328794_2187-qd-byt

Quyết định 2187/QĐ BYT Công ty luật Minh Khuê www luatminhkhue vn BỘ Y TẾ CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập Tự do Hạnh phúc Số 2187/QĐ BYT Hà Nội, ngày 03 tháng 6 năm 2019 QUYẾT ĐỊNH VỀ VIỆC[.]

Công ty luật Minh Khuê www.luatminhkhue.vn BỘ Y TẾ - CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc - Số: 2187/QĐ-BYT Hà Nội, ngày 03 tháng năm 2019 QUYẾT ĐỊNH VỀ VIỆC BAN HÀNH TÀI LIỆU CHUYÊN MÔN “HƯỚNG DẪN CHẨN ĐỐN VÀ XỬ TRÍ HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP” BỘ TRƯỞNG BỘ Y TẾ Căn Luật Khám bệnh, chữa bệnh năm 2009; Căn Nghị định số 75/2017/NĐ-CP ngày 20 tháng năm 2017 Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn cấu tổ chức Bộ Y tế; Xét đề nghị Cục trưởng Cục Quản lý khám, chữa bệnh, QUYẾT ĐỊNH: Điều Ban hành kèm theo Quyết định tài liệu chun mơn “Hướng dẫn chẩn đốn xử trí hội chứng mạch vành cấp” Điều Tài liệu chuyên môn “Hướng dẫn chẩn đốn xử trí hội chứng mạch vành cấp” áp dụng sở khám bệnh, chữa bệnh nước Điều Quyết định có hiệu lực kể từ ngày ký, ban hành Điều Các ơng, bà: Chánh Văn phịng Bộ, Chánh tra Bộ, Tổng trưởng, Cục trưởng Vụ trưởng Tổng cục, Cục, Vụ thuộc Bộ Y tế, Giám đốc Sở Y tế tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương, Giám đốc Bệnh viện, Viện trực thuộc Bộ Y tế, Thủ trưởng Y tế ngành chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./ KT BỘ TRƯỞNG THỨ TRƯỞNG Nơi nhận: - Như Điều 4; - Bộ trưởng (để báo cáo); - Các Thứ trưởng; - Cổng thông tin điện tử Bộ Y tế; Website Cục KCB; - Lưu: VT, KCB, PC Nguyễn Viết Tiến HƯỚNG DẪN CHẨN ĐỐN VÀ XỬ TRÍ HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP (Ban hành kèm theo Quyết định số 2187/QĐ-BYT ngày 03 tháng năm 2019 Bộ trưởng Bộ Y tế) PHẦN I ĐẠI CƯƠNG Thuật ngữ Hội chứng động mạch vành cấp hay gọi tắt Hội chứng mạch vành cấp (HCMVC) bao gồm: (1) Nhồi máu tim (NMCT) cấp có đoạn ST chênh lên điện tim đồ; (2) Hội chứng mạch vành cấp khơng có ST chênh lên (HCMVCKSTCL) HCMVCKSTCL bao gồm hai dạng bệnh cảnh: NMCT không ST chênh lên Đau thắt ngực không ổn định (ĐTNKÔĐ) Về lâm sàng điện tim đồ khơng có khác biệt hai bệnh cảnh này, phân biệt NMCT khơng có ST chênh lên có tăng dấu ấn sinh học tim xét nghiệm, cịn ĐTNKƠĐ khơng có Việc điều trị Hội chứng mạch vành cấp khơng có ST chênh lên có khác biệt so với NMCT có ST chênh lên cách tiếp cận, yếu tố thời gian phương thức điều trị thuốc tiêu sợi huyết LUẬT SƯ TƯ VẤN PHÁP LUẬT 24/7 GỌI 1900 6162 Công ty luật Minh Khuê www.luatminhkhue.vn Hội chứng mạch vành cấp biến cố nặng, cấp cứu bệnh lý động mạch vành (ĐMV), nguyên nhân hàng đầu gây tử vong tim mạch biến chứng nặng sau Trong đó, HCMVCKSTCL chiếm tỷ lệ hàng đầu biến cố mạch vành cấp nước phát triển giới Hiện có nhiều tiến chẩn đoán điều trị hiệu HCMVC, thể bệnh nặng cần quan tâm PHẦN II CHẨN ĐỐN VÀ XỬ TRÍ HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP KHƠNG CĨ ST CHÊNH LÊN I SINH LÝ BỆNH Cơ chế HCMVCKSTCL không ổn định mảng xơ vữa mảng bị nứt vỡ Sự nứt vỡ mảng xơ vữa gặp NMCT cấp, nhiên mức độ diễn biến có khác Nếu nứt vỡ lớn hình thành máu đơng ạt lấp tồn lòng mạch dẫn đến NMCT xuyên thành, hay NMCT có ST chênh lên Nếu nứt vỡ nhỏ cục máu đơng chưa dẫn đến tắc hồn tồn ĐMV HCMVCKSTCL NMCT khơng sóng Q Bên cạnh đó, chế di chuyển huyết khối nhỏ đến tắc vi mạch phía sau co thắt làm cho tình trạng thiếu máu tim thêm trầm trọng Tuy nhiên, HCMVCKSTCL diễn biến nặng biến thành NMCT thực Sự hình thành cục máu đơng: mảng xơ vữa bị vỡ, lớp nội mạc lộ tiếp xúc với tiểu cầu, dẫn đến hoạt hóa thụ thể GP IIb/IIIa bề mặt tiểu cầu hoạt hóa q trình ngưng kết tiểu cầu Thêm vào đó, đám tiểu cầu ngưng kết giải phóng loạt chất trung gian làm co mạch hình thành nhanh cục máu đơng Hậu tượng làm giảm nghiêm trọng nhanh chóng dịng máu tới vùng tim ĐMV đỏ nuôi dưỡng, biểu lâm sàng đau ngực không ổn định, điện tim đồ hình ảnh thiếu máu tim cấp với ST chênh xuống T âm nhọn, men tim loại Troponin tăng có thiếu máu tim nhiều gây hoại tử vùng tim xa xuyên thành, có tăng men CK - MB gọi NMCT khơng có sóng Q Trong thực tế số yếu tố sau làm nặng bệnh hơn: sốt, tăng huyết áp nhiều, rối loạn nhịp tim, cường giáp LUẬT SƯ TƯ VẤN PHÁP LUẬT 24/7 GỌI 1900 6162 Cơng ty luật Minh Kh www.luatminhkhue.vn Hình Sơ đồ diễn tiến mảng xơ vữa động mạch, vệt mỡ hình thành từ thập niên đời, mảng xơ vữa bị nứt vỡ dẫn đến trình hình thành cục máu đông xảy hội chứng mạch vành cấp tùy mức độ (nguồn trích dẫn Stary HC et al Circulation 