1 ĐẶT VẤN ĐỀ Hội chứng chuyển hoá (HCCH) là một tập hợp một số yếu tố nguy cơ (YTNC) tim mạch và chuyển hóa Các yếu nj8t6dxtố thường xuyên xuất hiện trong HCCH bao gồm Rối loạn dung nạp glucose (RLDNG[.]
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Hội chứng chuyển hoá (HCCH) tập hợp số yếu tố nguy (YTNC) tim mạch chuyển hóa Các yếu nj8t6dxtố thường xuyên xuất HCCH bao gồm: Rối loạn dung nạp glucose (RLDNG), béo phì đặc biệt béo bụng, rối loạn lipid (RLLP) gây xơ vữa động mạch, tăng huyết áp (THA) [ 34.], [41.] Các yếu tố nguy kết hợp với làm tăng nguy bệnh tim mạch, đái tháo đường (ĐTĐ) týp số bệnh liên quan đến chuyển hóa khác Hiện có nhiều hiệp hội tổ chức đưa tiêu chuẩn khác để chẩn đoán hội chứng chuyển hóa như: Tổ chức y tế Thế giới (WHO), Hiệp hội đái tháo đường quốc tế (IDF), Nhóm nghiên cứu kháng insulin Châu Âu (EGIR), Hội nhà nội tiết lâm sàng Mỹ (AACE) Chương trình giáo dục cholesterol quốc gia Hoa Kỳ (NCEP ATPIII) phù hợp với điều kiện thực tế vùng lãnh thổ, châu lục, chủng tộc,… Tỷ lệ hội chứng chuyển hóa thay đổi sử dụng tiêu chuẩn chẩn đốn khác Mỗi tiêu chuẩn có tiêu chí khác phục vụ mục đích sàng lọc điều trị,dự phịng Tiêu chuẩn chẩn đốn hội chứng chuyển hóa theo IDF, AACE NCEP ATPIII nhằm mục đích sàng lọc hội chứng chuyển hóa cộng đồng Tiêu chuẩn WHO EGIR gắn vào điều trị liên quan đến chế bệnh sinh kháng insulin Theo ước tính Hiệp hội đái tháo đường quốc tế, giới có khoảng 20% - 25% dân số mắc hội chứng chuyển hóa [82.] Nghiên cứu Ford E.S Hoa kỳ, phân tích số liệu 8814 đối tượng 20 tuổi ghi nhận tỷ lệ hội chứng chuyển hóa theo tiêu chuẩn NCEP ATPPIII ước tính người trưởng thành 20% [67.] Theo Parika P.L., Eriksson J.G cộng sự, tỷ lệ hội chứng chuyển hóa theo tiêu chuẩn chẩn đoán WHO đối tượng tăng glucose máu lúc đói nam 74%, nữ 52,2%, rối loạn dung nạp glucose tương ứng nam 84,8%, nữ 65,4% [102.] Tiền đái tháo đường (TĐTĐ) tình trạng trung gian bệnh lý bình thường Người tiền đái tháo đường có nguy cao chuyển thành đái tháo đường thực Hàng năm có 5% đến 10% đối tượng tiền đái tháo đường xuất đái tháo đường tỷ lệ tương tự glucose máu trở bình thường [ 116.] Các biện pháp can thiệp vào hội chứng chuyển hóa tiền đái đáo tháo đường chủ yếu tiết chế dinh dưỡng (TCDD) rèn luyện thể lực (RLTL), ngồi cịn có biện pháp khác dùng thuốc phẫu thuật Việt Nam quốc gia phát triển nên có yếu tố làm gia tăng hội chứng chuyển hóa tiền đái tháo đường Theo nghiên cứu Tran Q.B, Pham T.P cộng điều tra đồng sông Hồng 2443 đối tượng ghi nhận tỷ lệ hội chứng chuyển hóa 16,3% [119.] Nghiên cứu Le N.T.D.S, Kunii S cộng Thành phố Hồ Chí Minh, tỷ lệ hội chứng chuyển hóa 12% [95.] Trên giới có nhiều tổ chức khác đưa tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng chuyển hóa tỷ lệ thay đổi theo tiêu chuẩn Tại Việt Nam nên sử dụng tiêu chuẩn chẩn đốn để xác định hội chứng chuyển hóa người tiền đái tháo đường, câu hỏi mang tính thời Chính vậy, việc khảo sát hội chứng chuyển hóa người tiền đái tháo đường cần thiết, làm sở áp dụng