Bối cảnh: Giảm tiểu cầu liên quan đến Heparin là một phản ứng có hại của thuốc qua kháng thể hoạt hóa tiểu cầu mà đích đến là phức hợp yếu tố 4 tiểu cầu (platelet factor 4) và heparin. Điều này làm đáng kể nguy cơ thuyên tắc huyết khối. Mục tiêu: Hướng dẫn dựa trên bằng chứng của hội huyết học Hoa kỳ (ASH) được đưa ra để giúp cho bệnh nhân, các bác sĩ lâm sàng, và các nhân viên chăm sóc sức khỏe chuyên nghiệp khác có thể đưa ra các quyết định liên quan đến chẩn đoán và điều trị HIT. Phương pháp: ASH ban hành bản hướng dẫn đa chuyên khoa nhằm tối thiểu hóa những bệnh sai lệch từ các xung đột và lợi ích. McMaster University GRADE Centre hỗ trợ trong quá trình xây dựng bản hướng dẫn, bao gồm cập nhật và tiến hành các đánh giá có hệ thống các bằng chứng. Cách tiếp cận GRADE được sử dụng để đánh giá bằng chứng và đưa ra khuyến cáo. Kết quả: Bản hướng dẫn đồng thuận đưa ra 33 khuyến cáo. Các khuyến cáo hướng tới theo dõi bệnh nhân HIT không triệu chứng, chẩn đoán và điều trị ban đầu những bệnh nhân nghi ngờ mắc HIT, điều trị HIT cấp và các trường hợp bệnh nhân đặc biệt mắc HIT cấp hoặc tiền sử mắc HIT bao gồm: phẫu thuật tim mạch, can thiệp mạch qua da, thận nhân tạo và dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch. Kết luận: Khuyến cáo mức độ mạnh bao gồm sử dụng bảng điểm 4Ts thay vì cách tiếp cận dựa theo ý kiến cá nhân nhằm đánh giá kả năng mắc HIT, tránh các xét nghiệm chẩn đoán HIT, và điều trị theo kinh nghiệm cho những bệnh nhân có nguy cấp thấp theo bảng điểm 4Ts. Các khuyến cáo phụ thuộc (mang tính Gợi ý) bao gồm lựa chọn các nhóm thuốc chống đông không phải heparin (argatroban, bivalirudin, danaparoid, fondaparinux, chống đông đường uống) để điều trị HIT cấp
Bản dịch Hướng dẫn hội huyết học hoa kỳ năm 2018 quản lý giảm tiểu cầu heparin Người dịch: Bác sĩ Hà Hồng Quảng Bối cảnh: Giảm tiểu cầu liên quan đến Heparin phản ứng có hại thuốc qua kháng thể hoạt hóa tiểu cầu mà đích đến phức hợp yếu tố tiểu cầu (platelet factor 4) heparin Điều làm đáng kể nguy thuyên tắc huyết khối Mục tiêu: Hướng dẫn dựa chứng hội huyết học Hoa kỳ (ASH) đưa để giúp cho bệnh nhân, bác sĩ lâm sàng, nhân viên chăm sóc sức khỏe chuyên nghiệp khác đưa định liên quan đến chẩn đoán điều trị HIT Phương pháp: ASH ban hành hướng dẫn đa chuyên khoa nhằm tối thiểu hóa bệnh sai lệch từ xung đột lợi ích McMaster University GRADE Centre hỗ trợ trình xây dựng hướng dẫn, bao gồm cập nhật tiến hành đánh giá có hệ thống chứng Cách tiếp cận GRADE sử dụng để đánh giá chứng đưa khuyến cáo Kết quả: Bản hướng dẫn đồng thuận đưa 33 khuyến cáo Các khuyến cáo hướng tới theo dõi bệnh nhân HIT