OHSU HEALTH Cách làm đơn xin hỗ trợ tài chính Hướng dẫn cách điền đơn Theo quy định của pháp luật, tất cả các bệnh viện phải cung cấp sự hỗ trợ tài chính cho các cá nhân và gia đình đáp ứng một số yêu[.]
OHSU HEALTH Cách làm đơn xin hỗ trợ tài Hướng dẫn cách điền đơn Theo quy định pháp luật, tất bệnh viện phải cung cấp hỗ trợ tài cho cá nhân gia đình đáp ứng số yêu cầu định Quý vị nhận chăm sóc miễn phí trả tiền cho số dịch vụ định dựa số người gia đình thu nhập gia đình quý vị, q vị có bảo hiểm sức khỏe Để xem sách hỗ trợ tài chúng tơi, vui lịng truy cập ohsu.edu/financialassistance Dịch vụ hỗ trợ tài Khơng phải dịch vụ đủ điều kiện, quý vị cần phải đảm bảo dịch vụ hỗ trợ trước quý vị nhận dịch vụ Để xem danh sách dịch vụ chúng tơi KHƠNG hỗ trợ, xem sách hỗ trợ tài chúng tơi ohsu.edu/financial-assistance Vui lòng lưu ý quý vị duyệt hỗ trợ tài chính, việc KHƠNG đảm bảo quý vị nhận dịch vụ Nếu quý vị đủ điều kiện tham gia Medicaid chương trình khác, chúng tơi khuyến khích q vị đăng ký những chương trình chúng có nhiều quyền lợi Các bước điền mẫu đơn Điền thơng tin q vị gia đình q vị Quý vị KHÔNG cần phải cung cấp số an sinh xã hội Chúng tơi định nghĩa hộ gia đình người độc thân, cặp vợ chồng kết bạn sống chung có đăng ký kết (ngay họ khơng có tên khai thuế quý vị), cộng với người phụ thuộc mà quý vị khai khai thuế Trẻ em 18 tuổi thường người phụ thuộc Ví dụ hộ gia đình: Các cặp vợ chồng kết hợp pháp (hoặc bạn sống chung), sống nhau, với phụ thuộc 18 tuổi, khác sống bên ngồi hộ gia đình mà cặp vợ chồng khai khai thuế Các cặp vợ chồng chưa kết hơn, có nhiều chung, đứa bệnh nhân Người khơng phải cơng dân có người bảo lãnh, người bảo lãnh họ gia đình người bảo lãnh Điền thông tin thu nhập gộp (thu nhập trước thuế khấu trừ) hộ gia đình quý vị Khai báo cung cấp giấy tờ chứng minh tài sản để giúp xem liệu quý vị có đủ điều kiện tham gia chương trình khác hay khơng Đính kèm thơng tin khác mà chúng yêu cầu Ký tên ghi ngày tháng vào mẫu đơn xin hỗ trợ tài Để giúp điền đơn, gọi số 503-494-8551, thứ Hai – thứ Sáu, sáng-4:30 chiều Các giấy tờ cần cung cấp với mẫu đơn Vui lòng gửi tất giấy tờ bên áp dụng cho quý vị Chúng tơi KHƠNG thể trả lại giấy tờ gốc Giấy tờ chứng minh nơi cư trú Cung cấp những giấy tờ sau đây: hóa đơn dịch vụ tiện ích đứng tên quý vị, thỏa thuận thuê nhà, kê vay chấp nơi cư trú quý vị, giấy phép lái xe thẻ cước quý vị Chúng tơi u cầu thêm giấy tờ chứng minh nơi cư trú Quý vị phải cư dân tiểu bang Oregon quận biên giới tiểu bang Washington (Benton, Clark, Columbia, Cowlitz, Klickitat, Lewis, Pacific, Skamania, Wahkiakum, Walla Walla Yakima) khơng có kế hoạch chuyển khỏi khu vực Biên nhận tiền lương tháng hoàn chỉnh gần Nếu quý vị khơng có biên nhận tiền lương, q vị cung cấp cho xác nhận chủ lao động quý vị, liệt kê thu nhập gộp quý vị tháng hoàn chỉnh gần Thu nhập tính tháng nhận thu nhập (ngày lương) tháng kiếm thu nhập Bản khai thuế thu nhập năm khai thuế gần nhất, bao gồm phụ lục (chẳng hạn phụ lục C thu nhập tự kinh doanh) Thông Báo Phúc Lợi An Sinh Xã Hội, Cựu Chiến Binh, Lương Hưu tương đương Quyết định bồi thường yêu cầu bảo hiểm từ State Employment Division (Ban Việc Làm Tiểu Bang) Sao kê tiền chu cấp nuôi và/hoặc chu cấp vợ (chồng) Bảng Tính Thu Nhập Tự Kinh Doanh báo cáo Lãi Lỗ tháng hoàn chỉnh gần Giấy tờ xác minh nguồn thu nhập khác liệt kê đơn quý vị, bao gồm thu nhập từ tiền lãi cổ tức, nguồn thu nhập định kỳ khác Sao kê tài khoản ngân hàng/hội tín dụng; tài khoản vãng lai tài khoản tiết kiệm Sao kê tài khoản tiền gửi (CD), cổ phiếu, trái phiếu tài khoản đầu tư Báo cáo tài xác nhận vốn kinh doanh quý vị Giấy tờ xác nhận tài sản nào khác liệt kê Nộp mẫu đơn Chúng thông báo cho quý vị biết liệu quý vị có đủ điều kiện nhận hỗ trợ tài hay khơng vịng tuần sau nhận đơn điền giấy tờ quý vị Quý vị nhận hóa đơn chúng tơi xem xét đơn quý vị Gửi thư fax đến: Để gửi trực tiếp: Oregon Health & Science University Sam Jackson Hall, Room 1306 Patient Financial Services, RPB07 OHSU Marquam Hill Campus 3181 SW Sam Jackson Park Road Địa thực: 3245 SW Pavilion Loop Portland, OR 97239-3098 Portland, OR 97239 Fax: 503-418-2377 Mẫu Đơn Xin Hỗ Trợ Tài Chính Vui lịng điền đầy đủ thơng tin Nếu khơng phù hợp, ghi “NA.” Đính kèm trang bổ sung cần THƠNG TIN SÀNG LỌC Q vị có cần thơng dịch viên khơng? □ Có □ Khơng Nếu Có, liệt kê ngơn ngữ ưu tiên: Bệnh nhân đăng ký nhận Medicaid? □ Có □ Khơng Bệnh nhân có nhận dịch vụ cơng tiểu bang TANF, Basic Food WIC khơng? □ Có □ Khơng Có phải bệnh nhân người vơ gia cư khơng? □ Có □ Khơng Nhu cầu chăm sóc y tế bệnh nhân có liên quan đến tai nạn xe hay thương tích lao động khơng? □ Có □ Khơng XIN LƯU Ý Chúng đảm bảo quý vị đủ điều kiện nhận hỗ trợ tài chính, quý vị có làm đơn. Một quý vị nộp đơn, chúng tơi kiểm tra tất thơng tin u cầu thêm thơng tin giấy tờ chứng minh thu nhập. Trong vòng 21 ngày sau nhận đơn điền giấy tờ quý vị, thông báo cho quý vị biết liệu quý vị có đủ điều kiện hỗ trợ hay khơng. THƠNG TIN CỦA BỆNH NHÂN VÀ ĐƯƠNG ĐƠN Tên bệnh nhân Tên đệm bệnh nhân Họ bệnh nhân □ Nam □ Nữ □ Khác (có thể nêu rõ Số An Sinh Xã Hội Bệnh Nhân (không bắt buộc) Ngày Sinh ) Người Có Trách Nhiệm Thanh Tốn Hóa Đơn Quan Hệ với Bệnh Nhân Ngày Sinh Địa Chỉ Gửi Thư (bao gồm địa thực khác) Thành Phố Tiểu Bang Số An Sinh Xã Hội (không bắt buộc) (Các) số điện thoại liên lạc ( ) ( ) Địa Chỉ Email: Mã Zip Tình trạng tuyển dụng người có trách nhiệm tốn hóa đơn □ Có việc làm (ngày tuyển dụng: ) □ Thất nghiệp (thời gian thất nghiệp: ) □ Tự Kinh Doanh □ Học Sinh/Sinh Viên □ Khuyết Tật □ Nghỉ Hưu □ Khác ( ) THƠNG TIN GIA ĐÌNH Liệt kê thành viên gia đình/hộ gia đình mà quý vị chịu trách nhiệm