LUẬN văn THẠC sĩ HAY đánh giá thực trạng và đề xuất giải pháp tăng cường quản lý chất thải rắn y tế của các bệnh viện tuyến tỉnh trên địa bàn tỉnh phú thọ​

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƯỜNG ĐẠI HỌC NÔNG LÂM NGUYỄN THỊ THANH LOAN ĐÁNH GIÁ THỰC TRẠNG VÀ ĐỀ XUẤT GIẢI PHÁP TĂNG CƯỜNG QUẢN LÝ CHẤT THẢI RẮN Y TẾ CỦA CÁC BỆNH VIỆN TUYẾN TỈNH TRÊN ĐỊA BÀN TỈNH PHÚ THỌ LUẬN VĂN THẠC SĨ KHOA HỌC MÔI TRƯỜNG THÁI NGUYÊN, NĂM 2019 Số hóa Trung tâm Học liệu Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƯỜNG ĐẠI HỌC NÔNG LÂM NGUYỄN THỊ THANH LOAN ĐÁNH GIÁ THỰC TRẠNG VÀ ĐỀ XUẤT GIẢI PHÁP TĂNG CƯỜNG QUẢN LÝ CHẤT THẢI RẮN Y TẾ CỦA CÁC BỆNH VIỆN TUYẾN TỈNH TRÊN ĐỊA BÀN TỈNH PHÚ THỌ Ngành: Khoa học môi trường Mã ngành: 8.44.03.01 LUẬN VĂN THẠC SĨ KHOA HỌC MÔI TRƯỜNG Người hướng dẫn khoa học: GS.TS Nguyễn Thế Đặng THÁI NGUYÊN, NĂM 2019 Số hóa Trung tâm Học liệu Cơng nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com i LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan luận văn cơng trình nghiên cứu riêng tôi, số liệu, kết nêu luận văn trung thực chưa công bố cơng trình khác Tơi xin cam đoan thơng tin trích luận văn ghi rõ nguồn gốc Tác giả luận văn Nguyễn Thị Thanh Loan Số hóa Trung tâm Học liệu Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com ii LỜI CẢM ƠN Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến GS.TS Nguyễn Thế Đặng, nhiệt tình hướng dẫn, bảo, đơn đốc cho tơi hồn thành luận văn Tơi xin chân thành cảm ơn đến phòng ban chức năng, y bác sĩ toàn thể bệnh nhân người thân bệnh nhân làm việc điều trị bệnh viện: Bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ, Bệnh viện Mắt, bệnh viện Lao bệnh Phổi tỉnh Phú Thọ tạo điều kiện cung cấp số liệu cho luận văn Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám hiệu, phòng Đào tạo, Ban Chủ nhiệm khoa Môi trường thầy, cô giáo trường Đại học Nông Lâm Thái Nguyên dạy dỗ, truyền đạt kiến thức tạo điều kiện thuận lợi cho tơi suốt q trình học tập Cuối xin cảm ơn động viên to lớn gia đình bạn bè thân thiết dành cho tơi q trình thực đề tài./ Thái Nguyên, ngày tháng năm 2019 Học viên Nguyễn Thị Thanh Loan Số hóa Trung tâm Học liệu Cơng nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com iii MỤC LỤC LỜI CAM ĐOAN i LỜI CẢM ƠN ii MỤC LỤC iii DANH MỤC CÁC CỤM TỪ VIẾT TẮT vi DANH MỤC CÁC BẢNG vii DANH MỤC CÁC HÌNH viii MỞ ĐẦU 1 Tính cấp thiết đề tài Mục tiêu nghiên cứu đề tài Ý nghĩa đề tài Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Cơ sở khoa học đề tài 1.1.1 Cơ sở pháp lý 1.1.2 Cơ sở lý luận 1.2 Ảnh hưởng chất thải rắn y tế tới sức khỏe công đồng môi trường 1.2.1 Ảnh hưởng chất thải y tế tới sức khỏe 1.2.2 Ảnh hưởng chất thải rắn y tế tới môi trường 11 1.3 Quản lý chất thải rắn bệnh viện 12 1.3.1 Quy định phân định, phân loại CTRYT 12 1.3.2 Quy định mã màu sắc, tiêu chuẩn dụng cụ, bao bì đựng vận chuyển CTR BV 14 1.3.3 Quy trình quản lý CTRYT 17 1.3.4 Xử lý CTRYT 19 1.3.5 Một số yếu tố ảnh hưởng đến công tác quản lý chất thải y tế 25 1.4 Thực trạng quản lý chất thải rắn y tế 27 1.4.1 Thực trạng quản lý chất thải rắn y tế giới 27 1.4.2 Thực trạng quản lý chất thải rắn y tế Việt Nam 32 1.4.3 Thực trạng quản lý chất thải y tế tỉnh Phú Thọ 37 Số hóa Trung tâm Học liệu Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com iv 1.5 Đánh giá chung tổng quan tài liệu 40 Chương NỘI DUNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 41 2.1 Đối tượng nghiên cứu 41 2.2 Thời gian địa điểm nghiên cứu 41 2.3 Nội dung nghiên cứu 41 2.3.1 Thực trạng quản lý nhà nước lĩnh vực y tế tỉnh Phú Thọ 41 2.3.2 Đánh giá thực trạng quản lý chất thải rắn y tế 03 bệnh viện 41 2.3.3 Đề xuất số giải pháp quản lý chất thải rắn y tế khu vực nghiên cứu 41 2.4 Phương pháp nghiên cứu 42 2.4.1 Phương pháp kế thừa số liệu 42 2.4.2 Phương pháp ngoại nghiệp 42 2.4.3 Các phương pháp nội nghiệp 43 2.5 Chỉ số nghiên cứu 43 2.5.1 Các số thực trạng quản lý chất thải rắn y tế 43 2.5.2 Một số yếu tố liên quan đến quản lý chất thải y tế 43 Chương KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ THẢO LUẬN 44 3.1 Khái quát quy mô thực trạng y tế Phú Thọ 44 3.1.1 Khái quát Y tế Phú Thọ 44 3.1.2 Tình hình thực chương trình, dự án bảo vệ mơi trường 46 3.1.3 Giới thiệu khái quát bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh địa bàn tỉnh Phú Thọ 50 3.2 Đánh giá thực trạng quản lý chất thải rắn y tế 03 bệnh viện: Đa khoa tỉnh Phú Thọ, Bệnh viện mắt Bệnh viện Lao bệnh phổi 52 3.2.1 Tải lượng phát sinh chất thải rắn y tế bệnh viện 52 3.2.2 Nguồn gốc phát sinh chất thải rắn y tế bệnh viện 59 3.2.3 Thành phần chất thải rắn y tế bệnh viện 60 3.2.4 Công tác phân loại thu gom CTRYT 61 3.2.5 Công tác xử lý chất thải 68 3.2.6 Công tác vận chuyển, lưu trữ 69 3.2.7 Ý kiến người dân đánh giá công tác quản lý CTR y tế 73 Số hóa Trung tâm Học liệu Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com v 3.2.8 Kinh phí cho cơng tác quản lý chất thải 74 3.3 Đề xuất số giải pháp quản lý chất thải rắn y tế khu vực nghiên cứu 75 3.3.1 Giải pháp thu gom, phân loại, xử lý, vận chuyển, lưu trữ 75 3.3.2 Giải pháp giảm thiểu 77 3.3.3 Giải pháp kiểm sốt nhiễm 77 3.3.4 Một số giải pháp khác 78 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 80 Kết luận 80 Kiến nghị 81 TÀI LIỆU THAM KHẢO 82 PHỤ LỤC Số hóa Trung tâm Học liệu Cơng nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com vi DANH MỤC CÁC CỤM TỪ VIẾT TẮT STT Ký hiệu Tên ký hiệu BV Bệnh viện BVMT Bảo vệ môi trường CBCNV Cán công nhân viên CTLN Chất thải lây nhiễm CTNH Chất thải nguy hại CTR Chất thải rắn CTR YT Chất thải rắn y tế CTYT Chất thải y tế CTYTNH Chất thải y tế nguy hại 10 KCB Khám chữa bệnh 11 NVYT Nhân viên y tế 12 PKĐKKV Phòng khám đa khoa khu vực 13 QCVN Quy chuẩn Việt Nam 14 QLCT Quản lý chất thải 15 QLMT Quản lý môi trường 16 TCVN Tiêu chuẩn Việt Nam, 17 TYT Trạm y tế 18 XLNT Xử lý nước thải Số hóa Trung tâm Học liệu Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com vii DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1 Một số ví dụ nhiễm khuẩn gây tiếp xúc với loại chất thải y tế, loại sinh vật gây bênh phương thức lây truyền Bảng 1.2 Quy trình quản lý CTRYT 17 Bảng 1.3 Lượng chất thải thay đổi theo nước 28 Bảng 1.4 Lượng chất thải thay đổi theo loại bệnh viện 28 Bảng 1.5 Lượng chất thải thay đổi theo phận khác bệnh viện 28 Bảng 1.6 Lượng chất thải phát sinh theo tuyến bệnh viện 29 Bảng 1.7 Khối lượng chất thải y tế số địa phương năm 2009 - 2010 34 Bảng 1.8 Sự biến động khối lượng chất thải y tế nguy hại phát sinh loại sở y tế khác 36 Bảng 3.1 Quy mô giường bệnh sở y tế địa bàn tỉnh Phú Thọ 45 Bảng 3.2 Lượng CTRYT phát sinh địa bàn toàn tỉnh qua năm 45 Bảng 3.3 Danh sách sở y tế địa bàn tỉnh Phú Thọ thực đăng ký chủ nguồn thải chất thải nguy hại 48 Bảng 3.4 Danh sách sở y tế lập báo cáo kiểm sốt mơi trường định kỳ 50 Bảng 3.5 Bình quân khối lượng chất thải theo quy mô giường bệnh 53 Bảng 3.6 Khối lượng CTR YT bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ qua năm 54 Bảng 3.7 Khối lượng CTRYT bệnh viện mắt qua năm 56 Bảng 3.8 Khối lượng CTRYT bệnh viện Lao bệnh Phổi qua năm 57 Bảng 3.9 Lượng CTR YT bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ, Bệnh viện mắt Bệnh viện Lao bệnh phổi 58 Bảng 3.10 Nguồn thải từ hoạt động khám chữa bệnh 59 Bảng 3.11 Đánh giá công tác phân loại rác thải bệnh viện 62 Bảng 3.12 Thực trạng thu gom, phân loại chất thải rắn y tế Bệnh viện Mắt 65 Bảng 3.13 Thực trạng thu gom, phân loại CTRYT Bệnh viện Đa khoa tỉnh 66 Bảng 3.14 Thực trạng thu gom, phân loại CTRYT Bệnh viện Lao bệnh Phổi 67 Bảng 3.15 Thực trạng vận chuyển, lưu trữ chất thải rắn y tế Bệnh viện Đa khoa tỉnh 70 Bảng 3.16 Thực trạng vận chuyển, lưu trữ CTRYT Bệnh viện Mắt 71 Bảng 3.17 Thực trạng vận chuyển, lưu trữ CTRYT Bệnh viện Lao bệnh Phổi 72 Số hóa Trung tâm Học liệu Cơng nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com viii Bảng 3.18 Ý kiến bệnh nhân công tác quản lý CTR y tế 73 DANH MỤC CÁC HÌNH Hình 1.1 Một số biểu tượng loại chất thải 16 Hình 1.2 Mức độ phát sinh CTNH y tế theo vùng kinh tế 35 Hình 3.1 Thành phần CTR bệnh viện đa khoa tỉnh 54 Hình 3.2 Lượng