Nghiên cứu chỉnh hình tai giữa trên hốc mổ khoét chũm tiệt căn

B® GIÁO DỤC ÐÀO TẠO B® Y TE TRƢ NG ÐẠI HỌC Y HÀ N I PHẠM THANH THE NGHIÊN CỨU CHỈNH HÌNH TAI GIỮA TRÊN HỐC MỔ KHOÉT CHŨM TIỆT CĂN LUẬN ÁN TIEN SĨ Y HỌC HÀ N I - 2017 B® GIÁO DỤC ÐÀO TẠO B® Y TE TRƢ NG ÐẠI HỌC Y HÀ N I PHẠM THANH THE NGHIÊN CỨU CHỈNH HÌNH TAI GIỮA TRÊN HỐC MỔ KHOÉT CHŨM TIỆT CĂN Chuyên ngành: Tai – Mũi – Họng Mã số: 62720155 LUẬN ÁN TIEN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Nguyễn Tấn Phong HÀ N I - 2017 L I CẢM ƠN Tôi xin bày tỏ lời cảm ơn chân thành đến: - Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học trường ÐH Y Hà Nội - Ban Giám đốc Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương - Ban chủ nhiệm môn Tai Mũi Họng trường Ðại học Y Hà Nội - Ban Giám hiệu toàn thể cán Trường Ðại học Y Dược Cần Thơ Ðã tạo điều kiện thuận lợi, giúp đỡ tơi suốt q trình làm việc, học tập nghiên cứu để hoàn thành luận án Tơi xin bày tỏ lịng kính trọng biết ơn sâu sắc đến thầy: - GS.TS Nguyễn Ðình Phúc – Ngun Trưởng Bộ mơn Tai Mũi Họng - Ðại học Y Hà Nội - PGS.TS Lƣơng Thị Minh Hƣơng – Nguyên Trưởng Bộ môn Tai Mũi Họng - Ðại học Y Hà Nội - PGS.TS Phạm Tuấn Cảnh – Trưởng môn Tai Mũi Họng - Ðại học Y Hà Nội - PGS.TS Lƣơng Hồng Châu – Nguyên Phó Giám đốc Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương - PGS.TS Cao Minh Thành – Bộ môn Tai Mũi Họng - Ðại học Y Hà Nội - PGS.TS Lê Công Ðịnh – Bộ Môn Tai Mũi Họng – Ðại học Y Hà Nội Cùng toàn thể thầy, cô Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương mơn Tai Mũi Họng trực tiếp dìu dắt, đóng góp nhiều ý kiến q báu truyền cho kinh nghiệm suốt thời gian học tập thực đề tài Tôi xin chân thành cảm ơn đến Thầy, Cô hội đồng cấp môn cấp nhà nước đóng góp nhiều ý kiến q báu cho luận án Ðặc biệt tơi xin bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc đến PGS.TS Nguyễn Tấn Phong, người thầy tận tình giảng dạy, trực tiếp hướng dẫn để tơi thực hồn thành luận án Tơi xin chân thành cảm ơn tới tập thể: - Khoa Tai khoa Tai - Thần kinh Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương - Khoa Tai Mũi Họng Bệnh viện Ða Khoa Hồng Ngọc - Khoa Tai Mũi Họng Bệnh viện Hưng Việt Ðã tạo điều kiện thuận lợi cho tơi suốt q trình thực luận án Cuối xin trân trọng biết ơn tới tất người thân yêu gia đình chia sẻ khó khăn vất vả, động viên tơi suốt q trình học tập hồn thành luận án Hà Nội ngày 24 tháng năm 2017 Phạm Thanh Thế L I CAM ÐOAN Tôi