1995;92:1355-1374) II CHẨN ĐOÁN Lâm sàng a) Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân HCMVCKSTCL So với bệnh nhân NMCT, bệnh nhân HCMVCKSTCL thường có tuổi già hơn, có tỷ lệ bị đái tháo đường cao hơn, tăng huyết áp (THA) rối loạn lipid máu gặp nhiều Thêm vào đó, số bệnh nhân HCMVCKSTCL sau NMCT thủ thuật can thiệp ĐMV thường gặp b) Triệu chứng Triệu chứng điển hình đau ngực kiểu động mạch vành: đau thắt (bóp) nghẹt sau xương ức, lan lên vai trái, lên cằm, lên hai vai, đau thường xuất sau gắng sức đau xảy nghỉ, đau thường kéo dài 20 phút Cơn đau HCMVCKSTCL có hình thái sau: đau thắt ngực xuất hiện; đau thắt ngực tăng lên (trên sở bệnh nhân có tiền sử đau thắt ngực ổn định); đau thắt ngực xảy sau biến cố thủ thuật như: sau NMCT, can thiệp ĐMV, phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành, không rõ triệu chứng đau mà cảm giác tức nặng khó thở (đau thầm lặng) c) Khám lâm sàng - Khám lâm sàng có giá trị để chẩn đốn xác định bệnh HCMVCKSTCL, khám lâm sàng giúp chẩn đoán phân biệt đánh giá yếu tố nguy cơ, biến chứng - Khám lâm sàng giúp chẩn đốn phân biệt với bệnh viêm màng ngồi tim, viêm phế quản, viêm khớp ức sườn, bệnh tim thực tổn kèm theo - Phát triệu chứng suy tim, tiếng T3, hở van tim Cận lâm sàng a) Điện tim đồ: - Trong đau thấy biến đổi đoạn ST; thường gặp đoạn ST chênh xuống (nhất kiểu dốc xuống), T âm nhọn, đảo chiều, ST chênh lên thống qua Nếu ST chênh lên bền vững có xuất bloc nhánh trái ta cần phải nghĩ đến NMCT - Có tới 20% bệnh nhân khơng có thay đổi tức thời ĐTĐ, nên làm ĐTĐ nhiều lần - Việc phân biệt ĐTNKƠĐ với NMCT cấp khơng có ST chênh lên chủ yếu xem có thay đổi chất điểm sinh học tim hay không b) Các chất điểm sinh học tim: LUẬT SƯ TƯ VẤN PHÁP LUẬT 24/7 GỌI 1900 6162 Công ty luật Minh Khuê www.luatminhkhue.vn - Các chất điểm sinh học tim thường dùng để chẩn đoán, phân tầng nguy theo dõi Troponin T I Tốt xét nghiệm siêu nhạy (như TroponinT hs I hs) - Hiện nay, hướng dẫn chẩn đoán phân tầng HCMVCKSTCL khuyên nên sử dụng phác đồ phác đồ chẩn đốn loại trừ HCMVCKSTCL (Hình 3) Hs-cTn: cTn siêu nhạy; ULN: giá trị bình thường cao, 99 bách phân vị nhóm chứng khỏe mạnh α thay đổi phụ thuộc tùy loại xét nghiệm Troponin T siêu nhạy gọi cao bất thường có giá trị gấp lần giá trị bình thường cao Hình Phác đồ tiếp cận hội chứng mạch vành cấp không ST chênh lên dựa thay đổi chất điểm sinh học tim A hs-cTn (Elecsys) B C 12 LUẬT SƯ TƯ VẤN PHÁP LUẬT 24/7 GỌI 1900 6162 D E 52 Công ty luật Minh Khuê www.luatminhkhue.vn A hs-cTn (Architect) hs-cTn (Dimension Vista) B C D E 52 0.5 107 19 Hình Phác đồ dựa xét nghiệm Troponin siêu nhạy (hs-cTn) để xác định loại trừ NMCT cấp không ST chênh lên 0-1 có nghĩa xét nghiệm lần đầu lúc nhập viện sau Các giá trị phụ thuộc vào tiêu chuẩn hãng sản xuất c) Siêu âm tim Siêu âm tim giúp đánh giá rối loạn vận động vùng (nếu có), đánh giá chức thất trái (đặc biệt sau NMCT) bệnh lý thực tổn van tim kèm theo giúp cho việc chẩn đoán phân biệt (với nguyên nhân gây đau ngực khác) d) Các nghiệm pháp gắng sức (điện tâm đồ, siêu âm tim gắng sức) - Cần ý có chẩn đốn chắn HCMVCKSTCL khơng có định làm nghiệm pháp gắng sức tính chất bất ổn bệnh - Các nghiệm pháp đặt bệnh nhân nhóm nguy thấp, lâm sàng khơng điển hình, khơng có thay đổi ĐTĐ điều trị ổn định (sau ngày) đ) Chụp động mạch vành Vì mục đích chụp ĐMV để can thiệp ĐMV (xem phần điều trị), vậy, chụp động mạch vành HCMVCKSTCL định nhóm bệnh nhân có nguy cao, cao vừa Thời gian chụp tùy mức độ phân tầng nguy III CHẨN ĐỐN PHÂN BIỆT Chẩn đốn phân biệt HCMVC khơng ST chênh lên chẩn đốn nguyên nhân đau ngực cấp: - Nhồi máu tim cấp có ST chênh lên - Tách thành động mạch chủ: đau ngực sâu, lan sau lưng, kéo dài; chụp CT cho phép chẩn đoán xác định - Nhồi máu phổi: ho máu; nhịp tim nhanh, khó thở, điện tim thấy hình ảnh S1Q3; DDimer tăng; chụp CT cho phép chẩn đoán xác định - Viêm màng tim, tràn dịch màng tim: đau rát bỏng, liên tục, thay đổi theo hô hấp; điện tim thay đổi theo giai đoạn, ST chênh lên đồng hướng chuyển đạo trước tim ngoại vi; siêu âm tim cho phép chẩn đoán xác định - Các nguyên nhân đau ngực thành ngực: viêm khớp ức sườn; thần kinh liên sườn - Tràn khí màng phổi cấp - Tràn dịch mảng phổi, viêm màng phổi - Các bệnh khác hệ hô hấp: viêm phổi, u phổi - Bệnh lý dày, tiêu hóa: đặc biệt hội chứng trào ngược dày thực quản IV PHÂN TẦNG NGUY CƠ Phân tầng nguy HCMVC quan trọng giúp ích cho định điều trị Các yếu tố để phân tầng nguy a) Các yếu