CTRYT bệnh viện đa khoa tỉnh qua năm .55 Hình 3.3 Thành phần CTRYT bệnh viện Mắt 55 Hình 3.4 Lượng CTRYT bệnh viện Mắt qua năm 56 Hình 3.5 Thành phần CTRYT bệnh viện Lao bệnh Phổi 57 Hình 3.6 Lượng CTRYT bệnh viện Lao bệnh Phổi qua năm 57 Hình 3.7 Khối lượng CTRYT bệnh viện tuyến tỉnh Phú Thọ 58 Số hóa Trung tâm Học liệu Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 74 - Qua phiếu điều tra 100% bệnh nhân có đánh giá cơng tác vệ sinh, thu gom rác buồng bệnh bệnh viện tuyến tỉnh thực tốt 100% ý kiến bệnh nhân cho biết bệnh viện tuyến tỉnh có bảng hướng dẫn nội quy vệ sinh buồng bệnh - Trong công tác vệ sinh rác thải khu khuôn viên bệnh viện qua phiếu điều tra cho thấy: + Tại bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ 20,67% ý kiến bệnh nhân người nhà bệnh nhân đánh giá lượng rác thải sinh hoạt vứt bừa bãi qua cửa sổ buồng bệnh khuôn viên bệnh viện + Tại bệnh viện Mắt có 40 % ý kiến cho rác thải sinh hoạt rác thải y tế cịn vương vãi khng viên bệnh viện + Bệnh viện Lao bệnh Phổi 80% ý kiến bệnh nhân cho rác thải sinh hoạt không thu gom triệt để, lượng rác thải vương vãi xung quanh khuôn viên bệnh viện  Nhận thức bệnh nhân rác thải bệnh viện: 100% bệnh nhân nhận thức chất thải bệnh viện có ảnh hưởng đến sức khỏe người Ý thức vứt rác nơi quy định bệnh nhân bệnh viện 76,66%  Ý kiến đóng góp: Để tình trạng vệ sinh buồng bệnh/ khoa phịng bệnh viện cải thiện tốt nên vệ sinh thu gom thường xuyên, treo bảng dẫn vệ sinh buồng bệnh thường xuyên kiểm tra vệ sinh buồng bệnh 3.2.8 Kinh phí cho cơng tác quản lý chất thải Các hạng mục đầu tư dành cho chi phí cơng tác quản lý, xử lý chất thải y tế bao gồm: - Chi phí tiền lương cho cán bộ, nhân viên tham gia trực tiếp công tác quản lý, xử lý chất thải; - Chi phí xử lý rác thải sinh hoạt (theo hợp đồng bệnh viện với Công ty Cổ phần môi trường dịch vụ thị Việt Trì Cơng ty Cổ phần mơi trường thị Phú Thọ); Số hóa Trung tâm Học liệu Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 75 - Chi phí hóa chất, điện năng, phụ gia xử lý chất thải (nếu có hệ thống xử lý chất thải); - Chi phí xử lý chất thải nguy hại lây nhiễm bệnh viện (Theo hợp đồng cảu bệnh viện với Công ty TNHH MT Phú Hà) - Chi phí mua sắm, thay thiết bị, máy móc phục vụ quản lý, xử lý chất thải Các hạng mục cho thấy bệnh viện nghiên cứu có quan tâm đáng kể cho lĩnh vực môi trường 3.3 Đề xuất số giải pháp quản lý chất thải rắn y tế khu vực nghiên cứu 3.3.1 Giải pháp thu gom, phân loại, xử lý, vận chuyển, lưu trữ * Phân loại bao gói rác thải y tế Bệnh viện Đa khoa tỉnh có thực cơng tác phân loại bao gói rác thải y tế tốt Bệnh viện Mắt Bệnh viện Lao bệnh Phổi Nhưng nhìn chung công tác 03 đơn vị bệnh viện thực cịn thiếu sót Do tơi đề xuất giải pháp vấn đề cho 03 bệnh viện sau: - Tiến hành phân loại RTYT gần nơi rác thải phát sinh tốt, nên trì khu vực tồn chứa trình vận chuyển Cách tốt thu gom rác thải phân loại vào loại túi bóng thùng đựng rác theo quy định - Vật sắc nhọn bỏ vào hộp cứng hộp không bị xuyên thủng màu vàng theo kích cỡ phù hợp, dán nhãn “VẬT SẮC NHỌN” Thùng đựng vật sắc nhọn phải vật liệu cứng không nên làm chất liệu thuỷ tinh phải có nắp đậy - Với rác thải lây nhiễm không sắc nhọn lây nhiễm cao, gồm rác thải thuộc tiểu nhóm A,C E nhóm chất thải lâm sàng đựng túi nhựa PE PP màu vàng chắc, khơng rị rỉ, dán nhãn “NGUY HẠI SINH HỌC” - Rác thải hoá chất dược, bỏ vào túi nilông thùng rác (tốt màu đen) - Bao gói rác thải: Các loại RTYT đốt sau phân loại cần gói túi nilơng màu vàng, khơng rị rỉ, khơng bị rách, dùng lần khơng bỏ rác đầy q 3/4 thể tích túi Rác thải sinh hoạt bỏ vào túi màu xanh Số hóa Trung tâm Học liệu Cơng nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 76 * Thu gom, vận chuyển lưu trữ rác thải Tại bệnh viện công nhân thực thu gom, vận chuyển tồn chứa rác thải phù hợp an toàn hợp vệ sinh Số lượng bao đựng rác với màu quy định cung cấp đủ sẵn sàng cho việc thu gom rác thải Xe thu rác trang bị vận chuyển cách hợp lý Khu lưu chứa rác thải bệnh viện cần đầu tư xây dựng hợp lý, đảm bảo yêu cầu tối thiểu nhiệt độ, ánh sáng, mức