Bài giảng Tiếp cận bệnh nhân nghi ngờ nhiễm khuẩn (Trường Đại học Y Dược Huế)

TIẾP CẬN BỆNH NHÂN NGHI NGỜ NHIỄM KHUẨN Huế, tháng 10/2018 Trường Đại học Y Dược Huế CLB Sinh viên Dược lâm sàng NỘI DUNG I Định nghĩa phân loại Nhiễm trùng Nhiễm khuẩn II Các hướng sử dụng kháng sinh lâm sàng III Quy trình tiếp cận bệnh nhân nhiễm khuẩn IV Phân tích ca lâm sàng I ĐỊNH NGHĨA VÀ PHÂN LOẠI NHIỄM TRÙNG VÀ NHIỄM KHUẨN Định nghĩa Sự xâm nhập mầm bệnh vào thể phản ứng thể thương tổn mầm bệnh gây nên “VIRUS, VI KHUẨN, KÝ SINH TRÙNG, ĐỘNG VẬT CHÂN ĐỐT” NHIỄM TRÙNG NHIỄM KHUẨN Sự xâm lấn nhân lên vi sinh vật gây bệnh phần thể hay mơ, làm tổn thương mơ sau dẫn tới bệnh qua chế gây độc tế bào khác “VI KHUẨN” Vi sinh y học, Học viện quân y, 2011 http://apps.who.int/iris/bitstream /handle/ I ĐỊNH NGHĨA VÀ PHÂN LOẠI NHIỄM TRÙNG VÀ NHIỄM KHUẨN Phân loại Vị trí Giải phẩu quan nhiễm bệnh Nguồn gốc I ĐỊNH NGHĨA VÀ PHÂN LOẠI NHIỄM TRÙNG VÀ NHIỄM KHUẨN Phân loại Nhiễm khuẩn thứ phát Nhiễm khuẩn cấp tính THỂ NHIỄM KHUẨN Nhiễm khuẩn mạn tính Nhiễm khuẩn thể ẩn Nhiễm khuẩn tiềm tàng Vi sinh y học, Học viện quân y, 2011 Vi sinh y học, NXB Y học, 2008 II CÁC HƯỚNG SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRÊN LÂM SÀNG Quy trình tiếp nhận điều trị nhiễm khuẩn theo phác đồ Chẩn đoán xác định bệnh nhiễm khuẩn Soi tươi bệnh phẩm (kết ngay) Kháng sinh đồ Điều chỉnh kháng sinh hiệu dựa kết kháng sinh đồ Theo dõi, đánh giá người bệnh ngày Chỉ định kháng sinh ( phổ rộng ) dựa vào kết soi – nhộm Hướng dẫn sử dụng kháng sinh- Bệnh viện bệnh nhiệt đới Trung Ương- Bộ Y Tế II CÁC HƯỚNG SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRÊN LÂM SÀNG Cơ sở lựa chọn kháng sinh Câu hỏi thảo luận : NHỮNG HẠN CHẾ CỦA KHÁNG SINH ĐỒ ? ❑Thời gian nuôi cấy ❑Môi trường nuôi cấy Hướng dẫn sử dụng kháng sinh- Bộ Y tế II CÁC HƯỚNG SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRÊN LÂM SÀNG Điều trị chắn Cơ sở lựa chọn kháng sinh Cơ sở lựa chọn kháng sinh ➢ Hiệu cao ➢ Độc tính thấp ➢ Phổ tác dụng hẹp gần với Lưu ýnhân sử dụng kháng gây bệnh đượcsinh phát Lưu ý sử dụng kháng sinh ➢ Ưu tiên sử dụng kháng sinh đơn độc ➢ Phối hợp kháng sinh cần thiết ➢ Phối hợp kháng sinh cần thiết : o Đa vi khuẩn o Vi khuẩn đề kháng mạnh o Điều trị kéo dài Hướng dẫn sử dụng kháng sinh- Bộ Y tế II CÁC ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO TYPE SINH TRÊN Biguanide II HƯỚNG SỬ ĐƯỜNG DỤNG KHÁNG LÂM SÀNG Điều trị theo kinh nghiệm Điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm chưa có chứng vi khuẩn học : ➢ Khơng có điều kiện nuôi cấy vi khuẩn ➢ Khi nuôi cấy mà khơng phát có chứng lâm sàng rõ rệt nhiễm khuẩn Cơ sở lựa chọn kháng sinh ➢ Kháng sinh có phổ hẹp gần với hầu hết tác nhân gây bệnh với vi khuẩn nguy hiểm ➢ Đến vị trí nhiễm khuẩn với nồng độ hiệu ➢ Khơng gây độc Lưu ý sử dụng kháng sinh ➢ Lấy mẫu bệnh phẩm để phân lập trước điều trị ➢ Đánh giá lại kết điều trị sau 48h ➢ Cập nhật tình hình dịch tễ độ nhạy cảm vi khuẩn địa phương Hướng