tố lâm sàng - Tuổi, tiền sử bệnh ĐMV, có rối loạn chức thất trái, đái tháo đường - Đau ngực kéo dài, đau ngực tái phát đau ngực kèm khó thở - Có hay không suy tim, tụt huyết áp b) Điện tâm đồ - Có thay đổi ST - Có thay đổi sóng T c) Một số chất điểm sinh học tim: Tăng nồng độ Troponin I T LUẬT SƯ TƯ VẤN PHÁP LUẬT 24/7 GỌI 1900 6162 Công ty luật Minh Khuê www.luatminhkhue.vn Thang điểm GRACE phân tầng nguy Có nhiều thang điểm đề xuất TIMI, Braunwald phân tầng nguy Tuy nhiên, thang điểm GRACE khuyến cáo sử dụng Thang điểm dựa nghiên cứu Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE) Thang điểm có giá trị tiên lượng bệnh lâu dài có giá trị thực tiễn cao Bảng Các thông số thang điểm GRACE để phân tầng nguy bệnh nhân bị HCMVC khơng có ST chênh lên Thông số Điểm Tuổi cao 1,7 cho 10 tuổi Phân độ Killip 2,0 cho độ Huyết áp tâm thu 1,4 cho 20 mm Hg ST-thay đổi 2,4 Có ngừng tuần hồn 4,3 Mức creatinine 1,2 cho 1-mg/dL ↑ Men tim tăng 1,6 Nhịp tim 1,3 cho 30-nhịp/phút Trong thực hành, để tính điểm theo thang điểm cách nhanh tham khảo công cụ website: www.outcomes.org/grace Phân tầng nguy a) Nhóm nguy cao (tỷ lệ tử vong biến cố tim mạch cao khơng xử trí kịp thời) Nhóm có định chiến lược can thiệp cấp cứu vịng từ xác định chẩn đốn - Rối loạn huyết động sốc tim - Đau ngực tái pháp/tiến triển không đáp ứng với thuốc - Rối loạn nhịp đe dọa tính mạng ngừng tim - Biến chứng học NMCT - Suy tim cấp - Biến đổi động học ST T b) Nhóm nguy cao, chiến lược can thiệp sớm vịng 24 - Chẩn đốn xác định NMCT khơng ST chênh lên dựa Troponin tim- Thay đổi động học ST T (có triệu chứng im lặng) - Điểm GRACE > 140 c) Nhóm nguy vừa, chiến lược can thiệp (có thể trì hỗn) vòng 72 - Đái tháo đường suy thận - LVEF < 40% suy tim sung huyết - Đau ngực sớm sau nhồi máu tiền sử PCI/CABG - Điểm GRACE > 109 2,5 mg/dL nam LUẬT SƯ TƯ VẤN PHÁP LUẬT 24/7 GỌI 1900 6162 Công ty luật Minh Khuê www.luatminhkhue.vn > 2,0 mg/dL nữ) tăng Kali máu (Kali >5,0 mEg/L), BN sử dụng thuốc ƯCMC BB liều điều trị có phân số tống máu thất trái (EF) nhỏ 40 %, đái tháo đường, suy tim - Điều trị rối loạn lipid máu: Xét nghiệm Lipid máu lúc đói, tốt vịng 24h Bắt đầu tiếp tục sử dụng liệu pháp điều trị Statin tích cực cường độ cao BN khơng có chống định nồng độ LDL cholesterol trước Statin cường độ cao nên sử dụng atorvastatin (40-80 mg) rosuvastatin (20- 40 mg) e) Phẫu thuật cầu nối chủ - vành Các định phẫu thuật: - Tổn thương nhiều nhánh ĐMV mà đoạn xa tốt - Tổn thương thân chung ĐMV trái - Các tổn thương phức tạp (vơi hóa, xoắn vặn, gập góc, chỗ chia nhánh ) mà việc can thiệp nong đặt stent không khả thi lợi ích khơng tốt Có thể dùng thang điểm SYNTAX để tính tốn, ước lượng hiệu /nguy can thiệp phẫu thuật để định (tham khảo www.syntaxscore.org), - Thất bại can thiệp - Các yếu tố dự đoán nguy cao cho phẫu thuật là: tuổi cao, có nhiều bệnh nặng kèm theo, chức thất trái giảm nhiều, tiểu đường, kinh nghiệm phẫu thuật viên…Tuy nhiên, số nghiên cứu (BARI, CASS) cho thấy bệnh nhân tiểu đường suy giảm chức thất trái, có tổn thương nhiều thân ĐMV phẫu thuật làm cầu nối tỏ ưu so với can thiệp ĐMV g) Điều trị lâu dài lúc viện sau viện Sau giai đoạn cấp điều trị dù tốt, khơng có nghĩa bệnh nhân khỏi bệnh hồn tồn Bệnh nhân sống chung với bệnh lý ĐMV nguy tái phát cao khơng có chế độ điều trị, dự phòng thứ phát hợp lý Bệnh nhân cần giáo dục sức khỏe, nhận thức triệu chứng bệnh, yếu tố nguy việc tuân thủ điều trị Sau viện, nên tiếp tục sử dụng thuốc sử dụng bệnh viện để kiểm soát thiếu máu tim bệnh nhân HCMVC không ST chênh lên không tái tưới máu mạch vành, BN tái tưới máu không hồn tồn khơng thành cơng, BN có triệu chứng tái phát sau tái tưới máu Có thể cần phải chỉnh lại liều lượng thuốc - Thay đổi lối sống ngăn ngừa yếu tố nguy bệnh tim mạch với chế độ ăn uống tập luyện hợp lý, bỏ thuốc lá, hạn chế rượu bia - Điều chỉnh tốt yếu tố nguy điều trị tốt tăng huyết áp, đái tháo đường, rối loạn lipid máu có - Sử dụng kháng tiểu cầu kép (DAPT) kháng tiểu cầu đơn tiếp theo, theo chiến lược dựa đánh giá nguy chảy máu đông máu người bệnh: + Với bệnh nhân có tiền sử chảy máu (tiêu hóa, xuất huyết não ), thời gian dùng DAPT có chảy máu, kèm theo thiếu máu, người già yếu, gầy gò đánh giá thang điểm (PRECISE DAPT tham khảo trang www.precisedaptscore.com) thang điểm > 25 nên rút ngắn thời gian dùng kháng tiểu cầu kép (DAPT) tháng chí tháng sau dùng loại kháng tiểu cầu đơn (aspirin) + Với bệnh nhân nguy chảy máu thấp (không