an toàn môi trường xung quanh Cụ thể: + Bệnh viện Đa khoa tỉnh: cải tạo lại hệ thống làm lạnh kho chứa; + Bệnh viện Mắt bệnh viện Lao bệnh Phổi: chưa có hệ thống làm lạnh, cần đầu tư lắp đặt cải tạo kho chứa Rác thải gây độc tế bào phải tồn chứa tách biệt với loại CTYT khác vị trí quy định Việc vận chuyển rác thải bệnh viện từ điểm phân loại đến kho chứa xe đẩy Hiện tại, xe đẩy bệnh viện không đạt yêu cầu, nhiên, để đầu tư theo quy chuẩn tốn kém, đó, để hạn chế vấn đề mơi trường mà đảm bảo vấn đề môi trường (một cách tối thiểu) tiết kiệm kinh phí, hệ thống xe đẩy sử dụng Các bệnh viện cần thường xuyên bảo dưỡng, sửa chữa phương tiện nhằm tránh rị rỉ chất thải ngồi * Giải pháp xử lý chất thải y tế: - Nếu xử lý phương pháp đốt, lị đốt cần đảm bảo tiêu chuẩn kỹ thuật quy định, thông thường lò đốt phải đạt từ 1.0000C trở lên, khu vực nghiên cứu cần: + Cải tiến, tận dụng lò đốt trang bị: Thiết bị làm khí khơng hiệu khơng tiết kiệm chi phí Trong khi, cơng nghệ thiêu đốt CTR y tế nguồn phát sinh chủ yếu dioxin, furan, thủy ngân, chì nhiều chất độc hại khác Vì vậy, lị đốt khơng có phận xử lý khí thải cần đầu tư nâng cấp lắp đặt thêm phận xử lý khí thải + Đối với bệnh viện Lao bệnh Phổi cần đầu tư lắp đặt hệ thống lò đốt chất thải y tế đảm bảo yêu cầu tiêu chuẩn hành với cơng suất lị Số hóa Trung tâm Học liệu Cơng nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 77 đốt 30kg/lần đốt, gồm buồng đốt: Buồng sơ cấp (T= 8000C max) buồng đốt thứ cấp (T= 12000C max) Phương thức vận hành lị đốt rác tự động đóng mở, nạp nhiên liệu lấy tro thiết bị - điện tử Lò đốt phù hợp với lượng phát sinh chất thải rắn ngày bệnh viện - Nếu xử lý phương pháp chơn lấp thiết phải quy hoạch khu chôn lấp riêng biệt cách xa nguồn nước, không bị ngập nước vào mùa lũ, xa khu khám chữa bệnh người qua lại, có hàng rào bảo vệ bao quanh treo bảng báo hiệu Các hố chôn lấp phải xây gạch, bê tông có nắp đậy, sau lần bỏ rác thải y tế vào hố phải phun clo rắc vôi tiệt trùng đậy nắp lại Khi rác đầy thùng tiệt khuẩn lần cuối đậy kín nắp đậy ta tiếp tục xử lý chôn lấp rác sang ô kế cạnh 3.3.2 Giải pháp giảm thiểu - Trong bệnh viện khơng sử dụng bao tay, áo chồng, khăn trải v.v chất dẻo nhân tạo PVC, mà thay dụng cụ cao su thiên nhiên (latex) - Thủy ngân hỗn hợp kim loại dùng việc trám răng, trồng răng, Chì (Pb) dùng làm điện cực pin hệ thống theo dõi nạn nhân bị bệnh tim v.v tái sử dụng phương pháp tái sinh hóa học - Một số trang phục hệ thống hơ hấp phịng mổ tiệt trùng dùng lại nhiều lần - Các dung môi thông thường bệnh viện benzen, toluene, xylen sử dụng lại qua hệ thống chưng cất phân đoạn - Chọn nhà cung cấp hậu cần cho bệnh viện mà sản phẩm họ phế thải hay giảm trọng lượng chất thải rắn y tế nguy hại phải xử lý đặc biệt - Sử dụng biện pháp khử trùng, tẩy uế lý học nhiều biện pháp hoá học giảm thiểu chất thải nguy hại - Giảm thiểu chất thải, công tác hộ lý khử trùng tẩy uế 3.3.3 Giải pháp kiểm sốt nhiễm - Thực việc hồn thiện cải tạo cơng nghệ nhằm hạn chế ô nhiễm, tránh sử dụng nhiều nguyên liệu hóa chất độc hại; - Tập trung quản lý thống loại thuốc, hoá chất nguy hại - Giám sát luân chuyển, lưu hành hoá chất, dược chất từ khâu nhận, nhập kho, sử dụng tiêu huỷ thải bỏ Số hóa Trung tâm Học liệu Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 78 - Những chất thải hóa học nguy hiễm có tính chất khác không trộn lẫn vào với - Chất thải hóa học nguy hiểm khơng đổ vào hệ thống nước thải - Các loại hóa chất chứa Halogen hóa chất khác khơng cịn sử dụng chức thiêu hủy lị đốt rác y tế - Quản lý kho hố chất, dược phẩm: + Thường xuyên nhập hàng lượng nhỏ nhập nhiều đợt dễ dẫn tới thừa hay hạn + Sử dụng lô hàng cũ trước, lô hàng dùng sau + Thường xuyên kiểm tra hạn sử dụng loại thuốc, dược chất, vật tư tiêu hao từ nhập hàng trình sử dụng 3.3.4 Một số giải pháp khác 3.3.4.1 Giải pháp mặt thể chế, sách Nhằm thực tốt Luật BVMT năm 2014 văn luật Trung ương ban hành, tỉnh cần phải xây dựng, ban hành văn hướng dẫn thi hành, quy định trách nhiệm cụ thể Sở, Ban, Ngành, Đoàn thể cấp quyền huyện, xã, tiếp tục kiện tồn