financial-assistance-policy-V5-VTM

BAPTIST MEDICAL CENTER DOWNTOWN và BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG WOLFSON BAPTIST HEALTH TÀI LIỆU HƯỚNG DẪN VỀ CHÍNH SÁCH VÀ THỦ TỤC Số 3 14 Phần Chăm Sóc Bệnh Nhân TÀI CHÍNH Chủ đề CHÍNH SÁCH HỖ TRỢ TÀI CHÍNH CỦ[.]

BAPTIST HEALTH TÀI LIỆU HƯỚNG DẪN VỀ CHÍNH SÁCH VÀ THỦ TỤC Số 3.14 Phần: Chăm Sóc Bệnh Nhân TÀI CHÍNH Chủ đề: CHÍNH SÁCH HỖ TRỢ TÀI CHÍNH CỦA BỆNH VIỆN Ngày Ban Đầu: Tháng 10, 1998 Thay thế: Ngày Xem Xét: 01 tháng 8, 2017 Phạm vi: Ngày Có Hiệu Lực: 01 tháng 10, 2016 Duyệt: /Scott Wooten, CFO I CHÍNH SÁCH Tuân theo triết lý, nhiệm vụ giá trị cốt lõi Baptist Health, sách chúng tơi cung cấp Chăm Sóc Cần Thiết Về Mặt Y Tế cho tất bệnh nhân nguồn lực tài họ Chính sách áp dụng cho Các Bệnh Viện Baptist Health nhà cung cấp liệt kê Tài Liệu Đính kèm A Chính sách không áp dụng cho nhà cung cấp liệt kê Tài Liệu Đính kèm B thủ thuật chọn lọc hay thủ thuật khác không xem Chăm Sóc Cần Thiết Về Mặt Y Tế II MỤC ĐÍCH Cung cấp hỗ trợ tài cho bệnh nhân đáp ứng tiêu chí hỗ trợ tài quy định sách theo cách phù hợp với yêu cầu Mục 501(r) Luật Thuế Liên Bang (Internal Revenue Code) III ĐỊNH NGHĨA AHCA: Florida Agency for Health Care Administration (Cơ Quan Quản Lý Chăm Sóc Sức Khỏe) Số Tiền Hóa Đơn Bình Thường (“AGB”): Số tiền trung bình tất yêu cầu bảo hiểm bảo hiểm Medicare truyền thống bảo hiểm chăm sóc sức khỏe thương mại cho phép giai đoạn mười hai (12) tháng trở trước Chăm Sóc Cần Thiết Về Mặt Y Tế AGB cập nhật hàng năm vòng 120 ngày kể từ ngày cuối đưa vào tính tốn năm trước Phần Trăm Số Tiền Hóa Đơn Bình Thường (“AGB%”): AGB chia cho chi phí gộp bệnh nhân yêu cầu bảo hiểm giai đoạn mười hai (12) tháng trở trước Medicare công ty bảo hiểm chăm sóc sức khỏe thương mại tốn Đơn đăng ký: Đơn Xin Hỗ Trợ Tài Chính, bao gồm phiên trực tuyến in Có thể tìm thấy phiên in Tài Liệu Đính Kèm D Các Bệnh Viện Baptist Health: Tất bệnh viện chăm sóc cấp tính Baptist Health (Baptist Medical Center Beaches, Baptist Medical Center Jacksonville, Baptist Medical Center Nassau, Baptist Medical Center South Bệnh Viện Nhi Đồng Wolfson), bao gồm khoa ngoại trú trung tâm cấp cứu độc lập (Baptist Emergency at Clay, Baptist Emergency at North Baptist Emergency at Town Center) Hỗ Trợ Tài Chính: Phần hóa đơn bệnh nhân mà bệnh nhân khơng phải trả khơng có khả toán định tiêu chí hỗ trợ tài mơ tả sách EMTALA: Các quy định áp dụng Các Trung Tâm Phụ Trách Dịch Vụ Medicare Medicaid (Centers for Medicare and Medicaid Services) tuân theo Đạo Luật Điều Trị Y Tế Cấp Cứu Lao Động (Emergency Medical Treatment and Labor Act) năm 1986 Tài Sản Tùy Nghi Vượt Mức: Giá thị trường khoản tiết kiệm, đầu tư bất động sản áp trại $75.000 Trừ tài sản nắm giữ chương trình hưu trí đủ điều kiện, chương trình 401(k), chương trình 403(b) chương trình hưu trí đủ điều kiện khác Trang / Chủ đề: CHÍNH SÁCH HỖ TRỢ TÀI CHÍNH Số 3.14 Thu Nhập Gia Đình Thặng Dư: 50% thu nhập hàng năm gia đình 200% Mức Nghèo Khổ Liên Bang Chăm Sóc Cấp Cứu: Dịch vụ chăm sóc sức khỏe cung cấp Bệnh Viện Baptist