ĐÁI THÁO ĐƯỜNG CẦN HỌC GÌ? 1 Cơ chế bệnh sinh ĐTĐ type 2 Có tám thành tố góp phần làm tăng đường huyết Tăng sản xuất Glucose tại gan về đêm (cơ chế đầu tiên được ghi nhận) TB alpha tụy sx nhiều Gl[.]
ĐÁI THÁO ĐƯỜNG CẦN HỌC GÌ? Cơ chế bệnh sinh ĐTĐ type 2: Có tám thành tố góp phần làm tăng đường huyết: Tăng sản xuất Glucose gan đêm (cơ chế ghi nhận) TB alpha tụy sx nhiều Glucagon TB cơ, mỡ giảm thu nạp Glucose tăng đề kháng Insulin mô Tăng ly giải mô mỡ Giảm tiết Insulin Giảm hiệu ứng Incretin: “Hiệu ứng Incretin” thuật ngữ dùng để tình trạng tăng sx hormon incretin từ tb K L hỗng tràng hồi tràng có tình trạng tăng đường huyết Các hormon Incretin (GLP1 GIP) có td kth tb Beta sx Insulin ức chế tb Alpha tụy tiết Glucagon Tăng tái hấp thu đường qua kênh SGLT2 Rối loạn chức Neutrotransmitter võ não hạ đồi kth trung tâm ăn uống Nhìn chung có chế gây tăng đường huyết BN ĐTĐ type 2: Tăng đề kháng Insulin mô -> chiếm ưu giai đoạn đầu Giảm tiết Insulin tb beta tụy -> chiếm ưu giai đoạn sau Triệu chứng, giải thích có triệu chứng + Tiểu nhiều tượng lợi tiểu thẩm thấu + Khát uống nhiều xem phản ứng thể tình trạng nước tiểu nhiều + BN giảm cân hậu tình trạng tăng dị hóa thiếu hụt Insulin trầm trọng Các biến chứng muộn ĐTĐ lên mạch máu nhỏ, mạch máu lớn “Biến chứng thần kinh ĐTĐ đặc biệt”, giải thích Mạch máu lớn Mạch máu nhỏ Bệnh mạch vành Bệnh võng mạc ĐTĐ Bệnh mạch máu não Bệnh thận ĐTĐ Bệnh động mạch ngoại biên Bệnh thần kinh ĐTĐ (1) Bệnh mạch vành: - Tổn thương rải rác lan tỏa đến nhánh mv nhỏ - Triệu chứng đa dạng: đau thắt ngực, nhồi máu tim (im lặng) - Mất tính bảo vệ tim mạch trước tuổi mãn kinh (2) Bệnh mm não: - ĐTĐ làm tăng nguy đột quỵ lên 2-4 lần so với người ko dtd (3) Bệnh ĐM ngoại biên: - Đau cách hồi - Đau liên tục, nghỉ - Da mỏng, teo gian cốt - Chân lạnh, tím đầu ngón => hoại thư - Mạch nhẹ, mạch - SÂ Doppler: đánh giá mức độ hẹp mạch máu - Chụp ĐM DSA (4) Bệnh võng mạc ĐTĐ: - Sau 30 năm bị ĐTĐ 80% có bệnh lý võng mạc - YTNC: kiểm soát đường huyết kém, tăng huyết áp, tăng cholesterol triglyceride máu, thai kỳ - Tầm soát: + ĐTĐ type 1: sau năm khởi bệnh + ĐTĐ type 2: chẩn đoán - Cơ chế bệnh sinh: Tăng đường huyết mạn => tăng tính thấm màng đáy => thiếu oxy mạn tính => tăng sinh mạch máu tb nội mô - Phân loại: Bệnh võng mạc khơng tăng sinh: vi phình mạch, xuất tiết dạng bông, xuất tiết cứng Bệnh võng mạc tăng sinh = BVM không tăng sinh + mạch máu tân tạo Phù hoàn điểm - Đục thủy tinh thể: Thể vỏ: Chủ yếu xảy ĐTĐ type Tiến triển nhanh, xuất bên, sớm Thể lão hóa: Thường gặp dtd type Đục từ nhân thủy tinh thể Có thể xảy người lớn tuổi (5) Bệnh thần kinh ĐTĐ: - Phân loại: Bệnh đa dây thần kinh ngoại biên Bệnh đơn dây thần kinh Biến chứng thần kinh tự chủ - Bệnh đa dây thần kinh ngoại biên: