Luận án tiến sĩ nghiên cứu hình thái của chấn thương bụng trên những nạn nhân tử vong do tai nạn giao thông đường bộ qua giám định y pháp

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Chấn thương bụng tai nạn giao thông (TNGT) đường nguyên nhân gây tử vong hay gặp sau chấn thương sọ não chấn thương ngực Nạn nhân bị chấn thương bụng TNGT gia tăng từ kỷ 20, với đời ô tô xe máy tốc độ cao [1], [2] Năm 1990, giới có khoảng triệu người tử vong chấn thương, ước tính đến năm 2020 có khoảng 8,4 triệu người chết thương tích năm Thương tích TNGT đứng hàng thứ đứng thứ nước phát triển [3] Tại Mỹ, hàng năm có khoảng 42.443 người tử vong, trung bình 3.536 người chết/tháng, 116 người chết/ngày tương đương người tử vong/giờ tai nạn ô tô [4] Nạn nhân chủ yếu bị chấn thương ngực bụng sử dụng dây thắt an toàn Tại Việt Nam, từ năm 1989-1998, số vụ TNGT người bị thương vong tăng nhanh khắp địa bàn nước với nguyên nhân chủ yếu chấn thương sọ não Những năm gần đây, phát triển hệ thống đường giao thông tăng đột biến số lượng loại xe ôtô, xe máy với quy định bắt buộc đội mũ bảo hiểm làm cho đặc điểm chấn thương TNGT có xu hướng chuyển dịch từ chấn thương sọ não sang chấn thương ngực, chấn thương bụng loại hình chấn thương khác [5] Giám định Y Pháp vụ TNGT xác định chế hình thành dấu vết thương tích, nguyên nhân tử vong, giúp dựng lại trường vụ tai nạn; bệnh lý kèm theo, nạn nhân có sử dụng thuốc kích thích tham gia giao thông nghiên cứu đặc điểm tổn thương nạn nhân tử vong nhằm tìm nguyên nhân vụ tai nạn, truy cứu trách nhiệm bên tham gia giao thông đặc biệt trường hợp TNGT khơng rõ hồn cảnh biện pháp phịng tránh TNGT phù hợp nhất, đồng thời giúp thầy thuốc lâm sàng cấp cứu, chẩn đoán, tiên lượng điều trị người bị tai nạn tốt Hiện nay, luật pháp có quy định chức giám định Y pháp vụ TNGT, thực tế nước ta, việc khám nghiệm tử thi lúc thuận lợi nhiều nguyên nhân chủ quan khách quan, dẫn đến hậu khơng giải thích chế hình thành dấu vết thương tích nguyên nhân tử vong nạn nhân, có chấn thương bụng Đã có nhiều báo cáo lâm sàng chấn thương bụng nước ta, nhiên, nghiên cứu giám định Y pháp chấn thương bụng có số cơng trình cơng bố Vì lý đó, đề tài “Nghiên cứu hình thái chấn thương bụng nạn nhân tử vong tai nạn giao thông đường qua giám định Y Pháp” tiến hành nhằm mục tiêu: Mô tả hình thái tổn thương chấn thương bụng nạn nhân tử vong tai nạn giao thông đường Phân tích mối liên quan dấu vết thương tích bên ngồi với tổn thương bên trường hợp tử vong tai nạn giao thông đường CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Tình hình tai nạn giao thơng giới Việt Nam 1.1.1 Trên giới Trên toàn giới ngày có 3000 người chết hàng triệu người bị thương bị tai nạn giao thông đường TNGT gây nên gánh nặng tới sức khỏe nhân loại tồn cầu Vào năm 2009, thương tích TNGT gây khuyết tật đứng hàng thứ nguyên nhân tàn tật dự kiến đứng hàng thứ ba vào năm 2020 [6] Các chi phí liên quan để giải hậu TNGT lớn, từ xe cứu thương chở nạn nhân đến phòng cấp cứu, bệnh viện, nhân viên y tế, phục hồi chức năng, thu nhập, bất ổn gia đình xã hội, ảnh hưởng tới kinh tế cách sâu rộng Năm 2004, WHO Ngân hàng giới (WB) đưa báo cáo nhờ nỗ lực hợp tác 100 chuyên gia nước vùng miền khác toàn giới Báo cáo nêu rõ việc phịng ngừa thương tích thảm kịch TNGT đường liên quan đến đường thương tích ảnh hưởng tới sức khỏe tất quốc gia Số người chết TNGT khu vực Tây Thái Bình