(Luận văn) kiểm soát chi thanh toán bảo hiểm y tế tại bảo hiểm xã hội huyện tuy phước, tỉnh bình định

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƢỜNG ĐẠI HỌC QUY NHƠN TRẦN VĂN THÁI lu KIỂM SOÁT CHI THANH TOÁN BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI HUYỆN TUY PHƢỚC, TỈNH BÌNH ĐỊNH an n va p ie gh tn to oa nl w LUẬN VĂN THẠC SĨ KẾ TOÁN d Mã số: 34 03 01 ll u nf va an lu oi m Ngƣời hƣớng dẫn: PGS.TS TRẦN THỊ CẨM THANH z at nh z m co l gm @ an Lu n va ac th si LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan Luận văn “Kiểm soát chi toán bảo hiểm y tế Bảo hiểm xã hội huyện Tuy Phƣớc, tỉnh Bình Định” cơng trình nghiên cứu riêng tơi, dƣới hƣớng dẫn PGS.TS Trần Thị Cẩm Thanh Các số liệu, kết nêu Luận văn trung thực chƣa đƣợc công bố cơng trình khác Học viên lu an n va tn to p ie gh Trần Văn Thái d oa nl w ll u nf va an lu oi m z at nh z m co l gm @ an Lu n va ac th si LỜI CẢM ƠN Để hồn thành chƣơng trình cao học viết luận văn này, xin chân thành cảm ơn đến Thầy Cô Trƣờng Đại học Quy Nhơn, đặc biệt Thầy Cô khoa Khoa Kinh tế Kế tốn, Phịng Đào tạo sau Đại học trƣờng Đại Quy Nhơn tận tình hƣớng dẫn, giúp đỡ dạy bảo cho suốt thời gian học tập Trƣờng Tôi xin gửi lời biết ơn sâu sắc đến PGS.TS Trần Thị Cẩm Thanh dành nhiều thời gian tâm huyết hƣớng dẫn nghiên cứu giúp tơi lu an hồn thành luận văn n va Đồng thời, xin cảm ơn lãnh đạo anh, chị Bảo hiểm xã tn to hội huyện Tuy Phƣớc tạo điều kiện cung cấp cho số liệu, điều tra khảo p ie gh sát để có liệu thực luận văn Mặc dù tơi có nhiều cố gắng hồn thiện luận văn tất nl w nhiệt tình lực mình, nhiên khơng thể tránh khỏi d oa thiếu sót, mong nhận đƣợc đóng góp q báu Thầy, Cơ ll u nf va an lu Học viên oi m z at nh Trần Văn Thái z m co l gm @ an Lu n va ac th si MỤC LỤC LỜI CAM ĐOAN LỜI CẢM ƠN DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC CÁC BẢNG MỞ ĐẦU 1 Tính cấp thiết đề tài Mục tiêu nghiên cứu Đối tƣợng phạm vi nghiên cứu lu an Phƣơng pháp nghiên cứu n va Bố cục luận văn tn to Tổng quan tài liệu nghiên cứu gh CHƢƠNG CƠ SỞ LÝ LUẬN VỀ KIỂM SOÁT CHI THANH TOÁN p ie BẢO HIỂM Y TẾ TẠI CƠ QUAN BẢO HIỂM XÃ HỘI 1.1 LÝ LUẬN CHUNG VỀ KIỂM SOÁT TRONG QUẢN LÝ oa nl w 1.1.1 Khái quát kiểm soát d 1.1.2 Quy trình kiểm sốt an lu 1.1.3 Mối quan hệ kiểm soát quản lý 10 va 1.2 KHÁI QUÁT VỀ HOẠT ĐỘNG CHI BẢO HIỂM Y TẾ 10 ll u nf 1.2.1 Đặc điểm hoạt động chi bảo hiểm y tế 10 oi m 1.2.2 Vai trị kiểm sốt chi bảo hiểm y tế 16 z at nh 1.2.3 Mục tiêu kiểm soát chi bảo hiểm y tế 16 1.2.4 Yêu cầu kiểm soát chi bảo hiểm y tế 17 z 1.2.5 Nguyên tắc kiểm soát chi bảo hiểm y tế 17 @ gm 1.3 NỘI DUNG KIỂM SOÁT CHI BẢO