Bắt đầu điều trị ARV khi có nhiễm trùng cơ hội ở trẻ em

Bắt đầu điều trị ARV có nhiễm trùng hội trẻ em HAIVN Chương trình AIDS trường Y khoa Harvard Việt Nam Mục tiêu học tập Khi kết thúc giảng này, học viên có khả năng: • Nêu nhiễm trùng hội (NTCH) mà điều trị ARV phần công tác điều trị • Nêu NTCH mà bắt đầu điều trị ARV gây Hội chứng phục hồi miễn dịch (PHMD) • Nêu khuyến cáo BYT việc sử dụng NVP điều trị lao có rifampicin (RIF) • Nêu thời điểm tình trạng lâm sàng tốt để bắt đầu điều trị ARV bệnh nhân NTCH cấp • Nêu tương tác thuốc thuốc kháng nấm thuốc khác thường dùng cho bệnh nhân HIV Đại cương trình bày • Giới thiệu • Tương tác NTCH điều trị ARV – NTCH mà ARV điều trị đầu tay – NTCH mà cần phải trì hỗn ARV • Khi bắt đầu ARV sau NTCH? • Lao – Khi bắt đầu ARV – Phác đồ ARV • Tương tác thuốc NTCH thuốc khác thường dùng bệnh nhân HIV Bắt đầu ARV có nhiễm trùng hội Giới thiệu Thuận lợi & Bất lợi bắt đầu điều trị ARV với NTCH • Thuận lợi – Phục hồi hệ miễn dịch – Giảm tỉ lệ tử vong – Thuận lợi cho điều trị NTCH – Ngăn ngừa NTCH biến chứng khác HIV gây • Bất lợi – Tăng nguy Hội chứng PHMD – Tương tác thuốc – Tác dụng phụ thuốc – Số viên thuốc: tuân thủ Nên nhớ: Việc bắt đầu ARV không cấp cứu (dù bệnh nhân khơng thể chờ q lâu tình trạng q suy kiệt & CD4 thấp) Nguyên tắc chung • Số liệu cụ thể hạn chế để định hướng: – Khi bắt đầu điều trị ARV trẻ có NTCH cấp tính – Xử trí điều trị ARV NTCH xuất thời gian trẻ dùng ARV Nguyên tắc chung Khi bắt đầu điều trị ARV trẻ có NTCH cấp tính • Quyết định bắt đầu điều trị ARV trẻ có NTCH cấp tiềm tàng – Địi hỏi tùy trường hợp – Thay đổi theo mức độ suy giảm miễn dịch trẻ trước điều trị ARV • Trước bắt đầu điều trị ARV – Bệnh nhân cần có đáp ứng với điều trị NTCH, lâm sàng ổn – Dung nạp với thuốc NTCH mà khơng có tác dụng phụ (như phát ban) Nguyên tắc chung Xử trí điều trị ARV NTCH xuất thời gian trẻ dùng ARV • Ở trẻ điều trị ARV mà xuất NTCH, việc xử trí phải tính đến: – Tình trạng lâm sàng, virus miễn dịch trẻ điều trị ARV – Các tương tác thuốc có thuốc ARV phác đồ thuốc NTCH cần dùng • Nếu BN điều trị ARV, không ngưng điều trị – Tiếp tục thuốc ARV dùng bắt đầu điều trị NTCH – Đổi thuốc ARV cần thiết để tránh tương tác với thuốc điều trị NTCH Các NTCH mà ta bắt đầu điều trị ARV ngay? Những NTCH mà cần có hồi phục hệ miễn dịch cải thiện Các NTCH mà cần phải có ARV phần điều trị • Các tác nhân gây tiêu chảy: Cryptosporidium, Microsporidium • Ung thư mơ liên kết (sarcoma) Kaposi • Bệnh não chất trắng đa ổ tiến triển (PML) • Những ngun khơng nhiễm trùng như: – Bệnh ác tính (u lympho, ung thư biểu