Hội chứng ống cổ tay là bệnh lý của dây thần kinh giữa bị chèn ép tại vùng ống cổ tay, đây là hội chứng hay gặp nhҩt trong các bệnh gây chèn ép dây thần kinh ngoại vi. Ӣ Hoa Kỳ tỷ lệ hiện mắc hàng năm của hội chứng ống cổ tay vào khoảng 5.000 /100.000 ngưӡi [11], ӣ Italia tỷ lệ m i mắc hàng năm là 329/ 100.000 ngưӡi [27]. Hậu quả của việc chèn ép dây thần kinh giữa là gây ra đau, tê , giảm hoặc mҩt cảm giác vùng da bàn tay thuộc chi phối của dây thần kinh này, nặng hơn có thể gây teo cơ, giảm chức năng và vận động bàn tay. Nếu được phát hiện s m và điều trị kịp thӡi bệnh có thể khӓi hoàn toàn, ngược lại nếu để muộn sẽ để lại tổn thương và di chứng kéo dài gây ảnh hưӣng rҩt nhiều đến sinh hoạt và công việc, làm thiệt hại đáng kể cho bản thân và gia đình ngưӡi bệnh cũng như cho xã hội. Theo thống kê ӣ Hoa Kỳ, năm 2005 có t i 16.440 ngưӡi lao động phải nghỉ việc do mắc hội chứng ống cổ tay. Chỉ tính riêng chi phí điều trị và thiệt hại do bệnh lý này gây nên cho một ngưӡi bệnh đã lên t i 30.000 đô la Mỹ [11]. Chẩn đoán xác định hội chứng ống cổ tay chủ yếu dựa vào lâm sàng và thăm dò diện sinh lý thần kinh. Ӣ Việt nam gần đây sự phát triển của Y học và các kỹ thuật điện sinh lý thần kinh hiện đại đã giúp cho việc chẩn đoán hội chứng ống cổ tay được thuận lợi hơn trư c rҩt nhiều. Tuy nhiên không phải cơ sơ y tế nào, thậm chí cả những bệnh viện l n cҩp thành phố và cҩp tỉnh cũng được trang bị phòng thăm dò điện sinh lý thần kinh. Trong khi đó thì các triệu chứng cũng như những nghiệm pháp lâm sàng mặc dù rҩt đơn giản, dễ tiến hành mà không cần đến trang thiết bị hiện đại lại có một vai trò quan trọng trong việc định hư ng và chẩn đoán bệnh s m, qua đó giúp cho việc điều trị được nhanh chóng và hiệu quả hơn
ĐẶTăV NăĐ Hội chứng ống cổ tay bệnh lý dây thần kinh bị chèn ép vùng ống cổ tay, hội chứng hay gặp nh t bệnh gây chèn ép dây thần kinh ngoại vi Hoa Kỳ tỷ lệ mắc hàng năm hội chứng ống cổ tay vào khoảng 5.000 /100.000 ngư i [11], Italia tỷ lệ m i mắc hàng năm 329/ 100.000 ngư i [27] Hậu việc chèn ép dây thần kinh gây đau, tê , giảm m t cảm giác vùng da bàn tay thuộc chi phối dây thần kinh này, nặng gây teo cơ, giảm chức vận động bàn tay Nếu phát s m điều trị kịp th i bệnh kh i hoàn toàn, ngược lại để muộn để lại tổn thương di chứng kéo dài gây ảnh hư ng r t nhiều đến sinh hoạt công việc, làm thiệt hại đáng kể cho thân gia đình ngư i bệnh cho xã hội Theo thống kê Hoa Kỳ, năm 2005 có t i 16.440 ngư i lao động phải nghỉ việc mắc hội chứng ống cổ tay Chỉ tính riêng chi phí điều trị thiệt hại bệnh lý gây nên cho ngư i bệnh lên t i 30.000 la Mỹ [11] Chẩn đốn xác định hội chứng ống cổ tay chủ yếu dựa vào lâm sàng thăm dò diện sinh lý thần kinh Việt nam gần phát triển Y học kỹ thuật điện sinh lý thần kinh đại giúp cho việc chẩn đoán hội chứng ống cổ tay thuận lợi trư c r t nhiều Tuy nhiên sơ y tế nào, chí bệnh viện l n c p thành phố c p tỉnh trang bị phòng thăm dò điện sinh lý thần kinh Trong triệu chứng nghiệm pháp lâm sàng r t đơn giản, dễ tiến hành mà không cần đến trang thiết bị đại lại có vai trị quan trọng việc định hư ng chẩn đốn bệnh s m, qua giúp cho việc điều trị nhanh chóng hiệu Cho đến nghiên cứu nghiệm pháp lâm sàng hội chứng r t hạn chế, chúng