HIỂM Y TẾ TẠI CƠ QUAN l BẢO HIỂM XÃ HỘI 18 m co 1.3.1 Kiểm sốt chi tốn chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế an Lu với sở khám, chữa bệnh 18 1.3.2 Kiểm soát toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh BHYT 24 n va ac th si 1.3.3 Kiểm soát chi toán đa tuyến khám chữa bệnh 27 1.3.4 Xử lý vi phạm hành bảo hiểm y tế 31 KẾT LUẬN CHƢƠNG 32 CHƢƠNG THỰC TRẠNG KIỂM SOÁT CHI THANH TOÁN BHYT TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI HUYỆN TUY PHƢỚC, TỈNH BÌNH ĐỊNH 33 2.1 TỔNG QUAN VỀ BẢO HIỂM XÃ HỘI HUYỆN TUY PHƢỚC, TỈNH BÌNH ĐỊNH 33 2.1.1 Quá trình hình thành phát triển 33 2.1.2 Chức năng, nhiệm vụ Bảo hiểm xã hội huyện Tuy phƣớc, lu tỉnh Bình Định 33 an n va 2.1.3 Cơ cấu tổ chức BHXH huyện Tuy Phƣớc, tỉnh Bình Định 37 TỈNH BÌNH ĐỊNH 38 2.2.1 Mơi trƣờng kiểm sốt BHXH huyện Tuy Phƣớc, tỉnh ie gh tn to 2.2 ĐẶC ĐIỂM KIỂM SỐT CHI TẠI BHXH HUYỆN TUY PHƢỚC, p Bình Định 38 nl w 2.2.2 Hệ thống thơng tin kiểm sốt chi BHYT 39 d oa 2.3 THỰC TRẠNG KIỂM SOÁT CHI BHYT TẠI BHXH HUYỆN TUY an lu PHƢỚC, TỈNH BÌNH ĐỊNH 40 va 2.3.1 Kiểm soát chi tốn chi phí khám chữa bệnh BHYT với u nf sở khám chữa bệnh 42 ll 2.3.2 Kiểm sốt chi tốn trực tiếp chi phí khám chữa bệnh m oi BHYT 51 z at nh 2.3.3 Kiểm soát chi toán đa tuyến nội, ngoại tỉnh 56 2.3.4 Khảo sát tính tính hữu hiệu cơng tác kiểm soát chi toán z gm @ BHYT BHXH huyện Tuy Phƣớc 67 2.4 ĐÁNH GIÁ THỰC TRẠNG CÔNG TÁC KIỂM SOÁT CHI BHYT l m co TẠI BHXH HUYỆN TUY PHƢỚC, TỈNH BÌNH ĐỊNH 70 2.4.1 Kết đạt đƣợc 70 an Lu 2.4.2 Những hạn chế kiểm soát chi BHYT 71 n va ac th si KẾT LUẬN CHƢƠNG 76 CHƢƠNG GIẢI PHÁP HỒN THIỆN KIỀM SỐT CHI BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI TUY PHƢỚC, TỈNH BÌNH ĐỊNH 77 3.1 PHƢƠNG HƢỚNG CHUNG NHẰM HỒN THIỆN CƠNG TÁC KIỂM SỐT CHI BHYT TẠI BHXH HUYỆN TUY PHƢỚC, TỈNH BÌNH ĐỊNH 77 3.2 MỘT SỐ GIẢI PHÁP NHẰM HOÀN THIỆN KIỂM SOÁT CHI BHYT TẠI BHXH HUYỆN TUY PHƢỚC, TỈNH BÌNH ĐỊNH 78 3.2.1 Hồn thiện kiểm sốt chi tốn chi phí KCB BHYT với lu sở KCB 78 an va 3.2.2 Hồn thiện kiểm sốt chi tốn trực tiếp chi phí khám chữa n bệnh 83 to 3.2.4 Hoàn thiện tổ chức máy kiểm soát chi BHYT đơn vị 85 ie gh tn 3.2.3 Hồn thiện kiểm sốt chi toán đa tuyến 84 p 3.2.5 Hoàn thiện sở liệu ứng dụng công nghệ thông tin 86 nl w KẾT LUẬN CHƢƠNG 89 d oa KẾT LUẬN 90 va PHỤ LỤC an lu DANH MỤC TÀI LIỆU THAM KHẢO ll u nf QUYẾT ĐỊNH GIAO ĐỀ TÀI LUẬN VĂN (bản sao) oi m z at nh z m co l gm @ an Lu n va ac th si DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT Chữ viết tắt Nội dung chữ viết tắt BHXH Bảo hiểm xã hội BHYT Bảo hiểm y tế BHTN Bảo hiểm thất nghiệp DVKT Dịch vụ kỹ thuật HSBA Hồ sơ bệnh