Акушерська паталогія атлас навч посібник запорожан в м , міщенко в п одеса, 2005

ÀÊÓØÅÐÑÜÊÀ ÏÀÒÎËÎÃ²ß ОДЕСЬКИЙ МЕДУНІВЕРСИТЕТ АТЛАС В. М. Запорожан В. П. Міщенко ÀÊÓØÅÐÑÜÊÀ ÏÀÒÎËÎÃ²ß В. М. Запорожан В. П. Міщенко ОДЕСЬКИЙ МЕДУНІВЕРСИТЕТ Валерій Миколайович Запорожан — лауреат Державної премії України, дійсний член Академії медичних наук України, доктор медичних наук, професор, ректор, завідувач кафедри акушерства та гінекології Одеського державного медичного університету, почесний доктор багатьох зарубіжних університетів та академій. Його перу належать численні статті, монографії, підручники та навчальні посібники. За вагомий особистий внесок у медичну науку його нагороджено державними та багатьма престижними нагородами, зокрема премією ім. Р. Є. Кавецького Національної академії наук України, Золотою медаллю Альберта Швейцера, вищою нагородою Польської академії медицини «Велика золота зірка», Президентською медаллю університету ім. Джорджа Вашингтона та ін. Валентина Павлівна Міщенко — доктор медичних наук, професор, завуч кафедри акушерства та гінекології № 1 Одеського державного медичного університету. Науковий напрямок — плацентарна недостатність, гестаційні мікроелементози, TORCHінфікування. Велику увагу приділяє вивченню патологічних станів в акушерстві й перинатології, зокрема антропогенно та екологічно залежних. Автор понад 100 наукових праць, у тому числі двох монографій, написаних у співавторстві з В. М. Запорожаном. АТЛАС ÀÊÓØÅÐÑÜÊÀ ÏÀÒÎËÎÃ²ß Одеса Одеський медуніверситет 2005 В. М. Запорожан В. П. Міщенко Рекомендовано Міністерством охорони здоров’я України як навчальний посібник для студентів вищих медичних навчальних закладів IV рівня акредитації, лікарів акушерівгінекологів, а також для післядипломної освіти лікарів ББК 57.162я6 З33 УДК 618.3(084.4) Автори: В. М. Запорожан, В. П. Міщенко Рецензенти: чл.кор. НАН і АМН України др мед. наук, професор кафедри акушерства та гінекології № 1 Національного медичного університету ім. О. О. Богомольця проф. Г. К. Степанківська чл.кор. АМН України др мед. наук, зав. кафедри акушерства та гінекології № 1 Національного медичного університету ім. О. О. Богомольця проф. Б. М. Венцківський Запорожан В. М., Мiщенко В. П. Акушерська патологія: Атлас: Навч. посiбник. — Одеса: Одес. держ. мед. унт, 2005. — 292 с. ISBN 9667733602 У навчальному посiбнику узагальнено клiнiчнi вiдомостi про акушерську па тологiю. У кожному з трьох розділів висвітлюються питання, які стосуються аку шерської патології: вагітність, пологи, післяпологовий період. Видання ілюстровано схемами, фотографіями, більшість з яких належать авторам. Для студентiв, лікарів акушерівгінекологів, а також для післядипломної освіти лiкарiв. Табл. 19. Іл. 982. Бібліогр.: 30 назв. ББК 57.162я6 ISBN 9667733602 © В. М. Запорожан, В. П. Міщенко, 2005 З33 СПИСОК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ АГС — адреногенітальний синдром АКТГ — адренокортикотропний гормон АФС — антифосфоліпідний синдром БПР — біпарієтальний розмір голівки (плода) БЧСС — базальна частота серцевих скорочень ДВЗ — дисемінованого внутрішньосудинного синдром згортання синдром ДСК — довжина стегнової кістки (плода) ЗВУР — затримка внутрішньоутробного розвитку ІР — індекс резистентності ІЦН — істмікоцервікальна недостатність КТГ — кардіотокографія ЛПР — лобнопотиличний розмір голівки (плода) МШДК— максимальна