biện pháp can thiệp nhằm giảm tiến triển hội chứng chuyển hóa tiền đái tháo đường sang giai đoạn Ninh Bình tỉnh thuộc đồng Bắc bao gồm vùng đồng bán sơn địa, vừa có cơng nghiệp, nơng nghiệp, du lịch, có chuyển đổi ngành nghề, việc nghiên cứu tiến hành Ninh Bình cung cấp số liệu đại diện cộng đồng sống vùng đồng trung du Bắc Đề tài“Nghiên cứu đặc điểm hội chứng chuyển hóa theo tiêu chuẩn khác người tiền đái tháo đường kết can thiệp cộng đồng” nhằm mục tiêu sau: Nghiên cứu tỷ lệ, đặc điểm hội chứng chuyển hoá theo tiêu chuẩn IDF, NCEPATP III, EGIR, AACE người tiền đái tháo đường tỉnh Ninh Bình (2011-2012) Đánh giá hiệu can thiệp cộng đồng sau năm người tiền đái tháo đường Ninh Bình (2012-2014) CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 DỊCH TỄ HỌC, CHẨN ĐOÁN, YẾU TỐ NGUY CƠ VÀ TIẾN TRIỂN CỦA TIỀN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG 1.1.1 Dịch tễ học tiền đái tháo đường Tiền ĐTĐ tình trạng suy giảm chuyển hóa glucose, bao gồm tăng giới hạn glucose máu lúc đói giảm dung nạp glucose, tình tăng glucose máu chưa đạt mức chẩn đoán ĐTĐ thực Tuy nhiên, giai đoạn TĐTĐ xuất tình trạng kháng insulin, bước khởi đầu tiến trình xuất bệnh ĐTĐ typ [14.] Những trường hợp phát tiến hành xét nghiệm glucose máu lúc đói làm nghiệm pháp dung nạp glucose máu đường uống đường tĩnh mạch Trước người ta gọi tình trạng “Đái tháo đường tiềm tàng”, “Đái tháo đường sinh hóa”, “Đái tháo đường tiền lâm sàng” [7.] Năm 2009 WHO tổ chức y tế khác Thế giới thống đưa khái niệm “Tiền đái tháo đường” để tình trạng có rối loạn chuyển hóa glucose thể Có hình thái tiền đái tháo đường là: - Tăng glucose máu lúc đói - Rối loạn dung nạp glucose - Hoặc kết hợp trạng thái Năm 2010, Hiệp hội đái tháo đường giới (IDF) báo cáo có khoảng 344 triệu người giới bị RLDNG, chiếm khoảng 7,9% nhóm tuổi từ 20 đến 79 tuổi, chủ yếu quốc gia có thu nhập vừa thấp Dự báo đến năm 2030 tăng lên 472 triệu người chiếm 8,4% dân số giới [ 56.] Năm 2007 - 2008 Trung Quốc, Yang W., Lu J., Weng J cộng thực điều tra quốc gia 14 tỉnh thành tham gia với 46.239 người lớn 20 tuổi ghi nhận tỷ lệ TĐTĐ 15,5% (nam giới: 16,1%; nữ 14,9%) tương đương 148,2 triệu người (76,1 triệu nam giới; 72,1 triệu nữ giới) [ 129.] Ở khu vực Châu Á, Deepa M., Grace M cộng khảo sát thành phố lớn Châu với cõ mẫu 16.288 đối tượng 20 tuổi (Chennai: 6906, Delhi: 5365,và Karachi: 4017) cho thấy tỷ lệ tiền đái tháo đường Chennai là: 17,6%; Delhi: 33,7% Karachi: 14,6% Tỷ lệ TĐTĐ cao nhóm 20 -24 tuổi sau giảm ổn định độ tuổi sau 45 tuổi thành phố Chennai, Delhi sau 55 tuổi Karachi Tỷ lệ TĐTĐ tương đương giới theo nhóm tuổi tỷ lệ nữ cao nam thành phố Chennai [ 58.] Năm 2016 Kumar A., Wong R cộng báo cáo kết điều tra người lớn Mexico ghi nhận tỷ lệ TĐTĐ cộng đồng 44,2%, tỷ lệ bệnh ĐTĐ khơng chẩn đốn 18,0% tỷ lệ bệnh ĐTĐ 21,4% [92.] Tại Việt Nam có nhiều nghiên cứu bệnh ĐTĐ TĐTĐ, từ năm 2011 đến 2013 Pham N.M cộng điều tra cộng đồng phía Bắc Việt Nam với số đối tượng tham gia điều tra 5602 nam 10680 nữ cho thấy tỷ lệ TĐTĐ 13,5%, bệnh ĐTĐ 6,0%, với gia tăng dân số ước tính đến năm 2035 tỷ lệ TĐTĐ 15,7% tỷ lệ bệnh ĐTĐ 7,0% [ 104.] Năm 2011 Đỗ Thanh Bình cộng điều tra cắt ngang 30 xã tỉnh Quảng Bình với 2119 đối tượng tham gia nghiên cứu cho thấy tỷ lệ mắc TĐTĐ là: 14,87% (Rối loạn dung nạp glucose: 8,4%; rối loạn glucose máu lúc đói: 6,47%) [3.] Năm 2011 tỉnh Quảng Ngãi, Phạm Hồng Phương cộng điều tra 2033 đối tượng độ tuổi 30 - 69 ghi nhận tỷ lệ mắc TĐTĐ 21,4% (nam: 20,5% nữ: 22,3%) [26.] Năm 2014, Nguyễn Thị Thanh Thuần cộng báo kết nghiên cứu thực trạng ĐTĐ, TĐTĐ người trung niên cao tuổi Thái Nguyên Đây nghiên cứu mô tả cắt ngang điều tra 2678 đối tượng từ 45 đến 69 tuổi có YTNC cao mắc bệnh ĐTĐ ghi nhận tỷ lệ RLDNG 6,6%, RLGLĐ 4,3%, tỷ lệ RLDNG tăng dần theo tuổi cao nhóm 65 - 69 tuổi 9,4% [31.] 1.1.2 Chẩn đoán tiền đái tháo đường Tiền đái tháo đường trước người ta gọi tình trạng “Đái tháo đường tiềm tàng”, “Đái tháo đường sinh hóa”, “Đái tháo đường tiền lâm sàng” [7.] Năm 2009, WHO tổ chức y tế khác Thế giới thống đưa khái niệm “tiền đái tháo đường” để tình trạng có rối loạn chuyển hóa glucose thể Có nhiều tổ chức khác đưa tiêu chuẩn để xác định TĐTĐ, nghiên cứu xin giới thiệu số tiêu chẩn chẩn đoán TĐTĐ Bảng 1.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán tiền đái tháo đường WHO năm 2010 Biểu Glucose máu Rối loạn glucose máu lúc đói 6,1 - 6,9 mmol/l (sau ăn giờ) (110 -25 mg/dl) Rối loạn dung nạp glucose (glucose huyết tương sau làm nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống) 7,8 - 11,0 mmol/l (125 -198 mg/dl) * Nguồn: Theo Bộ y tế (2015) [11.] Tiêu chuẩn chẩn đoán TĐTĐ theo WHO năm 2010 tiêu chuẩn sử dụng rộng rãi giới, có nhiều ưu điểm nhược điểm, sử dụng kết glucose máu, không thiết phải làm xét nghiệm HbA1c, số glucose máu để chẩn đoán TĐTĐ giới hạn cao tiêu chuẩn khác nên việc sàng lọc đối tượng cộng đồng dẫn đến chi phí cho thực cộng đồng giảm phù hợp với nước nghèo nước phát triển Bảng 1.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán tiền đái tháo đường ADA năm 2010 Biểu HbA1c (%) Tiêu chuẩn 5,7 - 6,4% Rối loạn glucose máu lúc đói 5,6 - 6,9 mmol/l (sau ăn giờ) (110 - 125 mg/dl) Rối loạn dung nạp glucose- IGT (glucose huyết tương sau làm nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống) 7,8 - 11,0 mmol/l (125 - 198 mg/dl) * Nguồn: Theo American Diabetes Association 2010 [46.] Chúng ta thấy tiêu chuẩn chẩn đốn TĐTĐ WHO ADA có điểm khác biệt, làm nghiên cứu hay sàng lọc quần thể cho kết khác 1.1.3 Yếu tố nguy tiền đái tháo đường Tiền đái tháo đường thường xuất người có yếu tố nguy mắc dù không coi nguyên nhân TĐTĐ hay xuất đối tượng dư cân, có sống tĩnh hoạt động thể lực có chế độ ăn tập luyện không hợp lý Dựa vào yếu tố nguy TĐTĐ khẳng định, ADA năm 2012 nêu định chung để sàng lọc TĐTĐ ĐTĐ týp + Sàng lọc cho tất đối tượng ≥ 45 tuổi có hay khơng có kèm theo YTNC năm / lần + Sàng lọc cho tất đối tượng < 45 tuổi có nhiều số YTNC sau: - BMI ≥ 25 kg/m2 - Ít vận động thể lực - Tiền sử tăng glucose máu lúc