án KCB Khám chữa bệnh lu an n va KHTC Kế hoạch tài NSNN Ngân sách nhà nƣớc to Tiếp nhận trả kết thủ tục hành tn TN&TKQTTHC Uỷ ban nhân dân p ie gh UBND d oa nl w ll u nf va an lu oi m z at nh z m co l gm @ an Lu n va ac th si DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 2.1 Tổng hợp số ngƣời tham gia BHYT từ năm 2016 đến năm 2019 40 Bảng 2.2 Tổng hợp chi KCB BHYT từ năm 2016 đến năm 2019 41 Bảng 2.3 Thẻ BHYT bệnh nhân toán trực tiếp 54 Bảng 2.4 Giấy đề nghị toán trực tiếp 59 Bảng 2.5 Giấy viện bệnh nhân 60 Bảng 2.6 Hóa đơn bán hàng 61 Bảng 2.7 Thông báo kết giám định chi phí KCB BHYT 63 lu an Bảng 2.8 Bảng tốn trực tiếp chi phí khám chữa bệnh BHYT 64 n va Bảng 2.9 Đánh giá kiểm soát chi toán cho sở KCB BHYT 68 tn to Bảng 2.10 Đánh giá kiểm soát chi toán trực tiếp 68 p ie gh Bảng 2.11 Đánh giá kiểm soát chi toán đa tuyến 69 d oa nl w ll u nf va an lu oi m z at nh z m co l gm @ an Lu n va ac th si DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ Sơ đồ 1.1 Trình tự quy trình kiểm sốt Sơ đồ 1.2: Mối quan hệ kiểm soát quản lý 10 Sơ đồ 1.3 Quy trình chi tốn BHYT 15 Sơ đồ 1.4 Quy trình tốn chi phí KCB BHYT với sở KCB 19 Sơ đồ 1.5 Quy trình chi tốn trực tiếp 25 Sơ đồ 1.6 Quy trình chi đa tuyến đến nội tỉnh 28 Sơ đồ 1.7 Quy trình chi tốn đa tuyến ngoại tỉnh 30 Sơ đồ 2.1 Cơ cấu tổ chức máy Bảo hiểm xã hội huyện Tuy Phƣớc 37 lu an Sơ đồ 2.2 Sơ đồ kiểm soát chi BHYT BHXH huyện Tuy Phƣớc 42 n va Sơ đồ 2.3 kiểm soát chi toán trực tiếp BHXH huyện Tuy Phƣớc 51 tn to Sơ đồ 2.4 Kiểm soát chi toán đa tuyến nội tỉnh 57 p ie gh Sơ đồ 2.5 Kiểm soát chi toán đa tuyến ngoại tỉnh 65 d oa nl w ll u nf va an lu oi m z at nh z m co l gm @ an Lu n va ac th si MỞ ĐẦU Tính cấp thiết đề tài Bảo hiểm y tế sách xã hội quan trọng, mang ý nghĩa nhân đạo có tính cộng đồng chia sẻ đƣợc Đảng Nhà nƣớc ta coi trọng, đề cao hệ thống sách An sinh xã hội Tuy nhiên, q trình thực sách tình trạng lạm dụng, trục lợi quỹ xảy ra, làm thất thoát quỹ BHYT ảnh hƣởng đến việc đảm bảo quyền lợi ngƣời tham gia BHYT, thực thách thức Ngành BHXH lu việc thực sách BHYT nói chung thực lộ trình BHYT tồn dân an nói riêng, lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT thực vấn đề cộm hoạt va n động BHYT có xu hƣớng ngày tăng tinh vi to gh tn Vì thế, hoạt động BHYT vấn đề quản lý kiểm soát chi p ie toán KCB BHYT vấn đề quan trọng, sách BHYT địa phƣơng có thành cơng hay hiệu việc quản lý, nl w kiểm soát chi toán BHYT, cụ thể với tiêu chí, đảm bảo quyền lợi d oa đối tƣợng tham gia BHYT, ngăn ngừa tƣợng lạm dụng, trục lợi quỹ KCB an lu BHYT, đảm bảo việc cân đối thu, chi quỹ KCB BHYT Vì vậy, cơng