Phạm Thanh Thế, nghiên cứu sinh khóa 28 – Trường Ðại học Y Hà Nội, chuyên ngành Tai – Mũi – Họng, xin cam đoan: Ðây luận án thân trực tiếp thực hướng dẫn Thầy Nguyễn Tấn Phong Cơng trình khơng trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thơng tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp thuận sở nơi nghiên cứu Tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Hà Nội, Ngày 10 tháng 04 năm 2017 Tác giả Phạm Thanh Thế CÁC CHỮ VIET TẮT ABG : Khoảng cách đường khí đường xương (Air – Bone gap) PTA : Trung bình đường khí (Pure tone average) CLVT : Cắt lớp vi tính CHTG : Chỉnh hình tai HM : Hốc mổ KCTC : Kht chũm tiệt OTK : Ống thơng khí PT : Phẫu thuật SBA : Số bệnh án TLÐ : Thính lực đồ XC : Xương chũm VTG : Viêm tai VTGMT : Viêm tai mạn tính VTXCMT : Viêm tai xương chũm mạn tính RLCN : Rối loạn chức MỤC LỤC Ð T VẤN Ð Chƣơng 1: TỔNG QUAN 1.1 SO LƯ C L±CH SỦ 1.1.1 Các nghiên cứu biến đổi hình thái chức hốc mổ KCTC 1.1.2 Nghiên cứu THTG hốc mổ KCTC 1.2 H THỐNG MÀNG NH – XƯONG CON 1.2.1 Màng nh 1.2.2 Hệ thống xương 1.3 PHẪU THUẬT KHOÉT CHŨM TI T CĂN 10 1.3.1 Ðịnh ngh a 10 1.3.2 Phân loại phẫu thuật khoét chũm tiệt 11 1.4 ÐẶC ÐIỂM LÂM SÀNG VÀ TỔN THƯONG H THỐNG TRUYỀN ÂM CỦA B NH NHÂN SAU KCTC 13 1.4.1 Hốc mổ KCTC kinh điển 13 1.4.2 Hốc mổ KCTC cải biên 15 1.4.3 Hốc mổ KCTC tối thiểu 17 1.5 KỸ THUẬT THU HẸP HỐC MỔ CHŨM 18 1.6 TẠO HÌNH TAI GIỮA TRÊN HỐC MỔ KCTC 20 1.6.1 Tái tạo khoảng trống hòm tai 20 1.6.2 Tạo hình màng nh 20 1.6.3 Tạo hình xương 21 1.6.4 Tái thơng khí cho hịm tai 26 Chƣơng 2: ÐỐI TƢ NG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 28 2.1 ÐỐI TƯ NG NGHIÊN CỨU 28 2.1.1 Tiêu chu n lựa chọn 28 2.1.2 Tiêu chu n loại trừ 28 2.2 PHƯONG PHÁP NGHIÊN CỨU 29 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 29 2.2.2 Phương tiện nghiên cứu 30 2.2.3 Ðịa điểm nghiên cứu 34 2.2.4 Các bước tiến hành 34 2.2.5 Phương pháp x lý số liệu 41 2.2.6 Ðạo đức nghiên cứu 41 2.2.7 Sai số cách khắc phục 41 Chƣơng 3: KET QUẢ NGHIÊN CỨU 42 3.1 KET QUẢ PHẦN MÔ TẢ 42 3.1.1 Một số đặc điểm tuổi, giới tiền s KCTC 42 3.1.2 Triệu chứng 45 3.1.3 Triệu chứng thực thể 47 3.1.4 Kết đánh giá chức nghe 59 3.2 QUÁ TRÌNH PHẪU THUẬT 62 3.2.1 Tạo hình màng nh 62 3.2.2 Tạo hình xương 63 3.3 KET QUẢ PHẪU THUẬT 64 3.3.1 Phục hồi giải phẫu 64 3.3.2 Phục hồi chức nghe 66 3.3.3 Các biến chứng sau mổ 71 3.3.4 Ðánh giá kết chung 74 Chƣơng 4: BÀN LUẬN 75 4.1 ÐẶC ÐIỂM CHUNG 75 4.1.1 Ðặc điểm