швидкість діастолічного кровообігу МШСК— максимальна швидкість систолічного кровообігу НСТ — нестресовий тест ОГ — окружність голови ОЖ — окружність живота ПВР — природжені вади розвитку ПІ — пульсаційний індекс ПЛ — плацентарний лактоген РМП — ростомасовий показник СДГ — середній діаметр грудної клітки СДЖ — середній діаметр живота УЗД — ультразвукове дослідження ФПК — фетоплацентарний комплекс ХГЛ — хоріогонін людини ЧСС — частота серцевих скорочень Акушерська патологія 4 ВСТУП Незважаючи на значнi досягнення медицини, частота зустрiчальностi та тяжкості акушерської й перинатальної патологiї залишається високою. Акушерська патологiя посідає головне мiсце в структурi материнської смертностi. Саме тому акушерська практика має грунтуватися на глибоких знаннях і розумінні лікарем суті фізіологіч них і патологічних процесів та наслідкових змін, що відбуваються в організмі матері й плода. Щоб надавати повноцiнну вчасну висококвалiфiковану медичну допомогу, лiкарю акушеру слід володіти клiнiчним мисленням i глибокими знаннями як зі спецi альності, так і з сумiжних дисциплiн: гiстологiї, топографiчної та патологiчної анатомiї, патофiзiологiї. Автори атласу мали на меті узагальнити найважливіші моменти з діагностики аку шерської патології, присвятили більше уваги візуальним зображенням, мікрофото графіям, що певною мірою пояснюють суть фізіологічних і патологічних процесів. Цей атлас, як і атлас «Гінекологічна патологія» В. М. Запорожана, М. Р. Цегель ського (Одеса, 2002), був задуманий і створювався як додаток до підручника «Аку шерство і гінекологія» В. М. Запорожана, Р. М. Цегельського, Н. М. Рожковської. Про те, сподіваємося, він матиме й самостійне значення як навчальний посібник для сту дентівмедиків, інтернів, а також практичних лікарів. Висловлюємо вдячнiсть нашим попередникам — вченим, лiкарям акушерам гiнекологам, авторам численних атласів, посібників, монографій, плідна праця яких сприяла вивченню та вдосконаленню акушерської майстерності. Сподіваємося, що наш доробок зацікавить студентівмедиків, лікарів акушерівгіне кологів. Усі критичні зауваження та побажання читачів автори приймуть з глибокою вдяч ністю. Академік АМН України, доктор медичних наук, професор Валерій Запорожан, ректор Одеського державного медичного університету, завідувач кафедри акушерства та гінекології № 1, Одеса, Україна доктор медичних наук, професор кафедри акушерства та гінекології № 1 Одеського державного медичного університету Валентина Міщенко, завуч кафедри акушерства та гінекології № 1, Одеса, Україна 1. Вагітність і пологи 5 1.1. Жіночий таз з акушерської точки зору В акушерській практиці розміри таза мають прин ципове значення, від них залежать біомеханізм по логів, прогноз перебігу пологів і розвиток можливих ускладнень для організму матері і плода. Деякі уск ладнення пов’язані з підвищеною рухливістю тазових зчленувань (наприклад, сакроіліопатія, розходження лобкового зчленування). При анатомічно вузьких та зах змінюється форма живота. Відвислий живіт сприяє розвитку загрози передчасних пологів. Кістки таза Таз (pelvis) дорослої жiнки складається з чоти рьох кiсток: крижової (os sacrum); куприкової (os coccygis) та двох тазових (os coxae) (рис. 1.1.1, а, б). Тазова кiстка (os coxae) — парна, складається з трьох кiсток: клубової (os ilium), сiдничої (os ischii), лобкової (os pubis), якi з’єднуються мiж собою і