Dương Đơng Nam Á cao giới với trung bình năm nơi có 300.000 người thiệt mạng [6] Cũng theo báo cáo này, 10 nước ASEAN hàng năm có tới 75000 người chết 4,7 triệu người bị thương liên quan tới vụ tai nạn xe giới Theo Tổ chức y tế giới (WHO) ngân hàng giới (WB), thống kê số liệu tử vong TNGT năm 2002, tỷ lệ cao 28,3 châu Phi (tính 100.000 dân), nước phía đơng Địa Trung Hải 26,4, khu vực Đông Nam Á 19,0 nước châu Âu 11 Tính trung bình người chết TNGT có 15 người bị thương nặng cần phải điều trị sở Y tế 70 người bị thương nhẹ [6] Theo WHO, trung bình ngày tồn giới có 1000 người 25 tuổi bị thiệt mạng TNGT, nguyên nhân gây tử vong hàng đầu thiếu niên độ tuổi 15-19 Tại nước châu Phi, ven Địa Trung Hải nước Đông nam Á, nạn nhân chủ yếu người bộ, xe đạp xe gắn máy [6] Tại châu Mỹ, TNGT nguyên nhân hàng đầu gây tử vong trẻ từ 5-14 tuổi, nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ hai nhóm tuổi 15-44, có tới 39% người chết TNGT người bộ, xe đạp, xe gắn máy 47% tai nạn ô tô, đặc biệt Bắc Mỹ 74% Tỷ lệ tử vong cho người khoảng 50%, El Salvador 63%, Peru 78% [7] Tại Mỹ, theo nghiên cứu năm 2002, có 42.815 người chết gần triệu người bị thương TNGT đường nguyên nhân gây tử vong hàng đầu độ tuổi từ 1-34, đứng hàng thứ thương tích Mỹ giữ kỷ lục giới số lượng tử vong tai nạn xe giới đứng thứ 27 tổng số 34 nước châu Mỹ (15,6 người chết/100.000 dân) Tỷ lệ thương tật Mỹ vượt qua mức trung bình 11,7 người/100.000 dân [8] Số liệu thống kê năm 2004 cho thấy người bị chết bị thương TNGT độ tuổi từ 16-20 chiếm tỷ lệ cao nhất, lứa tuổi 5-9 có tỷ lệ tử vong thấp nhất, trẻ tuổi bị thương [8] Số nạn nhân bị TNGT có tới 80% nam giới Vào năm 2002, nạn nhân nam giới chiếm 73% tổng số nạn nhân tử vong TNGT toàn giới Theo Peden M, McGee K, Sharma G, số nạn nhân nam giới tử vong hàng ngày TNGT châu Á châu Phi cao giới [8],[9] TNGT gây nên đau thương tích tử vong cho nạn nhân gia đình, khả lao động hòa nhập với xã hội, TNGT tạo gánh nặng chi phí dịch vụ y tế tổng thể chi phí tồn xã hội Ở Mỹ, chi phí liên quan đến chấn thương vượt 99 tỷ USD năm 2005 Tại Brazil, nghiên cứu tương tự năm 2005, chi phí liên quan tới TNGT lên tới 10 tỷ USD năm, tương đương với 1,2% tổng sản phẩm quốc nội (GDP) Tại Belize vào năm 2007, ước tính tổng chi phí lên tới 11 triệu USD, chiếm 0,9% GDP [10] TNGT tác động trực tiếp tới lực lượng lao động xã hội nước phát triển Trong năm 1998, số nghiên cứu cho thấy 51% số người thiệt mạng 59% số người tàn tật TNGT lao động xã hội [10],[11] Tổn thất TNGT gây nặng nề nhiều quốc gia giới, đặc biệt nước có thu nhập trung bình thấp, việc tổ chức chương trình hành động làm giảm thiểu số vụ TNGT giáo dục ý thức tham gia giao thơng, chấp hành luật an tồn giao thơng, nâng cấp hệ thống đường giao thông, cấp cứu người bị nạn… chi phí cho nghiên cứu an tồn giao thơng cịn mức thấp so với chi phí dịch vụ chăm sóc sức khoẻ cộng đồng Ước tính thiệt hại kinh tế TNGT gây nước có thu nhập trung bình thấp năm khoảng 100 tỷ USD lớn nhiều mức viện trợ năm mà nước nhận Trong đó, nước Anh, trung bình chi phí nghiên cứu phịng chống TNGT cho trường hợp tử vong tương đương với 1.492.910 bảng Anh, chi phí trung bình cho nạn nhân bị thương tích nặng 174.520 bảng Tổng chi phí TNGT năm 2002 18 tỷ bảng Anh, 13 tỷ bảng Anh bồi thường cho nạn nhân tỷ bảng Anh đền bù phương tiện giao thông bị hư hỏng [12], [13] Tình hình TNGT ngày tăng nên từ năm 1962 liên