Tổng quan về bệnh xơ cứng bì hệ thống
L ị ch s ử b ệ nh
Xơ cứng bì, có nguồn gốc từ tiếng Hy Lạp với nghĩa "da cứng", là một bệnh lý đặc trưng bởi sự tiến triển của tình trạng da bị xơ cứng Hippocrates, vào khoảng thế kỷ thứ 5 trước Công nguyên, là người đầu tiên mô tả trường hợp tương tự với tình trạng da dày lên.
Vào năm 1752, Carlo Curzio đã lần đầu tiên mô tả chi tiết về bệnh xơ cứng bì qua trường hợp của một bệnh nhân nữ 17 tuổi tại Naples, Italy Bệnh nhân này có biểu hiện da căng cứng quá mức trên toàn cơ thể, giống như gỗ, gây khó khăn trong việc vận động và di chuyển chân tay.
Năm 1836, Giovambattista Fantonetti lần đầu tiên sử dụng thuật ngữ
Skleroderma generale là thuật ngữ mô tả tình trạng bệnh nhân có làn da tối màu và hạn chế khả năng vận động của khớp do hiện tượng xơ cứng da Thuật ngữ "Scleroderma" được giới thiệu bởi Gintrac vào năm 1847, nhấn mạnh đến những tổn thương nội tạng liên quan đến bệnh này.
Trong suốt thời gian dài, các rối loạn của bệnh thường được nhận diện qua các tổn thương trên da Tuy nhiên, vào thập kỷ 20 và 30 của thế kỷ XX, nhiều kỹ thuật mới đã được phát triển, giúp phát hiện các tổn thương giải phẫu bệnh liên quan đến bệnh XCBHT.
1941, Klemperer và Tuffanelli D đưa ra khái niệm “Bệnh Collagen” để chỉ nhóm bệnh có những biểu hiện chung mà trong đó XCBHT là một trong những bệnh tiêu biểu [17]
Robert H Goetz đã giới thiệu khái niệm xơ cứng bì là một bệnh hệ thống vào năm 1945, nhấn mạnh tính chất tiến triển của bệnh với thuật ngữ xơ cứng bì hệ thống tiến triển Hiện nay, bệnh được mô tả là một bệnh tự miễn toàn thân với nguyên nhân chưa rõ, đặc trưng bởi sự lắng đọng collagen và các đại phân tử khác trong mô liên kết da và nhiều cơ quan nội tạng, cùng với sự tăng sinh xơ hóa nổi bật, chủ yếu ở mạch máu nhỏ, kèm theo nhiều bất thường về miễn dịch Mặc dù xơ cứng bì hệ thống không mang tính chất di truyền, yếu tố di truyền vẫn đóng vai trò quan trọng trong sự phát triển của bệnh.
Năm 1948 đánh dấu sự khởi đầu của nghiên cứu về bệnh chất tạo keo (Collagenose) với việc phát hiện kháng thể kháng nhân Miescher và cộng sự đã chứng minh vai trò của cơ chế miễn dịch trong bệnh XCBHT Đến năm 1954, quan niệm hiện đại về sinh bệnh học của XCBHT mới được hình thành, tiếp theo là những phát hiện quan trọng về kháng thể kháng nhân, kháng thể kháng collagen, các immunoglobulin và phản ứng miễn dịch tế bào liên quan đến bệnh này.
Hiện nay, việc phát hiện các dấu ấn miễn dịch mới, bao gồm kháng thể kháng receptor endothelin – 1 typ A và tự kháng thể với receptor angiotensin II typ 1, đã giúp cải thiện khả năng chẩn đoán sớm bệnh XCBHT.
D ị ch t ễ h ọ c
XCBHT là một căn bệnh hiếm gặp ở nhiều quốc gia, bao gồm cả Việt Nam Theo nghiên cứu của Gilliland và Geraid, tỷ lệ mắc bệnh này thấp ở châu Á, đặc biệt là tại Ấn Độ và Trung Quốc, trong khi lại phổ biến hơn ở châu Phi Tại Mỹ, Úc và Đông Âu, tỷ lệ mắc bệnh cao hơn so với các khu vực khác.
Bệnh XCBHT hiện đang gia tăng trên toàn cầu, với khoảng 300.000 bệnh nhân tại Mỹ Tỷ lệ mới mắc hàng năm dao động từ 2,6 đến 28 trên triệu dân, trong khi tỷ lệ hiện mắc ở Bắc Mỹ, Úc và Châu Âu là 13-140 trên triệu dân; riêng Nam Carolina ghi nhận tỷ lệ cao nhất với 290 trên triệu dân Tại Pháp, tỷ lệ hiện mắc là 158 trên triệu dân, và ở Canada, tỷ lệ mắc bệnh là 74,4/100.000 phụ nữ và 13,3/100.000 nam giới Nghiên cứu ở Bắc Italia cho thấy tỷ lệ mới mắc là 3,2/100.000 dân/năm và tỷ lệ hiện mắc là 25,4/100.000 dân Đặc biệt, người da đen có tỷ lệ mắc cao hơn và thường gặp dạng lan tỏa nặng hơn so với người da trắng Bệnh XCBHT hiện đứng thứ hai trong nhóm bệnh chất tạo keo.
Tỷ lệ nữ/nam mắc bệnh dao động từ 3/1 đến 8/1, với trung bình là 5/1, và có tài liệu ghi nhận lên đến 9,7/1 Cụ thể, ở Anh là 6/1 và ở Mỹ là 8/1 Bệnh có thể xuất hiện ở mọi lứa tuổi, nhưng thường gặp nhất ở nhóm tuổi từ 30 đến 50, trong khi rất hiếm gặp ở trẻ em dưới 16 tuổi, chỉ khoảng 5% trường hợp dưới 20 tuổi Tuy nhiên, tần suất của yếu tố dạng thấp và kháng thể kháng phospholipid ở trẻ em và người lớn mắc bệnh tương tự nhau.
XCBHT là một bệnh nghiêm trọng với tỷ lệ tử vong phụ thuộc vào mức độ tổn thương nội tạng Thời gian sống của bệnh nhân nam và người lớn tuổi thường ngắn hơn so với phụ nữ và người trẻ tuổi Tỷ lệ tử vong cũng khác nhau giữa các nhóm sắc tộc, với tỷ lệ trung bình ghi nhận từ 0,9 đến 3,8 trên triệu dân mỗi năm, trong đó Úc có tỷ lệ 4,1 Tỷ lệ sống sau 5 năm đạt 86% và sau 10 năm là 69%, tuy nhiên, tỷ lệ tử vong cao gấp 4,6 lần so với dân số chung Khoảng 50% bệnh nhân sẽ tử vong trong vòng 5 năm nếu không được điều trị, trong khi nếu được điều trị, 80% bệnh nhân có khả năng sống sót.
