5 rối loạn TRAM CAM TS ngô tích linh v2

RỐI LOẠN TRẦM CẢM & CHIẾN LƯỢC ĐIỀU TRỊ TS BS NGƠ TÍCH LINH BM TÂM THẦN – ĐHYD TP.HCM TRẦM CẢM ĐỨNG HÀNG THỨ II TRONG GÁNH NẶNG BỆNH LÝ TOÀN CẦU Percent of total disease burden 9.0 Bệnh tim thiếu máu 6.8 Trầm cảm nặng 5.0 Bệnh lý tim mạch 4.7 Lạm dụng rượu 4.4 Tai nạn giao thông 3.0 Ung thư phổi RL TÂM THẦN Ở CƠ SỞ CHĂM SĨC SỨC KHỎE BAN ĐẦU • 25% bệnh nhân có RLTT • 88% bệnh nhân có RLTT đến khám sở CSSKBĐ • Chẩn đoán trầm cảm thường bị bỏ qua TRẦM CẢM THƯỜNG KHÔNG ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ HOẶC ĐIỀU TRỊ KHÔNG ĐÚNG Ở CƠ SỞ CHĂM SÓC SỨC KHỎE BAN ĐẦU Điều trị thích hợp (1/6 số bệnh nhân) Khơng điều trị Điều trị không Hirschfeld et al JAMA 1997;277:333-340 The bio-psychosocial model of depression TRẦM CẢM – CHẨN ĐỐN / DSM-IV TRIỆU CHỨNG CHÍNH Khí sắc trầm cảm Mất quan tâm hứng thú Tỷ lệ bệnh năm (%) NHỮNG THAN PHIỀN CƠ THỂ RẤT HIẾM KHI CÓ NGUYÊN NHÂN THỰC THỂ Đau ngực Mệt mỏi Chóng mặt Nhức đầu Phù Đau lưng Mất ngủ Đau bụng Tê cóng Khó thở Kroenke K, Mangelsdorff AD Am J Med 1989;86:262-266 Trầm cảm: không triệu chứng cảm xúc Cảm xúc • Khí sắc trầm, buồn • Mất hy vọng • Tự ti • Giảm trí nhớ • Khó tập trung • Lo lắng • “Bị cầm giữ” tư tưởng tiêu cực Cơ thể • • • • • • • • • Mệt mỏi Rối loạn giấc ngủ Rối loạn kinh nguyệt Chóng mặt Vấn đề tiêu hóa (buồn nơn, nơn, ợ hơi, bón, tiêu chảy) Đau đầu Đau cơ, khớp Đau lưng, đau bụng, đau ngực Rối loạn tình dục / giảm ham muốn tình dục Adapted from: DSM-IV-TR Washington, DC: American Psychiatric Association; 2000 Kroenke K, et al Arch Fam Med 1994;3:774-779 Trầm cảm – biểu mặt thể Ở tuyến chăm sóc sức khỏe ban đầu, triệu chứng thể thường than phiền bệnh nhân trầm cảm Trong nghiên cứu New England Journal of Medicine, 69% bệnh nhân trầm cảm chẩn đốn, than phiền triệu chứng thể chưa rõ nguyên nhân1 N = 1146 Primary care patients with major depression Reference: Simon GE, et al N Engl J Med 1999;341(18):1329-1335 Serotonin5HT NorepinephrineNE não Hệ viền Vỏ não trước trán Raphe Nuclei (5-HT source) Cooper JR, Bloom FE The Biochemical Basis of Neuropharmacology 1996 Locus Ceruleus (NE Source) Ức chế alpha tiền tiếp hợp thần kinh noradrenaline vùng nhân xanh làm tăng tiết norepinephrine Norepinephrine sau kích hoạt alpha vùng thân tế bào serotonin vùng raphe não làm tăng phóng thích serotonin Stephen M Stahl Stahl’s Essential Psychopharmacology Cambridge university press.2008 Hiệu kháng alpha Stephen M Stahl Stahl’s Essential Psychopharmacology Cambridge university press.2008 Tác dụng kháng histamine làm gảm lo âu ngủ đồng thời làm tăng cân ngầy ngật ban ngày Stephen M Stahl Stahl’s Essential Psychopharmacology Cambridge university press.2008 Tóm tắt chế tác dụng mirtazapine Stephen M Stahl Stahl’s Essential Psychopharmacology Cambridge university press.2008 Mirtazapine có hiệu tương đương sertraline cải thiện triệu chứng trầm cảm thang điểm HAM-D • Điểm HAM-D nhóm mirtazapine thấp có ý nghĩa thống kê so với sertraline tuần tuần nghiên cứu (p=0.05) ĐỀ NGHỊ ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN TRẦM CẢM LO ÂU Chọn lựa trị liệu Đề nghị Bằng chứng Đầu tiên  Venlafaxine, sertraline, citalopram, escitalopram, mirtazapine, moclobemide, agomelatine Mức độ Thứ hai  Amitriptyline, fluvoxamine, imipramine, trazodone Mức độ Không đề nghị  Lorazepam thuốc benzodiazepine khác Mức độ Sidney H Kennedy, Raymond W Lam, David I Nutt, Michael E Thase Treating depression effectively Martn Dunitz informa healtcare 2007; 5: 68 CÁC CHỦ ĐỀ THẢO LUẬN VỚI BỆNH NHÂN TRƯỚC KHI BẮT ĐẦU ĐIỀU TRỊ • Trầm cảm bệnh lý y khoa có hậu nghiêm trọng • Ngun trầm cảm đa