Health cho bệnh nhân có Bệnh Trạng Cần Cấp Cứu Bệnh Trạng Cần Cấp Cứu: Một điều kiện chăm sóc sức khỏe biểu triệu chứng cấp tính đủ nghiêm trọng, gồm có đau nặng, mà khơng có chăm sóc y tế có lý dự kiến dẫn đến nguy hiểm nghiêm trọng cho sức khỏe bệnh nhân, bao gồm phụ nữ mang thai thai nhi, suy giảm nghiêm trọng chức thể rối loạn nghiêm trọng quan hay phận thể Định nghĩa bao gồm phụ nữ mang thai chuyển khơng có đủ thời gian để chuyển an toàn đến bệnh viện khác trước sinh việc chuyển viện gây nguy cho sức khỏe an toàn bệnh nhân thai nhi, có chứng khởi phát tiếp diễn co bóp tử cung rách màng ối Các Biện Pháp Đòi Nợ Đặc Biệt (“ECA”): Hành động thực nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe cá nhân liên quan đến (i) bán nợ cá nhân cho bên thứ ba, (ii) báo cáo thông tin bất lợi cá nhân cho quan báo cáo tín dụng người tiêu dùng cục tín dụng, (iii) hỗn từ chối Chăm Sóc Cần Thiết Về Mặt Y Tế trước toán, vì, cá nhân khơng tốn chi phí chăm sóc nhận trước đó, (iv) quy trình pháp lý tư pháp (trừ yêu cầu phá sản quyền cầm giữ luật pháp tiểu bang cho phép liên quan đến phán quyết, dàn xếp thỏa hiệp thương tích cho người) Biện Pháp Địi Nợ Đặc Biệt (ECA) không bao gồm dàn xếp, phán quyết, hay thỏa hiệp phát sinh từ vụ kiện bệnh nhân chống lại bên thứ ba gây thương tích cho bệnh nhân phát sinh từ bên thứ ba, từ bệnh nhân bị thương, quyền cầm giữ bệnh viện để có tiền thu khơng xem biện pháp đòi nợ chống lại bệnh nhân Ngoài ra, phần tiền thu phán quyết, dàn xếp, thỏa hiệp theo quy định luật pháp tiểu bang dịch vụ chăm sóc mà sở bệnh viện cung cấp xem cách thích hợp thù lao cho dịch vụ chăm sóc Mức Nghèo Khổ Liên Bang (“FPL”): số đo thu nhập ban hành hàng năm Bộ Y Tế Dịch Vụ Nhân Sinh dùng để xác định điều kiện tham gia chương trình phúc lợi định Có bảng FPL Tài Liệu Đính Kèm C Chi Phí Gộp Của Bệnh Nhân: Số tiền mà Baptist tính dịch vụ cung cấp trước áp dụng điều chỉnh hay giảm giá theo hợp đồng Điểm Dự Báo Chăm Sóc Sức Khỏe (“HPS”): Điểm Dự Báo Chăm Sóc Sức Khỏe Cơ Quan Tín Dụng 20 trở xuống (xu hướng tốn thấp); Điểm Dự Báo Chăm Sóc Sức Khỏe Cơ Quan Tín Dụng 21-350 (xu hướng tốn trung bình) tối thiểu $5.000 tiền thu nợ xấu có hiệu lực, không bao gồm tài khoản xem xét, Điểm Dự Báo Chăm Sóc Sức Khỏe Cơ Quan Tín Dụng gì, thu nợ xấu có hiệu lực $20.000 trở lên Nhân Viên Vận Động Hỗ Trợ Tài Chính Cho Bệnh Nhân: Một nhân viên phụ trách tiếp nhận đánh giá Đơn Xin Hỗ Trợ Tài Chính Chăm Sóc Cần Thiết Về Mặt Y Tế: Chăm sóc, hàng hóa dịch vụ y tế dịch vụ liên quan cung cấp định đáp ứng điều kiện sau đây: (i) Là cần thiết để bảo vệ tính mạng, để phịng tránh bệnh đáng kể khuyết tật đáng kể, để giảm nhẹ đau nặng để đánh giá hiệu bệnh nhân nhằm xác định cách xuất viện an tồn; (ii) Mang tính cá nhân hóa, cụ thể, phù hợp với triệu chứng chẩn đoán xác nhận bệnh tật thương tật điều trị, không vượt nhu cầu bệnh nhân; (iii) Là phù hợp với tiêu chuẩn y khoa chuyên môn chấp nhận chung theo xác định chương trình Medicaid, khơng mang tính thí nghiệm hay nghiên cứu; (iv) Phản ánh mức dịch vụ cung cấp