Trong 5 năm qua, phần lớn bệnh nhân đã tử vong do các bệnh lý tim mạch, tổn thương phổi và tổn thương thận Tỷ lệ tử vong do ung thư phổ biến nhất là ung thư phổi.
Khi kết hợp ba yếu tố: protein niệu, máu lắng tăng cao và khả năng khuyếch tán của khí monoxide carbon (DLCO) giảm, nguy cơ tử vong có thể được dự đoán chính xác lên tới 80% Ngược lại, nếu không có ba yếu tố này, tỷ lệ sống sót đạt 93% Các yếu tố dự báo nguy cơ tử vong bao gồm: khởi phát bệnh trên 60 tuổi, giới tính nam, viêm cầu thận, xơ phổi, tăng huyết áp động mạch phổi (TAĐMP), ung thư, thiếu máu, tốc độ máu lắng cao, tổn thương da lan tỏa, sự hiện diện của kháng thể kháng Scl-70, kháng U1-RNP dương tính và tổn thương tim.
Khoảng 19% ca tử vong liên quan đến xơ phổi, 14% do tăng áp động mạch phổi, và 14% nguyên nhân tim mạch Ngoài ra, nguyên nhân từ thận chiếm 4%, 3% bệnh nhân tử vong do tổn thương tiêu hóa Các nguyên nhân tử vong khác bao gồm nhiễm trùng (13%), sinh đẻ (13%), và bệnh lý tim mạch khác (12%).
Mức độ tổn thương da, hay điểm xơ cứng da, đóng vai trò quan trọng trong việc chẩn đoán và đánh giá mức độ nặng của bệnh Đối với xơ cứng đầu chi đơn độc, tỷ lệ sống sau 5 năm đạt 79 – 84% và sau 10 năm là 47 – 75% Trong khi đó, xơ cứng da thân mình có tỷ lệ sống sau 5 năm chỉ từ 48 – 50% và sau 10 năm giảm xuống còn 22 – 26%.
Nguyên nhân và cơ chế b ệ nh sinh
Nguyên nhân
Nguyên nhân gây bệnh XCBHT vẫn chưa được xác định rõ, nhưng các yếu tố di truyền, nhiễm trùng và môi trường đã được chứng minh có mối liên hệ với tổn thương mạch máu, xơ hóa và kích hoạt hệ miễn dịch, đóng vai trò quan trọng trong sinh bệnh học của bệnh này.
Mặc dù có một số trường hợp XCBHT liên quan đến yếu tố gia đình, tính di truyền của bệnh vẫn chưa được khẳng định rõ ràng Nhiều người trong một gia đình có thể mắc bệnh hoặc các bệnh lý tự miễn khác, nhưng không có mối liên hệ chặt chẽ giữa XCBHT và phức hợp hòa hợp mô chủ yếu, mặc dù một số alen của hệ HLA thường gặp với tần số cao ở bệnh nhân XCBHT Nghiên cứu trên cặp sinh đôi cùng trứng cho thấy tỷ lệ mắc XCBHT là 6% và một số tài liệu khác ghi nhận là 4,7%, cao hơn nhiều so với tỷ lệ 0,026% trong quần thể dân cư Điều này cho thấy yếu tố di truyền có vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của XCBHT, với tỷ lệ mắc bệnh trong gia đình khoảng 1-2%, đặc biệt trong những gia đình có người mắc các bệnh tự miễn như viêm khớp dạng thấp, lupus ban đỏ hệ thống, và bệnh Grave Nghiên cứu gần đây tại Úc và Mỹ cho thấy nguy cơ mắc bệnh XCBHT ở người thân thế hệ thứ nhất của bệnh nhân là 1,4% - 1,6%, so với tỷ lệ 0,026% ở Mỹ.
Bệnh XCBHT thường có mối liên quan với các HLA như B8, DR3, A2, Bw46, Bw35, DR1, DR2, DR5, DRw8, DRw6, DRw15, DRw52, DR3 DQw1, và C4 Các allele của kháng nguyên bạch cầu người HLA, đặc biệt là HLA-DRB1-01 và DQB1-0501, thường xuất hiện ở bệnh nhân XCBHT có kháng thể kháng centromere dương tính.
HLA-DQB1-0301 thường gặp ở bệnh nhân có kháng thể kháng topoisomerase I dương tính, với một số nghiên cứu chỉ ra sự kết hợp của các allele của phức hợp hòa hợp mô chủ yếu liên quan đến TTPK, TAĐMP và viêm cầu thận xơ cứng bì Bệnh nhân mang HLA-DRB1-0407 và HLA-DRB1-1304 thường có tổn thương da lan tỏa, kháng thể kháng RNA polymerase III và tăng nguy cơ viêm cầu thận Bệnh phổi có thể xảy ra khi có sự hiện diện của DR52a và kháng thể kháng Scl-70 Gen PTPN22 ở bệnh nhân XCBHT làm tăng nguy cơ mắc đái tháo đường type 1, viêm khớp dạng thấp hoặc lupus ban đỏ hệ thống Khoảng 20,9% bệnh nhân XCBHT có rối loạn nhiễm sắc thể, nhưng ý nghĩa của các bất thường này vẫn chưa rõ ràng Ảnh hưởng của hormone giới tính, đặc biệt là nội tiết tố nữ, có liên quan đến sự phát sinh bệnh, với tỷ lệ mắc bệnh cao hơn ở phụ nữ và thường tiến triển nặng sau sinh đẻ, thai nghén, sẩy thai liên tiếp, tiền mãn kinh và rối loạn kinh nguyệt Một số nghiên cứu cũng chỉ ra rằng giảm nội tiết tố nam có liên quan đến sinh bệnh học của XCBHT.
1.2.1.2 Ảnh hưở ng c ủa môi trườ ng và nhi ễ m trùng
Bệnh XCBHT có liên quan đến nhiều yếu tố môi trường và nghề nghiệp, đặc biệt là ở công nhân mỏ vàng, mỏ than và những người tiếp xúc với bụi silic Tần suất mắc bệnh cao hơn ở những người mới tiêm vacxin đậu mùa, thương hàn hoặc sau khi chiếu tia X Ngoài ra, các yếu tố nhiễm trùng như cúm và viêm phổi cũng đóng vai trò quan trọng Nồng độ kháng thể kháng cytomegalovirus ở bệnh nhân XCBHT tương tự như ở những người mắc bệnh mạch máu do cytomegalovirus Một số virus khác như parvovirus B19, human cytomegalovirus, virus viêm gan B, retroviruses, Helicobacter pylori và Chlamydia cũng được ghi nhận có liên quan đến bệnh này.