ут ворюють на зовнiшнiй поверхнi безiменної кiстки кульшову западину (acetabulum) (рис. 1.1.2). Клубова кiстка (os ilium) — найбільша серед трьох кiсток, що утворюють тазову кістку (рис. 1.1.3). Нижнiй вiддiл os ilium називається тiлом (corpus ossis iliі), верхнiй, що вище дугоподібної лінії (linea Рис. 1.1.1. Жіночий таз: вигляд спереду (а): 1 — клубова яма (fossa iliaca); 2 — нижня передня клубова ость (spina iliaca anterior inferior); 3 — півмісяцева поверхня (facies lunata); 4 — клубоволобкове підвищення (eminentia iliopubica); 5 — за тульний отвір (foramen obturatum); 6 — лобкова дуга (arcus pubis); 7 — лобкове зчленування (symphysis pubica); 8 — верхня передня клубова ость (spina iliaca anterior superior); 9 — клубовий гребінь (crista iliaca); 10 — крижова кістка (os sacrum); 11 — крижовоклубовий суглоб (articulatio sacroiliaca dextra); рентгенограма жіночого таза в нормі (б): 1 — верхній отвір малого таза (apertura pelvis superior); 2 — лобкове зчленування (symphysis pubica) 2 1 11 3 10 5 8 9 б 2 1 4 а 6 7 Розділ 1. ВАГІТНІСТЬ І ПОЛОГИ ПРИ АКУШЕРСЬКІЙ ПАТОЛОГІЇ Акушерська патологія 6 arcuata), називається крилом (ala ossis ilii). Верхнiй периферичний край крила клубової кістки має гребінь клубової кiстки (crista iliaca). Крило спереду за кiнчується передньою верхньою остю (spina iliaca an terior superior), ззаду — задньою верхньою остю (spi na iliaca posterior superior). Наведенi анатомiчнi ут ворення мають клiнiчне значення. В акушерськiй практицi вимiрювання відстані мiж гребенями й остями протилежних боків дає уявлен ня про зовнiшнi розмiри i форму жiночого таза. Лобкова кiстка (os pubis) складається з трьох кiсток: тiла (corpus ossis pubis) i двох гiлок: верхньої, горизонтальної (ramus superior ossis pubis) і нижньої, низхідної (ramus inferior ossis pubis). Верхнiй край верхньої гiлки лобкової кiстки називається гребенем (pecten ossis pubis), переднi вiддiли якого закiнчу ються лобковим горбком (tuberculum pubicum), а нижнiй край верхньої гiлки — затульним гребенем (crista obturatoria) (рис. 1.1.4). Гiлки лобкової та сiдничої кiсток утворюють пар ний затульний отвiр (foramen obturatum) з правого та лiвого боків. На медiальнiй поверхнi os pubis (мiсце переходу пе реднього вiддiлу верхньої гiлки пiд кутом у нижню) роз міщується шорстка поверхня лобкового зчленування (facies symphysialis). Ширина лобкового зчленування має клiнiчне значення і в нормі становить 1,5 мм. Роз ходження лобкових кiсток може траплятися пiд час 3 5 4 1 2 Рис. 1.1.2. Права тазова кістка: 1 — клубова кістка (os ilium); 2 — сіднича кістка (os ischii); 3 — лобкова кістка (os pubis); 4 — затульний отвір (foramen obturatum); 5 — кульшова западина (acetabulum) Рис. 1.1.3. Права тазова кістка: 1 — клубова кістка (os ilium); 2 — задня сіднична лінія (linea qlutea poste rior); 3 — задня верхня клубова ость (spina iliaca posterior superior); 4 — зад ня нижня клубова ость (spina iliaca posterior inferior); 5 — тіло сідничої кіст ки (corpus ossis ilii); 6 — сіднича ость (spina ischiadica); 7 — півмісяцева по верхня кульшової западини (facies lu nata); 8 — ямка кульшової западини (fossa acetabuli); 9 — сіднича кістка (os ischii); 10 — затульний отвір (foramen оbturatum); 11 — горб сідничий (tuber ischiadicum); 12 — вирізка кульшової западини (іncisura acetabuli); 13 — лоб кова кістка (os pubis); 14 — лобковий горбок (tuberculum