tơi tiến hành đề tài “ u s ta tr ệm ị áị t m s trỊ ẩ đỊá ộ tr a nhằm góp phần nâng cao khả phát chẩn đoán s m bệnh lý thực tế lâm sàng M cătiêuănghiênăc uă: Mô tả số đặc điểm bệnh nhân bị hội chứng ống cổ tay khoa Khám Chữa Bệnh Theo Yêu Cầu – Bệnh viện Bạch Mai năm 2012 – 2013 Đánh giá độ nhạy độ đặc hiệu số nghiệm pháp lâm sàng chẩn đoán hội chứng ống cổ tay ng i tr ng thành: Nghiệm pháp Tinel, nghiệm pháp Phalen nghiệm pháp ấn vùng ống cổ tay Thang Long University Library Ch ngă1 TỔNGăQUAN 1.1 ăĐ iăc ngăv ăh iăch ngă ngăc ăt - Hội chứng ống cổ tay tác giả James Paget phát vào năm 1854, bao gồm triệu chứng dây thần kinh bị chèn ép qua đoạn ống cổ tay ặc điểm sinh lý bệnh hội chứng có tăng áp lực ống cổ tay gây tổn thương suy giảm chức dây thần kinh khu vực này[11] - Hội chứng ống cổ tay c p tính gặp hơn, thư ng ch n thương Hội chứng ống cổ tay mạn tính chiếm chủ yếu, tiến triển t t v i triệu chứng t nh đến nặng - ệnh lý hay gặp lứa tuổi trung niên, nữ nhiều nam nh t ngư i làm việc liên quan đến s d ng cổ tay độ rung nhiều hay bị [ ],[9],[33], [37] - Có nhiều nguyên nhân yếu tố nguy liên quan đến hội chứng như: ch n thương, đái tháo đư ng, suy giáp, viêm kh p, bệnh to đầu chi, khối u vùng ống cổ tay, nhiễm khuẩn, có thai, béo phì, bệnh thận hội chứng ống cổ tay vô không r nguyên chiếm đa số trư ng hợp[11] 1.2 Dơ ăth năkinhăgiữ ăvƠăc uăt oăgi iăph uăc ăă ngăc ăt 1.2.1 Dây thần kinh - Dây thần kinh tạo nên b i bó bên ( bắt nguồn t rễ cổ C5 đến cổ C7) bó đám rối thần kinh cánh tay ( bắt nguồn t rễ cổ C8 rễ ngực D1) Dây t hõm nách đến cánh tay, cẳng tay, chui qua ống cổ tay xuống chi phối cảm giác vận động bàn tay Hình 1.1: Dây thần kinh Dây thần kinh không phân nhánh kh p khuỷu cánh tay có số nhánh vào hố khuỷu tay trư c dây thần kinh chạy sát v i động mạch cánh tay xuống cẳng tay hai đầu quay s p trư c phân nhánh chi phối cho quay s p, g p cổ tay quay, g p ngón nơng số trư ng hợp chi phối gan tay dài Nhánh gian cốt trư c dây chi phối g p ngón dài, g p ngón tay sâu ngón tr ngón giữa, s p vng Trư c qua ống cổ tay dây thần kinh tách nhánh cảm giác da bàn tay chạy dư i da chi phối cảm giác vùng ô mô cái, nhánh không bị ảnh hư ng hội chứng ống cổ tay lại dễ bị tổn thương phẫu thuật điều trị hội chứng - bàn tay dây thần kinh chia nhánh vận động cảm giác Thang Long University Library Về cảm giác, dây chi phối vùng da ngón cái, ngón tr , ngón n a ngón nhẫn.Trong hội chứng ống cổ tay bệnh nhân thư ng có tổn thương cảm giác theo chi phối Về vận động bàn tay, dây thần kinh chi phối giun thứ nh t thứ hai, đối ngón cái, dạng ngắn ngón g p ngón ngắn Khi tổn thương th y d u hiệu khó dạng ngón kèm theo teo mơ Hình 1.2: Dây thần kinh cấu tạo ống cổ tay 1.2.2 Cấu tạo ống cổ tay ng cổ tay c u tạo b i dây chằng ngang cổ tay phía bên xương cổ tay phía dư i hình 2) Dây chằng bắt đầu t củ xương thang xương thuyền, chạy ngang cổ tay đến bám vào móc xương đậu xương móc Dây chằng ngang ống cổ tay có chiều dài khoảng t 26 mm đến 34mm [36], trần ống cổ tay đồng th i sàn ống uyon nằm phía tr cổ tay có chứa động mạch tr dây thần kinh tr Trong ống cổ tay dây thần kinh v i chín gân bao gồm bốn gân g p ngón nơng, bốn gân g p ngón sâu gân g p ngón dài, gân nằm phía sau ngồi