[32] Một số yếu tố có liên quan đến khởi phát bệnh: tiếp xúc nhiều với plastic, các dung môi (chlorinated), thuốc trừ sâu, paraffin và thuốc như: Bleomycin, pentazocine [31]
Chấn thương có thể là nguyên nhân khởi phát bệnh, với 5 trường hợp mắc bệnh sau sang chấn được mô tả vào năm 1996 Vancheeswaran đã chỉ ra mối liên hệ giữa sang chấn và XCBHT ở trẻ em Ngoài ra, tình trạng quá sức cũng có thể kích thích bệnh ở những bệnh nhân có nhiều yếu tố nguy cơ.
Cơ chế b ệ nh sinh
Sinh bệnh học của XCBHT rất phức tạp và vẫn chưa được hiểu rõ ràng
Quá trình kích hoạt hệ miễn dịch, tổn thương mạch máu và tăng tổng hợp collagen quá mức ở ngoại bào là những yếu tố quan trọng trong cơ chế bệnh sinh Những biến đổi này xảy ra do sự tương tác giữa tế bào - tế bào, tế bào - cytokine và tế bào - ngoại bào.
Bệnh xơ cứng da và các cơ quan nội tạng do sự tăng sinh collagen và các thành phần tổ chức liên kết bởi nguyên bào sợi tại chỗ Nguyên bào sợi trong bệnh XCBHT có khả năng liên kết cao với collagen typ I, IV, VI, cùng với sự gia tăng fibronectin và laminin Sự tổng hợp collagen bởi nguyên bào sợi ở bệnh nhân XCBHT vượt quá mức bình thường, trong đó collagen typ IV đóng vai trò quan trọng trong xơ cứng và xơ hóa da Chức năng màng tế bào suy giảm tại các vùng da và mạch máu tổn thương, với tổn thương tế bào nội mô ở động mạch nhỏ và mao mạch là yếu tố sinh bệnh học chính Sự mất liên kết giữa các tế bào tiểu động mạch dẫn đến ngưng kết tiểu cầu và xơ hóa, làm giảm tính đàn hồi và gây tắc mạch Giai đoạn đầu của bệnh thường biểu hiện bằng phù nề cơ quan đích, tiếp theo là tiến triển xơ hóa Tổn thương vi mạch trong bệnh XCBHT thường đi kèm với hội chứng Raynaud, xuất hiện ở 95% trường hợp.
Hình 1.1: Cơ chế b ệ nh sinh c ủ a XCBHT [18]
1.2.2.1 T ổn thương mạ ch máu
Sinh bệnh học của XCBHT liên quan đến tắc nghẽn mạch máu ở nhiều giường mao mạch, viêm tự miễn và xơ hóa Tổn thương mạch máu và tăng hoạt hóa đóng vai trò chính trong cơ chế bệnh sinh của XCBHT Viêm mạch có thể xảy ra ở các loại mạch khác nhau, từ mạch lớn đến mao mạch, dẫn đến tổn thương ở tất cả các cơ quan.
Bằng chứng về tổn thương mạch máu đã được công bố từ năm 1925, và từ đó, các nhà khoa học đã phát hiện thêm nhiều tổn thương ở hệ thống mao mạch Giảm tính thấm thành mạch và trương lực mạch máu được coi là dấu hiệu sớm nhất của rối loạn chức năng mạch máu Bệnh lý mạch máu trong XCBHT không nhất thiết phải là quá trình viêm và được mô tả như một loại bệnh lý riêng biệt.
Tăng TT ngoài TB, gen, thụ thể cytokine:
Phân tử bám dính Các HLA
Yếu tố tăng trưởng, Cytokin Hiện tượng Raynaud,
TT tế bào nội mô,
Xơ cứng bì không viêm mạch liên quan đến chấn thương mạch máu, trong đó sự mất cân bằng giữa Endothelin (chất co mạch) và nitric oxide (chất giãn mạch) đóng vai trò quan trọng trong rối loạn chức năng mạch máu Ngoài ra, kích hoạt tiểu cầu và tăng cường đông máu cùng với giảm quá trình phân hủy fibrin cũng góp phần gây tổn thương mạch máu trong bệnh lý này.
Các yếu tố nguy cơ gây tổn thương mạch máu ở bệnh nhân XCBHT vẫn chưa được xác định rõ ràng Tuy nhiên, một số yếu tố như nhiễm trùng, độc tố từ tế bào lympho T, nitric oxide (NO) kết hợp với các gốc tự do và tự kháng thể chống lại tế bào nội mô đã được phát hiện Rối loạn chức năng tế bào nội mô, bất thường thần kinh và khiếm khuyết mạch có thể ảnh hưởng đến lưu thông máu, và các bất thường mạch máu trong XCBHT sẽ được tóm tắt dưới đây.
1 Thay đổi các mạch máu nhỏ
A Cắt cụt các mao mạch và thay đổi cấu trúc
B Sưng phồng tế bào nội mô
C Tái cấu trúc màng đáy mao mạch
D Giãn rộng khoảng cách giữa các tế bào nội mô
E Tạo không bào trong tế bào chất của tế bào nội mô
F Mất màng túi dự trữ giữa các tế bào nội mô
H Tăng sinh nội mạc và tích lũy các proteoglycan trong các tiểu động mạch và động mạch
A Tổn thương tế bào nội mạc phản ánh bằng tăng yếu tố von Willebrand trong huyết thanh, tăng nồng độ Endothelin-1 và tăng nồng độ các yếu tố hữu hình, mất bám dính nội mô mạch máu và mất tín hiệu interferon-α
Kết dính tiểu cầu vào nội mạc bị tổn thương sẽ khởi động quá trình lắng đọng fibrin và tạo huyết khối
B Bằng chứng chống lại quá trình chết theo chương trình của tế bào nội mô
Tác nhân gây chấn thương nội mô bao gồm các nhóm virus, tế bào lympho T gây độc tế bào, kháng thể gây độc tế bào, và tổn thương do quá trình tái tưới máu cục bộ.
C Tín hiệu co mạch mãn tính từ các tế bào nội mô
- Tăng Endothelin -1 và tăng receptor Endothelin -1
- Giảm endothelial nitric oxide synthase và giảm nitric oxide
3 Tổ chức quanh tế bào
A Tăng điều chỉnh thụ thể β của yếu tố tăng trưởng tiểu cầu và kháng nguyên u có trọng lượng phân tử cao
B Tăng sinh và biệt hóa thành các tế bào cơ trơn mạch máu, nguyên bào sợi, xơ hóa cơ và góp phần vào dày thành mạch máu
A Yếu tố tiền tạo mạch thấp
B Yếu tố chống tạo mạch cao
5 Phá hủy tạo mạch máu
Giảm tế bào tiền thân nội mô về sốlượng hoặc khảnăng tạo mạch giảm
6 Kích hoạt tiểu cầu mãn tính và tăng ngưng tập tiểu cầu Giải phóng các chất trung gian vận mạch có tác dụng:
- Thúc đẩy sự phát triển của các tếbào cơ trơn mạch máu
- Thúc đẩy việc hình thành nội mạc mới
- Có thể góp phần tăng huyết áp (thông qua tạo ra acid lysophosphatidic)
Những thay đổi bệnh lý sớm nhất của mạch máu có thể xuất hiện trước các biểu hiện lâm sàng của da, bao gồm việc tăng khoảng trống giữa các tế bào nội mô, hốc bào trong tế bào chất và mất màng túi dự trữ Biến đổi mao mạch được ghi nhận ở tất cả các cơ quan liên quan như phổi, tim, thận và cơ, thể hiện tổn thương lan tỏa của mao mạch trong XCBHT Thường gặp tình trạng tăng sinh nội mạc và tích lũy các proteoglycan trong các mao mạch và động mạch nhỏ.