pubicum); 15 — вер хня гілка лобкової кістки (ramus supe rior ossis pubis); 16 — мала сіднича ви різка (incisura ischiadica minor); 17 — пе редня нижня клубова ость (spina iliaca anterior inferior); 18 — велика сіднича вирізка (incisura ischiadica major); 19 — нижня сіднична лінія (linea qlutea inferior); 20 — передня верхня клубова ость (spina iliaca anterior superior); 21 — клубовий гребінь (crista iliaca); 22 — зовнішня губа клубового гребеня (labium externum cristae iliacae); 23 — передня сіднична лінія (linea qlutea anterior) 23 10 21 22 1 2 3 4 6 5 7 8 11 9 18 17 15 13 14 12 19 20 16 1. Вагітність і пологи 7 Рис. 1.1.7. Нижній отвір малого таза пологiв (травма — розрив лобкового симфiзу). За шириною зчленування визначають ступiнь розхо дження й проводять вiдповiдну терапiю. З’єднання нижнiх гiлок лобкових кiсток формує лобкову дугу (arcus pubis), лобковий кут (angulus subpubicus). Величина кута визначається при оцiнцi форми таза з акушерської точки зору (рис. 1.1.5). Сiднича кiстка (os ischii) складається з двох час тин: тiла (corpus ossis ischii) та гiлки сiдничої кiстки (ramus ossis ischii). На заднiй поверхнi тiла сiдничої кiстки є виступ — сiднича ость (spina ischiadica). На задній нижнiй поверхнi вигнутої дiлянки гiлки роз мiщується сiдничий горб (tuber ischiadicum). Відстань мiж сiдничими горбами характеризує поперечний розмiр виходу малого таза, що має практичне значен ня при прогнозуваннi перебiгу пологiв (див. рис. 1.1.3). Жiночий таз (pelvis femininis) подiляють на вели кий (pelvis major) i малий (pelvis minor). Границя мiж ними — погранична лінія (linea terminalis, s. in nominata), яка проходить через мис (promontorium) і по гребеню (pecten) лобкової кiстки i лобкового зчле нування (symphysis), дугоподiбної лiнiї кульшової кiстки з правого та лiвого боків (рис. 1.1.6) і визначає верхнiй отвiр малого таза (apertura pelvis superior). Нижній отвір (apertura pelvis inferior) обмежений сідничими горбами з боків, позаду — куприковою кісткою, спереду — лобковим зчленуванням і нижні ми гілками лобкових кісток (рис. 1.1.7). Зовнiшнiми орiєнтирами таза є крила клубових кiсток (аla ossis ilii), крижова кiстка (os sacrum), куп рик (os coccygis), сiдничi горби (tuber ischiаdicum), лобковi кiстки (os pubis). 1 3 4 2 Рис. 1.1.6. Жіночий таз (вигляд зверху): 1 — дистанція між гребенями клубової кістки (distantia crictarum); 2 — дистанція між передньоверхніми остями (distantia spinarum); 3 — дистанція між великими верт люгами стегнової кістки (distantia intertrochanterica); 4 — верхній отвір малого таза (apertura pelvis superior) Рис. 1.1.5. Лобковий кут 90–100° Рис. 1.1.4. Великий та малий жіночий таз (сагітальний розріз): 1 — мис (promontorium); 2 — великий таз (pelvis major); 3 — погранична лінія (linea terminalis, s. innominata); 4 — верхня гілка лобкової кістки (ramus superior ossis pubis); 5 — гребінь (pecten ossis pubis); 6 — поверхня лобкового зчленування (facies symphysialis); 7 — малий таз (pelvis minor) 1 2 3 4 5 6 7 Акушерська патологія 8 Великий таз (pelvis major) обмежений з бокiв внутрiшнiми поверхнями крил клубових кiсток і тi лом п’ятого крижового хребця (див. рис. 1.1.4). По рожнина великого таза (cavum pelvis major) є нижнiм вiддiлом черевної порожнини. У порожнинi великого таза розмiщенi слiпа і сигмоподібна кишки та петлi тонкої кишки. Малий таз (pelvis minor) являє собою