BỘ Y TẾ SỞ Y TẾ THANH HÓA CƠ SỞ ĐIỀU TRỊ: METHADONE SẦM SƠN SỔ THEO DÕI XUẤT, NHẬP THUỐC METHADONE HÀNG NGÀY (Từ ……/…… /201….đến ……/…… /201….) Dạng thuốc sử dụng: Dung dịch Methadone 10mg/ml Ngày Tên người giao thuốc Tên người nhận thuốc Số lượng xuất đầu ngày (ml) Số lượng cấp phát ngày (ml) Số lượng hao hụt ngày (ml) Lý hao hụt Số lượng nhập cuối ngày (ml) Tổng số sử dụng ngày (ml) Chữ ký Của người giao thuốc Đầu ngày Dạng thuốc sử dụng: Dung dịch Methadone 10mg/ml Cuối ngày Chữ ký Của người nhận thuốc Đầu ngày Cuối ngày Chữ ký Của người kiểm tra Đầu ngày Cuối ngày Ngày Tên người giao thuốc Tên người nhận thuốc Số lượng xuất đầu ngày (ml) Số lượng cấp phát ngày (ml) Số lượng hao hụt ngày (ml) Lý hao hụt ... lượng nhập cuối ngày (ml) Tổng số sử dụng ngày (ml) Chữ ký Của người giao thuốc Đầu ngày Dạng thuốc sử dụng: Dung dịch Methadone 10mg/ml Cuối ngày Chữ ký Của người nhận thuốc Đầu ngày Cuối ngày. ..Dạng thuốc sử dụng: Dung dịch Methadone 10mg/ml Ngày Tên người giao thuốc Tên người nhận thuốc Số lượng xuất đầu ngày (ml) Số lượng cấp phát ngày (ml) Số lượng hao hụt ngày (ml) Lý hao... Chữ ký Của người kiểm tra Đầu ngày Cuối ngày Ngày Tên người giao thuốc Tên người nhận thuốc Số lượng xuất đầu ngày (ml) Số lượng cấp phát ngày (ml) Số lượng hao hụt ngày (ml) Lý hao hụt