Tổn thương tế bào nội mô là yếu tố khởi đầu quan trọng trong sinh bệnh học của tổn thương mạch máu trong XCBHT Chứng cứ chính cho chấn thương nội mô bao gồm sự gia tăng nồng độ yếu tố von Willebrand trong huyết thanh và nồng độ Endothelin-1 trong máu cũng như dịch rửa phế quản.
Sau chấn thương nội mô, tiểu cầu bắt đầu kết dính vào tế bào mô, dẫn đến lắng đọng fibrin và hình thành huyết khối trong lòng mạch Sự giảm đáng kể số lượng mao mạch và mạch máu nhỏ trong XCBHT cho thấy có sự khiếm khuyết trong quá trình tạo mạch Mặc dù mật độ mao mạch giảm, nhưng không có phản ứng tạo mạch nào được ghi nhận trong XCBHT [47].
Bất thường tiểu cầu ở bệnh nhân XCBHT có vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của bệnh lý mạch máu Tiểu cầu hoạt hóa mạn tính kích thích các yếu tố như collagen typ I, adenosine diphosphates và 5-hydroxy tryptamine Endothelin-1 gây co mạch qua việc gắn vào receptor sphingosine 1-phosphate typ 2 và 3 Acid lysophosphatidic không chỉ gây kết tập tiểu cầu và tăng huyết áp mà còn thúc đẩy sự tăng sinh tế bào cơ thành mạch, dẫn đến hình thành mạch máu mới và có thể gây ra hiện tượng co mạch, bao gồm cả hiện tượng Raynaud.
Kết quả của tổn thương mạch máu là hiện tượng Raynaud, loét đầu chi, giãn mao mạch dưới da, viêm cầu thận và TAĐMP [50]
Hình 1.2: Các bi ể u hi ệ n c ủ a t ổn thương mạ ch máu [40]
A: Tăng sừng của những nếp gấp móng tay của bệnh nhân trong giai đoạn phù nề ởxơ cứng bì khu trú
B: Loét ngón tay ở bệnh nhân xơ cứng bì khu trú C: Xâm nhập lympho xung quanh các mạch máu ở da
D: Sinh thiết da thấy lắng đọng quá mức collagen ở ngoại bào lớp hạ bì, lan vào lớp mỡ dưới da
Hình 1.3: Soi mao m ạch đầ u chi [51]
Xơ hóa là dấu hiệu bệnh lý chính của xơ cứng bì hệ thống (XCBHT), thường xuất hiện rõ rệt ở da, phổi, đường tiêu hóa, tim, gân và dây chằng Quá trình xơ hóa có thể xảy ra do lắng đọng quá mức trong lớp nguyên sinh chất tế bào hoặc do sự gia tăng sản xuất collagen và glycoprotein như fibronectin và fibrillin.
Trong các mô xơ, cấu trúc bình thường bị thay thế bởi không bào giàu collagen, dẫn đến mô liên kết cứng và mất chức năng Ở da, hạ bì mở rộng thay thế lớp mỡ dưới da và các tổ chức phụ Phân tích sinh hóa cho thấy sự lắng đọng quá mức collagen sợi nhỏ (type I và type III), type V, type VII, cùng với sự thay đổi nồng độ của các enzym lysyl hydroxylase và lysyl oxidase Ngoài ra, có sự sắp xếp các phân tử collagen qua các liên kết chéo, thường chỉ thấy trong xương và sụn Tình trạng giảm cung cấp bạch huyết và mạch máu làm tăng nguyên bào sợi cơ trơn α-actin, dẫn đến thiếu oxy ở mô, gây ra sản xuất yếu tố tăng trưởng nội mô mạch máu và yếu tố tạo mạch tại chỗ Giảm oxy máu, cả trực tiếp và gián tiếp, làm tăng tổng hợp collagen và dẫn đến xơ hóa.
Bất thường về tế bào miễn dịch
Tế bào lympho T: Biểu hiện thâm nhiễm viêm chủ yếu là các tế bào
TCD4 xung quanh các mạch máu tại vị trí hình thành mô liên kết cho thấy vai trò quan trọng của tế bào lympho T trong quá trình sinh bệnh.
Các bi ể u hi ệ n lâm sàng
Bi ể u hi ệ n ở da, đầ u chi
Hiện tượng Raynaud là một tình trạng phức tạp liên quan đến sự co thắt mạch máu ở đầu chi, dẫn đến hiện tượng nhợt, tím hoặc đỏ hồng trên da Các chất trung gian quan trọng đóng vai trò trong việc duy trì cân bằng giữa co mạch và giãn mạch, tuy nhiên cơ chế bệnh sinh vẫn chưa được hiểu rõ Triệu chứng đầu tiên của bệnh xơ cứng bì thường là hiện tượng Raynaud, xuất hiện trước từ 2-3 năm trước khi chẩn đoán bệnh Đáng chú ý, khoảng 3-5% dân số, chủ yếu là phụ nữ, có hiện tượng Raynaud mà không mắc xơ cứng bì Tình trạng này thường đi kèm với các tổn thương da khác như loét và đau đầu ngón tay khi tiếp xúc với nước lạnh.
Hình 1.7: Hi ện tượ ng Raynaud, loét, ho ạ i t ử đầ u chi [23]
Loét đầu chi là một biến chứng phổ biến và thường tái phát ở bệnh nhân XCBHT, gây ra đau đớn, đặc biệt khi có nhiễm trùng Khoảng 50% bệnh nhân gặp phải tình trạng này, với 75% trường hợp xảy ra trong 5 năm đầu tiên của bệnh Bệnh lý mạch máu đầu chi xuất hiện ở 27,5% bệnh nhân XCBHT lan tỏa, so với 13% ở bệnh nhân XCBHT hạn chế Một nghiên cứu hồi cứu trên 98 bệnh nhân cho thấy, 20,4% phải cắt cụt 1 hoặc nhiều ngón tay do thiếu máu cục bộ, trong khi 9,2% bị cắt cụt nhiều ngón Nhồi máu và loét đầu ngón cũng là những vấn đề nghiêm trọng liên quan đến tình trạng này.
