BMTV/TTS/16/ĐXNNS CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc ĐƠN XIN XÁC NHẬN NHÂN SỰ Kính gửi: - UBND Xã/Phường……………………………………………………… - Công An Xã/Phường…………………………………………………… Tên là:……………………………………………………… Sinh ngày: ………………………………………………………… Hiện thường trú tại: ………………………………………………… Nghề nghiệp: ……………………………………………………… Nơi cơng tác (lao động, học tập)…………………………………… Tình trạng nhân: Đã kết hôn: □ Chưa kết hôn: □ Ly hôn: □ Ly thân: Ảnh 4x6cm □ Họ tên bố: ……………………………………………………… Hiện thường trú tại: …………………………………………… Nghề nghiệp: ……………………………………………………… Nơi công tác (lao động, học tập) …………………………………… Họ tên mẹ: ……………………………………………………… Hiện thường trú tại: …………………………………………… Nghề nghiệp: ……………………………………………………… Nơi công tác (lao động, học tập) …………………………………… Họ tên vợ (chồng): ……………………………………………… Hiện thường trú tại: …………………………………………… Nghề nghiệp: ……………………………………………………… Nơi công tác (lao động, học tập) …………………………………… Tôi làm đơn kính đề nghị Q UBND xã, Cơng An xã (phường) xác nhận mặt nhân cho tôi: Trong thời gian thường trú địa phương, nghiêm chỉnh chấp hành tốt pháp luật Nhà nước, khơng có tiền án, tiền NGƯỜI LÀM ĐƠN (Ký ghi rõ họ tên) Ý kiến xác nhận UBND, Công An xã/phường………………………………………… (Nơi đương có hộ thường trú) (Về việc thực nghĩa vụ công dân, thái độ ý thức chấp hành pháp luật, tiền án tiền sự) ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… Ngày………tháng…… năm (Ký ghi rõ họ tên, đóng dấu)