cách an tồn, khơng có phương pháp điều trị có hiệu tương đương mang tính bảo tồn tốn toàn tiểu bang; (v) Được cung cấp theo cách không chủ yếu nhằm mang lại tiện lợi cho người nhận, người chăm sóc người nhận, nhà cung cấp Sự chăm sóc Trang / Chủ đề: CHÍNH SÁCH HỖ TRỢ TÀI CHÍNH Số 3.14 cung cấp bệnh viện môi trường nội trú cần thiết mặt y tế nếu, theo quy định chăm sóc y tế thích hợp, cung cấp hiệu quả, tiết kiệm hơn, môi trường ngoại trú sở nội trú loại khác Việc nhà cung cấp kê toa, khuyến cáo, duyệt chăm sóc, hàng hóa hay dịch vụ y tế dịch vụ liên quan, thân nó, khơng làm cho chăm sóc, hàng hóa hay dịch vụ trở thành cần thiết mặt y tế Thanh Toán Theo Thời Gian: Thỏa thuận toán để bệnh nhân người bảo lãnh tốn hóa đơn y tế khoảng thời gian thỏa thuận IV CÁC THỦ TỤC A XÁC ĐỊNH/SÀNG LỌC Đánh giá nhu cầu nhận chăm sóc y tế dựa đánh giá lâm sàng Khi người đến Phịng Cấp Cứu trường hợp tồn Bệnh Trạng Cần Cấp Cứu, Các Bệnh Viện Baptist Health cung cấp điều trị cấp cứu cho tất bệnh nhân tìm kiếm chăm sóc thế, khả tốn theo u cầu EMTALA Theo đó, quy trình đánh giá tài Baptist Health diễn sau đánh giá y tế thích hợp cung cấp chăm sóc Khi yêu cầu dịch vụ phi cấp cứu, đánh giá tài diễn trước cung cấp chăm sóc Sau đánh giá lâm sàng và/hoặc tài chính, bệnh nhân giới thiệu đến chương trình thay thích hợp để phục vụ Nếu bệnh nhân từ chối tìm kiếm chăm sóc sở thích hợp, hỗ trợ tài bị từ chối Ngoài ra, bệnh nhân tiếp tục nằm Phòng Cấp Cứu để nhận dịch vụ rõ ràng khơng phải cấp cứu, bệnh nhân chăm sóc theo yêu cầu EMTALA, bị từ chối Hỗ Trợ Tài Chính Giới thiệu để định hỗ trợ tài chủ yếu bắt đầu xác định Nhân Viên Vận Động Hỗ Trợ Tài Chính Cho Bệnh Nhân đại diện Phịng Dịch Vụ Tài Chính Dành Cho Bệnh Nhân, Phịng Dịch Vụ Tiếp Cận Cho Bệnh Nhân Phòng Dịch Vụ Xã Hội Quy trình giới thiệu bắt đầu xác định nhân viên, bác sĩ khác Baptist Health thành viên cộng đồng Ngoài ra, tất kê cho bệnh nhân có thơng báo tính khả dụng hỗ trợ tài cách đăng ký nhận hỗ trợ theo Chính Sách Hỗ Trợ Tài Chính Các Bệnh Viện Baptist Health Bệnh nhân có khả đủ điều kiện nhận hỗ trợ tài sàng lọc Nhân Viên Vận Động Hỗ Trợ Tài Chính Cho Bệnh Nhân đại diện phịng Dịch Vụ Tài Chính Dành Cho Bệnh Nhân để hỗ trợ thơng qua chương trình liên bang, tiểu bang, quận chương trình dịch vụ xã hội khác Nhân Viên Vận Động Hỗ Trợ Tài Chính Cho Bệnh Nhân/Đại Diện Phịng Dịch Vụ Tài Chính Dành Cho Bệnh Nhân hợp tác với thành viên chăm sóc sức khỏe khác để tìm hiểu nguồn lực tài thay cho bệnh nhân B ĐIỀU KIỆN NHẬN HỖ TRỢ TÀI CHÍNH Chính sách thơng tin liên hệ Nhân Viên Vận Động Hỗ Trợ Tài Chính Cho Bệnh Nhân đăng trang web Baptist Health (www.baptistjax.com\fap) Thu nhập gia đình và, số trường hợp, tài sản tùy nghi tiêu chí để xác định điều kiện nhận hỗ trợ tài Đối với bệnh nhân có thu nhập gia đình thấp 200% Mức Nghèo Khó Liên Bang, tìm thấy Tài Liệu Đính Kèm C), số tiền đủ điều kiện nhận hỗ trợ tài với số dư bệnh nhân có trách nhiệm tốn Đối với bệnh nhân có thu nhập gia đình cao 200% FPL, số tiền đủ điều kiện nhận hỗ trợ tài với số dư bệnh nhân có