không triệu chứng, chẩn đoán điều trị ban đầu bệnh nhân nghi ngờ mắc HIT, điều trị HIT cấp trường hợp bệnh nhân đặc biệt mắc HIT cấp tiền sử mắc HIT bao gồm: phẫu thuật tim mạch, can thiệp mạch qua da, thận nhân tạo dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch Kết luận: Khuyến cáo mức độ mạnh bao gồm sử dụng bảng điểm 4Ts thay cách tiếp cận dựa theo ý kiến cá nhân nhằm đánh giá kả mắc HIT, tránh xét nghiệm chẩn đoán HIT, điều trị theo kinh nghiệm cho bệnh nhân có nguy cấp thấp theo bảng điểm 4Ts Các khuyến cáo phụ thuộc (mang tính Gợi ý) bao gồm lựa chọn nhóm thuốc chống đông heparin (argatroban, bivalirudin, danaparoid, fondaparinux, chống đông đường uống) để điều trị HIT cấp Tổng kết khuyến cáo Giảm tiểu cầu gây Heparin phản ứng có hại thuốc gây tình trạng tiền huyết khối, qua trung gian kháng thể IgG với đích gắn phức hợp yếu tố tiểu cầu ( Platelet factor 4, PF4) heparin Heparin không phân đoạn (UFH) Heparin trọng lượng phân tử thấp (LMWH) nhóm thuốc chống đơng sử dụng rộng rãi cho bệnh nhân điều trị nội trú Khoảng 12 triệu bệnh nhân nội trú năm Mĩ sử dụng heparin Tỉ lệ HIT xảy bệnh nhân rơi vào khoảng đơn vị OD xét nghiệm ELISA) Ở số trung tâm, xét nghiệm đánh giá chức thực lúc với xét nghiệm miễn dịch để đảm bảo chất lượng Khuyến cáo 2.2 Đối với bệnh nhân nghi ngờ HIT có nguy thấp theo điểm 4Ts, ASH khuyến cáo không sử dụng xét nghiệm HIT (khuyến cáo mạnh, mức độ chứng trung bình) Chú ý: Xét nghiệm kiểm tra HIT hợp lý định cho bệnh nhân có nguy thấp 4Ts mức độ chắn thấp tính điểm (ví dụ thiếu thơng tin để tính điểm) Khuyến cáo 2.3 Những bệnh nhân nghi ngờ HIT có nguy thấp theo điểm 4Ts, ASH khuyến cáo khơng điều trị theo kinh nghiệm HIT (ví dụ, khơng đồng ý ngừng heparin bắt đầu sử dụng thuốc chống đông khác heparin) (khuyến cáo mạnh, mức độ chứng trung bình) Khuyến cáo 2.4.a Những bệnh nhân nghi ngờ HIT có nguy trung bình theo điểm 4Ts mà khơng có định chống đơng mức liều điều trị, ASH khuyến cáo ngừng heparin (khuyến cáo mạnh, mức độ chứng trung bình) Khuyến cáo 2.4.b ASH Gợi ý điều trị thuốc chống đông Heparin liều dự phịng bệnh nhân có nguy cao chảy máu liều điều trị bệnh nhân khơng có nguy cao (khuyến cáo phụ thuộc, mức độ chứng trung bình) Khuyến cáo 2.5.a Những bệnh nhân nghi ngờ HIT có nguy trung bình theo điểm 4Ts, có định khác điều trị chống đông mức liều điều trị, ASH khuyến cáo ngừng heparin (khuyến cáo mạnh, mức độ chứng trung bình) Khuyến cáo 2.5b ASH Gợi ý bắt đầu điều trị chống đông heparin liều điều trị (khuyến cáo phụ thuộc, mức độ chứng trung bình) Khuyến cáo 2.6 Những bệnh nhân nghi ngờ HIT có nguy cao theo điểm 4Ts, ASH