tục nay, WHO tổ chức nhiều hội nghị, hội thảo vận động ATGT khắp giới Năm 2004 nghị WHA57.10 “Sức khỏe đường an tồn” thơng qua nhằm tun bố tình trạng nghiêm trọng TNGT kêu gọi quốc gia tham gia để giải vấn đề định lấy ngày tháng hàng năm ngày ATGT toàn giới [6] 1.1.2 Tại Việt Nam Hệ thống giao thông đường nước ta dài triệu km phần lớn chất lượng không đảm bảo tiêu chuẩn, chưa đáp ứng yêu cầu giao thông với số lượng phương tiện giao thông giới ngày tăng với phát triển kinh tế [14] Theo số liệu Uỷ ban an toàn giao thông quốc gia (UBATGTQG), phương tiện giao thông cá nhân tăng nhanh, hạ tầng chưa đáp ứng gia tăng phương tiện giao thông với ý thức người tham gia giao thông chưa cao nguyên nhân gây tai nạn Năm 2007, số lượng phương tiện giao thông đăng ký 133.505 ô tô 3.105.322 xe máy, so với năm 2006, ô tô tăng 13,7%, môtô tăng 16,6% năm có số tơ, mơ tơ tăng cao từ trước tới nay, mức tăng trung bình 16,5% nâng tổng số phương tiện giới đường lên 1.106.617 ô tô 21.721.282 mô tô [15] Từ năm 2002 trở trước, TNGT liên tục tăng, năm sau cao năm trước Từ năm 2003 trở lại TNGT giảm năm 2003, 2004 2005 Tuy nhiên, việc giảm TNGT chưa bền vững, số người chết TNGT mức cao Năm 2006, TNGT lại tăng trở lại; năm 2007 số người chết TNGT tăng 3,2% [15] Về tình hình tai nạn giao thông năm 2013, nước xảy 29.385 vụ, làm chết 9.369 người, bị thương 29.500 người So với kỳ năm 2012, giảm 1.610 vụ (giảm 5,19%), giảm 55 người chết (giảm 0,58%) giảm 3.045 người bị thương (giảm 9,36%) Theo số liệu cơng trình nghiên cứu tình hình tai nạn giao thơng Việt Nam năm 2002, tỷ lệ tử vong TNGT Việt Nam 26,7/100.000 dân, trung bình ngày có 33 người chết TNGT, số người bị thương tật vĩnh viễn gấp 2-3 lần số tử vong TNGT nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trẻ em từ 15 tuổi trở lên, với số lượng trung bình hàng năm 4750 nạn nhân (13 nạn nhân /ngày) 275.000 nạn nhân bị thương tích (750/ngày) Thiệt hại kinh tế TNGT Việt Nam năm 2003-2004 khoảng 900 triệu USD [14], [16] 1.2 Nghiên cứu chấn thương bụng tai nạn giao thông 1.2.1 Trên giới Công tác giám định Y pháp chấn thương có từ lâu phản ánh xã hội có luật pháp Từ kỷ thứ V La Mã có văn liên quan đến giám định thương tích gây chết Cesar Luật pháp sử dụng Giám định Y pháp công cụ cho việc bảo vệ quyền lợi người dân, đảm bảo tính cơng xã hội, tạo niềm tin nhân dân với thể chế Từ kỷ XII số nước Jordan, Israel qui định khám nghiệm tử thi vụ án mạng liên quan tới thương tích vật gây thương tích Đầu kỷ XIII tác giả Tống Từ (Trung Quốc) viết sách Tẩy oan tập lục” dịch tiếng Anh, Đức, Hà Lan Tại nước Ý, bác sỹ nội khoa trưng cầu giám định vụ phá thai, trúng độc vụ chết thương tích Thế kỷ XVII, thầy thuốc Giáo hoàng Zacchias viết sách “Những vấn đề Y pháp” sử dụng tới kỷ XIX, có chuyên mục tử vong trẻ sơ sinh, trúng độc, chấn thương, có chương mô tả chấn thương bụng [17] Nước Pháp, thời Vua Hăng-ri đệ tứ qui định bác sĩ nội khoa, ngoại khoa sản khoa sau trưng dụng giám định trường hợp chết thương tích thai nghén phải làm nhân chứng tịa án [17] Đến kỷ XVIII, Pháp có nhiều nhà giải phẫu bệnh - Y pháp nghiên cứu vấn đề chấn thương xác định nguyên nhân chết Cho đến trước kỷ 20, nạn nhân bị chấn thương bụng (CTB) chủ yếu người lính chiến tranh, số nạn nhân vụ án mạng, gặp CTB TNGT [18] Đến thập niên 50 60 kỷ 20, với đời loại xe ô tô hệ thống đường cao tốc nước công nghiệp phát triển làm số vụ TNGT