trách nhiệm tốn trừ cho Tài Sản Tùy Nghi Vượt Mức Thu Nhập Gia Đình Hàng Năm Vượt Mức Tài Sản Tùy Nghi Vượt Mức bao gồm giá thị trường khoản tiết kiệm, đầu tư tài khoản ấp trại cao $75.000 Thu Nhập Gia Đình Hàng Năm Vượt Mức 50% thu nhập hàng năm gia đình 200% FPL Bệnh nhân đủ điều kiện nhận hỗ trợ tài chính, có phần chia sẻ chi phí giảm giá 75% phần chia sẻ chi phí Bệnh nhân khơng bị tính cao AGB% Chăm Sóc Cần Thiết Về Mặt Y Tế, bao gồm Chăm Sóc Cấp cứu Trang / Chủ đề: CHÍNH SÁCH HỖ TRỢ TÀI CHÍNH Số 3.14 Số dư bệnh nhân có trách nhiệm toán thường phát sinh từ đợt chăm sóc Tuy nhiên, số dư bệnh nhân có trách nhiệm tốn mà chưa tốn dịch vụ cung cấp không 12 tháng sau ngày làm Đơn Xin Hỗ Trợ Tài Chính đủ điều kiện xem xét hỗ trợ tài Trong trường hợp luật pháp quy định, bệnh nhân đủ điều kiện nhận Hỗ Trợ Tài Chính hồn tiền khoản tốn thực bệnh nhân vượt số tiền mà bệnh nhân xác định có trách nhiệm tốn theo Chính Sách Hỗ Trợ Tài Chính Tuy nhiên, có dấu hiệu cho thấy điều kiện tài bệnh nhân thay đổi, thơng tin cập nhật ngày làm đơn cuối gì, điều ảnh hưởng đến điều kiện nhận hỗ trợ tài bệnh nhân Bệnh nhân Medicaid, sau sử dụng hết quyền lợi bảo hiểm, tự động đủ điều kiện nhận hỗ trợ tài miễn họ đủ điều kiện tham gia Medicaid Phần chia sẻ chi phí bệnh nhân Medicaid theo quy định Cần Thiết Về Mặt Y Tế chương trình Medicaid đủ điều kiện xem xét hỗ trợ tài C QUY TRÌNH LÀM ĐƠN VÀ GIẤY TỜ Bất kỳ cho đủ điều kiện nhận Hỗ Trợ Tài Chính Chăm Sóc Cần Thiết Về Mặt Y Tế điền Đơn Xin Hỗ Trợ Tài Chính, tìm thấy đơn Tài Liệu Đính Kèm D Có thể nộp Đơn vào lúc nào, áp dụng số dư cho dịch vụ cung cấp không 12 tháng sau ngày nộp Đơn Một Đơn hết hạn, phải điền Đơn để trì điều kiện nhận Hỗ Trợ Tài Chính Đơn có bả in điện tử Đương đơn nên nhờ Nhân Viên Vận Động Hỗ Trợ Tài Chính Cho Bệnh Nhân để hỗ trợ nhằm cung cấp hình thức quán để ghi nhận định Hỗ Trợ Tài Chính Đơn phải có chữ ký đương đơn/người bảo lãnh Nhân Viên Vận Động Hỗ Trợ Tài Chính Cho Bệnh Nhân Đương đơn có trách nhiệm điền Đơn đầy đủ cung cấp giấy tờ dùng để xác định điều kiện nhận Hỗ Trợ Tài Chính Ngồi Đơn, giấy tờ thích hợp gồm có nhiều giấy tờ sau đây: Mẫu đơn khấu lưu W-2; Biên nhận tiền lương; Bản khai thuế thu nhập; Báo Cáo Lời & Lỗ từ công việc tự kinh doanh; Các mẫu đơn phê duyệt từ chối bảo hiểm thất nghiệp bồi thường tai nạn lao động; Giấy xác minh tiền lương nhà tuyển dụng; Giấy xác minh quan phúc lợi công quan phủ xác nhận tình hình thu nhập bệnh nhân mười hai (12) tháng vừa qua; Voucher chuyển tiền Medicaid phản ánh quyền lợi Medicaid bệnh nhân năm tài Medicaid sử dụng hết (các khoản chi phí áp dụng cho điều chỉnh Hill-Burton điều chỉnh theo hợp đồng không yêu cầu Hỗ Trợ Tài Chính); Giấy tờ chứng minh tình trạng nghèo khó từ nhà cung cấp chăm sóc khác, ví dụ WeCare, Gift of Sight, Vision is Priceless; 10 Giấy tờ chứng minh tư cách học sinh/sinh viên quy phịng tuyển sinh đại học; 11 Giấy tờ chứng minh tiếp nhận vào chương trình có tham gia chẳng hạn Patrons of the Heart, Solace for the Children, v.v., chương trình quốc tế khác từ chủ tịch bệnh viện thích hợp người định; (Những bệnh nhân xem bệnh nhân từ thiện quốc tế điều chỉnh theo quy định thích hợp); 12 Bản Khai Về Sự Hỗ Trợ (điền cách) Baptist Health có tồn quyền miễn giấy tờ bổ trợ Trong trường hợp, thơng tin tài ghi Đơn sử dụng Trong trường hợp, Đơn chưa điền, bệnh nhân điền ký vào Bản Khai Về Sự Hỗ Trợ (Affidavit of Support), tìm thấy Tài Liệu Đính Kèm D (“Bản Khai”), sử dụng để xác định điều kiện nhận Hỗ Trợ Tài Chính miễn khơng có giấy tờ bổ trợ ngược lại Trang / Chủ đề: CHÍNH SÁCH HỖ TRỢ TÀI CHÍNH Số 3.14 Nếu sau lần Baptist Health nhận Đơn hoàn chỉnh Bản Khai hoàn chỉnh, bệnh nhân sàng lọc hỗ trợ tài dùng Điểm Dự Báo Chăm Sóc Sức Khỏe; nhiên, miễn Baptist Health không thực sàng lọc HPS bệnh nhân có chương trình bảo hiểm lúc khơng có hợp đồng với Bệnh Viện Baptist Health áp dụng để trở thành “trong mạng lưới” (“Bệnh Nhân Ngoài Mạng Lưới”) Bệnh Nhân Ngoài Mạng Lưới phải nộp Đơn hoàn chỉnh Bản Khai hoàn chỉnh để đủ điều kiện xem xét Hỗ Trợ Tài Chính theo Chính Sách Những bị từ chối Hỗ Trợ Tài Chính yêu cầu xem xét lại định cách gửi yêu cầu tái xét vòng ba mươi (30) ngày kể từ ngày có định đến địa sau đây: Baptist Health, P.O Box 45094, Jacksonville, FL 32232, Attn: Financial Assistance Advocate Cấp phê duyệt dựa thu nhập tài sản quy định sách không đủ điều kiện để tái xét Các trường hợp tính sai áp dụng sai tiêu chí thiếu sót hay nhầm lẫn điền Đơn xem xét để xác định xem việc sửa sai sót có dẫn đến kết khác điều kiện mức hỗ trợ tài hay khơng D CÁC LOẠI DỊCH VỤ TỪ THIỆN Hỗ Trợ Tài Chính Cơ Bản: Tổng thu nhập gia đình 200% FPL 50% tổng thu nhập gia đình Hỗ Trợ Tài Chính Trong Trường Hợp Thảm Họa: Tổng thu nhập gia đình >400% FPL số dư bệnh nhân phải trả sau bù trừ tài sản >50% tổng thu nhập gia đình Xem Xét Đặc Biệt: Các tình tiết giảm nhẹ hỗ trợ việc trợ cấp tài lẽ khơng cung cấp theo tiêu chí điều kiện chung sách Các tình tiết gồm có nghĩa vụ tài đáng kể khác nhu cầu y tế dự kiến tương lai Tất trường hợp xem xét đặc biệt cần có phê duyệt Phó Chủ Tịch-Phịng Kỳ Doanh Thu, Phó Chủ Tịch Phịng Tài Chính, CFO E HOẠT ĐỘNG LẬP HĨA ĐƠN/THU TIỀN Sao Kê Cho Bệnh Nhân Các kê gửi lần 30 ngày bệnh nhân nhận kê họ toán đầy đủ, yêu cầu thực thỏa thuận tài chính, duyệt Hỗ Trợ Tài Chính, kê phân loại khơng có người nhận Nếu thỏa thuận tài thực bệnh nhân tham gia kế hoạch Thanh Toán Theo Thời Gian, tài khoản chuyển sang mã thu tiền Thanh Tốn Theo Thời Gian thích hợp Bệnh nhân tiếp tục nhận kê hàng tháng tài khoản toán đầy đủ Nếu bệnh nhân khơng tốn theo kế hoạch Thanh Tốn Theo Thời Gian, tài khoản đưa trở lại kế hoạch tự tốn điển hình Thơng tin cách đăng ký nhận Hỗ Trợ Tài Chính số điện thoại người phụ trách xúc tiến giải bất đồng hóa đơn ghi rõ tất kê Quy Trình Thu Tiền Các tài khoản khơng nằm kế hoạch Thanh Tốn Theo Thời Gian có trách nhiệm tự toán phụ trách nhân viên thu nợ theo kế hoạch tự toán Tất bệnh nhân nhận được, trực tiếp hay gián tiếp (qua người giám hộ, người bảo lãnh luật sư), kết hợp bảo kê gọi tự động Các gọi khác thực nhân viên thu nợ kế hoạch tự toán