khuyến cáo ngừng heparin bắt đầu điều trị chống đông không heparin liều điều trị (khuyến cáo mạnh, mức độ chứng trung bình) Khuyến cáo 2.7 Những bệnh nhân có nguy trung bình theo điểm 4Ts, có xét nghiệm miễn dịch HIT âm tính, ASH khuyến cáo ngừng chống đông heparin bắt đầu sử dụng lại heparin có định (khuyến cáo mạnh, mức độ chứng trung bình) Khuyến cáo 2.8 Những bệnh nhân nghi ngờ HIT có nguy cao theo điểm 4Ts, có xét nghiệm miễn dịch âm tính, ASH khuyến cáo ngừng chống đơng khơng phải heparin sử dụng lại heparin, có định (Khuyến cáo mạnh, mức độ chứng trung bình) Chú ý: Hiếm bệnh nhân HIT mà có xét nghiệm miễn dịch âm tính, ngun nhân lỗi xét nghiệm kháng nguyên bệnh lý liên quan đến phức hợp heparin phân tử khác mà khơng phải PF4 Đánh giá lại tình trạng lâm sàng, làm lại xét nghiệm miễn dịch, xét nghiệm miễn dịch khác /hoặc xét nghiệm chức giúp ích việc làm rõ chẩn đoán Khuyến cáo 2.9 Đối với bệnh nhân có nguy trung bình có xét nghiệm miễn dịch dương tính, ASH khuyến cáo tránh sử dụng heparin tiếp tục sử dụng chống đông heparin liều điều trị Đối với bệnh nhân dùng liều chống đơng dự phịng, ASH khuyến cáo dùng liều chống đông điều trị (khuyến cáo mạnh, mức độ chứng trung bình) Khuyến cáo 2.10 Những bệnh nhân nguy cao theo điểm 4Ts xét nghiệm miễn dịch dương tính, ASH khuyến cáo khơng sử dụng heparin tiếp tục sử dụng chống đông heparin liều điều trị (khuyến cáo mạnh, mức độ chứng trung bình) Quản lý phase cấp HIT Khuyến cáo 3.1 Ở bệnh nhân chẩn đoán HIT cấp gây biến chứng huyết khối (HITT) HIT cấp khơng có huyết khối (HIT đơn độc), ASH khuyến cáo ngừng heparin bắt đầu sử dụng chống đông heparin (khuyến cáo mạnh, mức độ chứng trung bình) Khi lựa chọn thuốc chống đông heparin, ASH Gợi ý dùng argatroban, bivalirudin, danaparoid, fondaparinux, DOAC (khuyến cáo phụ thuộc, mức độ chứng thấp) Chú ý: Lựa chọn thuốc chống đơng phụ thuộc vào yếu tố liên quan đến thuốc (độ sẵn có, giá tiền, khả theo dõi hiệu chống đông, đường dùng thời gian bán thải), yếu tố liên quan đến bệnh nhân (chức gan, thận, nguy chảy máu, tính ổn định lâm sàng) kinh nghiệm bác sĩ lâm sàng Ở bệnh nhân mắc bệnh nặng, nguy chảy máu tăng lên, phải cần phải thực thủ thuật cấp cứu tăng lên, argatroban bivalirudin ưa dùng có thời gian ảnh hưởng ngắn Những bệnh nhân cần theo dõi sát Những bệnh nhân suy chức gan mức độ vừa đến nặng ( xơ gan Child – Pugh B C), nên tránh dùng argatroban giảm liều Fondaparinux thuốc chống đông đường uống lựa chọn hợp lý bệnh nhân có lâm sàng ổn định, có nguy chảy máu trung bình Chống định tương tự với bệnh nhân điều trị VTE Đối với bệnh nhân HIT gây biến chứng thuyên tắc