dây sát v i thành phía bên xương quay ống cổ tay[8][32][34] Chính c u tạo giải phẫu bao bọc xung quanh b i gân cơ, dây chằng xương nên dây thần kinh r t dễ bị tổn thương có nguyên nhân làm tăng áp lực ống cổ tay Dây thần kinh vùng cổ tay chia làm hai nhánh cảm giác nhánh vận động: Nhánh cảm giác da bàn tay tách kh i thân dây thần kinh trư c chui vào ống cổ tay, cách kh p cổ tay khoảng cm chạy dư i da đến chi phối cho cảm giác da vùng ô mô Nhánh vận động tách sau kh i ống cổ tay đến chi phối ô mô Tuy nhiên số trư ng hợp lại tách ống cổ tay chạy xuyên qua dây chằng ngang cổ tay, trư ng hợp r t dễ bị tổn thương phẫu thuật [10] Nhánh thần kinh lại sau kh i ống cổ tay tiếp t c tiếp chia làm nhiều nhánh cảm giác đến chi phối ngón tay nêu Hình 1.3: Chi phối cảm giác dây thần kinh 1.3 C ăch gi iăph uăb nhăsinhăc bàn tay h iăch ngă ngăc ăt 1.3.1 Những thay đổi giải phẫu sinh lý bệnh dây thần kinh bị chèn ép - Khi dây thần kinh bị chèn ép làm tăng áp lực quanh dây thần kinh; tăng áp lực t vài phút đến vài gi làm giảm tư i máu vi mạch dây thần kinh, hạn chế vận chuyển sợi tr c, giảm chức dây thần kinh ồng th i gây phù nề tế bào thần kinh, tăng áp lực bó sợi thần kinh lệch chỗ myelin Áp lực khoảng 20 mmHg làm hạn chế tư i máu quanh sợi thần kinh [35], áp lực 30 mmHg làm hạn chế vận chuyển sợi tr c, rối loạn chức thần kinh gây phù tế bào thần kinh [12] Áp lực 50mmHg gây thay đổi c u trúc bao myelin [15] - Trong nghiên cứu thực nghiệm động vật áp lực 30mmHg dây thần kinh gi bắt đầu gây tổn thương dây thần kinh làm thay đổi Thang Long University Library c u trúc mơ kéo dài nh t tháng Một loạt biến đổi xảy dây thần kinh bị chèn ép phù tế bào, m t myelin, phản ứng viêm, thối hóa sợi tr c t ngọn, xơ hóa, mọc thêm sợi tr c m i, trình tái tạo Myelin dầy màng ngoài, tế bào thần kinh Mức độ thối hóa sợi tr c liên quan v i mức độ phù nề tế bào thần kinh [26],[28],[39] 1.3.2 Trong hội chứng ống cổ tay Hội chứng ống cổ tay hội chứng dây thần kinh bị chèn ép ống cổ tay, nguyên nhân tăng áp lực quanh dây thần kinh đoạn ống cổ tay Quá trình dẫn đến thay đổi vi tuần hoàn tế bào c u trúc sợi thần kinh, gây rối loạn dẫn truyền sợi tr c giảm tư i máu cho dây thần kinh, làm suy giảm chức dây thần kinh tạo nên biểu lâm sàng tê đau, rối loạn cảm giác thay đổi dẫn truyền dây thần kinh [24] ối v i trư ng hợp dây thần kinh bị chèn ép c p tính chế thiếu máu đóng vai trị chính, cịn trư ng hợp mạn tính lại tác động học nhiều Nghiên cứu áp lực ống cổ tay cho th y tư trung gian bệnh nhân mắc hội chứng ống cổ tay có áp lực trung bình 32 mmHg, ngư i bình thư ng có 2mmHg Áp lực tăng lên 94 mmHg g p cổ tay 110 mmHg ng a cổ tay đối v i ngư i bình thư ng 32 30 mmHg ) [16] giai đoạn s m nh hội chứng ống cổ tay chưa có thay đổi hình thái dây thần kinh giữa, triệu chứng lâm sàng không xu t thư ng xuyên Nhưng đối v i trư ng hợp bị th i gian dài dẫn đến tượng m t myelin dây thần kinh t ng phần, gây giảm nghẽn dẫn truyền thần kinh đoạn qua ống cổ tay Trong trư ng hợp nặng gây thối hóa m t chi phối thần kinh ô mô 1.4 Cácătri uăch ngălơmăsƠngăc ăh iăch ngă ngăc ăt ă 1.4.1 Rối loạn cảm giác - Cảm giác chủ quan: ệnh nhân thư ng có cảm giác tê bì, dị cảm kiến bị, đau buốt kim châm đau rát b ng vùng da