Tê nhức, dị cảm, tăng cảm, đau Đối xứng kiểu mang gant, mang vớ Bắt đầu từ đầu xa chi Có thể tăng nhiều đêm Biểu sớm : phản xạ gân gót, cảm giác rung vỏ xương Dần dần cảm giác, dễ tạo thành biến dạng bàn chân Charcot hay vết loét thần kinh 4 - Bệnh đơn dây thần kinh: Biểu dây đau và/or kèm liệt số dây TK vận động III, IV, VI, VII Tiên lượng thường tốt, tự hồi phục sau 6-8 tuần Cơ chế : tắc mạch máu ni sợi trục thần kinh - Biến chứng thần kinh tự chủ : Tim mạch : Nhịp tim nhanh nghỉ, hạ HA tư thế, NMCT khơng đau Tiêu hóa : GERD, liệt dày, tiêu chảy, táo bón, trương lực thắt hậu môn Niệu dục : RL cương dương, xuất tinh ngược dòng, bàng quang thần kinh, tiểu khơng kiểm sốt (6) Bệnh thận ĐTĐ : Điển hình tổn thương Kimmelstiel-Wilson : dày màng đáy mao mạch cầu thận lắng đọng glycoprotein trung mạc Biểu sớm tiểu microalbumin (30-300 mg/24h) giai đoạn : Tăng độ lọc cầu thận Tiểu albumin vi lượng không thường xuyên Tiểu albumin vi lượng liên tục Tiểu đạm đại thể giảm độ lọc cầu thận Có thể biểu hội chứng thận hư Bệnh thận giai đoạn cuối Bàn chân ĐTĐ: Cơ chế bệnh sinh; khám đánh giá: biến chứng thần kinh ngoại biên, biến chứng mạch máu chi dưới, vết loét, mức độ nhiễm trùng vết loét (phân độ); phân độ loét chân đái tháo đường; chăm sóc bàn chân dtd XEM THÊM PHẦN KHÁM BÀN CHÂN ĐTĐ TRONG QUYỂN SỔ TAY LÂM SÀNG NHIỀU QUÁ LƯỜI SOẠN Cơ chế bệnh sinh loét chân Đái tháo đường - Phân độ loét chân đái tháo đường: (Phân độ Wagner) + Có độ, từ độ đến độ ? + Bắt đầu có vết lt độ mấy: Lt nơng độ mấy? loét sâu/ hoại thư khu trú/ hoại thư lan rộng/nhiễm trùng khu trú độ ? + Độ lan tới gân hay xương khớp + Bàn chân có: tiền sử loét, loét lành sẹo, nốt chai, lồi xương, biến dạng chân, cảm giác… chưa loét độ ?; gọi bàn chân ? + Nhiễm trùng khu trú bàn chân gồm DH ? Độ Khơng có vết lt, bàn chân có nguy loét : tiền sử loét, loét lành sẹo, nốt chai, lồi xương, biến dạng chân, cảm giác… Độ Loét nông (loét phần hay toàn lớp da) Độ Loét sâu qua lớp da, lan đến cân xơ, dây chằng, gân, bao khớp Độ Nhiễm trùng khu trú (abcess sâu, viêm xương, viêm dây chằng khớp) Độ Hoại tử phần trước bàn chân gót chân Độ Hoại tử lan rộng bàn chân Chẩn đoán ĐTĐ type - Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ type theo VADE (2013): 1) Đường huyết lúc đói >= 126mg/dL (7.0 mmol/L) 2) Đường huyết sau 2h làm nghiệm pháp dung nạp glucose >= 200 mg/dL (11.1 mmol/L) 3) Đường huyết >= 200mg/dL (11.1 mmol/L) bệnh nhân có triệu chứng kinh điển tình trạng tăng đường huyết 4) HbA1c >= 6.5% xn theo pp sắc ký lỏng cao áp - Tiêu chuẩn chẩn đoán tiền đái tháo đường theo VADE (2013): 1) Tăng đường huyết lúc đói = 100 – 125 mg/dL (5.6-6.9 mmol/L) 2) Rối loạn dung nạp glucose = 140 – 199 mg/dL (7.8-11.0 mmol/L) 3) HbA1c = 5.7 – 6.4% Các yếu tố nguy