tác quản va lý, kiểm sốt chi tốn bảo hiểm y tế thật cần thiết đơn vị ll u nf Xuất phát từ thực trạng nói trên, tơi chọn đề tài “Kiểm sốt chi oi m toán bảo hiểm y tế Bảo hiểm xã hội huyện Tuy Phước, tỉnh Bình Định” z at nh để nghiên cứu nhằm mặt cịn hạn chế quy trình kiểm sốt chi BHYT để từ đề xuất giải pháp nhằm kiểm soát chi toán z BHYT huyện Đây đề tài có ý nghĩa quan trọng, mang tính thực tiễn đối @ m co Mục tiêu nghiên cứu l Bình Định gm với cơng tác kiểm sốt chi BHYT Bảo hiểm xã hội huyện Tuy Phƣớc, tỉnh an Lu Nghiên cứu sở lý luận Kiểm soát chi toán BHYT Bảo n va ac th si lu an va n Phụ lục 06 Mẫu số: C80b-HD (Ban hành kèm theo Thông tư số 178/2012/TT-BTC ngày 23/10/2012 Bộ Tài chính) p ie gh tn to Đơn vị …………… Bộ phận…………… d oa nl w DANH SÁCH NGƢỜI BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ KHÁM CHỮA BỆNH NỘI TRÖ ĐƢỢC DUYỆT Tại sở KCB:………………… Tháng…………Quý…… Năm…… A - TỔNG SỐ ĐƢỢC DUYỆT THEO ĐÖNG DANH SÁCH ĐỀ NGHỊ CHƢA THẨM ĐỊNH Đơn vị: đồng a lu Chi phí đƣa vào tốn CHI PHÍ KHÁM, CHỮA BỆNH BHYT DUYỆT an nv B Số ngày oi m A ll Chỉ tiêu fu STT Không áp dụng tỷ lệ toán Số lƣợt Trong Ngƣời chi bệnh phí Tổng Tiền Vận Chi trả Tổng Thủ cộng giƣờng chuyển cộng Xét CĐHA Thuốc, thuật quỹ Máu VTYT DVKT Thuốc VTYT nghiệm TDCN dịch Phẫu định thuật suất z at nh D x x (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) z C Thanh toán theo tỷ lệ @ I o l.c gm Bệnh nhân nội tỉnh KCB ban đầu II Bệnh nhân nội tỉnh đến an Lu Cộng (A) m III Bệnh nhân ngoại tỉnh đến (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) n va ac th si lu an n va B1 - THẨM ĐỊNH DUYỆT NHƢ ĐỀ NGHỊ GỒM …………………….LƢỢT NGƢỜI gh tn to B - TỔNG SỐ THẨM ĐỊNH ĐƢỢC DUYỆT GỒM …………… LƢỢT NGƢỜI p ie Không áp dụng tỷ lệ toán oa nl w STT Chỉ tiêu Số lƣợt Số ngày C D d (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) oi m II Bệnh nhân nội tỉnh đến x z x z at nh III Bệnh nhân ngoại tỉnh đến Cộng (B1) (2) ll Bệnh nhân nội tỉnh KCB ban đầu Trong Ngƣời chi bệnh phí Tổng Tiền Vận chi trả Tổng Thủ cộng giƣờng chuyển cộng Xét CĐHA Thuốc, thuật quỹ Máu VTYT DVKT Thuốc VTYT nghiệm TDCN dịch Phẫu định thuật suất (1) Thanh toán theo tỷ lệ fu an B nv a lu A I Chi phí đƣa vào tốn CHI PHÍ KHÁM, CHỮA BỆNH BHYT DUYỆT @ o l.c gm B2 -THẨM ĐỊNH CĨ ĐIỀU CHỈNH CHI PHÍ GỒM ………………… LƢỢT NGƢỜI CHI PHÍ KHÁM, CHỮA BỆNH BHYT DUYỆT Chỉ tiêu Số lƣợt Số ngày an Lu Tổng cộng Ngƣời bệnh Khơng áp dụng tỷ lệ tốn Thanh tốn theo tỷ lệ Trong Tiền Vận Chi trả Tổng chi cộng phí Thủ VTYT DVKT Thuốc VTYT giƣờng chuyển Xét CĐHA Thuốc, Máu ngồi thuật m STT Chi phí đƣa vào toán n va ac th si lu an va n nghiệm TDCN dịch quỹ định suất