Đang tải... (xem toàn văn)
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập Tự do Hạnh phúc , ngày tháng năm 20 ĐƠN ĐỀ NGHỊ THỰC HIỆN KỸ THUẬT THỤ TINH TRONG ỐNG NGHIỆM Kính gửi 1 Họ và tên 2 Ngày, tháng, năm sinh 3 Địa chỉ thường tr[.]
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc ………, ngày … tháng … năm 20 ĐƠN ĐỀ NGHỊ THỰC HIỆN KỸ THUẬT THỤ TINH TRONG ỐNG NGHIỆM Kính gửi: …………………………………………………………… …………… Họ tên: Ngày, tháng, năm sinh: Địa thường trú: Số CMND/Hộ chiếu: ngày cấp ……… nơi cấp: Tình trạng nhân gia đình: Tôi làm đơn đề nghị thực kỹ thuật thụ tinh ống nghiệm Trong trình thực kỹ thuật thụ tinh ống nghiệm, xin thực theo yêu cầu bệnh viện Nếu có xảy tai nạn rủi ro nghề nghiệp, xin cam đoan không khiếu kiện./ …… , ngày … tháng… năm…… NGƯỜI LÀM ĐƠN (Ký, ghi rõ họ tên) Lưu ý: Đối với cặp vợ chồng đề nghị thực kỹ thuật thụ tinh ống nghiệm phải ghi rõ tên, tuổi hai vợ chồng phải ký đơn đề nghị