huyết khối gây nguy hiểm tính mạng chi (ví dụ, thuyên tắc phổi lớn, hoại tử chi huyết khối tĩnh mạch), điều trị chống đông heparin khơng phải đường tiêu hóa lựa chọn ưa dùng bệnh nhân này, có bệnh nhân điều trị DOAC Lưu tâm lựa chọn DOAC, hầu hết kinh nghiệm công bố điều trị HIT, lựa chọn rivaroxaban Liều dùng không cố định Đối với bệnh nhân HITT cấp, rivaroxaban khởi đầu với liều 15mg lần/ngày tuần sau 20mg/ ngày ưu dùng Đối với bệnh nhân HIT đơn độc, rivaroxaban 15mg lần ngày tiểu cầu trở bình thường (thường số lượng tiểu cầu từ 150 G/L) sau 20mg/ngày có định dùng tiếp phác đồ thường ưu tiên lựa chọn Khuyến cáo 3.2 Đối với bệnh nhân HITT cấp HIT đơn độc, ASH khuyến cáo điều trị chống đông heparin liều điều trị liều dự phòng (khuyến cáo mạnh, mức độ chứng thấp) Khuyến cáo 3.3 Đối với bệnh nhân HITT cấp HITT đơn độc cấp tính khơng có định khác liệu pháp kháng tiểu cầu, ASH Gợi ý điều trị chống đông heparin đơn kết hợp với với thuốc kháng tiểu cầu ( khuyến cáo phụ thuộc, mức độ chứng thấp) Chú ý: Những bệnh nhân HITT cấp tính HIT đơn độc cấp tính khơng có định sử dụng kháng tiểu cầu (ví dụ, bệnh mạch vành đặt stent mạch vành gần đây), định tiếp tục sử dụng liệu pháp kháng tiểu cầu với chống đơng khơng phải heparin phụ thuộc vào nguy biến cố mạch máu nguy chảy máu Khuyến cáo 3.4 Đối với bệnh nhân HITT cấp tính HIT đơn độc cấp tính, ASH khuyến cáo khơng đặt lưới lọc tĩnh mạch chủ thường quy (khuyến cáo mạnh, mức độ chứng trung bình) Khuyến cáo 3.5 Đối với bệnh nhân HITT cấp tính HIT đơn độc cấp tính, ASH khuyến cáo khơng sử dụng kháng Vitamin K trước số lượng tiểu cầu phục hồi (Thường tiểu SLTC >= 150 G/L) (khuyến cáo mạnh, mức độ chứng trung bình) Chú ý: Khuyến cáo áp dụng cho bệnh nhân uống kháng vitamin K thời điểm bắt đầu khởi phát HITT cấp HIT đơn độc cấp tính Ở bệnh nhân này, thuốc kháng Vit K tạm ngừng, vitamin K tiêm tĩnh mạch dùng với bắt đầu sử dụng chống đông heparin (xem khuyến cáo 3.1, 3.2, 3.4) Khuyến cáo 3.6 Đối với bệnh nhân mắc HITT cấp tính HIT đơn độc cấp tính mà có nguy chảy máu trung bình, ASH Gợi ý không truyền tiểu cầu thường quy (khuyến cáo phụ thuộc, mức độ chứng thấp) Chú ý: Truyền tiểu cầu định cho bệnh nhân có chảy máu có nguy chảy máu cao Khuyến cáo 3.7.a Đối với bệnh nhân HIT đơn độc cấp tính, ASH Gợi ý siêu âm đánh giá áp lực chi bên để theo dõi cho trường hợp huyết khối tĩnh mạch sâu đoạn gần khơng có triệu chứng Khuyến cáo 3.7.b Đối với bệnh nhân HIT đơn độc cấp tính catheter tĩnh mạch trung tâm chi trên, hướng dẫn ASH Gợi ý siêu âm chi bên có đặt catheter để theo dõi huyết khối tĩnh mạch sâu không triệu chứng Đồng thời ASH Gợi