gh tn to Phẫu thuật A B D x x (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) p ie C I oa nl w Bệnh nhân nội tỉnh KCB ban đầu II Bệnh nhân nội tỉnh đến d III Bệnh nhân ngoại tỉnh đến a lu Cộng (B2) nv an C - DANH SÁCH BỆNH NHÂN THẨM ĐỊNH TỪ CHỐI THANH TOÁN ll fu C1 - DANH SÁCH BỆNH NHÂN THẨM ĐỊNH TỪ CHỐI THANH TỐN MỘT PHẦN GỒM……………… LƢỢT NGƢỜI Chi phí đề Chi phí đƣa Số tiền từ Mã thẻ Ngày Ngày nghị BHXH vào chối BHYT vào toán toán toán A B G an Lu (3) m II Bệnh nhân nội tỉnh đến (2) o l.c … (1) gm E @ Bệnh nhân nội tỉnh KCB ban đầu D Lý từ chối toán z I C z at nh Họ tên oi m STT (13) (14) (15) n va ac th si lu an n va … gh tn to p ie III Bệnh nhân ngoại tỉnh đến oa nl w … X d Cộng (C1) X X X a lu C2 - DANH SÁCH BỆNH NHÂN THẨM ĐỊNH TỪ CHỐI THANH TỐN TỒN BỘ GỒM……………… LƢỢT NGƢỜI A B Mã thẻ BHYT Số tiền từ Ngày Ngày chối vào tốn Lý khơng tốn ll fu Họ tên an nv STT m C D E (1) G oi Bệnh nhân nội tỉnh KCB ban đầu m an Lu III Bệnh nhân ngoại tỉnh đến o l.c … gm @ II Bệnh nhân nội tỉnh đến z … z at nh I n va ac th si lu an n va … gh tn to x p ie Cộng (C2) x X X Trong Số lƣợt Chỉ tiêu d STT oa nl w D Tổng số đƣợc duyệt kỳ Số tiền nv a lu A B (1) Trong định suất Ngoài định suất (3) (4) (2) an Bệnh nhân nội tỉnh KCB ban đầu II Bệnh nhân nội tỉnh đến III Bệnh nhân ngoại tỉnh đến oi m z at nh TỔNG CỘNG (D=A+B) ll fu I z Tổng số tiền (viết chữ):……………………………………………………………………………… gm @ Ngày … tháng ….năm…… Thủ trƣởng đơn vị (Ký, họ tên, đóng dấu) o l.c Ngƣời lập (Ký, họ tên) Phụ trách giám định BHYT (Ký, họ tên) m an Lu n va ac th si lu an n va tn to Phụ lục 07 Mẫu số: C88-HD BHXH…… (1)…… p ie gh CƠ QUAN CẤP TRÊN:…………………… oa nl w TỔNG HỢP THANH TOÁN ĐA TUYẾN …………… của…………(2)……………….Quý……… năm…………… d Đa tuyến đến an nv a lu Mã tỉnh, thành phố Tên tỉnh, thành phố Tăng ll fu STT Điều chỉnh/bổ sung kỳ trƣớc m an Lu B CHI PHÍ NĂM TRƢỚC m III Chi chăm sóc sức khỏe ban đầu o l.c II Thanh toán trực tiếp quan BHXH gm Thanh toán sở khám chữa bệnh Phát sinh kỳ Giảm Số Số Số Số lƣợt Số lƣợt tiền tiền tiền @ I C Điều chỉnh/bổ sung kỳ trƣớc Tăng z A CHI PHÍ TRONG NĂM z at nh B Phát sinh kỳ Giảm Số Số Số tiền lƣợt lƣợt oi A Đa tuyến Số Số Số tiền Số lƣợt lƣợt tiền 10 11 12 n va ac th si lu an n va Thanh toán sở khám chữa bệnh tn to I III Thanh toán trực tiếp quan BHXH gh p ie III Chi chăm sóc sức khỏe ban đầu C TỔNG CỘNG (A+B) oa nl w Ngày ….tháng… năm THỦ TRƢỞNG ĐƠN VỊ (Ký, họ tên, đóng dấu) d TRƢỞNG PHÕNG………….