tăng cường lực, tổ chức máy quản lý mơi trường nói chung, mơi trường bệnh viện, trung tâm y tế, CSYT nói riêng địa bàn tỉnh cách hiệu từ cấp; phát huy vai trị trách nhiệm cấp quyền địa phương sở công tác BVMT Tăng cường công tác kiểm tra, giám sát xử lý nghiêm khắc hành vi vi phạm pháp luật BVMT; có chế giám sát chặt chẽ hoạt động BVMT CSYT 3.3.4.2 Giải pháp cấu tổ chức quản lý mơi trường Cần sớm hồn chỉnh đưa vào thực đề án xử lý chất thải y tế nguy hại, có kế hoạch mua sắm cung ứng đầy đủ thiết bị thu gom, phân loại, bảo quản CTRYT cho CSYT theo quy định Các bệnh viện, trung tâm y tế, CSYT cần triển khai thực nghiêm túc, có hiệu quản lý chất thải y tế theo Thông tư liên tịch số 58/2015/TTLT-BTNMTBYT ngày 31/12/2015 Bộ Tài nguyên Môi trường Bộ Y tê quy định quản lý chất thải y tế; Thông tư số 36/2015/TT-BTNMT ngày 30/6/2015 Bộ Tài nguyên Môi trường quy định quản lý chất thải nguy hại Số hóa Trung tâm Học liệu Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 79 Tại bệnh viện, TTYT cần thiết phải thành lập phận bố trí cán chun trách mơi trường để quản lý, điều hành việc xử lý nước thải, xử lý CTR đơn vị Đây xem việc làm quan trọng vừa để đảm bảo mặt môi trường đơn vị, vừa giúp ích cho cơng tác quản lý Nhà nước BVMT chung toàn tỉnh, đảm bảo sức khoẻ cộng đồng, hướng đến phát triển bền vững 3.3.4.3 Giải pháp mặt truyền thông Giáo dục ý thức vệ sinh môi trường vệ sinh y tế cho cán công nhân viên bệnh viện Thực thường xun có khoa học chương trình vệ sinh, quản lý chất thải bệnh viện; Tổ chức chiến dịch truyền thông để tăng cường nhận thức cộng đồng tập trung vào tầm quan trọng quản lý giảm thiểu chất thải y tế, phổ biến rộng rãi sách thực hành tốt Tổ chức tuyên truyền nâng cao nhận thức môi trường giữ gìn vệ sinh chung tất bệnh nhân bệnh viện 3.3.4.4 Giải pháp mặt tài chính, đầu tư Các dự án xây dựng lò đốt CTR bệnh viện theo quy hoạch phát triển nghiệp y tế tỉnh Phú Thọ đến năm 2020 tầm nhìn đến năm 2025 Sở Y tế việc đầu tư xây dựng HTXL chất thải cho bệnh viện cần thiết 3.3.4.5 Giải pháp tăng cường nguồn nhân lực, tham gia cộng đồng, tổ chức nước quốc tế Tiếp tục phát triển chương trình nâng cao nhận thức cộng đồng BVMT Phong phú hoá hoạt động nâng cao nhận thức Tăng cường vai trò trách nhiệm chia quyền lợi BVMT cộng đồng địa phương Xây dựng triển khai thực quy chế phối hợp BVMT Sở Tài nguyên Môi trường với Sở Y tế tổ chức đoàn thể, xã hội như: Mặt trận tổ quốc tỉnh, Liên đoàn lao động tỉnh, Hội Liên hiệp phụ nữ tỉnh, Đồn Thanh niên cộng sản Hồ Chí Minh tỉnh nhằm phát động toàn dân tham gia BVMT Mở rộng hợp tác quốc tế khu vực, tranh thủ giúp đỡ tài lực tổ chức, trao đổi, học tập kinh nghiệm, đồng thời thu hút, phối hợp nhiều thành phần tham gia lĩnh vực BVMT Số hóa Trung tâm Học liệu Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 80 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ Kết luận - Mạng lưới y tế, đặc biệt y tế sở Phú Thọ ngày cố phát triển Tính đến hết năm 2018, số giường bệnh thực kê 7.281 giường bệnh, đạt 51,85 giường/vạn dân, phân bố sở y tế, 01 bệnh viện đa khoa tỉnh, 04 bệnh viện chuyên ngành (bệnh viện y dược cổ truyền phục hồi chức năng, bệnh viện mắt, bệnh viện Lao bệnh phổi, bệnh viện tâm thần) với 2.469 giường bệnh, chiếm tỷ lệ 33,91% số giường bệnh toàn tỉnh - Bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ có lượng chất thải rắn y tế phát sinh nhiều nhất, gấp 200 lần bệnh viện Mắt, bệnh viện Lao bệnh Phổi bệnh viện trang bị đầy đủ thiết bị khám chữa bệnh đại có đội ngũ y bác sĩ có tay nghề cao nên lượng bệnh nhân đến khám bệnh viện Đa khoa tỉnh ngày đông Lượng CTR YT phát sinh nhiều công tác quản lý thu gom xử lý CTR YT bệnh viện đảm bảo tốt bệnh viện bệnh viện Mắt, bệnh viện Lao bệnh Phổi công tác quản lý xử lý chất thải mức trung bình - Chất thải rắn y tế phát sinh yếu từ hoạt động khám chữa bệnh bệnh viện sinh hoạt bệnh nhân nhân viên Thành phần rác thải y tế ba bệnh viện đa dạng phức tạp, tỷ trọng thành phần đa dạng thay đổi theo loại hình sở Trong chất thải y tế có từ 65 - 92% chất thải rắn thơng thường cịn