tăng nhanh số nạn nhân bị CTB tăng lên đáng kể thời kỳ hệ số an toàn phương tiện thiết bị bảo vệ chưa phát triển Trong thời gian này, nhiều công trình nghiên cứu CTB TNGT thực nhiều quốc gia giới [19] CTB nói chung TNGT nói riêng nghiên cứu từ sớm lâm sàng giám định Y pháp nhiều nước giới nhằm mục đích có cấp cứu, điều trị tối ưu nạn nhân bị TNGT đề phương pháp giúp giảm nguy chấn thương xảy tai nạn Năm 1956, Francis Edward Camps mô tả sách “Thực hành giám định Y Pháp” chế, loại hình va chạm TNGT đặc điểm tổn thương tương ứng với loại hình va chạm nạn nhân lái xe, hành khách người Tác giả nêu sơ đồ hoá chế CTN CTB người lái xe va đập trực tiếp vào vô lăng ảnh hưởng dây thắt an toàn [20] Pringle JH (1908) nghiên cứu chấn thương gan quân nhân bị thương chiến tranh giới thứ I Tác giả sâu phân tích, đánh giá tổn thương gan tạng liên quan, cách thức phẫu thuật cầm máu bảo tồn gan Sau Thế Chiến thứ II có nhiều nghiên cứu sâu chấn thương gan cách thức quản lý bệnh nhân bị chấn thương gan Năm 1968, Shrock cộng tiên phong việc chẩn đoán điều trị chấn thương gan TNGT [21], [22] Tại châu Âu, 80-90% trường hợp chấn thương gan dovật tày gây với phần lớn trường hợp tai nạn giao thông, chấn thương thể thao gã từ cao [23],[24],[25] Theo nghiên cứu Malhotra AK cộng (2000), 80% nạn nhân bị tổn thương gan có nhiều chấn thương kết hợp Trong CTB vật tày, chấn thương gan thường kèm theo sau gãy xương sườn xương chậu, quan khác ổ bụng (lá lách) chấn thương đầu[25] Rất nhiều nhà khoa học Lewis FR (1974), Ochsner M.G (2001), Pachter HL (1983), Paula D Tomczak Jane E.Buikstra (1999), Gao JM et al (2003) có cơng trình nghiên cứu chun sâu CTB vật tày có nguyên nhân từ TNGT [26],[27],[28],[29] Cũng thời gian này, số lượng lớn cơng trình nghiên cứu CTB nhiều quốc gia giới công bố, như: Tại Mỹ: Theo trung tâm kiểm soát bệnh tật Mỹ TNGT ngun nhân gây tử vong Mỹ Hơn 2,3 triệu lái xe người lớn phải nhập viện tai nạn giao thông năm 2009 [30] Số liệu từ Trung tâm phân tích, thống kê Cơ quan quản lý an tồn giao thơng quốc gia Mỹ từ năm 2004-2005 cho thấy tỷ lệ TNGT gây chết người tăng 1,9% tỷ lệ tử vong 1,45vụ/phương tiện khoảng 160.000 km.Tỷ lệ bị chấn thương phương tiện 160.000km tăng lên 4,3% từ năm 2004 - 2005 Tỷ lệ tử vong theo người sử dụng (bao gồm người lái xe máy)/100.000 dân giảm từ năm 1975 - 1992 tăng 1,6% từ năm 1992 - 2005 Cũng theo báo cáo này, năm 2005 có 6.100.000 vụ tai nạn tơ, đó, khoảng 1/3 vụ gây thương tích 1% (39.189) vụ gây tử vong Thời gian ngày thường xảy tai nạn giao thông khoảng sáng (chiếm tới 75% trường hợp) vào thứ bảy, chủ nhật Người lái xe gây tai nạn tử vong thường có sử dụng rượu, bia [30] Số liệu phân tích phương tiện gây tai nạn báo cáo cảnh sát Mỹ cho thấy 94% 11 triệu phương tiện gây tai nạn giao thông năm 2005 xe chở khách xe tải nhẹ Tỷ lệ xe bị lộn, lật gây chết người (21,1%) cao gấp lần so với tỷ lệ tai nạn gây thương tích cao gấp 16 lần tai nạn có thiệt hại nhẹ tài sản Tai nạn gây cháy chiếm 0,1% tổng vụ tai nạn năm 2005 Tuy nhiên, vụ tai nạn gây tử vong có kèm theo cháy 3% Các vụ tai nạn xe máy gây chết người va chạm với vật cố định chiếm tỷ lệ cao (26%) nguyên nhân xe bus có tỷ lệ thấp 2,2% Các phân tích liên quan đến người lái xe, hành khách, người người xe đạp cho thấy, năm 2005 Mỹ, 43.443 người bị chết tai nạn ô tô 2,7 triệu người bị thương, độ tuổi từ 21-24 tuổi có tỷ lệ tử vong cao tỷ lệ chấn thương