giới 75 4.1.2 Ðặc điểm tuổi 75 4.1.3 Nguyên nhân khoét chũm 76 4.1.4 Ðường vào phẫu thuật 76 4.2 TRI U CHỨNG CO NĂNG 78 4.2.1 Nghe 78 4.2.2 Triệu chứng ù tai 78 4.3 TRI U CHỨNG THỰC THỂ 79 4.3.1 Hình thái hốc mổ chũm qua nội soi 79 4.3.2 Tình trạng hịm nh 82 4.4 KET QUẢ ÐÁNH GIÁ CHỨC NĂNG NGHE 88 4.5 QUÁ TRÌNH PHẪU THUẬT 89 4.5.1 X lý tổn thương màng nh 89 4.5.2 X lý tổn thương xương 95 4.6 KET QUẢ PHẪU THUẬT 102 4.6.1 Phục hồi mặt giải phẫu 102 4.6.2 Phục hồi mặt chức ghe 103 4.6.3 Biến chứng sau mổ 105 4.6.4 Ðánh giá kết chung 107 KET LUẬN 109 KIEN NGHỊ 111 CƠNG TRÌNH ÐÃ CƠNG BỐ LIÊN QUAN ÐEN LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1 Phân bố theo tuổi 43 Bảng 3.2 Nguyên nhân KCTC 44 Bảng 3.3 Phân bố nguyên nhân KCTC theo lứa tuổi 44 Bảng 3.4 Loại KCTC 45 Bảng 3.5 Thời gian nghe 46 Bảng 3.6 Hình thái ống tai mềm 47 Bảng 3.7 Liên quan chít hẹp ống tai loại KCTC 48 Bảng 3.8 Tình trạng da lót hốc mổ 49 Bảng 3.9 Liên quan tình trạng da lót hốc mổ loại KCTC 50 Bảng 3.10 Hình thái tường dây VII 51 Bảng 3.11 Hình thái tường dây VII loại KCTC 52 Bảng 3.12 Tình trạng màng nh 52 Bảng 3.13 Tổn thương xương 53 Bảng 3.14 Tổn thương xương búa 54 Bảng 3.15 Tổn thương xương bàn đạp 55 Bảng 3.16 Tình trạng niêm mạc hịm tai 56 Bảng 3.17 Ngưỡng nghe đường khí trước mổ t ng tần số 59 Bảng 3.18 Trung bình PTA trước mổ 60 Bảng 3.19 Chỉ số ABG trước mổ t ng tần số 60 Bảng 3.20 Trung bình ABG trước mổ 61 Bảng 3.21 Chất liệu tạo hình màng nh 62 Bảng 3.22 Kỹ thuật kiến tạo màng nh 62 Bảng 3.23 Phương pháp THXC 63 Bảng 3.24 Phục hồi màng nh sau phẫu thuật 64 Bảng 3.25 Ngưỡng nghe đường khí trước sau mổ t ng tần số 66 Bảng 3.26 Trung bình PTA trước sau mổ 67 93 Merchant S.N.(2005), Ossiculoplasty and tympanoplasty in chronic otitis media, in Surgery of the ear and temporal bone, J.B Nadol and M.J McKenna, Editors 2005, Lippincott William & Wilkins: Philadelphia p 305-24 94 Austin D.F.(1971), Ossicular reconstruction Arch Otolaryngol, 94(6): p 525-35 95 Tos M.(1975), Tympanoplasty in partial defects of the stapedial arch J Laryngol Otol, 89(3): p 249-57 96 Kim, M.B., et al., (2010) Hearing Outcomes According to the Types of Mastoidectomy: A Comparison between Canal Wall Up and Canal Wall Down Mastoidectomy Clin Exp Otorhinolaryngol, 3(4): p 203-6 97 Shrestha, B.L., C.L Bhusal, and H Bhattarai, (2008) Comparison of pre and post-operative hearing results in canal wall down mastoidectomy with