yếu tố, bao gồm yếu tố sinh học – di truyền (mất thăng hóa chất não; thay đổi dẫn truyền thần kinh điều chỉnh thuốc), trải nghiệm tâm lý sang chấn mặt xã hội kinh tế • Hiệu trị liệu rõ nét với thuốc tâm lý trị liệu • Gắn kết với trị liệu quan trọng việc điều trị cần nhiều thời gian Sidney H Kennedy, Raymond W Lam, David I Nutt, Michael E Thase Treating depression effectively Martn Dunitz informa healtcare 2007; 2:14 CÁC THÔNG TIN TĂNG CƯỜNG VIỆC TUÂN TRỊ • Các thuốc chống trầm cảm khơng gây nghiện • Uống thuốc ngày theo toa • Cần đến tuần bắt đầu ghi nhận cảu thiện • Khơng ngưng thuốc không hỏi qua bác sĩ, bạn cảm thấy tốt • Các tác dụng phụ nhẹ thường gặp thường thời, bạn bị nhiều tác dụng phụ bạn nghĩ cần gọi bác sĩ Sidney H Kennedy, Raymond W Lam, David I Nutt, Michael E Thase Treating depression effectively Martn Dunitz informa healtcare 2007; 2:16 XÁC ĐỊNH MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ RẤT QUAN TRỌNG cần nhắm đến phục hồi chức tất lĩnh vực Lui bệnh Đáp ứng điều trị LUI BỆNH Đáp ứng phần Mục tiêu điều trị trầm cảm lui bệnh, định nghĩa có tối thiểu khơng cịn triệu chứng trở chức 34 bình thường tất lĩnh vực đời sống American Psychiatric Association Am J Psychiatry 2000;157(4, suppl):1-45 CHIẾN LƯỢC ĐIỀU TRỊ THAY ĐỔI QUA TỪNG THỜI KỲ Giảm triệu chứng Đáp ứng điều trị mặt triệu chứng Cải thiện rõ triệu chứng khí sắc (vd, HAM – D) Cải thiện 50% triệu chứng khí sắc 1990s Lui bệnh hoàn toàn triệu chứng BN khỏi hoàn toàn triệu chứng khơng khác so với người khỏe mạnh 2001 Bình thường hóa chức Đo lường kết cục phục hồi chức Hồi phục mặt chức Sử dụng công cụ đánh giá để đo lường: BN khơng khác với người khỏe mạnh cải thiện chức 2008 HAM-D, Hamilton Depression Rating Scale; QOL, quality of life; SDS, Sheehan Disability Scale Stahl SM Mood Disorders and Antidepressants Stahl’s Essential Psychopharmacology 4th ed Cambridge, UK: Cambridge University Press; 2013 American Psychiatric Association Practice guideline for the treatment of patients with MDD 2010 CANMAT J Affect Disord 2009;117:S1–S64 • Mức độ hoạt bát& lượng • Nhận thức & trí nhớ • Chức xã hội • Chức cơng việc • Chất lượng sống tồn thể Present TIÊU CHÍ CHỌN THUỐC Tác dụng phụ Thể bệnh lịch sử bệnh Tiền sử gia đình Bệnh lý thể kèm theo Chi phí điều trị 36 Mirtazapine có tác dụng phụ mặt tình dục so với SSRI • Nghiên cứu 101 bệnh nhân có chẩn đốn trầm cảm (theo DSM-IV) sử dụng thuốc chống trầm cảm tháng Bệnh nhân đánh giá chức tình dục thang điểm ASEX (Arizona Sexual Experiences Scale) CHIẾN LƯỢC TRỊ LIỆU Stephen M Stahl Stahl’s Essential Psychopharmacology Cambridge university press.2008 ĐỀ NGHỊ PHỐI HỢP THUỐC Ở BỆNH NHÂN TRẦM CẢM KHÁNG TRỊ Chọn lựa Đề nghị Bằng chứng Đầu tiên SSRI+mirtazapine/mianserine Mức độ Thứ hai SSRI/SNRI+bupropion SR Mức độ Thứ ba SSRI+TCA (lưu ý tăng TCA với vài SSRI) Mức độ SSRI + RIMA Mức độ Sidney H Kennedy, Raymond W Lam, David I Nutt, Michael E Thase Treating depression effectively Martn Dunitz informa healtcare 2007; 7:101 CHÂN THÀNH CÁM ƠN ... • • • • Mệt mỏi Rối loạn giấc ngủ Rối loạn kinh nguyệt Chóng mặt Vấn đề tiêu hóa (buồn nơn, nơn, ợ hơi, bón, tiêu chảy) Đau đầu Đau cơ, khớp Đau lưng, đau bụng, đau ngực Rối loạn tình dục / giảm... Sep;61(9) :54 0-60 doi: 10 1177/0706743716 659 417 MIRTAZAPINE Stephen M Stahl Stahl’s Essential Psychopharmacology Cambridge university press.2008 Mirtazapine ức chế 5HT2A, 5HT2C, 5HT3 Hậu tác dụng chống trầm... Descending Pathway Ascending Pathway Ascending Pathway CÁC YẾU TỐ CẢNH GIÁC ĐẾN RỐI LOẠN TRẦM CẢM CHỦ YẾU • Rối loạn giấc ngủ • Đau mãn tính • Bệnh lý thực thể mãn tính (tiểu đường, bệnh tim mạch