lại khoảng từ - 35% chất thải lây nhiễm chất thải nguy hại không lây nhiễm - Chất thải y tế bệnh viện thu gom, phân nhóm theo quy định Bộ Y tế, Bộ Tài ngun Mơi trường, đặc biệt nhóm chất thải lây nhiễm tách riêng chất thải sắc nhọn để hạn chế chấn thương nguy hiểm - Các bệnh viện thành lập Khoa kiểm soát nhiễm khuẩn, định kỳ năm 02 lần phối hợp với Sở Y tế, Viện Sức khỏe nghề nghiệp Môi trường thực quan trắc môi trường theo quy định - Chất thải ba bệnh viện xử lý lò đốt chuyển giao cho đơn vị có chức năng, chất thải nguy hại không lây nhiễm chuyển giao cho Công ty TNHH môi trường Phú Hà xử lý theo quy định, chất thải rắn thông thường khác ký hợp đống với Công ty TNHH Phan Công Chiến, chất thải rắn sinh hoạt ký hợp đồng với Công ty môi trường đô thị Ban quản lý cơng trình Số hóa Trung tâm Học liệu Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 81 công cộng địa phương đến vận chuyển khu xử lý tập trung theo quy định - Để tăng cường tốt nữa, cần có giải pháp khuyến cáo, là: Phân loại bao gói rác thải y tế; Thu gom, vận chuyển lưu trữ rác thải; Giải pháp xử lý chất thải y tế; Giải pháp giảm thiểu kiểm sốt nhiễm… Kiến nghị Tăng cường lãnh đạo cấp Ủy Đảng việc đề chủ trương, đường lối phát triển kinh tế - xã hội gắn với bảo vệ môi trường HĐND tỉnh HĐND cấp tăng cường hoạt động giám sát quan quản lý nhà nước môi trường việc thực thi Luật Bảo vệ môi trường văn hướng dẫn thi hành Luật Cơ quan quản lý cần lập dự án xây mới, cải tạo, nâng cấp hệ thống xử lý nước thải chất thải y tế bệnh viện Chỉ đạo bệnh viện đầu tư hệ thống xử lý nước thải phải vận hành quy trình kỹ thuật, tăng cường cơng tác bảo dưỡng, bảo trì hệ thống Xem xét việc phân bổ sử dụng kinh phí nghiệp mơi trường việc xử lý chất thải y tế bệnh viện, đảm bảo cân đối phù hợp với thực tế bệnh viện Đối với lãnh đạo bệnh viện cần tổ chức thực nghiêm túc quy định Luật bảo vệ môi trường Kịp thời phản ánh, đề xuất, kiến nghị khó khăn, vướng mắc công tác quản lý chất thải y tế, bảo vệ môi trường đến quan chức Sở Tài nguyện Môi trường, Cảnh sát môi trường, Phịng Tài ngun Mơi trường huyện cần tăng cường tra, kiểm tra chuyên đề quản lý chất thải y tế, bảo vệ môi trường bệnh viện Tăng cường công tác tuyên truyền, giáo dục nâng cao nhận thức cán bộ, y bác sỹ cộng đồng công việc bảo vệ môi trường sở y tế Số hóa Trung tâm Học liệu Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 82 TÀI LIỆU THAM KHẢO Đỗ Thanh Bái (2007), "Quản lý chất thải y tế - vấn đề đáng quan tâm", Tạp chí bảo vệ mơi trường (9), Hà Nội Bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ (2008), Dự án cải tạo xây dựng hệ thống xử lý chất thải rắn nước thải y tế Bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ, Phú Thọ Bộ Tài nguyên Môi trường (2004), Chất thải rắn - Báo cáo diễn biến môi trường Việt Nam, Hà Nội Bộ Tài nguyên Môi trường (2014), Luật bảo vệ môi trường Bộ Tài nguyên Môi trường (2009), Hệ thống văn quy phạm pháp luật tài nguyên Môi trường, Nhà xuất Thanh Niên, Hà Nội Bộ Tài nguyên Môi trường (2009), Quy chuẩn kỹ thuật quốc gia môi trường, Hà Nội Bộ Tài nguyên Môi trường (2011), Báo cáo Môi trường quốc gia, Hà Nội Bộ Y tế (2002), Quy chế quản lý chất thải y tế, Nhà xuất Y học, Hà Nội Bộ Y tế (2003), Tài liệu hướng dẫn quy trình chống nhiễm khuẩn bệnh viện, tập 1, Nhà xuất Y học, Hà Nội 10 Bộ Y tế (2006), Sức khỏe môi trường, Nhà xuất Y học, Hà Nội 11 Bộ Y tế (2006), Báo cáo y tế Việt Nam năm 2006 , Nhà xuất Y học, Hà Nội, tr 81-83 12 Bộ Y tế (2008), Báo cáo Hội nghị "Tổng kết ngành y tế năm 2008 triển khai công tác y tế năm 2009", Hà Nội 13 Bộ Y tế (2009), "Kế hoạch bảo vệ môi trường ngành y tế giai đoạn 2009 2015" Quyết định số 1783/QĐ-BYT ngày 28/5/2009, Bộ Y tế, Hà Nội 14 Bộ Y tế (2009), Vệ sinh môi trường Dịch tễ (tập I), Nhà xuất Y học, Hà Nội 15 Bộ Y tế (2015), Sổ tay hướng dẫn quản lý chất thải y tế bệnh viện- Nhà xuất Y học Hà Nội 16 Phạm Ngọc Châu (2004), Mơi trường bệnh viện nhìn từ góc độ quản lý chất thải, Nhà xuất Thế giới 17 Cục thống kê tỉnh Phú Thọ (2016), Niên giám thống kê tỉnh Phú Thọ 2016 Số hóa Trung