ý khơng siêu âm chi bên khơng có catheter để theo dõi huyết khối tĩnh mạch sâu không triệu chứng (Khuyến cáo phụ thuộc, mức độ chứng thấp) Lưu ý: Khuyến cáo không áp dụng cho bệnh nhân có dấu hiệu triệu chứng Gợi ý huyết khối tĩnh mạch sâu bệnh nhân chẩn đoán hình ảnh định Khuyến cáo 3.8 Những bệnh nhân HIT đơn độc cấp tính có huyết khối tĩnh mạch sâu khơng có triệu chứng phát theo dõi siêu âm đánh giá áp lực, ASH Gợi ý liệu pháp chống đông tiếp tục, đến số lượng tiểu cầu hồi phục (thường, SLTC ≥ 150 G/L) ASH gợi ý không điều trị liên tục ≥ tháng trừ bệnh nhân có HIT dai dẳng mà số lượng tiểu cầu không hồi phục (Khuyến cáo phụ thuộc, mức độ chứng thấp) Lưu ý: Khuyến cáo áp dụng cho bệnh nhân HIT đơn độc Hướng dẫn ASH không bàn luận khoảng thời gian dùng thuốc chống đông bệnh nhân HIT đơn độc cấp tính khơng có định điều trị chống đơng khác, nhóm bệnh thường liệu pháp chống đông sử dụng từ – tháng Khuyến cáo 3.9 Đối với bệnh nhân HIT bán cấp, hướng dẫn ASH gợi ý điều trị DOAC (ví dụ, dabigatran, rivaroxaban, apixaban) kháng vitamin K (khuyến cáo phụ thuộc, mức độ chứng trung bình) Lưu ý: : Lựa chọn thuốc chống đơng phụ thuộc vào yếu tố liên quan đến thuốc (độ sẵn có, giá tiền, khả theo dõi hiệu chống đông, đường dùng thời gian bán thải), yếu tố liên quan đến bệnh nhân (chức gan, thận, nguy chảy máu, tính ổn định lâm sàng) kinh nghiệm bác sĩ lâm sàng DOAC thường ưu tiên cho bệnh nhân tình trạng lâm sàng ổn định có nguy chảy máu trung bình Chống định tương tự điều trị Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch Phẫu thuật tim mạch 4.1.a Ở bệnh nhân HIT cấp tính HIT type A bán cấp cần phải phẫu thuật tim mạch, hướng dẫn ASH đồng ý nên trì hỗn bệnh nhân chuyển sang giai đoạn HIT B remote HIT (sắp hết) Nếu làm xem tiếp khuyến cáo 4.2 4.1.b Nếu phẫu thuật khơng thể trì hỗn được, hướng dẫn ASH gợi ý lựa chọn điều sau: Sử dụng chống đông bivalirudin phẫu thuật, heparin phẫu thuật sau điều trị trao đổi huyết tương trước phẫu thuật và/ trao đổi huyết tương phẫu thuật, heparin phẫu thuật kết hợp với thuốc có khả chống tiểu cầu (ví dụ, chất tương tự prostacyclin tirofiban) (khuyến cáo phụ thuộc, mức độ chứng thấp) Lưu ý: Lựa chọn chiến lược điều trị phụ thuộc vào tính sẵn có, giá tiền kinh nghiệm lâm sàng bác sĩ Protocol thống cho chiến lược trao huyết tương sử dụng heparin phẫu thuật, chiến lược điều trị heparin phẫu thuật với thuốc kháng tiểu cầu chưa thành lập Nếu chiến lược sử dụng, điều trị heparin giới hạn phẫu thuật, với tránh sử dụng trước sau phẫu thuật Khuyến cáo 4.2 Đối với bệnh nhân HIT B bán cấp remote HIT (HIT thoái lui) mà cần phẫu thuật tim