cao độ tuổi từ 16-20 Trẻ em tuổi có tỷ lệ thương tích tỷ lệ tử vong thấp Nghiên cứu cho thấy 39% người bị chết liên quan đến rượu [30] Số liệu trung tâm hồi sức cấp cứu Maryland cho thấy 70,9% số nạn nhân bị CTN, CTB TNGT, số có 16,3% số nạn nhân có CTN đơn thuần, 47,5% số nạn nhân có nhiều chấn thương kết hợp với CTB [31] Trên 80% số nạn nhân CTB nặng có tổn thương khác kết hợp [32] Theo Peter.J Shirley nạn nhân bị đa chấn thương TNGT, tỷ lệ bị CTB 10 chiếm khoảng 45-65% nguyên nhân gây tử vong cho khoảng 60% số nạn nhân [33] Tại Canada: Theo Hill (1991), qua nghiên cứu nạn nhân trung tâm cấp cứu ngoại ô thủ đô Toronto cho thấy 96,3% trường hợp CTN CTB vật tày, đó, 70% trường hợp nạn nhân vụ TNGT Nguyên nhân tử vong CTB 15,7% [34] Tại Áo: Chấn thương nguyên nhân hàng đầu gây tử vong cộng đồng lứa tuổi từ 26-35, đó, ngồi CTN thường gặp CTB tổn thương có liên quan đến 50% số nạn nhân tử vong chấn thương [35] Tại Tây Ban Nha:Nghiên cứu Galan cộng với 1696 nạn nhân bị CTB, đó, 710 nạn nhân bị chấn thương mức độ nhẹ, 746 mức độ trung bình 246 nạn nhân phải nằm điều trị bệnh viện, nguyên nhân chủ yếu TNGT [36] Tại Đan Mạch: Trung bình hàng năm có 1300 người phải vào bệnh viện điều trị CTB TNGT, đó, 40% số nạn nhân có CTB kết hợp với đa chấn thương [ 37] Tại Anh: Trung bình hàng năm có khoảng 60.000 người phải nhập viện bị chấn thương vụ TNGT Ở London tỉnh thuộc miền Đơng Nam nước Anh, trung bình có khoảng 57 nạn nhân bị tử vong chấn thương nặng quãng đường 100.000 km Trong vụ TNGT, CTN CTB đặc trưng tổn thương giảm tốc độ đột ngột [38] Tại Đức: Nghiên cứu Martinus Richter cộng vụ TNGT Hannover thời gian từ 1985 đến 1998, số 12.310 vụ TNGT, có tới 535 nạn nhân người ngồi xe bị CTN- CTB, đó, 205 (38,1%) nạn nhân từ vụ xe ô tô đâm ngược chiều, 106 nạn nhân vụ xe ô tô bị đâm ngang trường hợp đâm từ sau xe ô tô, trường hợp xe ô tô bị đổ 214 trường hợp nạn nhân vụ có nhiều xe tơ va chạm lúc Các tác giả nhận định nguy nạn nhân bị CTB lớn vụ TNGT xe ô tô bị đâm từ phía bên [39] 160 Jo Paul D., Dmochowski Roger R and Gavant Morris (1996) Comparison of CT cystography and conventional cystography for detection of bladder rupture J-Urology, May, Vol 155, No 5, Supplement :450A 161 Lau I.V., Horsch J.D., Viano D.C and Andrzejak D.V.(1987) Biomechanics of liver injury by steering wheel loading J.Trauma, March; Vol.27, No.3: 225-230 162 Ndiaya M., et al (1995) Closed traumas of the thorax Ann-Chir, Vol.49, No.3 : 241-244 163 Orloff M.J and Charters A.C.(1972) Injuries of the small bowel and mesentery Surg-Clin-North-Am Vol 52:729 164 Albrektsen S.B and Thomsen J.L(1989) Detection of injuries in traumatic deaths-the significance of medico-legal autopsy, Forensic Science International, 1989 July; Vol.42: 135-143 165 Young W.W., Young J.C., Smith J.S and Rhodes Michael (1991) Defining the major trauma patient and trauma severity J-Trauma, 1991 August, Vol.31, No.8 : 1125-1135 166 Garrison J.R., Hilakos A., Richardson J.D., Miller F.B and Fulton R.L.