dựa số tiền tài khoản Khơng có Biện Pháp Địi Nợ Đặc Biệt bắt đầu chống lại duyệt (hoặc có đơn chờ duyệt) Hỗ Trợ Tài Chính Báo cáo gửi quan tín dụng bắt đầu chống lại chưa duyệt (hoặc khơng có đơn chờ duyệt) Hỗ Trợ Tài Chính không sớm ngày thứ 240 sau ngày có kê hóa đơn sau xuất viện 30 ngày sau Baptist Health đại diện cung cấp cho người thơng báo văn thời hạn sau bắt đầu có báo cáo Phịng Chăm Sóc Có Quản Lý cung cấp cho Phịng Dịch Vụ Tài Chính Dành Cho Bệnh Nhân quý, xuất thay đổi, danh sách chương trình bảo hiểm lúc khơng có hợp đồng với Bệnh Viện Baptist Health 'trong mạng lưới' Trang / Chủ đề: CHÍNH SÁCH HỖ TRỢ TÀI CHÍNH Số 3.14 Nếu tài khoản khơng tốn đầy đủ sau gửi tất kê người chưa duyệt Hỗ Trợ Tài Chính (và chúng tơi cố gắng hợp lý xác định xem người có đủ điều kiện nhận hỗ trợ hay không), tài khoản gửi cho quan thu nợ Tài khoản nằm quan 120 ngày Nếu khơng có thỏa thuận toán thực khoản tốn bình thường khơng thực cho quan, tài khoản khép lại trả lại cho Baptist Health Tài khoản nằm nhân viên thu nợ khơng báo cáo cho cục tín dụng Một tài khoản khép lại trả lại từ quan số dư trì, tài khoản chuyển cho quan phụ 365 ngày Tài khoản nằm quan phụ báo cáo cho cục tín dụng Sau 365 ngày tài khoản số dư khơng nằm kế hoạch tốn khép lại trả lại cho Baptist Health Các số dư nằm hồ sơ cục tín dụng F CÁC ẤN PHẨM CỦA CHÍNH SÁCH NÀY Các cá nhân nhận miễn phí sách này, tóm tắt ngơn ngữ đơn giản nó, Đơn thủ tục tính giảm giá xác định điều kiện cách truy cập trang web Baptist Health http://www.baptistjax.com\fap cách gửi yêu cầu văn đến Baptist Health, P.O Box 45094, Jacksonville, FL 32232, Attn: Financial Assistance Advocate Các tài liệu cung cấp tiếng Tây Ban Nha ngôn ngữ khác theo yêu cầu pháp luật sách Baptist Health Chính Sách tóm tắt ngơn ngữ đơn giản cung cấp trang web Baptist Health phòng cấp cứu, phòng tiếp nhận điểm tiếp nhận khác Baptist Health Baptist Health áp dụng biện pháp để thông báo cho người dân Đơng Bắc Florida Chính Sách theo quy định luật pháp tiểu bang liên bang THAM KHẢO A B C D Tài Liệu Đính Kèm A – Các Nhà Cung Cấp Mà Chính Sách Hỗ Trợ Tài Chính Áp Dụng Tài Liệu Đính Kèm B – Các Nhà Cung Cấp Mà Chính Sách Hỗ Trợ Tài Chính Khơng Áp Dụng Tài Liệu Đính Kèm C – Các Quy Định Về Mức Nghèo Khó Của Liên Bang Tài Liệu Đính Kèm D – Đơn Xin Hỗ Trợ Tài Chính Trang / Tài liệu đính kèm A Baptist Hospitals DANH SÁCH CÁC NHÀ CUNG CẤP MÀ CHÍNH SÁCH HỖ TRỢ TÀI CHÍNH ÁP DỤNG Cập nhật lần cuối: 01/10/2016 Theo Reg Sec 1.504(r)-4(b)(1)(iii)(F) Thông Báo 2015-46, danh sách cho biết nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc cấp cứu cần thiết mặt y tế cung cấp sở bệnh viện Chương Trình Hỗ Trợ Tài Chính (FAP) áp dụng Các thủ tục chọn lọc dịch vụ chăm sóc khác khơng phải chăm sóc cấp cứu không FAP áp dụng nhà cung cấp Baptist Medical Center Beaches Baptist Medical Center Clay Baptist Medical Center Jacksonville Baptist Medical Center Nassau Baptist Medical Center South Baptist Emergency at Clay Baptist Emergency at North Baptist Emergency at Town Center Bệnh Viện Nhi Đồng Wolfson