Hiện tượng Raynaud ở tay có thể gây ra biến dạng và méo mó ở đầu chi, dẫn đến nhiễm trùng, hoại tử, viêm xương tủy, và trong những trường hợp nghiêm trọng, có thể cần phải cắt cụt chi.
XCBHT là một rối loạn da phổ biến, khởi đầu với triệu chứng mô mềm dưới da bị căng và ngứa Đây là dấu hiệu sớm của hiện tượng viêm phù liên quan đến xơ cứng bì.
Các triệu chứng căng da và phù nề thường xuất hiện ở bàn tay, cánh tay, bàn chân và cẳng chân, có thể kèm theo ban đỏ hoặc giãn mao mạch trên mặt Da ở tay và chân trở nên dày, cứng, khô và mất sắc tố Ở giai đoạn sau, có thể xảy ra teo da và loét do mất mô đệm dưới da, khiến đầu xương nhô lên ở khuỷu tay và mắt cá Sự co rút của các khớp gian đốt làm hạn chế cử động của ngón tay, dẫn đến biến dạng và tàn phế dần dần.
- Rối loạn sắc tố da: tăng sắc tố da, kèm theo giảm sắc tố da: xuất hiện bạch biến (thâm nhiễm muối tiêu)
Rụng tóc, mất lớp dầu và các tuyến mồ hôi làm cho da, tóc trở nên khô, thô
Calci hóa tổ chức da: quanh các khớp, đầu ngón tay, mỏm khuỷu, xương bánh chè
- Tổn thương ở vùng mặt làm cho mất nếp nhăn ở mặt, mỏng môi, miệng khó há (hẹp, méo miệng)
Giãn mạch thường xuất hiện ở các vùng như ngón tay, mặt, môi, lưỡi và niêm mạc má, nhưng ít thấy hơn ở các vùng da khác Đây là những biểu hiện điển hình của xơ cứng bì khu trú.
- Thay đổi cấu trúc giường mao mạch đầu chi, có thể quan sát thấy qua soi mao mạch [51]
Hình 1.8: S ẹo lõm đầ u chi [81]
- Tổn thương xương khớp: rất thường gặp ở bệnh nhân XCBHT, khoảng
50-60% bệnh nhân XCBHT trải qua triệu chứng đau khớp, chủ yếu ở các khớp lớn, thường không kèm theo biến dạng Cơn đau khớp thường tự khỏi sau 6 đến 24 tháng mà không để lại di chứng Hình ảnh chụp X-quang cho thấy viêm bao hoạt dịch, và một số trường hợp có thể đi kèm với bệnh viêm khớp dạng thấp Tổn thương xương thường gặp là tiêu xương tại những vùng có tổn thương mạch máu ở đầu chi, có thể dẫn đến cụt ngón tay, trong khi sự dày lên của màng dây chằng ổ răng có thể gây rụng răng.
Tổn thương cơ thường được nhận biết qua các dấu hiệu lâm sàng như cứng cơ, teo cơ và giảm cơ lực, đặc biệt khi có tổn thương da nặng Những dấu hiệu này có thể được phân chia thành hai giai đoạn: giai đoạn đầu với viêm và đau cơ, và giai đoạn sau khi cơ đã bị xơ hóa.
Tổn thương đường tiêu hóa xuất hiện ở 50 – 60% bệnh nhân XCBHT, thậm chí có thể lên tới 90%, và là một trong những triệu chứng chính làm giảm chất lượng cuộc sống của người bệnh Hai giả thuyết về sinh bệnh học của tổn thương tiêu hóa ở XCBHT là do bệnh lý mạch máu và tự miễn Tất cả các thành phần của cơ quan tiêu hóa, bao gồm thực quản, dạ dày, ruột non, đại tràng, gan và tụy, đều có thể bị ảnh hưởng Giảm nhu động thực quản xảy ra ở 90% bệnh nhân, trong khi hội chứng trào ngược dạ dày thực quản gặp ở 50% bệnh nhân với các triệu chứng như ợ nóng, khó nuốt và loạn sản Barrett, dẫn đến xơ hóa và suy dinh dưỡng Hiện tượng viêm loét thực quản cũng thường gặp ở những bệnh nhân này.
Tổn thương tim trong bệnh nhân XCBHT thường biểu hiện qua nhịp tim nhanh, ngoại tâm thu thất, rối loạn dẫn truyền, và viêm ngoại tâm mạc cấp hoặc mãn tính Các triệu chứng này có thể kèm theo tràn dịch màng ngoài tim và suy tim, khiến tổn thương tim mạch trở thành một trong những nguyên nhân chính gây tử vong ở bệnh nhân Tổn thương tim trong XCBHT được phân thành hai loại: tổn thương tiên phát và tổn thương thứ phát, là hậu quả của các yếu tố khác.
Tổn thương nội tạng
Bệnh van tim, bệnh cơ tim thiếu máu, cơ tim phì đại và suy tim là những vấn đề nghiêm trọng mà bệnh nhân có thể gặp phải Theo nghiên cứu, 75% bệnh nhân sẽ phát hiện tổn thương tim trong vòng 3 năm kể từ khi xuất hiện triệu chứng dày da.
Biểu hiện tại thận ở bệnh nhân XCBHT là rất đa dạng, với 6% trường hợp gặp tổn thương thận ở dạng khu trú, 10-15% ở dạng lan tỏa, và 40% bệnh nhân cần lọc máu Tỷ lệ tử vong trong vòng 5 năm lên đến 30-40% Nghiên cứu khám nghiệm tử thi cho thấy khoảng 60-80% bệnh nhân có bằng chứng tổn thương thận Viêm cầu thận thường xuất hiện với các triệu chứng như tăng huyết áp đột ngột, suy thận cấp tính, sốt, đau đầu, mệt mỏi, cùng với các biến chứng như bệnh lý võng mạc tăng sinh, phù não, và phù phổi.
Ngoài các triệu chứng chính, bệnh còn có thể gây ra mệt mỏi, rối loạn giấc ngủ, sụt cân, khô mắt, khô miệng, suy giáp, xơ hóa tuyến giáp, rối loạn sinh dục và xơ đường mật tiên phát.
- Ung thư lưỡi, vú, phổi cũng xuất hiện nhiều hơn so với những người bình thường [18].
Các biểu hiện tổn thương phổi và rối loạn thông khí phổi
Tăng áp độ ng m ạ ch ph ổ i
Hội nghị thế giới lần thứ 4 về tăng áp phổi vào năm 2008 tại Dana Point, California, đã định nghĩa tăng áp động mạch phổi (TAĐMP) là tình trạng có áp lực trung bình của động mạch phổi khi nghỉ ngơi vượt quá 25mmHg và áp lực mao mạch phổi bít không vượt quá 15mmHg, được xác định qua thông tim phải Chẩn đoán TAĐMP cần phải loại trừ các bệnh lý như bệnh phổi kẽ, bệnh tim trái và bệnh huyết khối tắc mạch mạn tính.