đói rối loạn dung nạp gluocse - Chủng tộc: Người Mỹ gốc Tây Ban Nha, gốc Phi, gốc châu Á, người châu Úc - Tiền sử gia đình có ĐTĐ (bố, mẹ, anh, chị, em ruột) - Tiền sử THA điều trị THA - Tiền sử bệnh lý mạch máu - Tiền sử RLLP: HDL-C < 35 mg/dl và/hoặc triglycerid > 250mg/dl - Biện kháng insulin: vòng eo > 90 cm nam, > 80 nữ - Phụ nữ có hội chứng buồng trứng đa nang - Tiền sử ĐTĐ thai kỳ sinh nặng > 3,5 kg * Dư cân: Béo phì biểu đặc trưng tăng khối mỡ thường biểu tăng triglycerid dạng mơ mỡ [27.], [33.] Ở người béo phì, mỡ phân phối bụng nhiều dẫn đến tỷ lệ vịng bụng /vịng mơng tăng bình thường Béo bụng có liên quan chặt chẽ với tượng kháng insulin thiếu hụt sau thụ thể, dẫn đến thiếu insulin tương đối giảm số lượng thụ thể mô ngoại vi (chủ yếu mô cơ, mô mỡ) Do kháng insulin cộng với giảm tiết insulin dẫn đến giảm tính thấm màng tế bào với glucose tổ chức mỡ, ức chế q trình phosphoryl hố oxy hố glucose, làm chậm q trình chuyển carbohydrate thành mỡ, giảm tổng hợp glycogen gan, tăng tân tạo đường mới, dễ dẫn đến tiền đái tháo đường sau bệnh ĐTĐ xuất Các kết nghiên cứu dịch tễ học từ năm 2003 đến 2004 cho thấy khoảng 32% người Mỹ trưởng thành mắc béo phì khoảng 34% số người khác thừa cân [ 36.] Tại Việt Nam, kết nghiên cứu Trần Đức Thọ cộng cho thấy người có BMI > 25 kg/m2 có nguy bị bệnh ĐTĐ týp nhiều gấp 3, 74 lần so với người bình thường Theo nghiên cứu Thái Hồng Quang người béo phì độ tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ tăng lên lần, béo phì độ tăng lên gấp 30 lần so với người bình thường Có khoảng 70 - 80% người bệnh ĐTĐ týp bị béo phì Béo phì nguy phịng tránh Nghiên cứu Hu F.B cộng năm 1980 - 1986 thực 84.941 phụ nữ không bị bệnh ĐTĐ thời điểm bắt đầu nghiên cứu, kết cho thấy thừa cân béo phì nguy số gây tình trạng TĐTĐ tiền đề cho phát triển thành bệnh ĐTĐ týp sau năm theo dõi [81.] * Hoạt động thể lực: Nhiều nghiên cứu khác giới cho thấy việc tập luyện thể lực thường xuyên có tác dụng giảm nhanh chóng nồng độ glucose huyết tương người TĐTĐ bệnh nhân ĐTĐ týp 2, đồng thời giúp trì bình ổn lipid máu, huyết áp, cải thiện tình trạng kháng insulin giúp cải thiện tâm lý Sự phối hợp hoạt động thường xuyên điều chỉnh chế độ ăn giúp làm giảm 58% tỷ lệ mắc ĐTĐ týp Đã có nhiều chứng cho hoạt động thể lực có nhiều lợi ích chuyển hóa, trao đổi chất số mô quan bao gồm mô xương, mỡ, gan, tuyến tụy não Đã có nhiều nghiên cứu đưa việc nhanh khoảng 150 phút tuần giúp giảm nguy mắc bệnh ĐTĐ týp khoảng 60% gấp lần so với hiệu can thiệp metformin [ 109.] Có nhiều loại hình hoạt động thể lực can thiệp đối tượng TĐTĐ hoạt động nhanh loại hình phù hợp đối tượng thừ cân trung niên cao tuổi * Chế độ ăn: Kết nghiên cứu nhận thấy tỷ lệ bệnh ĐTĐ tăng cao người có chế độ ăn giàu chất béo bão hoà, nhiều carbohydrate tinh chế Ngoài thiếu hụt yếu tố vi lượng vitamin góp phần làm thúc đẩy tiến triển bệnh người trẻ cao tuổi Người già mắc bệnh ĐTĐ có tăng sản xuất gốc tự do, bổ sung chất chống oxy hoá vitamin C, vitamin E phần cải thiện hoạt động