dtd type tầm soát Hội ĐTĐ Nội tiết VN (Vietnam Association of Diabetes and Endocrinology VADE) khuyến cáo nên sàng lọc bệnh ĐTĐ đối tượng sau: i Ít hoạt động thể lực ii Có người thân đời thứ bị ĐTĐ iii Phụ nữ sinh > kg, chẩn đoán dtd thai kỳ iv Tăng huyết áp v HDL cholesterol 250 mg/dL (2.8 mmol/L) vi Vòng eo >=90 cm nam >= 80 cm nữ vii Phụ nữ bị hội chứng buồng trứng đa nang viii HbA1c >= 5.7%, rối loạn dung nạp glucose tăng đường huyết lúc đói lần xét nghiệm trước (TIỀN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG) ix Các tình trạng lâm sàng khác phối hợp với kháng Insulin béo phì nặng acanthosis nigricans (LIÊN QUAN HỘI CHỨNG ĐỀ KHÁNG INSULIN => tìm hiểu hội chứng đề kháng insulin gì?)… x Tiền sử bệnh tim mạch 7 Các xét nghiệm CLS ĐTĐ: Chẩn đoán Điều trị Tìm biến chứng Thận: Tổng phân tích nước tiểu (nhìn thơng số nào) Vi đạm niệu: Làm không làm nào? Làm protein niệu (-) Không làm khi: Suy tim cấp, sốt, nhiễm trùng… Urea, creatinin Siêu âm thận khơng có ý nghĩa bệnh nhân bệnh thận mạn giai đoạn cuối không teo BN ĐTĐ Tiểu Albumin niệu (albuminuria) – Trả lời câu hỏi bên - Bình thường albumin lọc cầu thận hấp thu phần lớn, có lượng albumin tiết nước tiểu - Chỉ định + Tầm soát tiểu albumin niệu ? năm/lần tất dtd type sau khởi bệnh ? năm bn dtd type … - Tiểu albumin niệu + Albumin nước tiểu ? mg/24h + hay tỷ số albumin/creatinin niệu ? mg/g => Chẩn đoán tiểu Albumin niệu có lần thử có albumin niệu - Yếu tố làm sai lệch kết + Vận động, nhiễm trùng tiểu, nhiễm ceton acid, nhiễm trùng… làm kết âm/dương tính giả? + Bệnh lý gây tiểu albumin niệu ko phải bệnh thận ĐTĐ? (Phì đại TLT, suy tim, suy mạch vành, THA…) Mục tiêu điều trị gồm: Mục tiêu đường huyết mục tiêu HbA1c HbA1c (%) 75 + Suy thận: GFR Học về: Hàm lượng, liều, cách dùng, tác dụng phụ CCĐ Nhóm thuốc Hàm lượng SU (Gliclazide) Diamicron MR 30 – 60 – 90 mg Cách dùng Uống trước ăn 30 phút SD – lần/ngày Ưu điểm Biguanide (Metformin) Glucophase 500 – 850 – 1000 mg Khi sử dụng Met ý điều: - Sd sau ăn - Liều thấp tăng dần Dipeptidine peptidase – inhibitor (Saxaglyptin) Onglyza 2.5 mg - Uống thời điểm nào, không liên quan bữa ăn - Uống – 2l/ngày 2.5 – mg - Không làm tăng cân - gây hạ đường huyết nặng dùng đơn độc - Đây thuốc an toàn, hiệu quả, làm giảm biến cố tim mạch BN ĐTĐ type - Khơng tăng cân - Ít gây hạ đường huyết Sodium – glucose cotransporter (Dapagliflozin; Empagliflozin) Forxiga – 10 mg Jardiance 10 – 25 mg lần/ngày - giảm TG, tăng HDL Cholesteol - giảm cân - giảm HA - hạ đường huyết Chống định - Dị ứng thuốc - Suy gan, suy thận - Có thai, cho bú - DTD type - Hôn mê tăng đường huyết - Cơn hạ đường huyết - Suy thận: GFR < 30 ml/p/1.73m2 - Suy tb gan hay bệnh gan rượu - Nhiễm toan cấp hay mạn - Tình trạng thiếu Oxy mơ cục