thuộc vùng chi phối dây thần kinh bàn tay ( ngón cái, ngón tr , ngón n a ngón nhẫn + Các rối loạn cảm giác thư ng tăng đêm làm cho ngư i bệnh phải thức gi c, có xu hư ng giảm hết bệnh nhân vẩy tay đưa tay lên cao Những động tác làm g p ng a cổ tay tỳ đè lên vùng ống cổ tay ví d lái xe máy làm tăng triệu chứng lên [13] + ôi bệnh nhân có cảm giác đau lan lên vai cánh tay + Một số bệnh nhân có cảm giác tay lạnh hơn, da khô thay đổi màu sắc da bàn tay - Cảm giác khách quan: giảm m t cảm giác thuộc khu vực chi phối dây thần kinh bàn tay Thư ng gặp giai đoạn muộn hơn, lúc đầu nh sau nặng dần tổn thương dây thần kinh ngày tăng dần theo th i gian 1.4.2 Rối loạn vận động iểu rối loạn vận động dây thần kinh hội chứng ống - cổ tay gặp có giai đoạn muộn bệnh - Thư ng hay gặp yếu dạng ngón ngắn lâm sàng - iai đoạn muộn gặp biểu teo mơ cái, thư ng xảy có tổn thương sợi tr c dây thần kinh [13] 1.5 ăCácănghi măphápălơmăsƠng Các nghiệm pháp thư ng áp d ng lâm sàng để phát hội chứng ống cổ tay là: Nghiệm pháp Phalen, d u hiệu Tinel nghiệm pháp n vùng ống cổ tay 1.5.1 Nghiệm pháp Tinel: - Phương pháp tiến hành: Dùng búa phản xạ dùng tay gõ vào vùng cổ tay đư ng dây thần kinh ( hình 4) - ánh giá: Nghiệm pháp dương tính g gây cảm giác tê đau chạy theo vùng da chi phối dây thần kinh bàn tay bệnh nhân (ngón cái, ngón tr , ngón n a ngón nhẫn - Chú ý g v i lực v a đủ, tránh trư ng hợp g mạnh dẫn đến kích thích học đối v i dây thần kinh giống ch n thương Thang Long University Library - Cơ s sinh lý bệnh học d u hiệu Tinel có rối loạn dẫn truyền cảm giác dây thần kinh hội chứng ống cổ tay, g gây tượng phóng lực chỗ làm xu t cảm giác đau tê đặc trưng d u hiệu mức độ tế bào d u hiệu xảy tăng tính kích thích b t thư ng màng tế bào thần kinh - Theo nghiên cứu động t khoảng 50 nư c ngồi d u hiệu có độ nhạy dao - 60%, độ đặc hiệu 67% - 87% [20], [25] nh 1.4: Nghiệm pháp Tinel 1.5.2.Nghiệm pháp Phalen: - Phương pháp tiến hành: Ngư i bệnh g p hai cổ tay tối đa sát vào trì tư vịng 60 giây (hình 5) - ánh giá: Nghiệm pháp dương tính bệnh nhân xu t làm tăng triệu chứng tê đau thuộc vùng da chi phối dây thần kinh tay (ngón cái, ngón tr , ngón n a ngón nhẫn bàn ngư i kh e mạnh bình thư ng xu t triệu chứng cảm giác dây thần kinh trì tư g p cổ tay kéo dài 10 phút - Chú ý g p cổ tay ngư i khám bệnh nhân không dùng lực g p mạnh để ép cổ tay lại - Trong nghiệm pháp này, áp lực ống cổ tay tăng lên g p cổ tay tác động vào sợi thần kinh dây bị tổn thương t trư c gây triệu chứng rối loạn cảm giác - Một số tác giả cho độ nhạy nghiệm pháp Phalen 68 , độ đặc hiệu 73 [13],[18], [25] nh 1.5: Nghiệm pháp Phalen 1.5.3 Nghiệm pháp ấn vùng ống cổ tay: - Phương pháp tiến hành: Ngư i khám dùng hai ngón tay n lên phía dây thần kinh đoạn cổ tay vòng 30 giây – ánh giá: Nghiệm pháp dương tính có bệnh nhân có cảm giác tê đau theo chi phối dây thần kinh bàn tay vòng 30 giây ối v i trư ng hợp bệnh nhân có biểu tê đau thư ng xuyên t trư c nghiệm pháp gọi dương tính triệu chứng nặng lên - Cơ chế nghiệm pháp gây tăng áp lực ống cổ tay dẫn đến biểu rối loạn cảm giác dây thần kinh vốn bị tổn thương t trư c hội chứng ống cổ tay - ộ nhạy đặc hiệu nghiệm pháp vào khoảng 64 83 [14],[25] 10 Thang Long University Library