mạch, hướng dẫn ASH gợi ý sử dụng chống đông phẫu thuật heparin điều trị chống đông heparin trao đổi huyết tương kết hợp heparin, heparin kết hợp với thuốc kháng tiểu cầu (khuyến cáo phụ thuộc , mức độ chứng thấp) Lưu ý: Điều trị heparin nên giới hạn phẫu thuật tránh sử dụng trước sau phẫu thuật Theo dõi số lượng tiểu cầu sau phẫu thuật HIT cần thiết, khơng sử dụng heparin sau phẫu thuật, HIT khởi phát muộn bắt đầu xảy từ ngày thứ đến thứ 10 sau sử dụng heparin phẫu thuật báo cáo Can thiệp mạch qua da Khuyến cáo 5.1 Ở bệnh nhân HIT cấp bán cấp cần PCI, hướng dẫn ASH gợi ý điều trị bivalirudin thuốc chống đông heparin khác (khuyến cáo phụ thuộc, mức độ chứng thấp) Lưu ý: Nếu khơng sẵn có Bivalirudin chưa có kinh nghiệm, argatroban thuốc thay hợp lý Lựa chọn loại thuốc phụ thuộc vào mức độ sẵn có, giá tiền, khả theo dõi hiệu thuốc chống đông, kinh nghiệm bác sĩ lâm sàng Khuyến cáo 5.2 Đối với bệnh nhân HIT B bán cấp remote HIT (HIT thoái lui) cần phải PCI, hướng dẫn ASH gợi ý sử dụng Bivalirudin UFH ( khuyến cáo phụ thuộc, mức độ chứng thấp) Lưu ý: Heparin lựa chọn thay chấp nhận cho bệnh nhân HITB bán cấp HIT thối lui, thuốc chống đơng khơng phải heparin phù hợp khác khơng sẵn có bác sĩ thiếu kinh nghiệm lâm sàng Liệu pháp thận nhân tạo Khuyến cáo 6.1 Đối với bệnh nhân HIT cấp tính mà cần liệu pháp điều trị thay thận cần sử dụng chống đông để ngăn ngừa huyết khối hệ thống mạch lọc máu, ASH gợi ý điều trị argatroban, danaparoid, bivalirudin thuốc chống đông heparin khác (khuyến cáo phụ thuộc, mức độ chứng cấp thấp) Lưu ý: Việc lựa chọn thuốc phụ thuộc vào yếu tố thuốc (giá, sẵn có), bệnh nhân (chức gan), kinh nghiệm bác sĩ lâm sàng Khuyến cáo 6.2 Đối với bệnh nhân HIT A bán cấp HIT B bán cấp, HIT thoát lui cần liệu pháp thận nhân tạo, không cần điều trị thuốc chống đông khác, cần ngăn ngừa huyết khối hệ thống lọc máu, ASH gợi ý sử dụng citrate chỗ heparin thuốc chống đông heparin khác ( khuyến cáo phụ thuộc, mức độ chứng thấp) Lưu ý: Citrate không phù hợp cho bệnh nhân HIT cấp tính, họ cần chống đơng tồn thân chỗ Điều trị VTE dự phịng bệnh nhân HIT thối lui Khuyến cáo 7.1 Ở bệnh nhân HIT thoát lui mà cần điều trị dự phòng VTE, ASH khuyến cáo sử dụng chống đông heparin (apixaban, dabigatran, danaparoid, edoxaban, fondaparinux, rivaroxaban, kháng Vit K) (khuyến cáo mạnh, mức độ chứng thấp) Lưu ý: lựa chọn thuốc chống đơng khơng phải heparin cho dự phịng VTE xem hướng dẫn điều trị VTE ASH Phát tình trạng cấp cứu Khuyến cáo 8.1.a Những bệnh nhân có tiền sử HIT vịng tháng, ASH gợi ý cho bệnh nhân mang đeo mã định danh cấp cứu (ví dụ: vịng đeo tay, dây đeo cổ.) (khuyến cáo phụ thuộc mức độ chứng thấp) Lưu ý: mã định danh nên bao gồm thuốc, loại phản ứng ngày chẩn đoán HIT Khuyến cáo 8.1.b Những bệnh nhân có tiền sử HIT tháng trở lại đây, ASH gợi ý không cần mang đeo mã định danh cấp cứu (khuyến cáo phụ thuộc mức độ chứng thấp) Bảng phase HIT Phase Số lượng tiểu cầu Xét nghiệm đánh giá chức Xét nghiệm miễn dịch Khuyến cáo Nghi ngờ Giảm ? ? 