insulin q trình chuyển hố carbohydrat Một số người cao tuổi mắc ĐTĐ bị thiếu magie kẽm, bổ sung chất cải thiện chuyển hoá glucose theo chiều hướng tốt Chế độ ăn nhiều xơ, ăn ngũ cốc dạng chưa tinh chế (khoai, củ), nhiều rau làm giảm nguy mắc bệnh ĐTĐ * Stress gắn liền với lối sống đại hóa: Các nghiên cứu khác giới cho thấy bệnh ĐTĐ tăng nhanh nước phát triển, có tốc độ thị hố nhanh Đó nơi có chuyển tiếp dinh dưỡng, lối sống Ví dụ: tỷ lệ bệnh ĐTĐ Trung Quốc nói chung 2% người Trung Quốc sống Mauritius có kinh tế phát triển tỷ lệ mắc bệnh 13% Khả tiến triển thành bệnh ĐTĐ týp người RLDNG cao Theo Harris M.I cộng nghiên cứu năm 1989 Mỹ cho thấy, tỷ lệ RLDNG gặp nhiều tăng dần theo tuổi người da trắng nam giới da đen giảm phụ nữ da đen 54 tuổi, tỷ lệ béo bụng phụ nữ da đen cao làm xuất sớm bệnh ĐTĐ người có RLGLĐ [ 79.] Theo Saad M.F cộng RLDNG có nguy phát triển thành bệnh ĐTĐ týp cao gấp 6,3 lần so với người bình thường [111.] Điều chỉnh chế độ ăn, sinh hoạt tăng cường hoạt động thể lực người có RLDNG cách dự phịng bệnh ĐTĐ có hiệu 1.1.4 Tiến triển điều trị tiền đái tháo đường 1.1.4.1 Tiến triển tiền đái tháo đường Tiền ĐTĐ tình trạng trung gian ĐTĐ týp biểu glucose máu mức bình thường Trong trường hợp khơng phát can thiệp, bệnh thường diễn biến đến ĐTĐ thực Tình trạng bắt đầu tăng glucose máu người TĐTĐ diễn biến đồng thời với thương tổn chức tế bào β tăng đề kháng insulin ngoại vi gia tăng nguy biến chứng tim mạch Thương tổn tim mạch xẩy nhiều năm trước biểu lâm sàng bệnh ĐTĐ Khi kiểm soát glucose máu sớm chức tế bào β bảo vệ góp phần làm giảm biến chứng tim mạch [14.] 10 25% bình thường 25% bình thường Rối loạn dung nạpglucose Rối loạn dung nạpglucose Sau 10 năm Sau 10 năm 25% rối loạn dung nạp glucose 25% rối loạn dung nạp glucose 50% đái tháo đường 50% đái tháo đường Sơ đồ 1.1 Diễn biến tiền đái tháo đường [14.] * Nguồn: Theo tạp chí Nội tiết – Đái tháo đường 2011[14.] Người TĐTĐ đối tượng có nguy cao mắc bệnh ĐTĐ, hàng năm có khoảng 5% đến 10% người TĐTĐ chuyển thành bệnh ĐTĐ tỷ lệ tương đương có glucose máu trở bình thường [ 116.] Tuy vậy, thời gian tồn TĐTĐ có nguy xuất biến cố tim mạch, biến chứng mắt, thận hệ thần kinh chí xuất biến chứng thận dẫn đến tàn phế tử vong TĐTĐ tồn khoảng thời gian dài kèm theo YTNC Nếu TĐTĐ tiến triển tự nhiên tình trạng kháng insulin ngày gia tăng, chức tiết insulin tế bào β giảm chức tiết insulin < 50 % xuất ĐTĐ týp Ngược lại, áp dụng biện pháp tiết chế ăn uống, luyện tập thể dục, sử dụng thuốc làm giảm mức độ kháng insulin nồng độ glucose máu trở bình thường Tiền ĐTĐ có nguy chuyển sang ĐTĐ týp tăng cao 3-10 lần so với đối tượng bình thường Nếu phối hợp đồng thời TGMLĐ RLDNG nguy tăng gấp lần so với có biểu đơn độc tình trạng 1.1.4.2 Điều trị tiền đái tháo đường Hiện nay, tỷ lệ TĐTĐ gia tăng toàn giới, tình trạng trung gian người bình thường người bệnh ĐTĐ Chính vậy, việc can thiệp vào nhóm đối tượng cần thiết nhằm giảm tỷ lệ mắc ĐTĐ Có nhiều nghiên cứu đưa biện pháp khác nhằm can thiệp vào nhóm