Tuần hoàn phổi có dung lượng lớn nhưng sức cản thấp, cho phép các mạch máu phổi chứa gấp 6 lần lượng máu tim bơm ra với áp lực tăng nhẹ Mặc dù lưu lượng máu đến phổi cao hơn so với các cơ quan khác, áp lực động mạch phổi trung bình chỉ chiếm 1/6 áp lực của hệ thống mạch máu.
Sinh bệnh học của TAĐMP vẫn chưa hoàn toàn rõ ràng, nhưng những tiến bộ gần đây về di truyền và phân tử đã làm sáng tỏ các con đường liên quan đến sự phát triển của bệnh Ban đầu, TAĐMP được cho là thứ phát do co các động mạch phổi nhỏ, nhưng mô bệnh học cho thấy sự tắc nghẽn của động mạch phổi nhỏ với tổn thương đám rối Tắc nghẽn này xảy ra do rối loạn chức năng của tế bào nội mô, tế bào cơ trơn và xơ hóa Bên cạnh đó, co mạch, tái tạo thành mạch và huyết khối tại chỗ cũng góp phần vào sự rối loạn chức năng của các tế bào này.
Trương lực mạch máu phổi được điều tiết bởi sự cân bằng giữa các chất trung gian giãn mạch như oxit nitric và prostacyclin, và các chất co mạch như endothelin-1 và thromboxane A2 Khi tế bào nội mô động mạch phổi bị rối loạn chức năng, khả năng sản xuất nitric oxide và prostacyclin giảm, dẫn đến tăng sản xuất endothelin-1 và thromboxane A2 Những tổn thương này không phải do tắc mạch mà có thể do hoạt động bất thường của nội mô kích thích tiểu cầu, gây ra tình trạng tăng đông.
Tổn thương đặc trưng của Tăng áp động mạch phổi (TAĐMP) là sự giãn nở của động mạch phổi, nơi cấu trúc bình thường bị thay thế bởi một đám rối tế bào nội mô mạch máu và các kênh dọc Những tổn thương này xuất hiện trong tất cả các dạng của TAĐMP.
Hình 1.9: Cơ chế gây TAĐMP ở b ệ nh nhân XCBHT [93]
Tổn thương nội mô là yếu tố chính gây ra các bệnh lý mạch máu trong xơ cứng bì, đặc biệt trong sinh bệnh học của TAĐMP, với đặc trưng là tăng sinh nội mạc và xơ hóa lớp vỏ mạch máu nhỏ ở phổi Hệ giao cảm hoạt động quá mức và sự thay đổi hấp thu serotonin tại các tế bào cơ trơn mạch máu cũng góp phần vào tình trạng này Quá trình tăng sinh tế bào nội mô và các cytokine tiền xơ hóa như yếu tố tăng trưởng chuyển dạng β1 gây ra biến đổi cấu trúc và tắc nghẽn mạch máu phổi, dẫn đến xơ hóa Thiếu oxy ở mô kích thích sản xuất yếu tố tăng trưởng chuyển dạng β1, làm gia tăng hoạt động của nguyên bào sợi và thúc đẩy quá trình xơ hóa Cuối cùng, sự tăng cường kích hoạt tiểu cầu gây huyết khối tại chỗ và các phản ứng oxy đặc hiệu, dẫn đến thiếu máu cục bộ và giảm tái tưới máu.
Xơ hóa ở nhu mô phổi (bệnh phổi kẽ) gây tổn thương và phá hủy các tiểu động mạch nhỏ, góp phần vào bệnh sinh của tăng áp động mạch phổi (TAĐMP) Áp lực mạch phổi tăng dai dẳng dẫn đến tăng sức cản mạch máu phổi, gây ra tình trạng quá tải cho tâm thất phải Hậu quả là suy tim phải, giảm cung lượng tim và chỉ số tim, hình thành bệnh tim phổi.
TAĐMP là tình trạng huyết động học đặc trưng bởi sự kết hợp giữa tăng áp lực động mạch phổi và giảm cung lượng tim, trong khi áp lực nền vẫn bình thường Khi bệnh tiến triển, cung lượng tim giảm dần do tâm thất phải bắt đầu suy yếu Các triệu chứng thường xuất hiện khi gắng sức, khi cung lượng tim không đủ khả năng tăng lên để đáp ứng nhu cầu của cơ thể.
Hình 1.10 T ổn thương củ a t ế bào n ộ i mô [101]
Kháng thể kháng centromere không thể dự đoán sự phát triển của TAĐMP ở bệnh nhân xơ cứng bì khu trú Ngược lại, sự hiện diện của kháng thể U3RNP lại có liên quan đến việc tăng nguy cơ phát triển TAĐMP.
Triệu chứng sớm của TAĐMP thường không đặc hiệu, do đó việc sàng lọc hàng năm cho nhóm bệnh nhân XCBHT có nguy cơ cao là rất quan trọng Bệnh nhân XCBHT khu trú có thể trải qua khó thở tiến triển khi gắng sức, mệt mỏi và đánh trống ngực, nhưng thường không tự kể ra các triệu chứng này nếu không được hỏi Các dấu hiệu của suy tim phải như chóng mặt, đau ngực và ngất xỉu là những biểu hiện tiến triển của bệnh Khám bệnh có thể phát hiện tiếng tim T2 mạnh, tách đôi ở đáy và các triệu chứng như phù, tĩnh mạch cổ nổi, cổ trướng, có thể dẫn đến tử vong.
Các yếu tốnguy cơ TAĐMP ở bệnh nhân XCBHT [10],[101],[102]
Khởi phát bệnh sau mãn kinh
Giãn mạch dưới da nhiều
Giảm mật độ của giường mao mạch đầu chi
Tăng NT-proBNP huyết thanh
Bệnh nhân XCBHT có sự xuất hiện của các tự kháng thể như kháng thể kháng U3 RNP, cùng với HLA-DRw52 và DRw6 Đặc biệt, áp lực động mạch phổi của họ vượt quá 60mmHg, dẫn đến thời gian sống giảm đáng kể.
Chẩn đoán TAĐMP được thực hiện thông qua các xét nghiệm như thăm dò chức năng phổi, đo DLCO, FVC, chụp X quang phổi, chụp động mạch phổi, và chụp CLVT thông khí/tưới máu phổi Ngoài ra, CLVT nhu mô phổi độ phân giải cao cùng với các xét nghiệm cơ bản và điện tâm đồ cũng hỗ trợ trong việc xác định bệnh và nguyên nhân Bệnh nhân XCBHT nên được khuyến khích thực hiện tầm soát hàng năm cho cả TTPK và tăng áp phổi.
Thông tim và đặt catheter vào tim là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán TAĐMP Tuy nhiên, đây là một thủ thuật xâm lấn, phức tạp và tốn kém, đòi hỏi phải được thực hiện tại các trung tâm chuyên khoa sâu.