tồn thân - Có thai, cho bú - Dị ứng thuốc - Suy thận với eGFR < 60 ml/p/1.73m2 - Đang nhiễm toan máu - giảm thể tích tuần hoàn Tác dụng phụ - Hạ đường huyết thuốc - Tăng cân - Rối loạn tiêu hóa: Buồn nơn, tiêu chảy - Nhiểm toan acid lactic - Thiếu máu giảm hấp thu => thiếu acid folic vitB12 dùng kéo dài - Viêm mũi hầu, nhức đầu, buồn nôn - Tăng nhạy cảm pư da dị ứng, đau khớp - Tăng men gan (Vildagliptin) - Nguy VTC - Mất nước, hạ HA tư - Nhiễm trùng tiểu, nhiểm nấm niệu dục nam nữ - Tăng HDLCholes Tham khảo thêm nhóm thuốc SGLT2i: SGLT2-i _ THUỐC MỚI LÊN NGÔI Tác giả: BS Hà Văn Quốc Nhân lúc ESC 2019 chi hot, vai trò SGLT2-i đình đám bệnh lý đái tháo đường nguy tim mạch Đây điểm nhấn thú vị mà trước đọc thích Nay ESC đưa lên cao q, viết đơi dịng chia sẻ để học hỏi với bạn Đây tác động dựa thay đổi sớm thận có tăng đường huyết, phần chế biến đổi muộn phức tạp, từ từ tìm hiểu sau (1) Chúng ta biết rằng, ống lượn gần có hệ thống gọi kênh đồng vận chuyển Na-Glucose Và chế sinh lý thông thường, phân tử glucose hấp thu trọn vẹn nơi (2) Chúng ta biết hoạt hóa Renin Angotensin aldosterone - RAAS phụ thuộc phần vào lượng Na đến ống lượn xa- OLX (ngồi cịn có K, thể tích ngoại bào nữa) Khi cảm thụ quan nơi nhận thấy lượng Na giảm, thể hiểu thiếu Na (hay thiếu dịch, Na gắn liền với nước mà), đó, hệ RAAS hoạt hóa Sự hoạt hóa hệ có lợi tình trạng nước, làm giảm lượng nước tiểu thải ra, đồng thời tạo co mạch để trì huyết áp (chuyện xưa cũ rồi, thuộc lòng nhỉ) Đồng thời, Na đến vùng macula densa giảm kích hoạt điều hịa ngược cầu ống, làm dãn tiểu động mạch vào, làm tăng trình lọc thận lên Vậy điều liên quan đái tháo đường? (3) Trong đái tháo đường, đường huyết tăng cao làm cho tế bào ống thận bị tải Đầu tiên, cố gắng hết mức tối đa để giữ lại phần glucose nhiều tốt Tuy nhiên, kéo dài, đưa đến hậu quả: (4) Một là, hấp thu glucose kèm theo Na, lượng Na đến OLX giảm, làm hoạt hóa RAAS nói trên, tác động vô bất lợi tim mạch Mà vai trò thuốc ức chế hệ RAAS bệnh nhân đái tháo đường để bảo vệ tim, thận nhắc tới hoài, biết mà Giờ tới lượt SGLT2-i, sân chơi anh bắt đầu Thải đường bớt, tức thải bớt lượng giảm cân thơi, bớt hoạt hóa RAAS giảm huyết áp xuống, bớt phì đại tái cấu trúc tim mạch máu Đồng thời, giảm Na đến OLX tăng đường huyết làm cho bất hoạt q trình điều hịa ngược cầu ống - (q trình làm cho động mạch đến dãn ra, làm tăng lọc cầu thận) Khi ức chế trình này, dẫn đến bớt tăng lọc cầu thận Hèn chi nghiên cứu thấy có tác động huyết áp tốt quá, làm giảm biến cố tim mạch chứ, lại có tác dụng bảo vệ cầu thận đỡ bị tăng lọc RAAS (5) Hai là, việc hấp thu nhiều glucose làm cho tế bào ống thận bị tải lượng Chúng phải tăng cường tổng hợp thêm ti thể để xử lý mớ glucose Quá trình làm bọn chúng dần trở nên “béo