DỊCH VỤ HỒI PHỤC SỨC KHỎE HÀNH VI (BHRS) QUẬN HẠT MARIN TIẾP TỤC CHĂM SÓC Nếu quý vị nhận dịch vụ chăm sóc sức khỏe tâm thần từ Chương trình Sức khỏe Tâm thần (MHP) Quận Hạt khác, từ kế hoạch chăm sóc có quản lý, từ nhà trị liệu có nhận Medi-Cal cá nhân, q vị u cầu “Tiếp Tục Chăm Sóc” để tiếp tục điều trị với Chuyên Viên Trị Liệu mình, thời hạn tối đa 12 tháng, với điều kiện định “TIẾP TỤC CHĂM SĨC” LÀ GÌ ▪ “Tiếp Tục Chăm Sóc” nghĩa quý thân chủ muốn tiếp tục nhận dịch vụ chăm sóc từ Chuyên Viên Trị Liệu mà theo từ trước ghi danh với BHRS YÊU CẦU ĐỐI VỚI NHÀ CUNG CẤP TRỊ LIỆU CÁCH THỨC GỬI ĐƠN Quý Thân Chủ, người đại diện quý vị, Chuyên Viên Trị Liệu quý vị đăng ký với BHRS để tiếp tục nhận dịch vụ chăm sóc từ Chuyên Viên Trị Liệu trước quý vị Chuyên Viên Trị Liệu chăm sóc suốt 12 tháng qua Đề nghị xin tiếp tục làm cách điền đơn, gọi điện thoại Quý Thân chủ không thiết phải nộp đơn dạng văn hay điện tử Nhưng BHRS cần thu thập thông tin cần thiết cách nói chuyện, để định việc đáp ứng đề nghị quý vị Nếu quý vị cần trợ giúp điền đơn yêu cầu “Tiếp Tục Chăm Sóc”, nói với nhân viên tiếp tân Chuyên Viên Trị Liệu Họ đảm bảo quý vị hỗ trợ hồn tồn miễn phí TƠI CẦN PHẢI ĐỢI BAO LÂU SAU KHI BHRS NHẬN ĐƯỢC YÊU CẦU CỦA TÔI Sau điền đơn, xin đưa lại cho nhân viên tiếp tân, gửi đến địa chỉ: BHRS Access Team 250 Bon Air Road, Greenbrae, CA 94904 Điện thoại: 1-888-818-1115 (miễn phí cước gọi) Mỗi đơn yêu cầu “Tiếp Tục Chăm Sóc” hồn tất khung thời gian sau: ▪ ▪ 30 ngày làm việc yêu cầu không khẩn cấp 15 ngày làm việc quý thân chủ cần ý tức Trong vịng ngày làm việc có nguy sức khỏe bị tổn hại Nếu Chuyên Viên Trị Liệu quý vị không thuộc hệ thống (out-of-network), tồn điều kiện sau phải đáp ứng: ▪ ▪ ▪ ▪ Quý vị có mối quan hệ từ trước với Chuyên Viên Trị Liệu mà quý vị yêu cầu; Quý vị cần phải tiếp tục điều trị với Chuyên Viên Trị Liệu đó, việc thay đổi nhà trị liệu gây tổn hại cho sức khỏe tâm thần kinh quý vị; Chuyên Viên Trị Liệu đáp ứng yêu cầu định theo luật tiểu bang liên bang; và, Chuyên Viên Trị Liệu đồng ý với điều khoản điều kiện kế hoạch điều trị bệnh tâm thần để ký hợp đồng Nếu Chuyên Viên Trị Liệu quý vị thuộc BHRS kết thúc hợp đồng làm việc ngồi điều kiện họ phải đáp ứng thêm điều kiện sau: ▪ ▪ Chuyên Viên Trị Liệu tự kết thúc hợp đồng làm việc họ; BHRS kết thúc hợp đồng làm việc với chuyên viên khơng lý liên quan đến chất lượng chăm sóc, khơng khơng hội đủ điều kiện Medi-Cal Rev 06/2020 – Vietnamese Đơn Yêu Cầu Tiếp Tục Chăm Sóc Xin Gửi Cho: BHRS Access Team, 250 Bon Air Road, Greenbrae, CA 94904 Fax: (415) 532-2144 Câu hỏi: 1-888-818-1115 (miễn phí cước gọi) Hơm ngày: _ Vui lòng điền đầy đủ thơng tin để tránh làm trì hỗn tiến trình xét duyệt đơn Q vị tiếp tục chăm sóc Chun Viên Trị Liệu ngồi hệ thống, Chuyên Viên Trị Liệu kết thúc hợp đồng làm việc Chúng đánh giá yêu cầu “Tiếp tục Chăm Sóc” q vị dựa theo thơng tin cung cấp THÔNG TIN QUÝ THÂN CHỦ Họ Thân Chủ Tên Thân Chủ Ngày sinh (tháng xx/ngày xx/năm xxxx) Tên đệm Số điện thoại Địa (đường, thành phố, mã zip code) Họ Tên Của Chuyên ViênTtrị Liệu BHRS định Chương trình định phạm vi BHRS THƠNG TIN CHUYÊN VIÊN TRỊ LIỆU Họ tên Chuyên Viên Trị Liệu mà quý thân chủ yêu cầu để tiếp tục chăm sóc Địa Chuyên Viên Trị Liệu (đường, thành phố, mã zip code) Điện thoại Chuyên Viên Trị Liệu Lý buổi hẹn tới (nếu có) Thân Chủ có gặp Chuyên Buổi hẹn trước vào Viên Trị Liệu ngày: lần 12 tháng qua khơng? ☐Có ☐Khơng Buổi hẹn tới Ngày (nếu có) Chuyên Viên Trị Liệu u cầu có nằm ngồi hệ thống khơng? ☐Có ☐Khơng Chuyên Viên Trị Liệu yêu cầu có người BHRS trước đây, kết thúc hợp đồng với BHRS? ☐Có ☐Khơng THƠNG TIN BỔ SUNG Quý Thân Chủ chịu tổn hại nghiêm trọng sức khỏe có nguy nhập viện hay vào sở chăm sóc khơng phép tiếp tục chăm sóc từ Chuyên Viên Trị Liệu hay khơng? ☐Có ☐Khơng Q Thân Chủ có nhiều tiến triển đáng kể với Chuyên Viên Trị Liệu khơng? ☐Có ☐Khơng Rev 06/2020 – Vietnamese ... Xin Gửi Cho: BHRS Access Team, 250 Bon Air Road, Greenbrae, CA 94904 Fax: (415) 53 2-2 144 Câu hỏi: 1-8 8 8-8 1 8-1 115 (miễn phí cước gọi) Hôm ngày: _ Vui lịng điền đầy đủ thơng tin để