(3) (Ký, họ tên) ll fu an nv a lu NGƢỜI LẬP BIỂU (Ký, họ tên) oi m z at nh z m o l.c gm @ an Lu n va ac th si Phụ lục 08 Mẫu số: C81-HD (Ban hành theo Thông tư số 178/2012/TT-BTC ngày 23/10/2012 Bộ Tài chính) THƠNG BÁO TỔNG HỢP KINH PHÍ KHÁM, CHỮA BỆNH VÀ CHI PHÍ PHÁT SINH NGOÀI CƠ SỞ KHÁM, CHỮA BỆNH Quý……… Năm…… Tên sở KCB: …………………………………………Mã đơn vị: Địa chỉ: BHXH ………………………………………………… thơng báo kinh phí KCB đƣợc sử dụng kỳ tổng mức toán đa tuyến đến sở KCB nhƣ sau: Luỹ kế từ đầu TT Chỉ tiêu Mã số Trong quý năm A I B C (2) Số thẻ BHYT bình quân quý lu II Tổng kinh phí KCB an n va Kinh phí kỳ trƣớc chuyển sang Kinh phí bổ sung từ 5%, 10% đơn vị Kinh phí bổ sung từ tỉnh, trung ƣơng Quỹ KCB xác định theo số thẻ Kinh phí khác (nếu có) ie gh tn to III Kinh phí phải khấu trừ p Chi phát sinh kỳ trƣớc chƣa khấu trừ 10 Chi đa tuyến nội tỉnh 10.1 Chi đa tuyến tỉnh 10.2 Chi phát sinh kỳ Chi đa tuyến nội tỉnh Chi đa tuyến tỉnh Chi phí khác d oa nl w Chi toán trực tiếp quan BHXH (1) lu 11 an va 11.1 u nf 11.2 ll 12 m IV Chi đa tuyến đi, chƣa khấu trừ vƣợt quỹ 13 oi 14 VI Trần toán đa tuyến đến 15 z at nh V Kinh phí đƣợc sử dụng sở KCB kỳ Kỳ trƣớc chuyển sang Kỳ Điều chỉnh/Bổ sung toán vƣợt trần đa tuyến đến kỳ trƣớc 16 z 18 … ,ngày … tháng ….năm…… Thủ trƣởng đơn vị (Ký, họ tên, đóng dấu) an Lu Ngƣời lập biểu (Ký, họ tên) m co l gm @ 17 Phụ lục 09 n va ac th si Đơn vị:……………… Bộ phận:…………… Mẫu số: C82-HD (Ban hành theo Thông tư số 178/2012/TT-BTC ngày 23/10/2012 Bộ Tài chính) BIÊN BẢN THANH, QUYẾT TỐN CHI PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ Quý…… Năm……… Căn hợp đồng KCB BHYT số:…………… ngày…… tháng……… năm……………… BHXH …………………………….và sở khám, chữa bệnh Hôm nay, ngày……… tháng ……năm …….tại Chúng gồm: Đại diện quan BHXH: lu an Ông (Bà): ………………………………………………Chức vụ: va Ông (Bà): ………………………………………………Chức vụ: n Ông (Bà): ………………………………………………Chức vụ: tn to Đại diện sở khám, chữa bệnh: Ông (Bà): ………………………………………………Chức vụ: gh ie Ông (Bà): ………………………………………………Chức vụ: p Ông (Bà): ………………………………………………Chức vụ: Cùng tiến hành xác định lập biên thanh, tốn chi phí KCB BHYT q năm nhƣ sau: w TT oa nl Đơn vị: đồng Chỉ tiêu Mã số Trong quý Luỹ kế từ đầu d A an lu năm B C va A KINH PHÍ ĐƢỢC SỬ DỤNG TẠI CƠ SỞ KCB B CHI PHÁT SINH TẠI CƠ SỞ KCB I Chi bệnh nhân ĐKBĐ sở KCB Chi phát sinh kỳ trước chưa toán Chi phát sinh kỳ (1) (2) ll u nf oi m z at nh Chi phải sinh kỳ trƣớc chƣa toán an Lu Chi bệnh nhân đa tuyến đến m co II l Chi định suất gm 2.2 @ Chi định suất z 2.1 n va ac th si 1.1 Bệnh nhân nội tỉnh 9.1 1.2 Bệnh nhân ngoại tỉnh 9.2 Chi phát sinh kỳ 10 Chi toán trần đa tuyến đến 11 2.1 2.1.1 Bệnh nhân nội tỉnh 12 2.1.2 Bệnh nhân ngoại tỉnh 13 2.2 Chi tốn ngồi trần đa tuyến đến 14 2.2.1 Bệnh nhân nội tỉnh 15 2.2.2 Bệnh nhân ngoại tỉnh 16 lu an n va SỐ QUYẾT TOÁN TRONG