơ tả tình trạng Đơn vị chịu trách nhiệm sửa chữa Ngày hoàn thành Ghi … … … … … … … … … … … … … … … … … … Người đại diện theo pháp luật Nhà thầu giám sát thi cơng xây dựng cơng trình (Ký tên, ghi rõ họ tên, chức vụ đóng dấu pháp nhân) Người đại diện theo pháp luật Chủ đầu tư (Ký tên, ghi rõ họ tên, chức vụ đóng dấu pháp nhân) Người đại diện theo pháp luật Nhà thầu thiết kế xây dựng cơng trình (Ký tên, ghi rõ họ tên, chức vụ đóng dấu pháp nhân) Người đại diện theo pháp luật Nhà thầu thi cơng xây dựng cơng trình (Ký tên, ghi rõ họ tên, chức vụ đóng dấu pháp nhân)