(1995) Predicting the need for early packing in severe intraabdominal haemorrhage J-Trauma, 1995 July; Vol.39, No.1: 174 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI BỘ Y TẾ NGUYỄN HỒNG LONG NGHIÊN CỨU HÌNH THÁI CỦA CHẤN THƯƠNG BỤNG TRÊN NHỮNG NẠN NHÂN TỬ VONG DO TAI NẠN GIAO THÔNG ĐƯỜNG BỘ QUA GIÁM ĐỊNH Y PHÁP Chuyên ngành : Giải phẫu bệnh pháp y Mã số : 62720105 LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Nguyễn Văn Hưng TS Lưu Sỹ Hùng HÀ NỘI - 2017 LỜI CẢM ƠN Tôi xin chân thành cảm ơn Đảng ủy, Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau Đại học Bộ môn Y pháp trường Đại học Y Hà Nội cho phép, giúp đỡ, tạo điều kiện cho tơi học tập hồn thành nội dung đào tạo chương trình đào tạo Tiến sỹ Y học Tơi xin tỏ lịng biết ơn đến Đảng ủy, Ban Giám đốc, Bệnh viện Việt Đức, Viện Pháp y Quốc gia cho phép, giúp đỡ q trình học tập, nghiên cứu hồn thành luận án Tơi xin tỏ lịng biết ơn sâu sắc tới: - PGS TS Nguyễn Văn Hưng - Trường Đại học Y Hà Nội, Chủ nhiệm Bộ môn Giải phẫu bệnh, người thầy trực tiếp hướng dẫn, hết lịng giúp đỡ tơi q trình học tập thực đề tài - TS Lưu Sỹ Hùng - Chủ nhiệm Bộ môn Y pháp Trường Đại học Y Hà Nội, người thầy tận tình giúp đỡ tơi q trình học tập thực đề tài - TS Nguyễn Đức Nhự - Viện trưởng Viện Pháp y Quốc gia, người giúp đỡ, tạo điều kiện cho tơi hồn thành đề tài - ThS Nguyễn Sỹ Lánh - Trưởng khoa Giải Phẫu Bệnh - Bệnh viện Việt Đức - Phó Chủ nhiệm môn Y pháp Trường Đại học Y Hà Nội toàn thể Thầy Hội đồng bảo vệ luận văn tốt nghiệp - Toàn thể Bác sỹ, nhân viên Bộ môn Giải phẫu bệnh, Bộ môn Y pháp Khoa Giải Phẫu Bệnh, Bệnh viện Việt Đức tận tình giúp đỡ, tạo điều kiện thuận lợi cho tơi học tập, nghiên cứu hồn thành luận án Tôi xin chân thành cảm ơn bạn đồng nghiệp, tồn thể gia đình, bạn bè người thân giành cho giúp đỡ động viên ủng hộ nhiệt tình suốt năm tháng học tập Hà Nội, tháng năm 2017 Tác giả Nguyễn Hồng Long LỜI CAM ĐOAN Tôi Nguyễn Hồng Long, nghiên cứu sinh khóa 30 Trường Đại học Y hà Nội, chuyên ngành Giải phẫu bệnh pháp y, xin cam đoan: Đây luận án thân trực tiếp thực hướng dẫn Thầy PGS.TS Nguyễn Văn Hưng thầy TS Lưu Sỹ Hùng Cơng trình khơng trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thông tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp nhận sở nơi nghiên cứu Tơi xin chịu hồn tồn trách nhiệm với lời cam đoan Hà Nội, ngày tháng năm 2017 Nguyễn Hồng Long DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT AAST ASEAN American Association for the Surgery of Trauma (Hiệp hội ngoại khoa Hoa Kỳ) Association of Southeast Asian Nations (Các nước đông Nam châu Á) CTB Chấn thương bụng CTSN Chấn thương sọ não CTN Chấn thương ngực CTCS Chấn thương cột sống cổ ĐMC Động mạch chủ ĐCT Đa chấn thương EU GĐYP MRI European Union (Liên minh châu Âu) Giám định Y pháp Magnetic Resonance Imaging (Chụp cộng hưởng từ) NHTSA National Highway Traffic Safety Administration UBATGTQG Ủy ban an tồn giao thơng quốc gia TMC Tĩnh mạch chủ TNGT Tai nạn giao thông WHO WB World Health Organization (Tổ chức y tế giới) World Bank (Ngân hàng giới) MỤC LỤC Trang phụ bìa Lời cảm ơn Lời cam đoan Chữ viết tắt Danh mục bảng Danh mục biểu đồ Danh mục hình Danh mục ảnh ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1.Tình hình tai nạn giao thơng giới Việt Nam 1.1.1 Trên giới 1.1.2 Tại Việt Nam 1.2 Nghiên cứu chấn thương bụng tai nạn giao thông 1.2.1 Trên giới 1.2.1 Việt Nam .13 1.3 Phân loại chấn thương bụng 14 1.3.1 Định nghĩa 14 1.3.2 Phân loại 14 1.4 Một số đặc điểm giải phẫu ổ bụng tổn thương liên quan 16 1.5 Cơ chế chấn thương bụng loại hình tai nạn 21 1.5.1 Cơ chế chấn thương bụng .22 1.5.2 Các loại hình tai nạn giao thơng đường 22 1.6 Xu hướng nghiên cứu khám nghiệm tử thi tai nạn giao thông có chấn thương bụng 34 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 