dẫn sử dụng kháng sinh- Bộ Y tế CÁCHƯỚNG HƯỚNGSỬ SỬDỤNG DỤNGKHÁNG KHÁNGSINH SINHTRÊN TRÊNLÂM LÂMSÀNG SÀNG II.II.CÁC Sử dụng kháng sinh dự phòng phẫu thuật ❑ Phẫu thuật chỉnh hình ❑ Phẫu-thủ thuật sản khoa ❑ Phẫu thủ-thuật phụ khoa ❑ Đặt dụng cụ đường tiểu Ngoài ra, người ta sử dụng kháng sinh cho người bệnh suy giảm miễn Cấy, ghép dịch trong5.trường hợp hóa trị liệu ghép tế bào gốc tạo máu cho người bệnh ung thư… 10 Hướng dẫn sử dụng kháng sinh- Bộ Y tế III QUY TRÌNH TIẾP CẬN BỆNH NHÂN NHIỄM KHUẨN Giám sát điều trị (TDM- therapeutic drug monitoring) b Phân loại kháng sinh theo số PK/PD • T>MIC: thời gian nồng độ kháng sinh trì mức cao MIC • Cpeak/MIC: Tỷ lệ nồng độ đỉnh kháng sinh MIC • AUC0-24/MIC: Tỷ lệ “diện tích đường cong nồng độ - thời gian” 24 MIC 39 MIC nồng độ tối thiểu kháng sinh có tác dụng ức chế phát triển vi khuẩn III QUY TRÌNH TIẾP CẬN BỆNH NHÂN NHIỄM KHUẨN Giám sát điều trị (TDM- therapeutic drug monitoring) b Phân loại kháng sinh theo số PK/PD Phân loại kháng sinh Nhóm đại diện Chỉ số PK/PD Giá trị tối ưu KS diệt khuẩn phụ thuộc thời gian beta-lactam có PAE ngắn/khơng có T>MIC • Penicilin cephalosporin: T>MIC 40-50% • Carbapenem: T>MIC 20% (kìm khuẩn) 40% (diệt khuẩn) aminoglycosid, KS diệt khuẩn phụ thuộc nồng độ fluoroquinolon, PAE trung bình tới kéo dài daptomycin, metronidazol Cpeak/MIC AUC0-24/MIC Aminoglycoside, Fluoroquinolon: Cpeak/MIC= 8-10 macrolid, KS diệt khuẩn phụ thuộc thời gian clindamycin, có PAE trung bình glycopeptid, tetracyclin 40 AUC0-24/MIC III QUY TRÌNH TIẾP CẬN BỆNH NHÂN NHIỄM KHUẨN Giám sát điều trị (TDM- therapeutic drug monitoring) c Ứng dụng số PK/PD để thiết kế chế độ liều điều trị Thay đổi liều kháng sinh để đạt số PK/PD khuyến cáo trường hợp Thay đổi MIC bệnh nhân mắc bệnh lý nhiễm khuẩn nặng chủng vi khuẩn kháng thuốc • nhiễm khuẩn huyết trực khuẩn mủ xanh • viêm phổi bệnh viện trực khuẩn Gram-âm • nhiễm khuẩn người bệnh có dụng cụ nhân tạo ) Hiện nay, phương pháp tối ưu hóa chế độ rèn luyện thường tập trung vào nhóm Beta-Lactam Aminoglycosid Thay đổi thông số PD KS bệnh nhân • khoa điều trị tích cực • bỏng nặng, béo phì, tiểu đường • người bệnh suy gan, suy thận • người già, trẻ sơ sinh trẻ nhỏ 41 Quyết định số 708/QĐ-BYT ngày 2/3/2015 Bộ Y tế PHÂN TÍCH CA LÂM SÀNG 42 The Pharmacist’s Guide to Antimicrobial Therapy and Stewardship, Sarah M.Wieczorkeiwicz & Carrie A Sincak QUYCA TRÌNH CẬN BỆNH NHÂN NHIỄM KHUẨN IV PHÂN TÍCH LÂMTIẾP SÀNG Đánh giá khả nhiễm khuẩn Xác định yếu tố nguy liên quan đến chăm sóc sức khỏe 11 Vị trí, triệu chứng nghi ngờ nhiễm khuẩn Vi khuẩn đặc trưng liên quan đến vị trí nhiễm khuẩn Cân nhắc, lựa chọn thuốc kháng sinh sử dụng Xem xét yếu tố ảnh hưởng đến trình kê đơn Thực giám sát điều trị 43 TÓM TẮT BỆNH ÁN Bệnh nhân nữ (82 tuổi, nặng 72 kg, cao 1.89 m) cấp cứu với triệu chứng sốt, khó thở ho 24 qua Bệnh nhân hồi phục chức sau phẫu thuật thay khớp háng cách ngày TIỀN SỬ BỆNH o Dị ứng: không rõ o Tiền sử bệnh : cao huyết áp, tăng