KỲ 17 Chi bệnh nhân ĐKBĐ 18 Chi quỹ định suất 19 Chi KCB trần đa tuyến đến 20 Bệnh nhân nội tỉnh 20.1 3.2 20.2 p 3.1 ie gh tn to C nl w Chi KCB trần đa tuyến đến 21 d oa Bệnh nhân ngoại tỉnh Bệnh nhân nội tỉnh 4.2 Bệnh nhân ngoại tỉnh 21.1 an lu 4.1 21.2 va Giảm trừ số chi ĐKBĐ, toán kỳ trƣớc 22 Giảm trừ số chi đa tuyến đến, toán kỳ trƣớc 23 D SỐ CHƢA QUYẾT TOÁN Chi ĐKBĐ phát sinh sở KCB Chi đa tuyến đến 2.1 Bệnh nhân nội tỉnh 2.2 Bệnh nhân ngoại tỉnh E SỐ DƢ CUỐI KỲ Kinh phí KCB ll u nf oi m 24 z at nh 25 z 26 26.2 m co l gm @ 26.1 27 an Lu 28 n va ac th si Tổng mức toán đa tuyến đến 29 G THANH TOÁN VỚI CƠ SỞ KCB 30 Số tiền tạm ứng dƣ kỳ trƣớc chuyển sang 31 Số tiền tạm ứng kỳ 32 Số tốn bổ sung chi phí KCB năm trƣớc 33 Số phải nộp quan BHXH 34 4.1 Giảm trừ số tốn chi phí KCB năm trƣớc 35 4.2 Giảm trừ số tạm ứng kỳ trƣớc 36 4.3 Số dƣ kinh phí KCB theo phí dịch vụ 37 Số chi tốn kỳ 38 Số tiền tạm ứng dƣ chuyển kỳ sau 39 lu an n va tn to Ý kiến quan BHXH: Ý kiến sở khám, chữa bệnh: gh ie CƠ QUAN BHXH p CƠ SỞ KHÁM, CHỮA BỆNH BHYT Thủ trƣởng Phụ trách Kế toán Thủ trƣởng trƣởng đơn vị giám định trƣởng đơn vị (Ký, họ tên, BHYT (Ký, họ tên) (Ký, họ tên, đóng dấu) (Ký, họ tên) KHTH oa (Ký, họ tên) nl Kế tốn w Trƣởng phịng (Ký, họ tên) d đóng dấu) ll u nf va an lu oi m z at nh z m co l gm @ an Lu n va ac th si Phụ lục số 10 Bệnh nhân có lượt KCB nhiều lần năm 2018 MA_THE HO_TEN Địa Ngày sinh Số lƣợt CSKCB khám Phƣớc Hòa, HN2525221324912 Phạm Ngọc Hùng Tuy phƣớc, 01/01/1967 Bình Định 52001,52006, 118 52189,52203 (Nguồn Bảo hiểm xã hội huyện Tuy Phước) lu an DANH SÁCH CBVC BHXH HUYỆN TUY PHƢỚC Khảo sát công tác chi KCB BHYT Họ Tên Chức danh Ghi va n TT Lê Thị Thu Hƣờng Phó Giám đốc Hồ Thị Thùy Dƣơng Phó Giám đốc p ie gh tn to Tổ trƣởng Phạm Thành Huy CV Thu Võ Thị Thùy Nhung CV Thu Hồ Thị Diễm Tổ phó Phạm Đình Trung CV Thu Nguyễn Duy Kha Bùi Hạnh Phúc 10 Phan Thị Hồng Vân 11 Trần Thị Bích Huyền 12 Bùi Lê Họa Mi 13 Võ Nhƣ Nhật 14 Châu Minh Hải CB TNHS&TKQ 15 Nguyễn Đăng Quang CB TNHS&TKQ d lu oa nl w Võ Hoàng Khanh u nf va an Kế toán trƣởng ll oi m Kế toán z at nh Tổ trƣởng Giám định BHYT z gm @ Tổ trƣởng CV sách m co l an Lu n va ac th si PHỤ LUC 11 PHIẾU KHẢO SÁT Xin chào anh/chị! Nhằm tìm hiểu thực trạng cơng tác "Kiểm sốt chi tốn BHYT Bảo hiểm xã hội huyện Tuy Phƣớc, tỉnh Bình Định, mong nhận đƣợc thông tin đánh giá từ Anh/Chị thông qua việc trả lời câu hỏi phiếu khảo sát Mọi thông tin mà Anh/chị cung cấp đƣợc giữ bí mật phục vụ mục đích nghiên cứu Thơng tin ngƣời khảo sát: lu I an Xin quý anh/chị vui lòng cung cấp thông tin dƣới đây: va n Nơi Anh/Chị công tác:………………………………… p