ú” ra, ống thận trở nên dài Tế bào ống thận phì đại lên dẫn đến làm tăng kích thước thận đái tháo đường Những stress lượng sinh thiếu oxy tương đối cho nhu cầu cao này, làm sinh gốc ROS (tập làm quen với khái niệm từ từ nha), tổn thương tế bào ống thận (6) Rõ ràng vịng xoắn, mà tăng đường huyết làm tăng tái hấp thu glucose OLG, dẫn đến làm giảm Na đến OLX Điều kích hoạt hệ thống RAAS, bất hoạt điều hịa ngược cầu ống, lại làm tăng lọc, nên lại làm tăng tải glucose OLG Một vòng xoắn ngớ ngẩn bị đập tan ức chế tái hấp thu Glucose thông qua SGLT2-i Với hai hậu trên, việc dùng thuốc để ức chế trình lại điểm lý thú giải thích rõ ràng chúng lại có hiệu tuyệt vời đến Giờ đừng qn, ngồi thuốc ức chế hệ RAS cịn vai trị to bự SGLT2-i bảo vệ tim mạch Những lợi ích chứng minh thử nghiệm DAPA-HF, giảm nhập viện tử vong bệnh nhân suy tim, có hay khơng có đái tháo đường Khi hiểu nguyên lý, không bất ngờ trước kết nghiên cứu khơng nào? 10 Thuốc chích: Actrapid, Trộn (MIX) 30/70 => Học về: Chỉ định dùng Insulin tạm thời, vĩnh viễn - Chỉ định dùng Insulin tạm thời: + ĐTĐ thai kỳ bn ĐTĐ có thai + ĐTĐ type có sang chấn (nhiễm trùng nặng, NMCT, Stroke, chấn thương…) + Đường huyết tăng cao (FPG > 250mg%; ĐH > 300mg%; HbA1c > 10%) + Hội chứng tăng đường huyết tăng áp lực thẩm thấu không ceton (HHNS) + Hôn mê toan ceton ĐTĐ -> ĐTĐ type => điều trị vĩnh viễn sau - Chỉ định Insulin vĩnh viễn: + ĐTĐ type + ĐTĐ type có suy gan, suy thận + ĐTĐ type đánh giá cạn kiệt tế bào beta tụy: Để đánh giá cạn kiệt tb beta tụy người ta đo C – Peptide lúc đói vào buổi sáng đo lần sau ăn: Khi C – peptide sáng đói thấp khơng tăng sau ăn -> có giá trị chẩn đốn cạn kiệt tb beta Vì C-peptide sản phẩm sinh trình tổng hợp Insulin nội sinh từ Proinsuline, giúp đánh giá bn có dùng Insulin 11 Insulin bn ĐTĐ: - Mỗi ngày người bình thường tiết Insulin 1UI/kg/24h -> tb ngày tiết 40 – 50UI Insulin - Chức tb Beta tụy khoảng 50% thời điểm chẩn đoán, 28% thời điểm năm sau chẩn đoán => Biết điều để lựa chọn thời điểm bổ sung Insulin thích hợp cho bệnh nhân VD bn ĐTĐ năm người ta cịn tiết khoảng 30UI insulin (Insulin lại + insulin tăng tiết kích thích tb beta đáp ứng) ... chân đái tháo đường; chăm sóc bàn chân dtd XEM THÊM PHẦN KHÁM BÀN CHÂN ĐTĐ TRONG QUYỂN SỔ TAY LÂM SÀNG NHIỀU QUÁ LƯỜI SOẠN Cơ chế bệnh sinh loét chân Đái tháo đường - Phân độ loét chân đái tháo đường: ... làm dãn tiểu động mạch vào, làm tăng trình lọc thận lên Vậy điều liên quan đái tháo đường? (3) Trong đái tháo đường, đường huyết tăng cao làm cho tế bào ống thận bị tải Đầu tiên, cố gắng hết mức... chứng kinh điển tình trạng tăng đường huyết 4) HbA1c >= 6.5% xn theo pp sắc ký lỏng cao áp - Tiêu chuẩn chẩn đoán tiền đái tháo đường theo VADE (2013): 1) Tăng đường huyết lúc đói = 100 – 125