40 2.1 Đối thượng nghiên cứu 40 2.1.1 Đối tượng .40 2.1.2 Tiêu chuẩn chọn đối tượng 40 2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ 40 2.2 Phương pháp nghiên cứu 41 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu .41 2.2.2 Mẫu nghiên cứu 41 2.2.3 Các số nghiên cứu 41 2.2.4 Các bước tiến hành 47 2.4 Phân tích thống kê 49 2.5 Xử lý số liệu 49 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .51 3.1 Một số đặc điểm dịch tễ học nạn nhân bị chấn thương bụng 51 3.2 Các hình thái tổn thương giải phẫu bệnh chấn thương bụng 53 3.2.1 Tổn thương thành bụngbên 53 3.2.2 Tổn thương thành bụng (bên trong) 60 3.2.3 Tổng thương tạng ổ bụng 63 3.3 Liên quan dấu vết thương tích bên ngồi thành bụng với tổn thương tạng ổ bụng .82 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 85 4.1 Một số đặc điểm dịch tễ học nạn nhân bị chấn thương bụng 86 4.1.1 Tuổi giới nạn nhân 86 4.1.2 Loại hình tai nạn 87 4.1.3 Thời gian xảy tai nạn .88 4.1.4 Thời gian sống sau tai nạn 89 4.1.5 Nguyên nhân tử vong 89 4.2 Các hình thái tổn thương giải phẫu bệnh chấn thương bụng 90 4.2.1 Tổn thương bên 90 4.2.2 Tổn thương thành bụng 96 4.2.3 Tổn thương tạng ổ bụng 99 4.3 Liên quan dấu vết thương tích bên với tổn thương thành bụng tạng ổ bụng 113 KẾT LUẬN 116 KIẾN NGHỊ 118 DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CỦA TÁC GIẢ LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI LUẬN ÁN ĐÃ ĐƯỢC CÔNG BỐ TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1 Phân bố theo tuổi giới 51 Bảng 3.2 Phân bố loại hình tai nạn 51 Bảng 3.3 Thời gian xảy tai nạn 52 Bảng 3.4 Phân bố theo thời gian sống sau tai nạn 52 Bảng 3.5 Nguyên nhân tử vong nạn nhân có chấn thương bụng 53 Bảng 3.6 Phân bố tổn thương thành bụngbên 53 Bảng 3.7 Phân bố chi tiết theo vị trí vết sây sát da tụ máu vùng bụng .54 Bảng 3.8 Phân bổ theo vị trí rách da 56 Bảng 3.9 Tần suất vết vân lốp ôtô thể nạn nhân 57 Bảng 3.10 Biến dạng thể 58 Bảng 3.11 Tần suất tổn thương thành bụng, ngực 59 Bảng 3.12 Tổn thương xương chậu 60 Bảng 3.13 Tổn thương xương sườn 61 Bảng 3.14 Đặc điểm tổn thương xương sườn .61 Bảng 3.15 Vị trí tổn thương cột sống 63 Bảng 3.16 Tần suất tạng/cơ quan ổ bụng bị chấn thương 63 Bảng 3.17 Tần suất chấn thương tạng 64 Bảng 3.18 Kết hợp chấn thương bụng với chấn thương vùng khác thể 65 Bảng 3.19 Vị trí rách hồnh 65 Bảng 3.20 Đặc điểm vết rách hoành 66 Bảng 3.21 Tổn thương mạc nối 66 Bảng 3.22 Tổn thương gan 67 Bảng 3.23 Vị trí tổn thương gan 68 Bảng 3.24 Kết hợp chấn thương gan với tạng ổ bụng khung chậu 69 Bảng 3.25 Tổn thương lách 70 Bảng 3.26 Tổn thương lách kết hợp với tạng lân cận 71 Bảng 3.27 Liên quan gãy xương sườn với chấn thương gan, lách .72 Bảng 3.28 Liên quan chấn thương gan, lách với gãy xương sườn bên phải hai bên .71 Bảng 3.29 Liên quan chấn thương gan, lách với gãy xương sườn bên trái hai bên 73 Bảng 3.30 Tổn thương thận 73 Bảng 3.31 Kết hợp tổn thương thận với tổn thương quan khác 74 Bảng 3.32 Tổn thương dày 76 Bảng 3.33 Tổn thương ruột 77 Bảng 3.34 Tổn thương mạc treo 77 Bảng 3.35 Chấn thương bàng quang 79 Bảng 3.36 Tổn thương bàng quang, niệu quản kết hợp với tổn thương tạng lân cận .79 Bảng 3.37: Tổn thương mạch máu lớn 80 Bảng 3.38 Chảy máu ổ bụng .81 Bảng 3.39 Nguyên nhân chảy máu ổ bụng .81 Bảng 3.40 Nguyên nhân chảy máu sau phúc mạc 81 Bảng 3.41: Liên quan dấu vân lốp ô tô thành bụng với hình