Siêu âm tim là công cụ sàng lọc hiệu quả nhất cho bệnh nhân nghi ngờ tăng áp động mạch phổi (TAĐMP) Mặc dù siêu âm Doppler chỉ ước tính áp lực tâm thu thất phải khi nghỉ ngơi, nhưng nó có thể phát hiện những thay đổi về cấu trúc và chức năng, như độ dày của tâm nhĩ, tâm thất phải, dấu hiệu suy tim, shunt giữa hai tâm nhĩ và rối loạn chức năng tâm thu, tâm trương của thất trái.
Hình 1.11: Sơ đồ ch ẩn đoán TAĐMP dự a vào siêu âm tim [107],[110]
Không khó th ở ho ặ c khó th ở do nguyên nhân
Siêu âm tim (vận tốc trào ngược qua van ba lá: V)
TAĐMP Nghi ngờ TAĐMP Thông tim để chẩn đoán
Nồng độ N-terminal pro-brain natriuretic peptide (NT-proBNP) có mối tương quan đáng kể với huyết động, ngay cả khi siêu âm tim bình thường Khi nồng độ NT-proBNP tăng trên 3 lần giới hạn bình thường, có thể nghi ngờ đến tình trạng tăng áp động mạch phổi (TAĐMP) NT-proBNP có khả năng tiên đoán sự phát triển của TAĐMP ở bệnh nhân xơ gan bì huyết (XCBHT) và là một xét nghiệm đơn giản, không xâm lấn, có thể trở thành công cụ sàng lọc hấp dẫn khi kết hợp với các thông số khác.
Tổn thương phổi kẽ
Tỷ lệ tổn thương phổi kẽ ở bệnh nhân XCBHT là 25-90%, tùy theo từng dân tộc và phương pháp nghiên cứu [92]
Sinh bệnh học của TTPK trong XCBHT liên quan đến các bất thường về miễn dịch, kích hoạt viêm và tổn thương mạch máu Sự tương tác giữa các quá trình này gây rối loạn hoạt hóa nguyên bào sợi và làm mất kiểm soát quá trình tu sửa chất cơ bản ngoại bào, dẫn đến tăng lắng đọng xơ trong lưới protein ngoại bào Điều này xảy ra do sự tương tác giữa tế bào nội mô, tế bào đơn nhân (lymphocyte và monocyte) và nguyên bào sợi trong tình trạng mạch máu bị hoạt hóa quá mức và mô thiếu oxy.
Viêm mạn tính có thể xuất phát từ chấn thương không rõ nguyên nhân, đóng vai trò quan trọng trong quá trình xơ hóa Nghiên cứu dịch rửa phế quản cho thấy sự gia tăng của chemokine và thụ thể chemokine, liên quan đến việc tập hợp tế bào lympho T và kích hoạt đại thực bào mạn tính, chủ yếu thông qua cytokine Th2 như IL-4 và IL-5 Phân tích protein xác nhận sự chiếm ưu thế của cytokine Th2 trong dịch rửa phế quản của bệnh nhân Tổn thương vi mạch máu và tế bào nội mô được coi là yếu tố khởi đầu dẫn đến gia tăng sản xuất thrombin, endothelin-1 và yếu tố tăng trưởng nội mô mạch máu, gây viêm Nghiên cứu mô phổi cho thấy sự hình thành không đều của mao mạch phế nang và gia tăng tế bào nội mô trong giai đoạn đầu xơ hóa phổi, tuy nhiên có hiện tượng phân phối lại mạch máu từ các khoảng trống khí ở vùng xơ hóa Tổn thương mạch máu có thể gây viêm và tự miễn dịch, đóng vai trò trực tiếp và gián tiếp trong việc kích hoạt nguyên bào sợi, là chìa khóa cho sự phát triển xơ hóa.
Nguyên bào sợi ở phổi đóng vai trò quan trọng trong việc kích hoạt và sản xuất các trung gian gây viêm, xơ hóa trong lưới ngoại bào Chúng có khả năng biệt hóa thành các tế bào cơ xơ hóa (myofibroblast), là sự chuyển tiếp giữa nguyên bào sợi và tế bào cơ trơn, do tăng tổng hợp collagen quá mức từ sợi actin - α của cơ trơn Nghiên cứu cho thấy nguyên bào sợi ở phổi của bệnh nhân XCBHT sản xuất protein ngoại bào, bao gồm collagen I, nhiều hơn và có khả năng co bóp mạnh mẽ hơn, đồng thời tăng đáp ứng với các kích thích chết theo chương trình so với nguyên bào sợi bình thường.
Hiện tại, các yếu tố môi trường và di truyền trong sự phát triển của TTPK trong XCBHT vẫn chưa được làm rõ Có bằng chứng cho thấy trào ngược dạ dày thực quản có thể ảnh hưởng đến việc khởi phát hoặc tiến triển của bệnh, tuy nhiên, vai trò cụ thể của trào ngược vẫn chưa được hiểu một cách đầy đủ.
Kháng thể Scl-70 là tự kháng thể cổ điển phổ biến nhất trong bệnh xơ cứng bì hệ thống (XCBHT), liên quan chặt chẽ đến xơ hóa phổi Gần 50% bệnh nhân XCBHT bị xơ hóa phổi có kháng thể Scl-70 dương tính, trong khi hơn 85% bệnh nhân có kháng thể Scl-70 dương tính đều mắc xơ hóa phổi Một nghiên cứu gần đây cho thấy kháng thể IgA -RF tăng cao đáng kể ở bệnh nhân có tình trạng viêm mạch (TTPK), với tỷ lệ 56% so với 26% ở những bệnh nhân không có TTPK.
Chẩn đoán hình ảnh bằng chụp CLVT nhu mô phổi độ phân giải cao là phương pháp nhạy và đặc hiệu nhất để đánh giá các loại TTPK trong XCBHT, với khả năng phát hiện bất thường ở 90% bệnh nhân Hình ảnh CLVT thường cho thấy hai loại tổn thương chính: tổn thương dạng kính mờ hoặc sự kết hợp giữa kính mờ và dạng lưới nốt Ở giai đoạn đầu, dấu hiệu kính mờ thường xuất hiện ở vùng đáy ngoại vi và tiến triển thành tổn thương dạng lưới Xơ hóa dạng tổ ong thường gặp nhiều hơn ở bệnh nhân XCBHT lan tỏa so với bệnh nhân XCBHT hạn chế, do đó, CLVT nhu mô phổi độ phân giải cao là cần thiết để phân biệt Tổn thương kính mờ trên CLVT có thể chỉ ra viêm hoặc xơ hóa, mặc dù không thể phân biệt chắc chắn giữa hai loại này Tuy nhiên, sự hiện diện của tổn thương hỗn hợp lưới, kính mờ và giãn phế quản có thể gợi ý đến xơ hóa Ngoài ra, chụp CLVT còn được sử dụng để dự đoán và đánh giá đáp ứng điều trị.