type III tympanoplasty JNMA J Nepal Med Assoc, 47(172): p 224-7 98 Singh, B.J., et al., (2009) A comparative study of different graft materials used in myringoplasty Indian J Otolaryngol Head Neck Surg, 61(2): p 131-4 99 Sheehy, J.L and M.E Glasscock, 3rd (1967), Tympanic membrane grafting with temporalis fascia Arch Otolaryngol, 86(4): p 391-402 100 Wielinga, E.W., A.M Derks, and C.W Cremers, (1995) Tympanosclerosis in the tympanic membrane: influence on outcome of myringoplasty Am J Otol, 16(6): p 811-4 101 Pandey, A.K.B., J R; Gupta, A K; Khandelwal, N (2009) Is there a role for virtual otoscopy in the preoperative assessment of the ossicular chain in chronic suppurative otitis media? Comparison of HRCT and virtual otoscopy with surgical findings European Radiology; Heidelberg, 19(6): p 1408-16 102 Ðàm Nhật Thanh (2005) Nghiên cứu tình trạng hốc mổ sau phẫu thuật khoét chũm tiệt bệnh viện Tai Mũi Họng Trung Ương Luận văn chuyên khoa cấp II, ÐH Y Hà nội 103 Morris, D.P., M Bance, and R.G Van Wijhe (2004) Optimum tension for partial ossicular replacement prosthesis reconstruction in the human ear Laryngoscope, 114: p 305-8 104 Hough, J.V., (2006) Revision tympanoplasty including anterior perforations and lateralization of grafts Otolaryngol Clin North Am, 39(4): p 661-75, v 105 Mao, M., et al., (2014) [Effect of ossicular chain reconstruction with titanium ossicular replacement prosthesis in mastoidectomy with synchronous ossiculoplasty] Lin Chung Er Bi Yan Hou Tou Jing Wai Ke Za Zhi, 28(10): p 708-11 106 Gu, X., J Zhu, and Y Su, (2013) [Efficacy observation of auditory reconstruction using three different materials in ossiculoplasty and mastoidectomy to treat chronic otitis media] Lin Chung Er Bi Yan Hou Tou Jing Wai Ke Za Zhi, 27(13): p 720-2 BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU Ðề tài: “Nghiên cứu chỉnh hình tai tạo hình xương trụ gốm sinh học hốc mổ khoét chũm tiệt căn” HÀNH CHÍNH 1.1 Mã số nghiên cứu: 20…… 1.2.Họ tên: 1.3 Tuổi: 1.4 Giới: 1.5 Ðịa chỉ: 1.6 Ngày phẫu thuật: 1.7 Số bệnh án: MỤC TIÊU 1: “Mô tả biến đổi hình thể chức hốc mổ khoét chũm tiệt căn” 2.1 BIEN ÐỔI HÌNH THỂ - Ống tai  Mềm:  Rộng  Chít hẹp  Xương:  Hòa vào hốc mổ chũm  Ngăn cách với hốc mổ chũm vách xương tường dây VII - Da lót hốc mổ chũm  Dầy, ni dưỡng tốt  Mỏng, dễ bong tróc  Ðọng biểu bì  Viêm da khô  Chàm - Màng nhĩ  Nguyên vẹn  Thủng bán phần  Thủng toàn phần  Xẹp  Xơ hóa  Co