Bé Gi¸o dôc vµ §µo t¹o Céng hoµ x héi chñ nghÜa viÖt nam SỞ GDĐT Mà SỞ 4 1 CỘNG HÒA Xà HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập Tự do Hạnh phúc PHIẾU ĐĂNG KÝ DỰ THI KỲ THI TỐT NGHIỆP THPT (Trước khi kê khai Phi[.]
SỞ GDĐT…….………………………MÃ SỞ: CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc PHIẾU ĐĂNG KÝ DỰ THI KỲ THI TỐT NGHIỆP THPT Số phiếu: (Trước kê khai Phiếu đăng ký dự thi (ĐKDT), thí sinh cần chuẩn bị đầy đủ tài liệu phục vụ ĐKDT (bản in điện tử-file ảnh), phải đọc kỹ mục HƯỚNG DẪN GHI PHIẾU, điểm chưa rõ hỏi cán tiếp nhận ĐKDT để hướng dẫn A THÔNG TIN CÁ NHÂN Họ, chữ đệm tên thí sinh (Viết giấy khai sinh chữ in hoa có dấu) Giới (Nữ ghi 1, Nam ghi 0) Ngày, tháng số cuối năm sinh (Nếu ngày tháng sinh nhỏ 10 ghi số đầu) Ngày Tháng Năm a) Nơi sinh (tỉnh thành phố trực thuộc trung ương, sau viết tắt tỉnh/thành phố): b) Dân tộc (Ghi chữ): c) Quốc tịch nước ngồi Số Căn cước cơng dân/Chứng minh nhân dân (Ghi chữ số vào ô) Ghi rõ tên tỉnh/thành phố, huyện/quận, xã/phường vào dòng trống sau: Nơi/hộ thường trú: Mã tỉnh/thành phố Mã huyện/quận Mã xã/phường Nơi thường trú 18 tháng khu vực 1: Nơi thường trú 18 tháng xã đặc biệt khó khăn: Nơi học THPT tương đương (Ghi tên địa trường huyện/quận, tỉnh/thành phố ghi mã tỉnh, mã trường): Năm lớp 10 Năm lớp 11 Năm lớp 12 Mã Trường Tên lớp 12: Mã Tỉnh Điện thoại Email: Họ tên, điện thoại địa người liên hệ: B THƠNG TIN ĐĂNG KÝ THI Thí sinh có dùng kết thi để xét tuyển sinh ĐH, CĐSP 10 Thí sinh học chương trình THPT Thí sinh học chương trình GDTX cấp THPT (1) 11 Thí sinh tự chưa tốt nghiệp THPT Thí sinh tự tốt nghiệp THPT (2) 12 Dự thi Hội đồng thi: Mã hội đồng thi 13 Nơi ĐKDT: Mã đơn vị ĐKDT 14 Đăng ký thi/mơn thi (Thí sinh đăng ký dự thi thi đánh dấu “X” vào ô thi tương ứng, riêng thi Ngoại ngữ, thí sinh điền vào trống mã tương ứng với ngôn ngữ lựa chọn, cụ thể sau: N1 – Tiếng Anh; N2 – Tiếng Nga; N3 – Tiếng Pháp; N4 – Tiếng Trung Quốc; N5 – Tiếng Đức; N6 – Tiếng Nhật; N7 – Tiếng Hàn) a) Đăng ký thi (Thí sinh đăng ký thi tổ hợp KHTN KHXH): Toán Ngữ văn Ngoại ngữ KHTN KHXH b) Đăng ký môn thi thành phần thi tổ hợp (Chỉ dành cho thí sinh tự khơng chọn dự thi tồn thi tổ hợp) Vật lý Hóa học Sinh học Lịch sử Địa lý GDCD 15 Đăng ký miễn thi thi môn Ngoại ngữ xét công nhận tốt nghiệp THPT đăng ký để xét tuyển sinh: (Thí sinh ghi loại chứng ngoại ngữ đủ điều kiện theo quy định ghi rõ thành viên đội tuyển quốc gia dự thi Olympic quốc tế môn Ngoại ngữ để miễn thi): Điểm thi (Nếu Chứng có điểm thi, thí sinh ghi điểm vào này): 16 Đăng ký bài/môn thi đề nghị bảo lưu để xét tốt nghiệp thí sinh tự (Thí sinh ghi rõ điểm bài/môn thi đề nghị bảo lưu vào tương ứng): Tốn Ngữ văn Lịch sử Địa lý GDCD Vật lý Hóa học Sinh học Ngoại ngữ …….……………………………………………………………… CAM ĐOAN VÀ XÁC NHẬN Xác nhận người khai phiếu học lớp Tôi cam đoan lời khai Phiếu ĐKDT thật Nếu sai xin chịu xử lý theo quy định hành Ngày tháng năm 20 Thí sinh ký ghi rõ họ tên trường Hoặc cư trú xã/phường huyện/quận tỉnh/thành phố Ảnh 4x6 Hiệu trưởng trường nơi HS học Công an xã, phường nơi thí sinh tự cư trú địa phương ký tên đóng dấu (chỉ đóng dấu có phần giáp lai ảnh) Ngày tháng năm 20 (Ký tên đóng dấu) Ghi chú: (1) Người học xong chương trình cấp THPT chưa thi tốt nghiệp THPT thi chưa tốt nghiệp THPT năm trước; (2) Người có tốt nghiệp THPT, có tốt nghiệp trung cấp dự thi để lấy kết làm sở đăng ký xét tuyển sinh