Cn t¨ng huyÕt ¸p CƠN TĂNG HUYẾT ÁP 1 Định nghĩa và phân loại Cơn THA tình trạng tăng con số huyết áp nặng có nguy cơ tử vong Thực tế thường định nghĩa cơn tăng huyết áp khi số HA tâm trương > 120 mmHg[.]
CƠN TĂNG HUYẾT ÁP Định nghĩa phân loại - Cơn THA tình trạng tăng số huyết áp nặng có nguy tử vong Thực tế thường định nghĩa tăng huyết áp số HA tâm trương > 120 mmHg, HA tâm trương tăng thêm > 30-40 mmHg so với số HA Cần lưu ý là: Con số HA không quan trọng yếu tố: Tốc độ gia tăng HA (số HA tăng nhanh, tổn thương nặng) HA cao hay khơng (bệnh nhân có bị tăng HA mạn tính khơng) Con số HA tâm thu có ý nghĩa tiên lượng tương tự số HA tâm trương Khi số HA tâm thu tăng > 220-230 mmHg đáng báo động - Dựa vào tổn thương quan đích tính cấp thiết cần hạ số HA xuống ngaylập tức hay từ từ, chia THA thành loại: THA khẩn cấp (hypertensive emergencies) THA nặng có tổn thương tiến triển quan đích (não, timmạch, thận), cần điều trị hạ HA xuống vịng Các tình thường gặp tổn thương quan đích THA khẩn cấp: Thần kinh: Bệnh não THA Xuất huyết não Xuất huyết nhện Nhồi máu não Tim mạch: Thiếu máu cục tim cấp: Cơn ĐTN không ổn định NMCT Suy tim trái cấp ( OAP ) Bóc tách cấp tính ĐMC Thận: Suy thận cấp Khác: Cơn cường catecholamin cấp: Pheochromocytoma Quá liều thuốc giống giao cảm (cocain) Sản giật THA cấp cứu (hypertensive urgencies) THA nặng + khơng có biến chứng cấp quan đích ( Cần hạ HA nhanh chóng vịng 24 ) Các hồn cảnh gặp THA cấp cứu: THA ác tính - gia tăng THA xung quanh mổ THA nặng có kèm: Suy tim ứ huyết Cơn đau thắt ngực ổn định TIA (cơn thiếu máu não thoáng qua) Suy thận nguyên nhân khác THA sau ngừng đột ngột thuốc hạ HA THA ác tính: THA nặng có phù gai THA gia tăng hay gia tốc (accelerated): THA nặng có xuất huyết xuất tiết võng mạc Thực tế lâm sàng thấy THA ác tính tăng HA gia tăng có chung đặc điểm lâm sàng tiên lượng, xu hướng khơng cịn phân biệt riệng hai loại THA gọi chung THA ác tính-gia tăng Sinh lý bệnh - Khi HA tăng cao trì mức tới hạn (critical level), trình SLB dẫn đến tác dụng chỗ toàn thân gây tăng HA thêm tổn thương mạch - Hệ thống mạch quan, đặc biệt hệ mạch não, tim, thận có chế tự điều hịa để trì dịng máu tưới cho quan - Hiện tượng tự điều hòa mạch não nghiên cứu đầy đủ nhất: Mạch não điều chỉnh đường kính (co giãn) có thay đổi HA: HA hạ xuống: tiểu động mạch giãn ra; HA tăng: tiểu động mạch co lại; Kết dòng máu não trì định dù có biến động HA Sự điều hịa mạch não có giới hạn định Giới hạn khác bệnh nhân có khơng có THA mãn tính: Ơ người bình thường (khơng có THA): điều hịa mạch não trì tưới máu não định khoảng thay đổi HA trung bình từ 60-120 mmHg Ơ người THA, giới hạn 110-180 mmHg (có tăng giới hạn HA điều hòa mạch não dày thành tiểu động mạch đáp ứng với tình trạng THA mãn tính) Khi HA vượt q giới hạn điều