thái tổn thương ổ bụng 82 Bảng 3.42 Liên quan vết sây sát da thành bụng với hình thái tổn thương ổ bụng 83 Bảng 3.43 Liên quan vết rách da thành bụng với hình thái tổn thương ổ bụng 83 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ chấn thương bụng kín vết thương bụng 56 Biểu đồ 3.2 Tỷ lệ lóc da thành bụng 59 Biểu đồ 3.3 Tỷ lệ biến dạng thể tai nạn ô tô, xe máy .59 Biểu đồ 3.4 Phân độ chấn thương gan theo AAST 67 Biểu đồ 3.5 Phân độ tổn thương lách theo AAST 70 Biểu đồ 3.6 Phân độ chấn thương thận theo AAST 74 Biểu đồ 3.7 Tổn thương dày 76 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Các tạng ổ bụng nhìn tồn cảnh 21 Hình 1.2 Tầng mạc treo kết tràng, vùng kết tràng thuộc tầng 21 Hình 1.3 Phân vùng ổ bụng vị trí số tạng ổ bụng 21 Hình 1.4 Khoang sau phúc mạc 21 Hình 1.5 Hình ảnh khám nghiệm CT scanner .36 Hình 1.6 Hình ảnh khí hình thành thể sau chết xác định trước khám nghiệm tử thi 37 Hình 1.7 Hình ảnh CT Scanner mạch vành sau chết 38 DANH MỤC ẢNH Sơ đồ 2.1: Sơ đồ tóm tắt bước thực 50 Ảnh 3.1- 3.2: Nạn nhân nữ 23 tuổi bị Ơ tơ - Xe máy, bên ngồi khơng có dấu vết tổn thương lách, máu ổ bụng (YP: 80/13) 54 Ảnh 3.3 Nạn nhân nam giới 60 tuổi bị tai nạn Ơ tơ - Xe máy Sây sát da thành bụng cho biết hướng lực tác động từ xuống dưới, thành bụng tiếp súc với vật tày diện phẳng không đồng (YP: 85/15) 55 Ảnh 3.4 Nạn nhân nam giới 36 tuổi bị tai nạn Ơ tơ - Xe máy Vết sây sát da dạng mài trượt phần trước bụng tiếp xúc với mặt phằng, hướng tác động từ xuống (YP:69/14) 55 Ảnh 3.5 Hình ảnh vết sây sát da vi thể: thượng bì bong tróc, hồng cầu bề mặt da khoảng kẽ xen lẫn tổ chức liên kết da (YP:69/14) 56 Ảnh 3.6 Hình ảnh vết vân lốp ô tô lưng, thắt lưng nạn nhân nam giới 33 tuổi bị tai nạn Ơ tơ - Xe máy (YP:95/11) 57 Ảnh 3.7 Hình ảnh tụ máu cơ: Đám hồng cầu thoát quản chảy máu tập trung khoản kẽ sợ vân (YP:95/11) 58 Ảnh 3.8: Gãy ngành ngồi mu vỡ bàng quang phúc mạc nạn nhân nam giới 33 tuổi bị tai nạn Xe máy - Xe máy (YP:10/15) 61 Ảnh 3.9 Hình ảnh gãy nhiều xương sườn bên phải nạn nhân nam giới 24 tuổi bị tai nạn Ơ tơ - Bộ hành (YP:62/12) 62 Ảnh 3.10 Rách hoành tổn thương vỡ gan nạn nhân nam giới 24 tuổibị tai nạn Ơ tơ - Xe máy (YP:48/11) .66 Ảnh 3.11 Hình ảnh dập, rách, vỡ thùy gan phải thành nhiều đường nạn nhân nam gới 24 tuổi bị tai nạn Ơ tơ - Bộ hành (YP:62/12) 68 Ảnh 3.12 Hình ảnh dập, rách vỡ gan phức tạp nhiều đường nạn nhân giới 31 tuổi bị tai nạn Ơ tơ - Bộ hành (YP:155/14) 68 Ảnh 3.13 Hình ảnh chảy máu vi thể nhu mơ gan: Hơng cầu mạch xen vào khoảng tế bào (YP: 89/15) .69 Ảnh 3.14 Rách nhu mô láchở nạn nhân nam giới 51 tuổi bị tai nạn Ơ tơ Xe máy(YP:164/15) 71 Ảnh 3.15 Vỡ lách nạn nhân nữ giới 36 tuổi bị tai nạn Ô tô - Xe máy (YP:62/12) .71 Ảnh 3.16 Đụng dập tụ máu thận nạn nhân nữ 26 tuổi bị tai nạn Ơ tơ Xe máy (YP:151/15) .75 Ảnh 3.17 Rách, vỡ thận phải nạn nhân nam giới 31 tuổi bị tai nạn Ơ tơ - Bộ hành (YP:155/14) 75 Ảnh 3.18 Hình ảnh vỡ dày nạn nhân nam giới 16 tuổi bị tai nạn Xe máy - Xe máy (YP:165/15) .77 Ảnh 3.19 Tổn thương mạc treo,tổn thương ruột non nạn nhân nam giới 57 tuổi bị tai nạn Ơ tơ - Xe máy (YP:79/15) 78 Ảnh 3.20 Tổn thương ruột non khâu nạn nhân nam giới 55 tuổi bị tai nạn Ơ tơ - Xe máy (YP:135/14) 78 Ảnh 3.21 Đứt vỡ động mạch chủ bụng nạn nhân nam giới 45 tuổi bị tai nạn Ô tô - Bộ hành (YP:134/15) 80 21,36, 37,38,54-59,61,62,66-71,74-78,80 1-20,22-35,39-53,60,63-65,72,73,79,81-148