lõm  Mất lớp sợi - Hệ thống xương  Búa:  Cán búa  Cụt cán  Dính vào thành hịm tai  Ðầu búa  Mất  Cốt hóa vào thượng nhĩ  Ðe:  Mất  Xơ dính  Cốt hóa  Ðạp:  Mất chỏm  Mất gọng  Xơ dính  Cốt hóa  Di động  Cố định - Vịi nhĩ  Thơng thống  Mơ hạt bít lấp  Xơ hóa - Niêm mạc tai  Hồng bóng  Mơ hạt  Xơ hóa - Tình trạng hốc mổ chũm  Khơ  Chảy nước  Từng đợt  Liên tục  Biểu bì hóa tồn  Mơ hạt viêm  Bong biểu bì hốc mổ  Khơng dẫn lưu tốt (đọng biểu bì) - Các tổn thương khác  Dây VII hở xương  Hở ống bán khuyên  Hở sa màng não  Không 2.2 BIEN ÐỔI CHỨC NĂNG - Chức nghe  Ðường xương  500 Hz  1000 Hz  2000 Hz  4000 Hz  Ðường khí  500 Hz  1000 Hz  2000 Hz  4000 Hz  ABG  500 Hz  1000 Hz  2000 Hz  4000 Hz  Trung bình ABG (500, 1000, 2000, 4000 Hz) KỸ THUẬT TẠO HÌNH TAI GIỮA 3.1 Kỹ thuật tạo hình màng nhĩ - Ðể ngun - Gỡ mảnh vơi hóa - Củng cố lớp sợi - Vá nhĩ 3.2 Kỹ thuật tạo hình xương - Gỡ xơ dính - Thay xương đe - Thay đe đạp - Thay xương 3.3 Các kỹ thuật đặc biệt - Thay cút đe đạp - Sử dụng xương đe cưỡi ngựa - Các kiểu xương MỤC TIÊU 2: “Ðánh giá kết tạo hình hốc mổ tạo hình ƣơng trụ gốm sinh học” 4.1 Phục hồi giải phẫu - Ống tai  Rộng  Chít hẹp - Màng nhĩ  Liền  Xơ hóa  Thủng  Co lõm - Xương  Liên tục  Cố định  Tiêu  Thải trụ  Ðay trụ  Trật khớp 4.2 Phục hồi chức - Chức nghe (đóng ABG) - Sau mổ tháng  500 Hz  1000 Hz  2000 Hz  4000 Hz - Sau mổ tháng  500 Hz  1000 Hz  2000 Hz  4000 Hz - Sau mổ > năm  500 Hz  1000 Hz  2000 Hz  4000 Hz TAI BIEN PHẪU THUẬT 5.1 Sớm - Chóng mặt - Liệt mặt 5.2.Muộn - Mảnh ghép không liền - Tái thủng - Co lõm - Xẹp nhĩ 5.3.Lâu dài - Ðay trụ - Cố định - Tiêu xương - Trật khớp CÁCH KHẮC PHỤC TAI BIEN VÀ KET QUẢ 6.1 Mở giảm áp dây VII 6.2.Vá lại màng nhĩ 6.3.Ðặt OTK 6.4.Ðặt lại xương 6.5.Gỡ xơ dính xương 6.6.Kết quả: ty lệ thành công thất bại, phương hướng xử lý thất bại ... tài: ? ?Nghiên cứu chỉnh hình tai hốc mổ khoét chũm tiệt căn? ?? Với mục tiêu cụ thể sau: Nghiên cứu biến đổi hình thể chức hốc mổ khoét chũm tiệt Đánh giá hiệu phẫu thuật chỉnh hình tai – tạo hình. .. sau mổ t ng tần số 68 Biểu đồ 3.12 Trung bình ABG trước sau mổ 69 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Hệ thống xương Hình 1.2 Hốc mổ khoét chũm tiệt toàn phần 12 Hình 1.3 Hốc mổ khoét. .. DỤC ÐÀO TẠO B® Y TE TRƢ NG ÐẠI HỌC Y HÀ N I PHẠM THANH THE NGHIÊN CỨU CHỈNH HÌNH TAI GIỮA TRÊN HỐC MỔ KHOÉT CHŨM TIỆT CĂN Chuyên ngành: Tai – Mũi – Họng Mã số: 62720155 LUẬN ÁN TIEN SĨ Y HỌC Người