có yếu tố trên) nguy tắc mạch cao bệnh nhân có tổn thương ĐMV phức tạp, đặt stent thân chung ĐMV trái đặt nhiều stent có tiền sử huyết khối stent nên dùng DAPT kéo dài, 12 tháng lâu + Statin cường độ cao, lâu dài (suốt đời), theo dõi chức gan tác dụng phụ khác + Điều trị giảm đau thắt ngực: nitrate; chẹn beta; chẹn kênh calci điều trị sử dụng viện phần khuyến cáo với bệnh lý ĐMV ổn định + Dùng chẹn beta giao cảm kéo dài để cải thiện tiên lượng bệnh nhân có EF giảm + Tiếp tục dùng thuốc ức chế hệ renin angiotensin aldosteron theo định: có EF giảm; đái tháo đường TÀI LIỆU THAM KHẢO LUẬT SƯ TƯ VẤN PHÁP LUẬT 24/7 GỌI 1900 6162 Công ty luật Minh Khuê www.luatminhkhue.vn 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Non-ST-Elevation Acute Coronary Syndromes 2015 ESC guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation 2018 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization Khuyến cáo chẩn đốn điều trị Hội chứng mạch vành cấp khơng ST chênh lên 2016, Hội Tim mạch học Việt Nam PHẦN III CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP CÓ ST CHÊNH LÊN I ĐẠI CƯƠNG Nhồi máu tim (NMCT) nguyên nhân hàng đầu gây nhập viện tử vong giới Hơn 50% bệnh nhân NMCT cấp tử vong vòng đầu trước đưa đến bệnh viện 1/3 trường hợp nhập viện bệnh cảnh hội chứng vành cấp NMCT cấp có ST chênh lên Nếu không điều trị, 30% bệnh nhân tử vong điều trị, tỷ lệ tử vong giảm cịn - 10%; có biến chứng học tỷ lệ tử vong lên đến 90% Do đó, NMCT cấp bệnh cảnh cấp cứu cần chẩn đoán sớm điều trị tích cực, kịp thời Theo định nghĩa tồn cầu lần thứ tư: thuật ngữ nhồi máu tim sử dụng có tình trạng tổn thương tim cấp với chứng lâm sàng thiếu máu tim cục cấp tăng troponin với giá trị bách phân vị thứ 99, kèm theo yếu tố sau: - Triệu chứng thiếu máu tim cục - Thay đổi điện tâm đồ (ĐTĐ) kiểu thiểu máu cục - Có sóng Q bệnh lý - Có chứng hình ảnh tim chức sống rối loạn vận động vùng bệnh cảnh phù hợp với thiếu máu cục - Ghi nhận có huyết khối động mạch vành chụp mạch vành tử thiết II NGUYÊN NHÂN NMCT cấp ST chênh lên xảy có tình trạng giảm ngưng dịng chảy lịng động mạch vành thượng tâm mạc cách đột ngột có huyết khối động mạch vành Huyết khối đa phần hình thành mảng xơ vữa lòng mạch vành từ nơi khác đến (huyết khối từ buồng tim) Khi mảng xơ vữa động mạch vành trở nên ổn định (lớp vỏ bao bị rạn nứt, bị loét), tiểu cầu lưu thơng máu đến bám dính vào lớp nội mạc bị tổn thương bên mảng xơ vữa Sau đó, qua q trình kết tập tiểu cầu, hình thành cục huyết khối tiểu cầu gây hẹp nặng lòng mạch vành Cuối cùng, tạo lập huyết khối đỏ giàu fibrin gây tắc hẳn động mạch vành thượng tâm mạc dẫn đến nhồi máu tim xuyên thành Một số trường hợp khác gây tác động mạch vành như: bất thường động mạch vành bẩm sinh, viêm động mạch vành, co thắt động mạch vành, tắc lỗ xuất phát động mạch vành bệnh cảnh bóc tách gốc động mạch chủ III CHẨN ĐỐN Lâm sàng a) Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân NMCT cấp có ST chênh lên Những bệnh nhân (BN) có nguy cao bị NMCT cấp có ST chênh lên bao gồm BN đau thắt ngực không ổn định có nhiều yếu tố nguy bệnh mạch vành như: - Nam >45 tuổi, nữ >55 tuổi - Thừa cân, béo phì - Ít vận động thể lực - Hút thuốc - Tăng huyết áp - Đái tháo đường - Rối loạn lipid máu LUẬT SƯ TƯ VẤN PHÁP LUẬT 24/7 GỌI 1900 6162 Công ty luật Minh Khuê www.luatminhkhue.vn - Stress Trong 50% trường hợp, bệnh nhân có yếu tố khởi kích xảy trước NMCT như: vận động gắng sức, stress tâm lý, phẫu thuật, có bệnh lý nội khoa nặng Nhồi máu tim có tần suất xảy cao vào buổi sáng (từ đến 11 giờ), đặc biệt vòng sau ngủ dậy b) Triệu chứng năng: Đau ngực triệu chứng thường gặp với tính chất sau: - Đau sau xương ức đau ngực trái - Kiểu đè nặng, siết chặt, bóp nghẹt - Lan lên cổ, hàm dưới, vai trái bờ trụ tay trái Một số trường hợp lan xuống thượng vị không vượt rốn - Thời gian: thường kéo dài >30 phút - Triệu chứng kèm theo: khó thở, vã mồ hôi (đau ngực sau xương ức, kéo dài >30 phút, kèm vã mồ hôi gợi ý nhiều đến nhồi máu tim) Một số bệnh nhân khơng biểu đau ngực mà có triệu chứng không đặc hiệu: cảm giác mệt mỏi, cảm giác hồi hộp, khó thở, đau thượng vị, buồn nơn, nơn, rối loạn vị giác Bệnh nhân hậu phẫu, lớn tuổi, đái tháo đường khơng biểu đau ngực mà xuất triệu chứng rối loạn tri giác dấu hiệu sinh tồn xấu bị NMCT cấp c) Khám lâm sàng: thường không phát bất thường Một số trường hợp nghe thấy tiếng T1 mờ (trong NMCT thành trước), tiếng T3 T4 Khi khám lâm sàng cần lưu ý biến chứng học xảy (âm thổi tồn tâm thu lan kiểu nan hoa có thủng vách liên thất, âm thổi tâm thu mỏm đứt nhú van gây hở van cấp, ran ẩm đáy phổi có phù phổi cấp ) Đặc biệt ý sinh hiệu đánh giá tưới máu mơ; huyết áp kẹt thấp, có dấu hiệu giảm tưới máu mơ, tiếng T1 mờ: gợi ý có biến chứng sốc tim Một phần tư trường hợp NMCT thành trước có biểu cường giao cảm (mạch nhanh, tăng huyết áp) nửa trường hợp NMCT thành có biểu cường phó giao cảm (mạch chậm, huyết áp thấp) Trên bệnh nhân đau ngực cấp, tam chứng tụt huyết áp + tĩnh mạch cổ + phổi phim X quang gợi ý có nhồi máu thất phải Cận lâm sàng 03 xét nghiệm cần làm bệnh nhân có bệnh cảnh hội chứng vành cấp: điện tâm đồ (ĐTĐ), men tim siêu âm tim - Đo ĐTĐ 12 chuyển đạo sớm tốt phòng cấp cứu, thời gian trì hỗn khơng nên q 10 phút - Theo dõi ĐTĐ liên tục sớm tốt cho tất bệnh nhân nghi ngờ NMCT cấp - Xét nghiệm men tim cho tất bệnh nhân giai đoạn cấp không nên chờ kết men tim để bắt đầu điều trị tái tưới máu - Đo thêm chuyển đạo thành sau (V7, V8, V9) nghi ngờ có NMCT thành sau (vùng sau thực) - Siêu âm tim hỗ trợ chẩn đốn trường hợp chưa chắn không nên chờ siêu âm tim điều làm trì hỗn việc chụp mạch vành - Các xét nghiệm khác chức thận, điện giải đồ lipid máu nên thực vòng 24 từ bệnh nhân nhập viện bên cạnh làm xét nghiệm thường quy khác cơng thức máu, đơng máu tồn a) Điện tâm đồ Tắc cấp hoàn toàn động mạch vành thượng tâm mạc tạo hình ảnh ST chênh lên ĐTĐ Hầu hết trường hợp NMCT có ST chênh lên tiến triển đến nhồi máu có sóng Q Dựa vào chuyển đạo có ST chênh lên và/hoặc chuyển đạo có sóng Q bệnh lý để định vùng nhồi máu tim Các chuyển đạo xun tâm đối vùng nhồi máu có hình ảnh ST chênh xuống Thay đổi động học ĐTĐ NMCT cấp có ST chênh lên: LUẬT SƯ TƯ VẤN PHÁP LUẬT 24/7 GỌI 1900 6162 Công ty luật Minh Khuê www.luatminhkhue.vn Tiêu chuẩn chẩn đoán ST chênh lên ĐTĐ: ST chênh lên điểm J chuyển đạo liên tiếp nhau: - Tại chuyển đạo V2 V3: + Nam < 40 tuổi; J ≥ 2,5mm + Nam ≥ 40 tuổi: J ≥ mm + Nữ: J ≥ 1,5 mm - Các chuyển đạo khác: J ≥ mmm Tiêu chuẩn sóng Q bệnh lý ĐTĐ: - Tại V2, V3: sóng Q > 0,02 giây hình ảnh QS - Tại chuyển đạo liên tiếp có: Q ≥ 0,03 giây sâu > 1mm hình ảnh QS - Tại V1, V2; R > 0,04 giây R/S > sóng T dương đồng dạng khơng có rối loạn dẫn truyền kèm Tiêu chuẩn chẩn đốn nhồi máu tim bệnh nhân có block nhánh trái có tạo nhịp thất phải: tiêu chuẩn Sgarbossa Trên bệnh nhân NMCT cấp thành dưới, nên đo thêm chuyển đạo bên phải (V3R đến V6R) để tìm xem có nhồi máu thất phải kèm hay không (30 - 50% trường hợp) Tại V4R: ST chênh lên ≥ mm giúp chẩn đoán nhồi máu thất phải Tuy nhiên, dấu hiệu tồn 10-12 nhồi máu Hình ảnh nhồi máu tim thành sau phát gián tiếp qua hình ảnh soi gương V1, V2, V3: R ưu (R/S > 1) ST chênh xuống Đo thêm V7, V8, V9 để có chẩn đốn xác định: V7 V9 có ST chênh lên ≥ 0,05 mm Phân vùng nhồi máu ĐTĐ: dựa vào chuyển đạo có ST chênh lên ST chênh lên Vùng nhồi máu V1, V2 Trước vách V3, V4 Trước mỏm V1 - V4 Thành trước V5, V6 Thành bên V1- V5,V6 Trước rộng DI, aVL Bên cao DII, DIII, aVF Thành V7, V8, V9 Thành sau b) Men tim Troponin I troponin T hai men đặc hiệu cho tim, tăng từ thứ nhồi máu, đạt nồng độ đỉnh sau 24 - 48 trở bình thường sau - 10 ngày với Troponin I, 10 - 14 ngày với Troponin T Chẩn đốn nhồi máu tim cần mẫu men tim tăng cao bách phân vị thứ 99 (giá trị LUẬT SƯ TƯ VẤN PHÁP LUẬT 24/7 GỌI 1900 6162 Công ty luật Minh Khuê www.luatminhkhue.vn bách phân vị thứ 99 nhà sản xuất thử xét nghiệm men tim cung cấp) Nếu mẫu men tim lần thứ âm tính, nên xét nghiệm mẫu thứ hai sau - Hai lần thử Troponin cách - âm tính loại trừ NMCT cấp Để chẩn đốn sớm trường hợp đau ngực ĐTĐ chưa rõ ràng, sử dụng hsTroponin (Troponin độ nhạy cao) hsTroponin tăng sớm Troponin NMCT cấp thử lại lần sau lần đầu hsTroponin âm tính Mức độ tăng Troponin tương quan với mức độ hoại tử khối tim tiên lượng xấu CK-MB, loại men tim không đặc hiệu cho tim, tăng - sau nhồi máu, trở bình thường sau 48 - 72 Trong giai đoạn cấp, để chẩn đoán xác định nhồi máu, cần thử Troponin CK-MB dùng để chẩn đoán NMCT tái phát giai đoạn bán cấp NMCT giai đoạn Troponin cịn tăng c) Siêu âm tim - Khi chẩn đốn nhồi máu tim chưa rõ ràng ĐTĐ siêu âm tim giúp hỗ trợ chẩn đốn qua hình ảnh rối loạn vận động vùng Rối loạn vận động vùng siêu âm tim biểu nhiều mức độ: giảm động, vô động, nghịch động (vận động nghịch thường) Khơng có rối loạn vận động vùng siêu âm tim 2D giúp loại trừ NMCT nặng không loại trừ NMCT Ngày nay, kỹ thuật siêu âm đánh dấu mô tim (speckle tracking) giúp phát rối loạn vận động vùng mà siêu âm tim 2D bỏ sót - Ngồi ra, siêu âm tim cịn giúp: + Đánh giá chức tâm trương tâm thu thất trái + Đánh giá biến chứng học (thủng vách liên thất, đứt nhú van lá, tràn dịch màng tim ) + Phát huyết khối bám thành vùng nhồi máu + Đánh giá chức thất phải nghi ngờ có nhồi máu thất phải Phân tầng nguy Thang điểm TIMI Risk Score giúp ước đoán tỷ lệ tử vong 30 ngày: Phân độ Killip giúp dự đoán tỷ lệ tử vong 30 ngày đâu chưa điều trị tái tưới máu: Killip Dấu hiệu lâm sàng Tử vong (%) I Khơng có dấu hiệu suy tim sung huyết II Có T3 và/hoặc rale ẩm 17 III Phù phổi cấp 30 - 40 IV Sốc tim 60 - 80 IV ĐIỀU TRỊ LUẬT SƯ TƯ VẤN PHÁP LUẬT 24/7 GỌI 1900 6162 Công ty luật Minh Khuê www.luatminhkhue.vn Điều trị nội khoa cấp cứu Tái tưới máu mạch vành điều trị quan trọng cần thực sớm song song với điều trị nội khoa khác cho tất bệnh nhân NMCT cấp có ST chênh lên bao gồm: tối ưu hóa điều trị nội khoa ban đầu nhận diện bệnh nhân cần điều trị tái tưới máu sớm Cần phát sớm biến chứng nguy hiểm tụt huyết áp, phù phổi cấp, rối loạn nhịp để có hướng xử lý thích hợp Bệnh nhân cần được: - Nghỉ ngơi yên tĩnh giường - Mắc monitor theo dõi nhịp tim, huyết áp SpO2 - Lập đường truyền tĩnh mạch ngoại biên với dịch truyền natriclorua đẳng trương 1.1 Oxy liệu pháp Không nên sử dụng oxy cách thường quy cho tất bệnh nhân NMCT cấp Chỉ nên cho thở oxy với bệnh nhân giảm oxy máu, phù phổi cấp cần phải thơng khí học Dựa kết hai nghiên cứu AVOID DET02X-AMI, Hội Tim Châu Âu khuyến cáo sử dụng oxy liệu pháp cho bệnh nhân NMCT cấp có SpO2 hay SaO2< 90% PaO2< 60 mmHg; không nên điều trị với oxy cách thường quy cho bệnh nhân có SaO2 ≥ 90% 1.2 Giảm đau Nitroglycerin 0,4 mg ngậm lưỡi Có thể lặp lại liều sau phút chưa kiểm sốt đau ngực Những bệnh nhân khơng đáp ứng sau liều nitroglycerin ngậm lưỡi hay khơng có sẵn nitroglycerin ngậm lưỡi nên xem xét sử dụng morphine sulfat - mg tiêm tĩnh mạch chậm (tác dụng phụ: buồn nôn, nôn, tụt huyết áp, suy hô hấp, nhịp chậm) Chống định với nitrate: - Huyết áp tâm thu < 90 mmHg - Nhồi máu thất phải - Có sử dụng nhóm ức chế phosphodiesterase vòng 24 qua Những bệnh nhân đáp ứng với nitrate ngậm lưỡi nên truyền tĩnh mạch liên tục nitroglycerin với liều 5-10 µg/phút, tăng dần liều đến 200 µg/phút kiểm sốt đau ngực với điều kiện huyết áp tâm thu không < 90 mmHg Hiện không khuyến cáo sử dụng nhóm thuốc chẹn kênh canxi, thuốc tác động chuyển hóa nội bào trimetazidine để kiểm sốt đau ngực NMCT cấp có ST chênh lên 1.3 Kháng đông a) Khuyến cáo sử dụng thuốc kháng đơng cho bệnh nhân có kế hoạch can thiệp mạch vành đầu: - Nên sử dụng thuốc kháng đông cho tất bệnh nhân chuẩn bị can thiệp mạch vành đầu bên cạnh thuốc kháng tiểu cầu - Khuyến cáo sử dụng heparin không phân đoạn (heparin) cách thường quy - Cân nhắc sử dụng enoxaparin (tiêm tĩnh mạch) cách thường quy - Khơng sử dụng fondaparinux can thiệp mạch vành đầu b) Khuyến cáo liều lượng thuốc kháng đông cho bệnh nhân can thiệp mạch vành đầu: - Heparin khơng phân đoạn: + 70 - 100 đơn vị/kg (tiêm tĩnh mạch) không sử dụng nhóm ức chế Gp IIb/IIIa + 50-70 đơn vị/kg (tiêm tĩnh mạch) có sử dụng nhóm ức chế Gp Ilb/IIIa + Duy trì aPTT = 1,5 đến 2,0 lần chứng - Enoxaparin: 0,5 mg/kg (tiêm tĩnh mạch) Sau 15 phút, trì mg/kg/12 (tiêm da) - Fondaparinux: không khuyến cáo kháng đơng đơn can thiệp mạch vành đầu gia tăng nguy tạo huyết khối đầu catheter Nếu bệnh nhân sử dụng fondaparinux cần phải tiêm tĩnh mạch heparin không phân đoạn (85 đơn vị/kg) trước can thiệp mạch vành LUẬT SƯ TƯ VẤN PHÁP LUẬT 24/7 GỌI 1900 6162 Công ty luật Minh Khuê www.luatminhkhue.vn c) Khuyến cáo sử dụng thuốc kháng đông cho bệnh nhân điều trị với tiêu sợi huyết: Kháng đông khuyến cáo cho bệnh nhân điều trị với tiêu sợi huyết can thiệp mạch vành (nếu có) suốt thời gian nằm viện đến ngày Có thể sử dụng thuốc kháng đông sau: - Enoxaparin tiêm tĩnh mạch, sau tiêm da (được ưu tiên heparin không phân đoạn) - Heparin không phân đoạn điều chỉnh theo cân nặng: tiêm tĩnh mạch, sau truyền tĩnh mạch liên tục - Bệnh nhân điều trị với streptokinase: fondaparinux tiêm tĩnh mạch, sau 24 dùng liều tiêm da d) Khuyến cáo liều lượng thuốc kháng đông cho bệnh nhân điều trị với tiêu sợi huyết: - Heparin không phân đoạn: + Tiêm tĩnh mạch liều dựa cân nặng truyền tĩnh mạch liên tục (duy trì aPTT = 1,5 đến 2,0 lần chứng, tương ứng khoảng 50 - 70 giây) vòng 48 sau dùng tiêu sợi huyết bệnh nhân can thiệp mạch vành + Tiêm