2.1-2.10 Cấp Giảm + + 3.1-3.8, 4.1, 5.1, 6.1, 8.1.a Bán cấp A Bình thường + + 3.9, 4.1, 5.1, 6.2, 8.1.a Bán cấp B Bình thường - + 3.9, 4.1, 5.1, 6.2, 8.1.a HIT thối lui Bình thường - - 4.2, 5.2, 6.2, 7.1, 8.1.b Bảng điểm 4Ts dự đoán nguy mắc HIT c Lược đồ chẩn đoán điều trị HIT Chú ý: f Hầu hết trường hợp có xét nghiệm chức âm tính khơng phải HIT, nhiên số trường hợp xét nghiệm âm tính giả, đặc biệt bệnh nhân có điểm 4Ts cao có xét nghiệm miễn dịch dương tính mạnh, chẩn đốn HIT xem xét Bảng Các thuốc chống đông heparin điều trị HIT cấp Thuốc Cơ chế Đườn g dùng Chuyển hóa ban đầu T/2 Liều Argatroban ức chế trực tiếp thromb in IV Gan mật, (40-50 phút) Bolus: không Truyền liên tục Chức gan bình thường → mg/kg/phút Bất thường chức gan (bilirubin 1.5 mg/dL) → 0.5-1.2 mg/kg/phút Suy tim, phù toàn thân, sau phẫu thuật tim mạch→ 0.5-1.2 mg/kg/phút Điều chỉnh để APTT gấp 1.5 – lần so với Bivalirudin* ức chế trực tiếp thromb in IV Enzyma tic (25 phút) Bolus: không Truyền liên tục: Chức gan bình thường → 0.15 mg/kg/giờ Suy gan suy thận → giảm liều cho hợp lí Điều chỉnh để APTT gấp 1.5 – 2.5 lần so với Theo dõi Danaparoid ức chế trực tiếp Yếu tố Xa IV Thận (24h) Bolus: < 60 kg, 1500 units 60-75 kg, 2250 units 75-90 kg, 3000 units >90 kg, 3750 units Truyền nhanh: 400 units/h x h, sau 300 units/h x h Truyền trì: Chức thận bình thường → 200 units/h Suy thận → 150 units/h Điều chỉnh nồng độ anti Xa đặc hiệu với danap aroid Đạt mức 0.50.8 units/ mL Fondaparinux* ức chế trực tiếp Yếu tố Xa Dưới da Thận (17-24h) 100 kg → 10 mg lần/ngày Không ức chế trực tiếp Yếu tố Xa Uống Gan (8-15h) HITT: 10 mg lần/ngày tuần, sau 5mg lần/ngày HIT đơn độc: mg lần/ngày số lượng tiểu cầu phục hồi Không Apixaban*† Dabigatran*† ức chế trực tiếp thromb in Uống Thận (12-17h) HITT: 150 mg lần/ ngày từ ngày thứ điều trị chống đông heparin đường không qua ruột HIT đơn độc: 150 mg lần/ngày số lượng tiểu cầu phục hồi Không Rivaroxaban*† ức chế trực tiếp Yếu tố Xa Uống Thận (5-9h) HITT: 15 mg lần/ ngày tuần, sau 20 mg lần/ ngày Isolated HIT: 15 mg, lần/ngày số lượng tiểu cầu phục hồi Không Chú ý *: Không sử dụng phase HIT cấp †: Liều dùng điều trị HIT cấp chưa thức hóa Liều dùng gợi ý theo điều trị VTE dựa kết nghiên cứu có hạn HIT