tâm Học liệu Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 83 18 Đinh Hữu Dung, Nguyễn Thị Thu, Đào Ngọc Phong, Vũ Thị Vựng CS (2003), "Nghiên cứu thực trạng, tình hình quản lý chất thải y tế bệnh viện Đa khoa tuyến tỉnh, đề xuất giải pháp can thiệp", Tuyển tập báo cáo khoa học Hội nghị mơi trường tồn quốc năm 2005, Hà Nội 19 Cù Huy Đấu (2004), "Thực tiễn quản lý chất thải rắn y tế Việt Nam", Tuyển tập báo cáo khoa học hội nghị môi trường Việt Nam, Hà Nội 20 Nguyễn Việt Hà (2012), Đánh giá trạng đề xuất giải pháp phân loại xử lý chất thải rắn y tế bệnh viện tỉnh Phú Thọ, Luận văn Thạc sỹ Quản lý môi trường, Đại học bách khoa Hà Nội; 21 Hội y học Việt Nam, tạp trí Y học Dự phịng tập XXI, số (126) 22 Nguyễn Huy Nga (2004), "Tổng quan tình hình quản lý chất thải rắn y tế Việt Nam", Bảo vệ môi trường sở y tế, Nhà xuất Y học, Hà Nội, 23 Sở Tài nguyên Môi trường Phú Thọ (2012), báo cáo điều tra thống kê tình hình xử lý chất thải y tế phục vụ công tác bảo vệ môi trường tỉnh, Phú Thọ 24 Trịnh Thị Thanh (1998), Trường Đại học khoa học tự nhiên, Quản lý chất thải độc, Hà Nội 25 Tổng cục Tiêu chuẩn - Đo lường - Chất lượng (2004), "Lò đốt chất thải rắn y tế - Yêu cầu kỹ thuật", Tiêu chuẩn Việt Nam, Hà Nội 26 Trường Đại học Quốc gia Thành phố Hồ Chí Minh (2010), Giáo trình quản lý chất thải rắn chất thải nguy hại 27 Trường Đại học Y Hà Nội (2006), "Quản lý chất thải rắn", Sức khỏe môi trường, Nhà xuất Y học, Hà Nội 28 Trường Đại học Y khoa Thái Nguyên (2007), Giáo trình sau đại học mơn Vệ sinh mơi trường, Thái Nguyên 29 http://choray.vn/quitrinhkiemsoat/Data/chuong17.html 30 http://doc.edu.vn/tai-lieu/de-tai-danh-gia-hien-trang-va-bien-phap-thu-gom-xuly-chat-thai-ran-tai-mot-so-benh-vien-tren-dia-ban-tinh-gia-lai-9176/ 31 http://luanvan.net.vn/luan-van/quan-ly-rac-thai-y-te-7144/Viện nghiên cứu khoa học kỹ thuật bảo hộ lao động - Tổng Liên đồn lao động Việt Nam, Tạp trí Bảo hộ lao động số tháng năm 2013 Số hóa Trung tâm Học liệu Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com PHIẾU THU THẬP THÔNG TIN CHUNG CỦA BỆNH VIỆN Năm:……………………… I Thông tin chung: Tên bệnh viện, trạm y tế xã: Địa liên hệ: II Thông tin sở y tế: Tổng diện tích mặt bệnh viện: Diện tích sử dụng: Số khoa: Tổng số cán bộ, nhân viên bệnh viện:……… ……người, đó: - Bác sỹ/y sỹ………………………….; - Hộ lý:……… ………… - Điều dưỡng ………………; - Cán bộ, nhân viên hành chính:…… - Hộ sinh………………………; - Kỹ thuật viên, y tá………… Một số thông tin liên quan đến hoạt động bệnh viện từ năm 2010- 2013: - Số giường bệnh thực tế ; Giường bệnh kế hoạch - Số lượt bệnh nhân đến khám, điều trị Bệnh viện có khoa/ hội đồng chống nhiễm khuẩn? Có Khơng - Thành phần hội đồng gồm: ………………………………… - Hoạt động hội đồng chống nhiễm khuẩn bệnh viện:……… … Văn quy định bệnh viện quản lý, xử lý chất thải không? (xin đề nghị cung cấp tài liệu văn quy định có) Việc tổ chức hướng dẫn quản lý chất thải y tế cho cán nhân viên Có  Khơng  - Nếu có, tổ chức: + Sở y tế  ; + Bệnh viện  ; + Công ty môi trường đô thị  Khác:……… ……………………………………… Thành phần hướng dẫn, gồm có: - Tất cán nhân viên y tế bao gồm hộ lý, nhân viên thu gom, xử lý chất thải: - Hoặc thành phần số thành phần sau: Bác sỹ/ y sỹ ; Điều dưỡng  ; Hộ sinh  ; kỹ thuật viên, y tá  Cán nhân viên hành chính:  ; Hộ lý, nhân viên thu gom, xử lý chất thải:  Nếu khơng, lý do: …………………………………………… Số hóa Trung tâm Học liệu Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com III Thông tin môi trường: A Chất thải rắn Số nhân viên hàng ngày thực nhiệm vụ thu gom, phân loại, vận chuyển rác bệnh viện: - Hộ lý khoa: (người) - Nhân viên vận hành hệ thống xử lý nước thải: .