hịa dẫn đến tình trạng tăng tưới máu não, gây thoát dịch vào tổ chức quanh mạch, phù não gây bệnh cảnh bệnh não tăng HA - Hệ thống mạch quan có độ nhạy không giống với tăng hoạc giảm HA, tuần hồn não hệ thống nhạy với biến động huyết áp thiếu máu cục - Khi HA tăng cao (đến mức gây bệnh não THA ác tính-gia tăng) gây ra: Suy thận, xuất suy thận cấp đái Kích thước tim chức tim bình thường THA xuất cấp tính Thiếu máu huyết tán vi mạch (microangiopathic hemolytic anemia) Tăng renin huyết tương tổn thương thiếu máu thận lan tỏa, dẫn đến cường aldosterone thứ phát thường biểu hạ kali máu Tăng renin aldosterone thứ phát lại có nguy làm nặng thêm tiến triển tổn thương THA 3 CHẨN ĐỐN Chẩn đốn dựa vào số HA tổn thương quan đích (đã trình bày phần định nghĩa phân loại) Thăm khám lâm sàng, khai thác bệnh sử xét nghiệm giúp chẩn đoán: - Thần kinh: Bệnh não THA: đau đầu, nôn, lẫn lộn, co giật hồi phục sau hạ HA Thường khó phân biệt với biến chứng thần kinh cấp khác (XHN, XHMN ); dựa vào cải thiện nhanh chóng triệu chứng sau điều trị hạ HA để phân biệt chắn cần chụp cát lớp vi tính sọ não Cần tìm triệu chứng thần kinh khu trú điểm: liệt, rối loạn cảm giác, đồng tử, gáy cứng - Tim mạch: Đau ngực (TMCB tim-tách thành ĐM chủ) Đo HA tứ chi Phát phù phổi, suy tim trái Ghi ECG - Soi đáy mắt: quan trọng đánh giá trực tiếp tổn thương vi mạch (đại diện cho tổn thương mạch THA ) Xuất huyết dạng sợi, và/hoặc Xuất huyết dạng Phù gai - Thận: thường biểu muộn Phù, đái ít, đái máu Protein niệu, hồng cầu niệu, trụ tế bào Tăng urê, creatinin máu - Các vấn đề khác cần khai thác: mang thai, dùng thuốc, ngừng thuốc điều trị THA - Chỉ định xét nghiệm khác tùy theo tình lâm sàng: điện giải đồ, xquang phổi, CPK XỬ TRÍ Mục tiêu chung - Hạ HA cách có kiểm sốt - Duy trì tưới máu quan tránh biến chứng (do giảm HA nhanh) THA khẩn cấp: - Hạ HA thuốc hạ HA dùng đường tĩnh mạch Cần theo dõi sát HA, nên theo dõi HA đo trực tiếp lòng động mạch qua ống thông động mạch dùng thuốc hạ HA đường tĩnh mạch - Mục tiêu: Giảm 25% HATB đưa HATTr xuống đến 100 – 110 mmHg vòng vài phút đến vài ( tuỳ theo tình ) Sau đưa dần HA số an tồn vịng 24 - 48giờ (có thể bắt đầu thuốc uống sau 12 - 24giờ) Lựa chọn thuốc theo tình cụ thể Bệnh cảnh Lựa chọn hàng đầu Lụa chọn thứ hai Phình tách thành động mạch chủ Nitroprussid + ức chế bêta Tăng mức catecholamin Labetalol Bệnh não THA Nitroprussid Trimethaphan + ức chế bêta ; labetalol Phentolamin (khi nghĩ tới pheochromocytoma) Labetalol Xuất huyết nội sọ Xuất huyết nhện Nitroprussid, Labetalol, diazoxid Phù phổi cấp Suy chức tâm thu thất trái Nitroprussid, Nitroglycerin, lợi tiểu quai ức chế bêta Suy chức tâm trương thất trái Sau phẫu thuật mạch Nicardipin máu Tiền sản giật, sản Hydralazin giật Thuốc cần tránh Diazoxid, hydralazin ức chế