tài chính, bao gồm thân quý vị Vui lòng xem hướng dẫn để biết định nghĩa ví dụ hộ gia đình SỐ NGƯỜI TRONG GIA ĐÌNH Đính kèm trang bổ sung cần Tên Ngày Sinh Quan Hệ với Tên (các) chủ lao độ ng Tổng thu nhập gộp hàng Bệnh Nhân nguồn thu nhập tháng (trước thuế): Cũng đăng ký xin hỗ trợ tài chính? Có / Khơng Có / Khơng Có / Khơng Có / Không Phải cho biết thu nhập từ lao động ngồi lao động tất thành viên gia đình Vui lịng cho biết thu nhập ngồi lao động hộ gia đình 18 tuổi Các nguồn thu nhập bao gồm, ví dụ như: - Tiền - Bảo hiểm thất - Tự kinh doanh - Bồi thường tai nạn lao - Phúc lợi - SSI - Chu cấp ni con/vợ - Các chương trình vừa học vừa làm - Lương hưu - Phân phối tài khoản hưu trí - Khác (vui lịng giải thích) THƠNG TIN VỀ THU NHẬP HÃY NHỚ: Quý vị phải cung cấp giấy tờ chứng minh thu nhập với đơn đăng ký Quý vị phải cung cấp thông tin thu nhập gia đình quý vị Yêu cầu xác minh thu nhập để xác định hỗ trợ tài Tất thành viên gia đình phải tiết lộ thu nhập Vui lịng cung cấp giấy tờ chứng minh cho nguồn thu nhập xác định Vui lịng xem tờ bìa để biết danh sách đầy đủ yêu cầu thu nhập Ví dụ giấy tờ chứng minh thu nhập gồm có: Biên nhận tiền lương (3 tháng); Bản khai thuế thu nhập năm trước, bao gồm phụ lục, phù hợp; Xác nhận văn bản, có chữ ký chủ lao độ ng người khác; Quyết định phê duyệt/từ chối điều kiện nhận bảo hiểm Medicaid và/hoặc hỗ trợ y tế tiểu bang tài trợ; Quyết định phê duyệt/từ chối điều kiện nhận bảo hiểm thất nghiệp Giấy xác nhận tổ chức tài Nếu q vị khơng có thu nhập, vui lịng đính kèm thêm trang với lời giải thích THƠNG TIN VỀ CHI PHÍ Khơng bắt buộc Có thể sử dụng số tình để hiểu đầy đủ hồn cảnh tài q vị Các Chi Phí Hàng Tháng Hộ Gia Đình: Tiền th nhà/vay chấp $ Chi phí y tế $ Phí Bảo Hiểm $ Dịch Vụ Tiện Ích $ Nợ/Chi Phí Khác $ (chu cấp nuôi con, khoản vay, thuốc men, khác) THƠNG TIN TÀI SẢN Những thơng tin sử dụng để xác định điều kiện tham gia số chương trình định Số dư tài khoản vãng lai $ Số dư tài khoản tiết kiệm $ Gia đình q vị có tài sản khác sau khơng? Vui lịng chọn tất mục phù hợp □ Cổ Phiếu □ Trái Phiếu □ Tài Khoản 401K □ Tài Khoản Tiết Kiệm Chăm Sóc Sức Khỏe □ Quỹ Tín Thác □ Bất động sản (khơng bao gồm nơi cư trú chính) □ Sở hữu doanh nghiệp THƠNG TIN BỔ SUNG Vui lịng đính kèm thêm trang q vị muốn chúng tơi biết thơng tin khác hồn cảnh tài quý vị, chẳng hạn khó khăn tài chính, chi phí y tế mức, thu nhập thời vụ tạm thời, tổn thất cá nhân THỎA THUẬN CỦA BỆNH Â xét thơng tin tín dụng thu thập thông tin từ nguồn Tôi hiểu OHSU Health xác minh thơng tin cách xem khác để hỗ trợ xác định điều kiện nhận hỗ trợ tài kế hoạch tốn Tôi xác nhận thông tin bên thực xác theo hiểu biết xác Tôi hiểu thông tin tài tơi cung cấp xác định giả mạo, tơi bị từ chối hỗ trợ tài phải chịu trách nhiệm phải tốn chi phí dịch vụ cung cấp Chữ Ký Người Làm Đơn Ngày