Tài liệu đính kèm B Baptist Hospitals DANH SÁCH CÁC NHÀ CUNG CẤP KHÔNG ĐƯỢC CHÍNH SÁCH HỖ TRỢ TÀI CHÍNH ÁP DỤNG Cập nhật lần cuối: 01/10/2016 21st Century Oncology Jacksonville Ackerman Cancer Center Allergy & Asthma Specialists of North Florida Amelia Anesthesia Amelia Internal Medicine Ashchi Heart & Vascular Center Baptist Agewell Physicians Baptist Behavioral Health Baptist ENT Specialists Baptist Heart Specialists Baptist Internal Medicine Group Baptist MD Anderson Cancer Physicians Baptist Neurology Baptist Obstetrics & Gynecology Baptist Primary Care Baptist Pulmonary Specialists Baptist Rheumatology Baptist Urology Bartram Park Family ENT Beaches Ear Nose & Throat Borland Groover Clinic Cancer Specialists of North Florida Cardiothoracic & Vascular Surgical Associates Carithers Pediatric Group Clinic for Kidney Diseases Digestive Disease Consultants Drs Mori, Bean and Brooks Emergency Resources Group Edward D Tribuzio, MD FABEN Obstetrics & Gynecology Family Allergy & Asthma Specialists Family Medical Centers First Coast Cardiovascular Institute Florida Anesthesia Associates Internal Medical Group Intracoastal Dermatology Institute of Pain Management Jacksonville Anesthesia Jacksonville Multi-Specialty Group Jacksonville Orthopaedic Institute Jacksonville Pediatrics Jacksonville Pediatric Associates Bệnh nhân gia đình nên hỏi văn phịng nhà cung cấp họ cung cấp hỗ trợ tài chăm sóc giảm giá Tài liệu đính kèm B Baptist Hospitals DANH SÁCH CÁC NHÀ CUNG CẤP KHƠNG ĐƯỢC CHÍNH SÁCH HỖ TRỢ TÀI CHÍNH ÁP DỤNG Cập nhật lần cuối: 01/10/2016 Lyerly Neurosurgery McIver Urological Clinic Nemours Children’s Specialty Care Nephrology Associates of NE Florida North Florida OB/GYN Associates North Florida Surgeons Podiatry Associates of Florida Regional Obstetrics Consultants Southeast Anesthesia & Spine Specialists Southeastern Pathology Associates Southeastern Retina Specialist St John's Pediatrics UF Health Physicians UF Jacksonville Physicians University of Florida Health Science Center Jacksonville Women’s Physicians of Jacksonville Bệnh nhân gia đình nên hỏi văn phịng nhà cung cấp họ cung cấp hỗ trợ tài chăm sóc giảm giá Tài liệu đính kèm B Baptist Hospitals DANH SÁCH CÁC NHÀ CUNG CẤP KHÔNG ĐƯỢC CHÍNH SÁCH HỖ TRỢ TÀI CHÍNH ÁP DỤNG Cập nhật lần cuối: 01/10/2016 Bệnh nhân gia đình nên hỏi văn phịng nhà cung cấp họ cung cấp hỗ trợ tài chăm sóc giảm giá Tài liệu đính kèm C Các Quy Định Điều Kiện Nhận Hỗ Trợ Tài Chính Baptist Health xem xét tình hình tài quý vị để định xem quý vị có đáp ứng quy định hỗ trợ tài chăm sóc giảm giá hay khơng Chúng tơi xem xét thu nhập gia đình quý vị, số người gia đình quý vị, nguồn lực khác chẳng hạn tiết kiệm đầu tư Chúng sử dụng thông tin quý vị cung cấp Các Quy Định Về Mức Nghèo Khó Của Liên Bang (FPG) để xác định điều kiện Bảng FPG bên hướng dẫn Hỗ Trợ Tài Chính (giảm giá 100%) Chăm Sóc Giảm Giá (giảm giá 75%) Dưới 200% FPG Từ 200% - 400% FPG $0 - $23.760 $23.761 - $47.520 $0 - $32.040 $32.041 - $64.080 $0 - $40.320 $40.321 - $80.640 $0 - $48.600 $48.601 - $97.200 $0 - $56.880 $56.881 - $113.760 $0 - $65.160 $65.160 - $130.320 $0 - $73.460 $73.461 - $146.920 $0 - $81.780 $81.781 - $163.560 Trên người Thêm $8.320 người bổ sung Thêm $8.321 - $16.640 người bổ sung Số người gia đình Nhiệm vụ Baptist Health cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe dễ tiếp cận, có chất lượng với chi phí hợp lý khơng khí ni dưỡng tơn trọng tình thương         Baptist Jacksonville Baptist South Baptist Beaches Baptist Nassau Baptist Clay Baptist Town Center Baptist North Bệnh Viện Nhi Đồng Wolfson Đơn Xin Hỗ Trợ Tài Chính Cho Các Dịch Vụ Bệnh Viện Tài khoản: Ngày: Thông Tin Bệnh Nhân Tên: Đường: Thành phố: Tiểu bang: Điện Thoại Nhà: Điện Thoại Nơi làm Việc: Ngày Sinh: Số An Sinh Xã Hội: Tình Trạng Hơn Nhân: Mã Zip: Thơng Tin Người Bảo Lãnh (nếu khác với bệnh nhân) Tên: Đường: Thành phố: Tiểu bang: Mã Zip: Điện Thoại Nhà: Điện Thoại Nơi Làm Việc: Ngày Sinh: Số An Sinh Xã Hội: Tình Trạng Hơn Nhân: Bao gồm thơng tin thân, vợ/chồng, phụ thuộc 18 tuổi sống hộ gia đình học sinh/sinh viên quy phụ thuộc 25 tuổi Tên Quan hệ Ngày Sinh Số An Sinh Xã Hội Lịch Sử Tuyển Dụng/Thu Nhập Liệt kê công việc nguồn/số tiền thu nhập hàng tuần khác cho mười hai (12) tháng vừa quan tất thành viên gia đình Thành Viên Gia Đình Nhà tuyển dụng Số Điện Thoại Nhà Tuyển Dụng Financial Assistance Application for Hospital Services.doc Chỉnh sửa 22/09/16 Hàng tháng Tiền lương Ngày Tuyển Dụng Tháng/Năm – Tháng/Năm Lịch Sử Thu Nhập Khác Liệt kê tất nguồn thu nhập hàng tháng khác cho mười hai (12) tháng vừa quan tất thành viên gia đình Thu Nhập Hàng Tháng Khác An Sinh Xã Hội Thu Nhập Từ Đầu Tư Hưu trí SSI Thất nghiệp Bồi Thường Tai Nạn Lao Động Tiền cấp dưỡng TANF Phúc Lợi Cựu Binh Tài Sản Thuê Niên Kim Bảo Hiểm Chu Cấp Nuôi Con Thu Nhập Lãi Khác Tổng Thu Nhập Khác Tên Thành Viên Gia Đình Từ Đến Số tiền Tổng Cộng Lương Thu Nhập Khác Tài sản Tiền Mặt, Tiết Kiệm, Tài Khoản Vãng Lai Chứng Chỉ Ký Thác Trái Phiếu Tiết Kiệm Hoa Kỳ, Trái Phiếu Kho Bạc Hoa Kỳ Cổ Phiếu, Quỹ Tương Hỗ, Quỹ Tín Thác Thu Nhập Lương Hưu (401K, 403K, IRA) Quý vị có sở hữu nhà/bất động sản phụ ngồi chỗ Có Khơng hay khơng: $ $ $ $ $ $ (Giá Thị Trường) Địa nhà/bất động sản phụ Tổng Tài Sản $ Theo cho phép nhà tuyển dụng trước và/hoặc vợ/chồng tiết lộ thông tin tuyển dụng thông tin tiền lương cho Baptist Health System Theo xác nhận thông tin đơn xin Hỗ Trợ Tài Chính có thực xác theo hiểu biết xác tơi Baptist Health System, u cầu giấy tờ chứng minh thu nhập để xác thực điều kiện chăm sóc từ thiện Theo tơi cho phép Baptist Health thu thập báo cáo tín dụng để hỗ trợ đánh giá đơn xin hỗ trợ tài tơi Tuân thủ Mục 817.50 Các Quy Chế Florida, hành vi cung cấp thông tin giả để gian lận với bệnh viện nhằm mục đích có hàng hóa dịch vụ tội nhẹ mức độ Đương Đơn/Người Bảo Lãnh: _ Ngày: Người làm chứng: _ Ngày: Đại Diện Bệnh Viện: _ Ngày: Nhà tuyển dụng: Đại Diện Công Ty: Để Bệnh Viện Xác Minh Tiền Lương Tiền Lương Đã Xác Minh Chữ Ký Nhân Viên: Financial Assistance Application for Hospital Services.doc Chỉnh sửa 22/09/16