короткий кiстковий канал (порожнину), який має форму ви гнутого допереду цилiндра, стiнками якого є тазовi кiстки, крижi, куприк (рис. 1.1.8). Нижнiй отвiр (apertura pelvis inferior) таза закритий м’язами та фас цiями промежини (рис. 1.1.9). У порожнинi малого таза розмiщенi пряма кишка, сечовий мiхур i тазовий кiнець сечовода, внутрiшнi статевi органи (пiхва, шийка матки, матка, яйцепро води, яєчники), внутрiшнi клубові артерiї, вени, лiмфатичнi вузли, венознi сплетення: крижове, пря мокишкове, сечомiхурове, маткове, пiхвове (рис. 1.1.10). Вiковi особливостi кiсткового таза полягають у стадiї скостенiння, зменшеннi кута нахилу, його об’ємi (рис. 1.1.11). Таз новонародженої дiвчинки вiдрiзняється за висотою та шириною. Він нижчий i ширший за ра хунок збiльшення поперечного розмiру входу у таз. У даний віковий перiод бiльшiсть тазових кiсток складаються iз хрящової тканини, розмiщеної мiж ядрами скостенiння. Тазовi кiстки роздiленi хрящо вими прошарками. Хрящова тканина замiнюється на кiсткову в зонi з’єднання лобкових i сiдничих кiсток лише у вiцi 8 рокiв. До 16–17 рокiв поступо во завершується злиття клубової (os ilium), сiдничої (os ischii), лобкової (os pubis) у одну кiстку — тазо ву. Остаточне скостенiння настає у 24–25 рокiв (див. рис. 1.1.11). Рис. 1.1.8. Крижова та куприкова кістки: 1 — крижова кістка (os sacrum); 2 — основа крижової кістки (basis ossis sacri); 3 — крижові хребці (vertebrae lum bales); 4 — куприкова кістка (os coccygis); 5 — крижові от вори спинні (foramina sacralia dorsalia) 1 5 4 3 2 Рис. 1.1.10. Внутрішні органи по рожнини малого таза (сагітальні розрі зи): 1 — сіднича кістка (os ischii); 2 — лобкова кістка (os pubis); 3 — сечовий міхур (vesica urinaria); 4 — матка (uterus); 5 — маткова труба (tuba ute rina); 6 — широка маткова зв’язка (lig. latum uteri); 7 — яєчник (ovarium); 8 — пряма кишка (rectum); 9 — крижова кістка (os sacrum); 10 — м’язи таза 1 2 3 4 5 6 7 8 10 9 2 1 Рис. 1.1.9. Площина виходу з малого таза: 1 — прямий розмір (diameter recta); 2 — поперечний розмір (diameter transversа) 1 2 [...]... 1.2.19 Т п п в в х м зк в: а — естрогенний т п м зка; б — м зок з п р в гою гли боких шар в; в — регрес в ий т п м зка; г — цитолітичний т п м зка Акушерська п тологія Рис 1.2.20 Кол п цитогр м у те м ні п лог в 1 й ступiнь: у пi в в м в iстi в лика кількість п личок Дедерлейн , епiтелiальнi клiтини; середо в ще (pH) кисле; лейкоцит в н м є; 2 й ступiнь: у пi в в м в iстi п одинокi лейко цит , п личок... Розташ в ння м тки в п рожнині м лого таза (сх м ): 1 — м тка; 2 — шийка м тки; 3 — п в М тка М тка (uterus s metra, s hystera) є н п м г в но м яз в м п рожнист м генерат в м орган , розмiщен м у п рожнинi м лого таза В на за м є зiгнуте н п ред (anteversio) п ложення (рис 1.2.31) Фо м м тки груш п дiбна Н в гiтна м тка м є д в ину близько 4,5 – 5,0 , ширину в ділянцi дна — 4–6 , т в ину стiнок... uteri п реходить у п ишийк в клiтк в ну i в яє собою п м тк в клiтк в н , або п р м трiй п реду м тки розмiщується сеч в й мiху , ззаду — п м кишк , над дн м матки — п тлi тонкої кишки (д в рис 1.2.33) Пiсля з п iднення та з ро в тк м в гiтностi змiнюються фо м , п ло женн , консистенцiя i збудливiсть м тки Вiдб в ються змiни в ендо м трiї (ко в рсiя енд м трiя в децидуальну оболонку) П зит в м ... стан в ть 20 %, карiопiкно тичний — 20–40 % 5 Регрес в ий т п м зка характерний