ie gh tn to Chức vụ công tác: II  Lãnh đạo  Cán phòng Sổ thẻ  Cán phòng Giám định  Cán phịng KT Phần thơng tin khảo sát: nl w Trung bình Khá Tốt an lu Yếu d oa ll u nf va Anh/Chị vui lòng cho biết mức độ đánh giá theo thang điểm có liên quan đến kiểm soát chi toán bảo hiểm y tế nơi Anh/Chị công tác: oi m Đánh giá cơng tác kiểm sốt chi sở KCB Kiểm sốt thơng tin thẻ BHYT: Tên, tuổi, năm sinh, giới tính; ngày cấp, giá trị sử dụng thẻ, mã thẻ, mã sở KCB ban đầu theo quy định BHXH Việt Nam Kiểm tra, đối chiếu số lƣợng bệnh nhân có tên sổ cấp thuốc khoa, phịng với số lƣợng bệnh nhân điều trị buồng bệnh, Đối chiếu thông tin ghi bệnh án với bảng kê chi phí KCB Kiểm tra, xác định tính hợp pháp, đầy đủ chữ ký bệnh án, bảng kê chi phí KCB để đảm bảo tính hợp pháp, hợp lý chứng từ tốn chi phí KCB BHYT z at nh z m co l gm @ an Lu n va ac th si Kiểm tra số lƣợng, chủng loại thuốc ghi đơn chữ ký xác nhận ngƣời bệnh đơn thuốc; đối chiếu với số lƣợng chủng loại thuốc ngƣời bệnh thực lĩnh Kiểm tra, đối chiếu việc định thủ thuật, xét nghiêm, cận lâm sang, kỹ thuật chuẩn đốn hình ảnh… so sánh với tình trạng bệnh nhân để xác định tính hợp lý việc định dịch vụ kỹ thuật Định kỳ cuối ngày, tuần, tháng, quý thực đối chiếu chốt số liệu bệnh nhân, số lƣợng, chủng loại dịch vụ kỹ thuật, thuốc, vật tƣ y tế… Kiểm tra, đối chiếu số lƣợng bệnh nhân với số giƣờng bệnh khoa, phòng Giám định viên có thực kiểm sốt 100% chứng từ đề nghị toán từ sở KCB gửi lên Mức độ thực chức kiểm soát phần mềm 10 thống kê chi phí KCB Báo cáo tốn với sở KCB BHYT đƣợc thực 11 nhanh chóng, xác khơng Giám định viên thực chức Kiểm soát chi 12 toán BHYT cho sở KCB lu an n va gh tn to p ie Đánh giá cơng tác kiểm sốt chi toán trực tiếp 4 d oa nl w Kiểm tra thông tin thẻ BHYT đối chiếu với loại giấy tờ tùy thân có ảnh hợp lệ Kiểm tra giấy viện bệnh nhân điều trị nội trú; kiểm soát đơn thuốc sổ y bạ bệnh nhân điều trị ngoại trú Kiểm tra biên lại thu viện phí, hóa đơn mua thuốc đảm bảo quy định Bộ Tài Kiểm tra tính xác, số tiền đề nghị toán mẫu đề nghị toán trực tiếp Việc giao nhận xử lý hồ sơ xác, thời gian Việc thẩm định hồ sơ, kiểm soát toán trực tiếp đƣợc thực xác Đánh giá cơng tác kiểm sốt chi toán đa tuyến Số liệu thẩm định gửi lên tốn đa tuyến có xác Giám định viên kiểm soát chi toán đa tuyến nội tỉnh, ngoại tỉnh có thực tốt khơng Phần mềm thống kê viện phí phục vụ tổng hợp đa tuyến có thực tốt, xác Số liệu đa tuyến gửi có đầy đủ thơng tin chi tiết ll u nf va an lu oi m z at nh z m co l gm @ an Lu n va ac th si lu an n va p ie gh tn to d oa nl w ll u nf va an lu oi m z at nh z m co l gm @ an Lu n va ac th si