tĩnh mạch 60 đơn vị/kg (tối đa 4000 đơn vị), sau truyền tĩnh mạch 12 đơn vị/kg/giờ (tối đa 1000 đơn vị) - Enoxaparin: + Bệnh nhân 180 mg/dL), cần tránh hạ đường huyết 12 giờ, can thiệp mạch vành đầu định có triệu chứng thiếu máu cục tiến triển, huyết động không ổn định rối loạn nhịp nguy hiểm - Có thể can thiệp mạch vành đầu cách thường quy cho bệnh nhân nhập viện muộn (12 - 48 giờ) sau khởi phát triệu chứng - Với bệnh nhân không triệu chứng, can thiệp mạch vành thường quy cho động mạch vành thủ phạm sau 48 kể từ khởi phát NMCT không khuyến cáo 2.2 Các chống định thuốc tiêu sợi huyết a) Chống định tuyệt đối LUẬT SƯ TƯ VẤN PHÁP LUẬT 24/7 GỌI 1900 6162 Công ty luật Minh Khuê www.luatminhkhue.vn - Bất kỳ xuất huyết nội sọ trước - Có bất thường mạch máu não biết (như dị dạng động tĩnh mạch) - Đã biết có khối tân sinh ác tính nội sọ (nguyên phát di căn) - Đột quỵ thiếu máu não vòng tháng qua (ngoại trừ đột quỵ thiếu máu não cấp vịng 4,5 giờ) - Nghi ngờ có bóc tách động mạch chủ - Cơ địa dễ chảy máu chảy máu (ngoại trừ kinh nguyệt) - Chấn thương sọ kín nghiêm trọng chấn thương mặt tháng qua - Phẫu thuật nội sọ tủy sống vòng tháng qua - Tăng huyết áp nặng khơng kiểm sốt (khơng đáp ứng với điều trị cấp cứu) - Với streptokinase: có điều trị streptokinase tháng qua b) Chống định tương đối - Tiền có tăng huyết áp mạn tính nặng khó kiểm sốt - Tăng huyết áp nặng thời điểm nhập viện (huyết áp tâm thu > 180 mmHg huyết áp tâm trương>110 mmHg) - Tiền đột quỵ thiếu máu não vòng tháng qua, - Mất trí - Đã có bệnh lý nội sọ khơng nằm mục chống định tuyệt đối - Chấn thương sau hồi sức tim phổi kéo dài (> 10 phút) - Phẫu thuật lớn tuần qua - Có xuất huyết nội vịng - tuần qua - Có đâm kim vị trí khơng chèn ép - Đang có thai - Lốt dày tiến triển - Đang sử dụng thuốc kháng đông đường uống c) Liều dùng thuốc tiêu sợi huyết - Streptokinase: 1,5 triệu đơn vị truyền tĩnh mạch 60 phút - Alteplase: 15 mg bolus Sau đó: 0,75 mg/kg truyền tĩnh mạch 30 phút (tối đa 50 mg) Sau đó: 0,5 mg/kg truyền tĩnh mạch 60 phút (tối đa 35 mg) Sau kết thúc truyền tiêu sợi huyết, bệnh nhân nên chuyển đến trung tâm có khả can thiệp mạch vành đầu Trong trường hợp thất bại với tiêu sợi huyết có chứng tái nhồi máu với đoạn ST chênh lên, cần chụp mạch vành xem xét can thiệp mạch vành cứu vãn Trong tình không nên lặp lại sử dụng tiêu sợi huyết Trong trường hợp thành công với điều trị tiêu sợi huyết (ST giảm chênh >50% sau 60 - 90 phút) bệnh nhân nên chụp mạch vành sớm vịng - 24 khơng có chống định Điều trị sau giai đoạn nhồi máu tim cấp - Điều trị trì với aspirin liều thấp (75 - 100 mg) - Kháng tiểu cầu kép gồm aspirin phối hợp với ticagrelor prasugrel (hoặc clopidogrel khơng có ticagrelor prasugrel có chống định với thuốc này) đến 12 tháng sau can thiệp mạch vành, trừ có chống định - Dùng thuốc ức chế bơm proton phối hợp với kháng tiểu cầu kép cho bệnh nhân có nguy xuất huyết tiêu hóa cao - Với bệnh nhân có nguy xuất huyết tiêu hóa cao, cân nhắc ngưng điều trị với thuốc ức chế P2Y12 sau tháng - Nên cân nhắc sử dụng kháng tiểu cầu kép 12 tháng cho bệnh nhân không can thiệp mạch vành trừ có chống định LUẬT SƯ TƯ VẤN PHÁP LUẬT 24/7 GỌI 1900 6162 Công ty luật Minh Khuê www.luatminhkhue.vn - Những bệnh nhân nguy thiếu máu cục cao, dung nạp kháng tiểu cầu kép khơng có biến chứng xuất huyết, điều trị với ticagrelor 60 mg x 2/ngày với aspirin kéo dài 12 tháng, đến năm - Tiếp tục trì thuốc ức chế men chuyển đối kháng thụ thể Angiotensin - Tiếp tục trì thuốc chẹn beta giao cảm, trì tần số tim nghỉ 55 đến 60 lần/phút bệnh nhân dung nạp - Sử dụng statin cường độ cao, trì LDL-C 90 mmHg, xem xét chụp can thiệp mạch vành sớm Rối loạn nhịp 3.1 Rối loạn thất Rung nhĩ rối loạn nhịp thất thường gặp nhất, chiếm 21% trường hợp nhồi máu tim Rung nhĩ có sẵn trước đó, rung nhĩ khởi phát lần đầu phác lần đầu Bệnh nhân nhồi máu tim kèm theo rung nhĩ có tỷ lệ tử vong biến chứng cao bệnh nhân khơng có rung nhĩ Đã có chứng cho thấy điều trị NMCT cấp với ức chế men chuyển, statin ức chế beta sớm làm giảm nguy xuất rung nhĩ Sốc điện chuyển nhịp bệnh nhân có: rối loạn huyết động, thiếu máu cục tiến triển suy tim tiến triển Nếu bệnh nhân khơng có biểu này, sử dụng amiodarone tiêm tĩnh mạch bệnh nhân có suy tim cấp không kèm huyết áp thấp Nếu huyết áp thấp, sử dụng digoxin tiêm tĩnh mạch Sau giai đoạn NMCT cấp, rung nhĩ trở thành rung nhĩ kéo dài rung nhĩ vĩnh viễn xem xét điều trị kháng đông đường uống lâu dài dựa vào thang