lipid máu, viêm khớp mạn tính TIỀN SỬ XÃ HỘI o Hút thuốc ( ngưng hút cách 10 năm) o Uống rượu ( ly rượu van/đêm, 3-4 đêm/tuần) 44 TÌNH TRẠNG SỨC KHỎE TỒN THÂN o Nhịp tim : 88 lần/phút o Huyết áp : 101/67 o o o o o o Nhịp thở : 19 lần/phút o Nhiệt độ : 38,5oC o SpO2 : 93-95 % CẬN LÂM SÀNG X quang ngực : (+) thâm nhiễm phổi, thùy bên trái Xét nghiệm nước tiểu : âm tính Cấy đàm : chờ kết Test cúm nhanh : âm tính Huyết động học : ổn định CẬN LÂM SÀNG THĂM KHÁM LÂM SÀNG Đánh khảBỆNH NHÂN nhiễmNHIỄM khuẩn KHUẨN TRÌNH III QUY TIẾPgiá CẬN 45 ➢Sốt (38,5oC) ➢Khó thở ➢Ho ➢ Bạch cầu tăng ( WBC = 15,1 ) ➢ SpO2 = 93-95% ➢ Thâm nhiễm phổi X quang ngực (+) BỆNH NHÂN ĐÃ BỊ NHIỄM KHUẨN Xác định yếu tố nguy liên quan đến chăm sóc sức khỏe Nằm viện kéo dài sở chăm sóc sức khỏe Phẫu thuật khớp háng cách ngày Nằm viện kéo dài tạo sở chăm sóc sức kh Cao huyết áp Tăng lipid máu Viêm khớp mãn tính Uống rượu ( ly rượu van/ đêm, 3-4 đêm/tuần) 46 33 47 Vị trí, triệu chứng nghi ngờ nhiễm khuẩn 44 Vi khuẩn đặc trưng liên quan đến vị trí nhiễm khuẩn GRAM Họ vi khuẩn đường ruột GRAM + MRSA ( nghi ngờ) 48 Pseudomonas aeruginosa Acinetobacter GRAM + GRAM - 49 Cân nhắc, lựa chọn thuốc kháng sinh sử dụng Vancomycin Linezolid  Lactam (Piperacillin/tazobactam, cefepime, ceftazidime ), carbapenem ( meropenem, imipenem/cilastatin, doripenem) : diệt P.A Monobactam : Aztreonam Fluoroquinolone : ciprofloxacin, levofloxacin Aminoglycoside : Gentamicin, tobramycin, amikacin Xem xét yếu tố ảnh hưởng đến trình kê đơn Cân nặng lý tưởng ( IBW) = 50,1 kg Cân nặng tính liều (AjBW) = 58,9 kg ABW 72 kg CrCl = 39,9 ml/phút 50 Hiệu chỉnh liều Những yếu tố ảnh hưởng đến trình kê đơn Các khuyến cáo sử dụng kháng sinh theo kinh nghiệm thông số giám sát hiệu điều trị ▪ Piperacillin/tazobactam : 3.375 g ( truyền dịch kéo dài ) Theo dõi chức thận, xử lý cải thiện tình trạng lâm sàng, cấy đàm 51 Thực giám sát điều trị ▪ Điều trị viêm phổi bệnh viện không vượt 7-8 ngày, trừ nhiễm trực khuẩn mủ xanh, Acinetobacter ▪ Theo dõi chức thận, dấu hiệu triệu chứng lâm sàng nhiễm khuẩn ( ho, sốt, khó thở…) ▪ Theo dõi ADR thuốc ▪ Có thể xem xét ngưng điều trị có kết cấy đàm Kết âm tính thường viêm phổi, ngừng điều trị với fluoroquinolone đường uống (ciprofloxacin hay levofloxacin) để kết thúc liệu trình điều trị 52 Trường Đại học Y Dược Huế CLB Sinh viên Dược lâm sàng THANK YOU! ... Streptococcus pyogenes Bệnh nhiễm khuẩn liên quan ▪ Viêm màng não ▪ Nhiễm khuẩn huyết ▪ Sốc nhiễm khuẩn huyết III QUY TRÌNH TIẾP CẬN BỆNH NHÂN NHIỄM KHUẨN Vi khuẩn đặc trưng liên quan đến vị trí nhiễm khuẩn. .. QUY TRÌNH TIẾP CẬN BỆNH NHÂN NHIỄM KHUẨN Xác định y? ??u tố nguy liên quan chăm sóc sức khỏe b Thói quen sinh hoạt Vệ sinh tay 21 Thói quen ăn uống Thức khuya III QUY TRÌNH TIẾP CẬN BỆNH NHÂN NHIỄM... quan nhiễm bệnh Nguồn gốc I ĐỊNH NGHĨA VÀ PHÂN LOẠI NHIỄM TRÙNG VÀ NHIỄM KHUẨN Phân loại Nhiễm khuẩn thứ phát Nhiễm khuẩn cấp tính THỂ NHIỄM KHUẨN Nhiễm khuẩn mạn tính Nhiễm khuẩn thể ẩn Nhiễm khuẩn