Hình 1.12: Ch ụ p CLVT l ồ ng ng ực và thăm dò CN phổi để theo dõi TTPK [116]
Các loại tổn thương trên chụp CLVT nhu mô phổi độ phân giải cao [92]:
- Tổn thương dạng kính mờ vùng đáy phổi được cho là có liên quan chặt chẽ với quá trình viêm.
- Xơ phổi, dày tổ chức kẽ, lưới, co kéo giãn phế quản thường ở cả 2 bên phổi và tập trung ở vùng đáy phổi.
Tổn thương nang dạng tổ ong, đặc trưng bởi các nang chứa đầy khí và có vách nang dày, thường xuất hiện ở cả hai bên phổi Những tổn thương này không đồng nhất và thường tập trung ở vùng ngoại vi, dưới màng phổi cũng như ở vùng đáy phổi.
Rối loạn thông khí phổi ở bệnh nhân xơ cứng bì
Thăm dò chức năng phổi đóng vai trò quan trọng trong việc đánh giá tình trạng khó thở và phát hiện tổn thương phổi ở bệnh nhân mắc bệnh phổi Việc phát hiện sớm tổn thương phổi giúp cải thiện hiệu quả điều trị và nâng cao chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân.
Nguy cơ tiến triển thấp, theo dõi
Chụp CLVT độ phân giải cao
Nguy cơ tiến triển cao, điều trị ngay FVC240 mg/dl)
Bình thường: Triglycerid máu 1000 mg/dl).
Giảm HDL-C (High Density Lipoprotein Cholesterol)
Bình thường HDL-C trong máu > 0,9 mmol/l
Khi HDL-C máu < 0,9 mmol/l ( 6,2 mmol/l và Triglycerid trong khoảng 2,26 – 4,5 mmol/l
Đạo đức của nghiên cứu
- Bao gồm 91 bệnh nhân xơ cứng bì hệ thống lan tỏa điều trị tại Trung tâm Dịứng – MDLS, Bệnh viện Bạch Mai
- Và 15 bệnh nhân xơ cứng bì hệ thống lan tỏa khám và điều trị tại Khoa Khám bệnh – Bệnh viện Bạch Mai
Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân bao gồm những người được chẩn đoán mắc bệnh XCBHT theo tiêu chuẩn của Hội Khớp học Mỹ và Hội Khớp học Châu Âu.
2013 với độ nhạy 91% và độ đặc hiệu 92% [1] Những bệnh nhân được chọn năm
2012 theo tiêu chuẩn của Hội khớp học Mỹ 1980 và được cập nhật lại
Bảng 2.1: Tiêu chẩn chẩn đoán XCBHT [1]
Nhóm tiêu chu ẩ n Dướ i nhóm Điể m
Dày da các ngón tay c ủ a c ả 2 bàn tay lan r ộng đế n kh ớp bàn ngón tay (đủ tiêu chuẩn chẩn đoán)
Dày da các ngón tay (ch ỉ tính điể m s ố cao nh ấ t) Sưng phồng các ngón tay
Xơ cứng da đầu ngón tay (chưa đến kh ớp bàn ngón, nhưng gần đế n kh ớ p ngón g ầ n)
T ổn thương đầ u ngón tay (chỉ tính điểm số cao nhất) Loét đầ u ngón tay
Sẹo lõm teo da đầu ngón tay 2
B ất thườ ng khi soi mao m ạ ch n ề n móng
Tăng áp động mạch phổi và/hoặc tổn thương phổ i k ẽ (t ối đa 2 điể m) Tăng áp động mạch phổi
Hi ện tượ ng Raynaud 3
Các tự kháng thể liên quan đến XCBHT bao gồm kháng thể kháng centromere, kháng thể kháng topoisomerase I và kháng thể kháng RNA polymerase III Những kháng thể này đóng vai trò quan trọng trong việc xác định các bệnh tự miễn dịch và có thể được sử dụng để chẩn đoán và theo dõi tình trạng bệnh Việc phát hiện và phân tích các tự kháng thể này giúp hiểu rõ hơn về cơ chế bệnh lý và cải thiện phương pháp điều trị cho bệnh nhân.
B ệnh nhân đượ c ch ẩn đoán XCBHT khi có tổng điể m t ừ 9 tr ở lên
Kết quả nghiên cứu
Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
Bi ểu đồ 3.1: Đặc điể m v ề tu ổ i, gi ớ i
Nhận xét: Độ tuổi 51-60 tuổi cả nam và nữđều có tỷ lệ cao nhất: 42,5%
Bệnh thường khởi phát ở độ tuổi trung niên 48,6 tuổi và hiện tượng Raynaud xuất hiện trước khi chẩn đoán bệnh 0,7 năm
Bi ểu đồ 3.2: Th ờ i gian m ắ c b ệ nh
Nhận xét: Bệnh nhân mắc bệnh dưới 1 năm có tỷ lệ cao nhất: 47,2%
Thời gian mắc bệnh trung bình: 4 ± 5,2 năm
3.1.3 Các b ệnh đồ ng m ắ c và m ộ t s ố y ế u t ố nguy cơ
Biểu đồ 3.3: Các bệnh đồng mắc của bệnh nhân
Nhận xét: Bệnh nhân thường kèm theo các bệnh phối hợp khác: tăng huyết áp, đái tháo đường, bệnh tự miễn khác
Tăng acid uric Đái tháo đường B ệ nh t ự mi ễ n khác
Bảng 3.1: Một số yếu tốnguy cơ của bệnh
1 Gia đình có người mắc bệnh tự miễn 7 6,6
2 Tiếp xúc với hóa chất 17 16,1
4 Khởi phát bệnh sau mãn kinh 39 36,8
Nhận xét: Tiền sử tiếp xúc với hóa chất tương đối cao 16,1%, có người trong gia đình mắc bệnh tự miễn 6,6%, hút thuốc lá, lào 5,7%.
Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sang
Bi ểu đồ 3.4: Bi ể u hi ệ n toàn thân
Bệnh nhân mắc bệnh thường gặp tình trạng sút cân, với 82,1% trường hợp bị ảnh hưởng Trong số đó, 70,8% sút cân ở mức độ nhẹ ( 23) là 6,6%, với chỉ số trung bình là 19,3 ± 2,5 Bên cạnh đó, bệnh nhân còn có các triệu chứng khác như rụng tóc, ngứa da, hội chứng khô, sốt và phù.
Sút cân R ụ ng tóc Ng ứ a Khô m ắ t, mi ệ ng
Bảng 3.2: Đánh giá các chỉ số viêm
TT Chỉ số Tăng x ± SD Người BT p
1 Máu lắng sau 1 giờ (mm) nU 87,2% 38,67 ± 24,5 4,585 ± 3,755