điểm CHA 2DS2-VASc bệnh nhân 3.2 Rối loạn nhịp thất Thường gặp nhịp nhanh thất đa hình dạng nhanh thất thối triển thành rung thất Khoảng 6-8% bệnh nhân NMCT cấp có nhanh thất ảnh hưởng huyết động Điều trị bao gồm: - Xem xét điều trị tái tưới máu sớm - Sử dụng thuốc chẹn beta giao cảm sớm khơng có chống định - Sử dụng amiodarone lidocain để xóa nhanh thất: + Amiodarone: 150 mg tiêm tĩnh mạch chậm 10 phút, sau truyền tĩnh mạch liên tục 1mg/phút giờ, sau giảm liều cịn 0,5mg/phút + Lidocain: mg/kg tiêm tĩnh mạch, sau truyền tĩnh mạch liên tục - mg/phút - Điều chỉnh rối loạn điện giải (nếu có), giữ kali máu = 4,5-5 mmol/L magie máu >2 mmol/L 3.3 Rối loạn nhịp chậm LUẬT SƯ TƯ VẤN PHÁP LUẬT 24/7 GỌI 1900 6162 Công ty luật Minh Khuê www.luatminhkhue.vn Nhịp chậm xoang block nhĩ thất độ I thường gặp vòng vài đầu NMCT, đặc biệt NMCT thành (phản xạ Bezold-Jarisch) thường không cần điều trị, tự hồi phục sau tái tưới máu Nếu nhịp chậm gây huyết áp thấp: điều trị atropin Block nhĩ thất độ II Mobitz I: thường không cần điều trị Nếu gây rối loạn huyết động sử dụng atropin Đặt máy tạo nhịp thất bại với atropin Block nhĩ thất độ II Mobitz II block nhĩ thất độ III: đặt máy tạo nhịp Biến chứng học Các biến chứng học thủng vách liên thất, vỡ thành tự do, hở van cấp đứt nhú biến chứng nặng, tỷ lệ tử vong cao, thường xuất từ ngày đến ngày NMCT, nhiên xuất 24 Khi bệnh nhân đột ngột có huyết áp thấp, phù phổi cấp, đau ngực trở lại, có âm thổi xuất thi nên nghĩ đến biến chứng học Siêu âm tim giúp hỗ trợ chẩn đoán Điều trị chủ yếu hỗ trợ huyết động, đặt bóng đối xung lúc chờ phẫu thuật Can thiệp phẫu thuật sớm giảm tỉ lệ tử vong Tuy nhiên, thời điểm tối ưu để phẫu thuật chưa biết Viêm màng tim Viêm màng tim sớm xuất vài ngày đầu NMCT viêm màng tim muộn (hội chứng Dressler) xuất sau - tuần Chẩn đoán xác định bệnh nhân có tiêu chuẩn: - Đau ngực kiểu màng phổi - Có tiếng cọ màng tim - Thay đổi ST-T với ST chênh lên lan tỏa, PR chênh xuống chuyển đạo có ST chênh lên - Siêu âm tim ghi nhận có dịch màng tim Điều trị: aspirin 500 - 1000 mg - - tuần Không sử dụng corticoid thuốc kháng viêm NSAIDS khác làm gia tăng nguy vỡ tim vùng nhồi máu làm chậm lành sẹo ổ nhồi máu Rút dịch màng tim tràn dịch màng tim gây khó thở chèn ép tim VI PHÒNG BỆNH - Điều chỉnh yếu tố nguy thay đổi được: ngưng hút thuốc lá, giảm cân béo phì, tăng cường tập luyện thể dục thể thao - Kiểm sốt huyết áp có tăng huyết áp - Điều trị rối loạn lipid máu theo khuyến cáo - Kiểm soát đường huyết HbAlc cho bệnh nhân đái tháo đường Cân nhắc sử dụng thuốc hạ đường huyết có tác dụng giảm biến cố tim mạch ức chế SGLT2, đồng vận GLP-1 TÀI LIỆU THAM KHẢO Ibanez B., James S., Agewall S et al (2018), "2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC)", Eur Heart J 39 (2), pp 119-177 O'Gara P T., Kushner F, G., Ascheim D D et al (2013), "2013 ACCF/AHA guideline for the management of ST-elevation myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines", Circulation 127 (4), pp e362-425 Thygesen K., Alpert J S-, Jaffe A, S et al (2018), "Fourth universal definition of myocardial infarction (2018)", Eur Heart J 76 (10), pp, 1383-1415 2018 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization European Heart Journal (2018)00,196 2016 ACC/AHA Guideline Focused Update on Duration of Dual Antiplatelet Therapy in Patients With Coronary Artery Disease J Am Coll Cardiol 2016;68:1082-115 MỤC LỤC PHẦN I: ĐẠI CƯƠNG LUẬT SƯ TƯ VẤN PHÁP LUẬT 24/7 GỌI 1900 6162 Cơng ty luật Minh Kh www.luatminhkhue.vn PHẦN II; CHẨN ĐỐN VÀ XỬ TRÍ HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP KHƠNG CĨ ST CHÊNH LÊN I SINH LÝ BỆNH II CHẨN ĐOÁN Lâm sàng Cận lâm sàng III CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT IV PHÂN TẦNG NGUY CƠ Các yếu tố để phân tầng nguy Thang điểm GRACE phân tầng nguy Phân tầng nguy V TIẾP CẬN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN Chiến lược tiếp cận Các bước tiến hành Điều trị cụ thể bệnh viện TÀI LIỆU THAM KHẢO PHẦN III: CHẨN ĐỐN VÀ XỬ TRÍ NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP CÓ ST CHÊNH LÊN I ĐẠI CƯƠNG II NGUYÊN NHÂN III CHẨN ĐOÁN Lâm sàng Cận lâm sàng Phân tầng nguy IV ĐIỀU TRỊ Điều trị nội khoa cấp cứu Điều trị tái tưới máu Điều trị sau giai đoạn nhồi máu tim cấp V CÁC BIẾN CHỨNG VÀ XỬ TRÍ Rối loạn chức tâm thu thất trái Sốc tim Rối loạn nhịp Biến chứng học Viêm màng ngồi tim VI PHỊNG BỆNH TÀI LIỆU THAM KHẢO LUẬT SƯ TƯ VẤN PHÁP LUẬT 24/7 GỌI 1900 6162