(người) - Số cán bộ, y công nhân tham gia thu gom, quản lý chất thải rắn: (người) Cán có trách nhiệm kiểm tra việc thực vệ sinh bệnh viên: - Sơ đồ quy trình thu gom, phân loại chất thải y tế bệnh viện - Sơ đồ hệ thống quản lý chất thải y tế bệnh viện Thông tin trang thiết bị thu gom, vận chuyển rác bệnh viên: 2.1 Số lượng xe vận chuyển rác bệnh viện: (chiếc) 2.2 Số lượng thùng đựng rác khoa (thùng nhựa chứa rác để trung chuyển): - Thùng màu vàng: có (chiếc) - Thùng màu xanh: có (chiếc) - Thùng màu đen: có (chiếc) - Thùng màu trắng: có (chiếc) 2.3 Đề nghị bệnh viên cung cấp sổ theo dõi cân rác hợp đồng xử lý rác bệnh viện năm 2016-2017 với công ty môi trường đô thị Thực trạng phân loại chất thải y tế: (nếu chọn khơng  ghi rõ rác đựng thùng màu nào) 3.1 Đối với chất thải lây nhiễm - Chất thải sắc nhọn (kim tiêm, lưỡi dao mổ….) cho vào thùng chống thủng : Có  Khơng  Khác: - Bông băng thấm máu, dẻ thấm máu ….được cho vào thùng màu vàng: Có  Khơng  Khác: 3.2 Đối với chất thải hóa học cho vào thùng màu đen: - Chất thải chứa kim loại nặng: Thuỷ ngân, Chì : Có  Khơng  Khác: Số hóa Trung tâm Học liệu Cơng nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com - Chất gây độc tế bào (Vỏ chai thuốc, lọ thuốc, dụng cụ dính thuốc gây độc tế bào): Có  Khơng  Khác: 3.3 Đối với chất thải phát sinh từ phịng phóng xạ cho vào thùng màu đen: Có  Khơng  Khác: 3.4 Đối với chất thải thông thường đựng vào thùng màu xanh: - Các chai lọ thuỷ tinh, chai huyết thanh, vật liệu nhựa, loại bột bó gẫy xương kín (khơng dính máu, dịch sinh học chất hố học nguy hại) Có  Khơng  Khác: 3.5 Đối với chất thải tái chế bìa cát tơng, giấy, vỏ hộp thuốc… đựng vào thùng màu trắng Có  Khơng  Khác: Tình hình thu gom chất thải rắn bệnh viện: - Tần suất thu gom: (lần/ngày) - Thời gian thu gom ngày: - Phương tiện thu gom: Bệnh viện có lưu giữ chất thải khơng? Có  Khơng  Nơi lưu giữ chất thải: - Vị trí nhà chứa rác: - Đảm bảo vệ sinh môi trường:  - Không đảm bảo vệ sinh môi trường:  - Thời gian lưu trữ chất thải: … (ngày) Cách xử lý chất thải y tế:  Thiêu đốt lị đốt hai buồng  Chơn lấp khu đất sở  Chôn lấp bãi thải chung khu vực  Phương pháp khác ghi cụ thể (ghi cụ thể)…………… …… Cơ sở có lị đốt chất thải Y tế: Có  Khơng  - Cơng suất lị đốt: (kg/h) Số hóa Trung tâm Học liệu Cơng nghệ thơng tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com - Thời gian vận hành lò đốt: (h/ngày) - Lò đốt sở có thường xun vận hành khơng? Có  Khơng  Nếu khơng vận hành thường xun tần suất là: (lần/tháng) Lý lị đốt khơng vận hành thường xun: Loại hình lị đốt, nguồn gốc xuất xứ lò đốt: Loại nhiên liệu sử dụng cho lò đốt: Xử lý rác thải sinh hoạt: 10 Cơ sở có trang bị đầy đủ phương tiện bảo hộ lao động cho y tá, y công thu gom, xử lý chất thải hay khơng? Có  Khơng  B Nước thải Cơ sở có hệ thống tách riêng nước mưa nước thải: Có  Khơng  Sơ đồ mặt hệ thống nước sở (nếu có xin đính kèm phiếu điều tra này) Cơ sở có hệ thống xử lý nước thải y tế: Có  Không  a Hệ thống xử lý nước thải sở có hoạt động thường xun khơng? Có  Khơng  Nếu khơng hoạt động thường xun lý là: b Tần suất vận hành hệ thống xử lý nước thải y tế: (lần/tuần) c Công suất xử lý hệ thống xử lý nước thải y tế: (m3/ngày đêm) d Hiệu xử lý hệ thống xử lý nước thải: (%) e Phương pháp xử lý nước thải: f Số cán bộ, công nhân viên quản lý, vận hành hệ thống xử lý nước thải: (người) Nguồn tiếp nhận nước thải: * Nếu nguồn tiếp nhận sông / suối , ghi rõ tên sông / suối: C Các giấy phép môi trường: D Các vấn đề môi trường khác: - Bệnh viện bị xử phạt lĩnh vực môi trường chưa? Có  Khơng  Số hóa Trung tâm Học liệu Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com Nếu có kèm theo biên xử phạt - Bệnh viện có kiến nghị giải pháp bảo vệ môi trường không? Xin cám ơn cộng tác Quý bệnh viện./ ……., ngày tháng…năm 2019 XÁC NHẬN CỦA CƠ SỞ Y TẾ ĐIỀU TRA VIÊN Số hóa Trung tâm Học liệu Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com ... v? ?y, chọn đề tài: ? ?Đánh giá thực trạng đề xuất giải pháp tăng cường quản lý chất thải rắn y tế bệnh viện tuyến tỉnh địa bàn tỉnh Phú Thọ” Mục tiêu nghiên cứu đề tài - Khái quát thực trạng y tế. .. 2.3.1 Thực trạng quản lý nhà nước lĩnh vực y tế tỉnh Phú Thọ 41 2.3.2 Đánh giá thực trạng quản lý chất thải rắn y tế 03 bệnh viện 41 2.3.3 Đề xuất số giải pháp quản lý chất thải rắn y tế. .. THÁI NGUYÊN TRƯỜNG ĐẠI HỌC NÔNG LÂM NGUYỄN THỊ THANH LOAN ĐÁNH GIÁ THỰC TRẠNG VÀ ĐỀ XUẤT GIẢI PHÁP TĂNG CƯỜNG QUẢN LÝ CHẤT THẢI RẮN Y TẾ CỦA CÁC BỆNH VIỆN TUYẾN TỈNH TRÊN ĐỊA BÀN TỈNH PHÚ THỌ