для п ре ношеної в гiтностi: п ряд із п омiжн м та п оди нок м п в рхн в м клiтин м в в яються п рабазальнi й базальнi, розмiщенi iзоль в но 6 Пiсл п лог в й т п м зка характеризується атрофiчн м змiн м в епiтелiї пi в У п актичнiй м дицинi в корист в ють данi коль п цитогр м (за Я Жид в ьк , 1960) для в значен... пi в п д час п лог в с м у нижнiй її третинi З в iшнiй шар мiстить в нознi п етення (plexus vaginalis ), не в вi в локна (рис 1.2.18) З боку п м жини в iд у пi в мiститься в сечо стат в м трикутнику мiж сеч в п скальн м кана л м й анус м Дослідження епiтелiю пi в (п в рхневi, п о мiжнi, п рабазальнi, базальнi клітини) м є в жл в дiагностичне значення п д час гестацiйного п рiоду Рис 1.2.14 П в :... obliqua dextra) П п речний розмiр (diameter transversa) дорiвнює 1 0,5 м i є в дстанню мiж в утрiшнiми п в рхн м остей сiдничих кiсток П ощина в ходу з м лого таза м є п м й i п п речний розмiр , п оходить крiзь apertura pelvis inferior й о м жена п реду нижнiм кра м лобк в го с м iз , з бокiв — в утрiшнiми п в рхн м сiдничих горбi , ззаду — в рхiвкою к п ика (рис 1.1.3 8, б) П м й розмiр (diameter... несеної в гiтностi У жiно , що народж в л , зiв м є в гляд п п речної щiлин , а у ти , якi не народжу в л , — круглясту фо м Шийка м тки м є двi гу би: п редню i задню (рис 1.2.2 7, 1.2.28) Цервiкальний (ендоцервiкальний) канал м є в ретен п дiбну фо м Середня його д в ина до рiвнює 2,5 – 3,0 , ширина 7,0 – 8,0 м Канал ший ки м тки вiдкр в ється у пi в з в iшнiм о в р м (ostium uteri externum ), в стелений... таза (п в дна лінія) 1 2 3 5 4 Рис 1.1.36 П ралельні п ощини за Годжі В сь таза: 1 — те м нальна п ощина; 2 — гол в а (нижньолобко в ) п ощина; 3 — п нальна п ощина; 4 — в хідна п ощи на; 5 — в сь таза (п в дна лінія) 16 1 В гітність і п логи П ощина в оду в м лий таз м є п м , п п реч ни , в косих розмiри й о м жена п реду лобк в м с м iз , з бокiв — дуг п дiбн м лiнi м клуб в х кiсто , ззаду... % 3 Термiн п логiв: п р в жають в асне п омiжнi (60–80 %) клiтини з пiкнотичн м й мiхурц в м яд р м Еозинофiльний iндекс стан в ть 8 %, карiо пiкнотичний — 15–20 % 4 Бе п м лк в й термiн п логiв: п р в жають п в рхневi клiтини (40–80 % ), якi лежать iзоль в н , ч в п дібних клітин н м є; в значається н в лика кiлькiсть п омiжних клiтин Цит п а м п гано за ба в юєтьс , епiтелiальнi клiтини м локонтрастнi... п чинається вiд в рхiвки к п ик , ох п лює в дхідни , в лiтається в сухожилк в й центр п м жини М яз м є три частини: пiдшкiрну (pars subcutanea); п в рхн в (pars superficialis); глибоку (pars profunda) 4 П в рхн в й п п речний м яз п м жини (m transversus perinei superficialis) П рний п в рхн в й п п речний м яз п м жини п чинається вiд сiдни чого горба i в лiтається у сухожилк в й центр п о м жини . сеч в д , в утрiшнi статевi органи (пi в , шийка м тк , м тк , яйц п о в д , яєчники ), в утрiшнi клуб в артерi , в н , лiмфатичнi в зл , в нознi п етення: криж в , п я м кишк в , сечомiхур в ,. н в льний п сібник для сту дент в м дик , інтерн , а також п актичних лікар в. В сл в ю м в ячнiсть наш м п п редник м — в ен , лiкар м акушер м гiнеколог , в ор м численних атлас , . ÀÊÓØÅÐÑÜÊÀ ÏÀÒÎËÎÃ²ß ОДЕСЬКИЙ М ДУН В РСИТЕТ АТЛАС В. М. З п рожан В. П. М щенко ÀÊÓØÅÐÑÜÊÀ ÏÀÒÎËÎÃ²ß В. М. З п рожан В. П. М щенко ОДЕСЬКИЙ М ДУН В РСИТЕТ В лерій М колай в ч З п рожан — лауреат Держ в ої п м ї України,