bêta Methyldopa, reserpin, clonidin Methyldopa, clonidin, nitroglycerin, ức chế bêta Labetalol, ức chế bêta, diazoxid, hydralazin Nitroprussid, Nitroglycerin Nitroprussid, nitroglycerin Labetalol Nitroprussid, trimethaphan Cơn đau thắt ngực không ổn định, nhồi máu tim Suy thận cấp Nitroglycerin Labetalol, ức chế bêta Nitroprussid, Labetalol, chẹn canxi Diazoxid, hydralazin, chẹn kênh canxi ứ chế bêta, trimetaphan, ức chế men chuỷen - Các thuốc dùng đường tĩnh mạch chính: Natri nitropruside thuốc thường chọn cho đa số trường hợp thuốc có tác dụng hạ HA cách có kiểm sốt Chỉ nên dùng lợi tiểu có thừa thể tích Thuốc Diazoxid Hydralazin Labetalol tiêm TM truyền TM Nicardipin Nitroglycerin Nitroprussid Trimethaphan Liều tĩnh mạch Bắt đàu tác dụng mg/kg tiêm > phút 10-20 mg với tốc độ 1mg/phút < phút 10-20 phút Thời gian tác dụng - 12 - 20 mg phút 5-10 phút đến tổng liều 300 mg 0,5-2 mg/phút 5-15 mg/giờ; tăng 1-2,5 mg/h 15 phút 5-100 g/phút 0,3 –10 g/kg/phút; tăng 510g/kg/phút 5-10 phút 0,5-15 mg/phút 3-6 phút - 5-10 phút 1-4 2- phút < phút 3- phút 1- phút 1- phút 10 phút Tác dụng phụ chống định số thuốc hạ huyết áp đường tĩnh mạch Thuốc Diazoxid TD phụ Hạ HA nặng Hydralazin nhịp tim Labetalol Buồn nôn Tác dụng phụ khác nhịp tim, đường máu, buồn nôn/nôn, đỏ mặt, ứ muối Đau đầu, đỏ mặt, buồn nơn/nơn Mệt, hoa mắt, chóng mặt, ngứa đầu Chống CĐ Dị ứng với thiazid Đau thắt ngực, NMCT cấp, hẹp van hai Hen, COPD, suy tim, bloc nhĩ thất, nhịp Nicardipin Nitroglycerin Nitroprussid Trimethaphan chậm Đau đầu nhịp tim, viêm tĩnh Hẹp van ĐM chủ nặng mạch Đau đầu nhịp tim, đỏ Viêm màng ngồi tim mặt, buồn nơn/nơn, co thắt methemoglobin máu Ngộ độc cyanid nhịp tim, buồn Đau thắt ngực không thiocyanat nôn/nôn ổn định Hạ HA tư Giảm trương lực ruột, Giảm thể tích nặng giảm điều tiết thị giác Cơn THA cấp cứu: + Mục tiêu: hạ HA xuống mức an toàn 24 + Dùng thuốc hạ HA uống: Chẹn Ca: Nifedipin, ức chế men chuyển Lợi tiểu Chẹn beta Tài liệu tham khảo Braunwald: heart disease 6th edition 2002 Kaplan NM: clinical hypertention.1994 Text book of critical care 1995 Vũ Văn Đính: hồi sức cấp cứu NXB y học 2003 Đặng Quốc Tuấn: tăng huyết áp Bài giảng chuyên khoa HSCC ... giật THA cấp cứu (hypertensive urgencies) THA nặng + khơng có biến chứng cấp quan đích ( Cần hạ HA nhanh chóng vịng 24 ) Các hồn cảnh gặp THA cấp cứu: THA ác tính - gia tăng THA xung quanh mổ THA. .. nhân khác THA sau ngừng đột ngột thuốc hạ HA THA ác tính: THA nặng có phù gai THA gia tăng hay gia tốc (accelerated): THA nặng có xuất huyết xuất tiết võng mạc Thực tế lâm sàng thấy THA ác tính... khác bệnh nhân có khơng có THA mãn tính: Ơ người bình thường (khơng có THA) : điều hịa mạch não trì tưới máu não định khoảng thay đổi HA trung bình từ 60-120 mmHg Ơ người THA, giới hạn 110-180 mmHg