mô) – Bệnh tự miễn (chàm, vẩy nến) – Bệnh da (ban sẩn ngứa, viêm nang lông tăng bạch cầu toan, viêm da dầu) Trong trường hợp này, điều trị ARV nên bắt đầu sớm tốt 10 Điều trị ARV sớm hay muộn bệnh nhân có NTCH # (%) PCP Nhiễm khuẩn Cryptococcus Bệnh Toxoplasma Bệnh Histoplasma CMV MAC Đa NTCH/nhiễm khuẩn • Đa số bệnh nhân có PCP 177 (63%) 34 (12%) • Một số có nhiễm 35 (12%) khuẩn bệnh cryptococcus 13 (5%) 10 (4%) • Loại trừ bệnh nhân (2%) lao (2%) 92 (33%) 15 Điều trị ARV sớm hay muộn bệnh nhân có NTCH Kết ARV sớm ARV muộn p 14% 24% 0,035 4,2 11,8 Tải lượng virus mức phát tuần 48 48% 45% NS HC phục hồi miễn dịch 5,7% 8,5% NS Tử vong bệnh nặng Số tuần CD4 > 100 Kết luận: Dùng ARV sớm sau chẩn đoán NTCH làm giảm nguy tử vong bệnh nặng năm điều trị 16 Bắt đầu điều trị ARV có NTCH Lao Khi bắt đầu điều trị ARV? Nên bắt đầu ARV nào? Điều trị ARV lao: Điều trị ARV sớm hay muộn Nguy ARV sớm Lợi ích ARV sớm: • Lao liên quan đến tiến triển Độc tính/dung nạp thuốc (độc tính gan, bệnh TK ngoại biên bệnh HIV INH & D4T, phản ứng • Làm giảm ARN HIV & làm mẫn) chậm tiến triển HIV  Tương tác thuốc (RIF & • Làm giảm nguy xuất ARV) NTCH khác  Gánh nặng thuốc viên (>15 • Với bệnh nhân CD4 tuổi > 10 kg thể trọng: thay NVP EFV • Nếu khơng có ABC EFV: tiếp tục NVP – Phác đồ có LPV/r: bổ sung thêm ritonavir • Tỷ lệ LPV: ritonavir 20 Dùng ARV nào? • Nếu trẻ dùng phác đồ lao có RIF bắt đầu điều trị ARV: – Trẻ < tuổi < 10 kg thể trọng: • AZT/d4T + 3TC + ABC • Hoặc /d4T+ 3TC + NVP – Trẻ > tuổi > 10 kg thể trọng: AZT/d4T + 3TC + EFV Điều trị ARV với NTCH cấp tính khác • Đối với nhiễm trùng nặng PCP Penicillium, nhiễm khuẩn: bắt đầu ARV sau tuần BN đáp ứng với ĐT NTCH tình trạng lâm sàng ổn  Đối với bệnh candida miệng thực quản, bắt đầu ARV sớm tốt bệnh nhân nuốt thuốc  Đối với nhiễm trùng khơng mang tính tồn thân giời leo, herpes simplex, STD, khơng có chống chỉ định bắt đầu điều trị ARV sớm 22 Nghiên cứu trường hợp • Một trẻ tháng tuổi mẹ đưa đến phịng khám lý ho • Mẹ trẻ có HIV dự phòng LTMC vài ngày trước chuyển • Trẻ dùng số thuốc (mẹ không nhớ được) vài ngày sau sinh • Mẹ trẻ khơng mua sữa nên cho trẻ bú Nghiên cứu trường hợp • Ho xuất tuần trước kèm theo sốt nhẹ (khơng rõ nhiệt độ) • Trẻ bú tốt hay nơn ho • Khám thấy khó thở có rút lõm lồng ngực, SpO2 85%, khơng ran, nhịp tim nhanh khơng có tiếng thổi Nghiên cứu trường hợp • Chẩn đốn lâm sàng PCP điều trị kết hợp Cotrimoxazole methylprednisolon • Về điều trị ARV sao? – Đợi để: • • • • • Khẳng định tình trạng nhiễm HIV? Hoàn tất điều trị PCP? Đợi người mẹ chấp thuận? Đợi định Ban Xét duyệt? Lý khác?